pediatria polska 92 (2017) 579–587

Dostępne online www.sciencedirect.com

ScienceDirect

journal homepage: www.elsevier.com/locate/pepo

Praca poglądowa/Review

Urazy głowy u dzieci – aktualne algorytmy

diagnostyczno-lecznicze
Paediatