ISABEL SOLIZ

NOTA DE INGRESO A SALAS:

Paciente femenina de 47 años ingresa a nuestra institución para cirugía programada refiere cuadro clínico de
aproximadamente 6
meses de evolución que inicio con cefaleas holocraneanas de inicio de moderada intensidad que fue
incrementando a elevada
intensidad además de cervicalgia y sensación de parestesias en 4 extremidades que la llevo a internarse en
varias ocasiones en
su seguro de la Caja de Salud de Caminos en Puerto Villarroel donde posteriormente es referido a
Cochabamba, a la Clínica
Copacabana donde es valorada por el Dr. Flores, le solicita estudios laboratoriales e imagenológicos
determinando la presencia
de un Tumor en Región Cervical, se decide su intervención quirurgica, ademas paciente refiere que en los
últimos 2 meses su
estado general fue deteriorándose impidiendo la deambulación y en los últimos días afasia motora,
cuadriplejia por lo cual se
decide su intervención quirúrgica en nuestro establecimiento .
Ingresa en mal estado general, algica, afebril, con mucosas ligeramente secas y palidas, ingresa con los
signos vitales de:
PA: 144/86mmhg FC: 78lpm FR: 22rpm SAT: 92% aa
EXAMEN FISICO:
CABEZA: Normocefalo, atraumatico, implantación pilosa normal OJOS: pupilas isocoricas fotorreactivas
NARIZ:piramidal, fosas
nasales permeables BOCA: mucosa yugal seca y deshidratada OIDOS: implantación normal, CAE permeable
TORAX: expansibilidad y elasticidad ligeramente disminuida, PULMONES: murmullo vesicular disminuido en
ambos campos
pulmonares, se auscultan ligeros crepitos en bases pulmonares de predominio izquierdo, CORAZON: rítmico
regular sin ruidos
sobreagregados
ABDOMEN: globosos a expensas de tejido celular subcutáneo, doloroso a la palpación profunda, RHA
hipoactivos
GENITALES: propios del sexo femenino
EXTREMIDADES: no moviliza las 4 extremidades cuadriparesia, con disminución de la sensibilidad
COMENTARIOS: Paciente tiene estudios de imagen realizados en su anterior internación los cuales
evidencian la presencia de
tumor intramedular de extensión desde C1 a C7 que amerita un manejo cuidadoso.
DIAGNOSTICO DE INGRESO: tumor cervical
PLAN:
- resección de tumor a horas 16:00

Paciente femenina de 47 años de edad cursando su primer día de internación en salas y primer día
postquirúrgico, con los
diagnósticos actuales de:
- PO resección tumoral en región cervical
Paciente evoluciona hemodinamicamente compensada con requerimiento de noradrenalina a 0,04ug/kg/min.
Para mantener
adecuada presión de perfusión adecuada TAM , adecuada perfusión periférica , ritmo diurético conservado se
forza con diuréticos
de asa furosemida para balance negativo, Neurológico: galsgow: 11/15 V:1-O:4-M:6 pupilas cuadriparesia
severa, sensibilidad
conservada, drenaje tipo hemovac serohematico , en seguimiento por neurocirugía Dr. Flores. se inicia
alimentación enteral por
SNG.
SNC: pupilas isocoricas fotorreactivas de 3 mm
CARDIOPULMONAR: CORAZON: rítmico regular sin ruidos sobreagregados, PA: 105/58(72) MMHG , FC:92
LPM , PULMONES:
murmullo vesicular levemente disminuido en bases de campos pulmonares de predominio izquierdo FR:16
RPM, SAT 97% con
mascarilla nasal a 5 lts/min , GASOMETRIA ARTERIAL: PH: 7,35, PCO2 38,4 mmhg , PO2 58 mmhg,
BEECF: -4, hco3: 21,5
mmol/l, TCO2: 23 mmol/l, SO2 89%, lactato 0,68mmol/l
METABOLICO ABDOMINAL: globoso a expensas de tejido celular subcutaneo, ligeramente doloroso a la
palpación profunda,
RHA+ hipoactivos , se evidencia sonda nasogastrica sin debito
RENAL E HIDROELECTROLITICO: diuresis + , se evidencia sonda Foley conectada a bolsa colectora,
PERFIL ELECTROLITICO:
Na 140,3 meq/l, CL: 103,7 meq/l, K: 3,97 meq/l, ion calcio 1,05 mmol/l (dentro de rangos normales)
HEMATO INFECCIOSO: HEMOGRAMA: eritrocitos de 3424000, leucocitos 10000, hb 10,1 g/dl, hto 31,4% ,
desde el día de ayer
se mantiene temperatura de 37.5ºC
Al examen físico también se evidencia ulceras de presión en región sacra ya presentes previa su internación.
El día de hoy se
procedió a extubarla y realizar destete de ventilador mecánico.
COMENTARIO: Se comunica a familiares sobre el estado actual de la paciente, los riesgos y posibles
complicaciones post
quirúrgicas.
Reporte de RX de tórax: tenue patrón reticular paracardíaco derecho sugestivo de infiltrado de probable
carácter inflamatorio y/o
infeccioso se sugiere correlación clínica, Catéter venoso central y tubo endotraqueal en adecuada posición
Pronostico: Reservado a evolución
PLAN:
- neuromonitoreo, monitoreo hemodinamico y ventilatorio
- seguimiento Neurocirugia (Dr Ivan Flores)
RMN cervical se evidencia un tumor intramedular que abarca de C1 a C7.

RX torax: patrón reticular paracardiaco derecho sugestivo de infiltrado de probable carácter inflamatoorio y o
infeccioso se sugiere correlacionar clínica, catéter venoso central y tubo endotraqueal adecuada posición

Ordenes medicas

1.- Cabecera a 30º en elevación. Posición Neutra.

2.- Higiene oral con Clorhexidina 2% por turno + cepillado dental.
3.- Profilaxis escaras cada 2 horas estricto.
4.- Vendaje intermitente de MMII.
5.- Control estricto GCS, reactividad pupilar y respuesta motora.
SOLUCIONES:
1.- SFL 1000 ml + 1 amp MgSO4 + 1 amp KCK a ml/hora.
2.- Sol FSL 80 cc + 2 amp. ClNa 20 % c/ 8 hrs
3.- Manitol 100 cc PRN
MEDICACION E.V. INFUSION CONTINUA:
1.- Noradrenalina 4 mg en 50 ml SFL D.R. (TAM 80 a 90 mmHg.)
MEDICACION ENDOVENOSA:
1.- Ceftriaxona 1 gr c/ 12 hrs (3)
2.- Ranitidina 50 mg cada 8 horas.
3.- Metoclopramida 10 mg cada 8 horas.
4.- Metamizol 1 gr si Tº > a 37,6 º
5.- Fenitoína 100 mg c/ 8 hrs
6.- Furosemida 10 mg PRN
7.- Paracetamol 1g c/8 hrs
MEDICACION SUBCUTANEA
1.- Glucemia capilar cada 12 horas. Corregir con insulina cristalina al 3%
Si glucemia > 150 mg/dl. Avisar si glucemia > a 300 o > a 100.
 RESPIRATORIO:
1.- ARM: AC VC VT:475, FR: 18; FiO2: 50%; PEEP: 5.
2.- BUNDLE Neumonía ZERO.
3.- NBZ con salbutamol 10 gts c/ 8 hrs
VIA ORAL/SNG
1.- Nimodipino 60 mg c/ 4 hrs
2.- Lactulosa 10 ml c/ 8 hrs
OTROS:
1.- Seguimiento por Neurocirugía (DR. Lizarazu).

JOSE OSCAR ANTEZANA

Paciente masculino de 58 años de edad ingresa a terapia intensiva
Meningoencefalitis bacteriana
paciente presenta deterioro neurologico con glasgow de 8/15. motivo por el cual se procede a la intubvacione
endotraqueal sin
complicaciones para proteccion de via aerea, ademas familiares fueron informados del caso
SV: TA TAM 95 mmHg FC: 80 FR 22X StO2: 93%
EVOLUCION DE LA MAÑANA:
Paciente masculino de 58 años de edad cursando su 17avo día de internación en salas con los diagnósticos
de:
- PO Derivación ventricular externa por Hidrocefalia (YA RETIRADA)
- P.O. derivación ventrículo peritoneal lado izquierdo (16/03/2019)
- Meningitis Tuberculosa en tratamiento
Paciente continua somnoliento, Continua con tratamiento específico para la meningitis tuberculosa en su
18avo día (manejo por
Infectologia - Dra. CASTRO),
EXAMEN FISICO:
CABEZA: se observa herida quirúrgica cubierta con gasas limpias y secas en región cráneo en región
parietotemporal izquierda
sin datos de infección, se evidencia sonda nasogástrica.
SNC: Glasgow 9/15 (O2 V2 M5 ), Pupilas isocoricas de 3mm poco reflecticas
CARDIOPULMONAR: con PA: 111/84 (93)mmhg, FC de 81 lpm, Corazón: rítmico, regular, sin soplos sobre
agregados. Pulmones:
Murmullo vesicular ligeramente disminuido sin evidencia de ruidos sobreagregados, FR: 22rpm, con apoyo de
oxígeno a 2 litros
Por puntas nasales con saturación de 98%. Se observa accesos de tos difusos.
METABOLICO ABDOMINAL: abdomen distendido, Se observa herida quirúrgica en flanco izquierdo, cubierta
por gasas limpias y
Secas sin evidencia de infección. RHA+ hipoactivos, catarsis (+) además se evidencia sonda rectal.
RENAL E HIDROELECTROLITICO: paciente con sonda Foley conectada a bolsa colectora con debito tipo
anaranjado de 100cc al
Momento. PERFIL ELECTROLITICO: Na 135.3 meq/l, potasio 4, 1 meq/l, cloro 99,2 meq/l, ion calcio 1,3
mmoo/l (todo dentro de
Rangos normales)
HEMATOINFECCIOSO: actualmente el paciente se encuentra con 36.7 °C. No presento más registros febriles
a partir de horas de
La mañana. HEMOGRAMA: GR 2560 000, Leucocitos 6200, hb 7,6 mg/dl, hto: 24%
EVOLUCION: critico
PLAN:
- Neuromonitoreo
- continuar con tratamiento específico para tuberculosis meníngea
- seguimiento Neurocirugia (Dr. León) e Infectologia (Dra Castro)
- Pendiente espera de resultados de hemocultivo x 2, urocultivo, cultivo de secreción traqueal
ORDENES MÉDICAS
SNG: CN standard 250 kcal/ ml cada 4 horas + modulo proteico 1 medida cada 24 horas
MEDIDAS GENERALES:
1.- Cabecera a 30º en elevación. Posición Neutra.
2.- Higiene oral con Clorhexidina 2% por turno + cepillado dental.
3.- Profilaxis escaras cada 2 horas estricto.
4.- Vendaje intermitente de MMII.
5.- Control estricto GCS, reactividad pupilar y respuesta motora.
6.- Fisioterapia Motora y respiratoria TIB
SOLUCIONES:
1.- SFL 1000 ml + 1 ampo KCL + 1 amp MgSO4 a 42 ml/hora.

2.- Sol fisiológico 500 ml PRN.

3.- Sol. Fisiológico 0.9% 80 ml + Natrium 70 mEq cada 4 horas.
MEDICACION E.V. INFUSION CONTINUA:

MEDICACION ENDOVENOSA:
1.- Omeprazol 40 mg IV cada 24 horas
2.- Domperidona 10 mg cada 8 horas.
3.- Dexametasona 4 mg cada 8 horas.
4.- Fenitoína 100 mg cada 8 horas
5.- Paracetamol 1 g c/8hrs
MEDICACION SUBCUTANEA
1.- Glucemia capilar cada 12 horas. Corregir cristalina Según esquema
2.- Enoxaparina 40 mg cada 24 horas
RESPIRATORIO:
1.- O 2 POR CANULA NASAL 3 l/min
2.- BUNDLE Neumonía ZERO.
VIA ORAL/SNG
1.- Rifampicina/Isoniazida 2 comprimidos c/ 24 hs (16)
2.- Etambutol 2 ½ comprimidos c/ 24 hrs (16)
3.- Pirazinamida 2 comprimidos c/ 24 hrs (16)
4.- Vaselagar 20 cc X SNG c/ 8 hrs
5.- Somazina 5 ml x SNG cada 12 Hrs
6.- Modafilino 100 mg X SNG 12 Hrs
7.- Levetiracetam 1000 mg c/ 8 hrs.
OTROS:
1.- Seguimiento por Neurocirugía (DR. León)
2.- Seguimiento por Infectologia (Dra. Castro)

PENDIENTES: urocultivo, hemocultivo, cultivo de secrecion traqueal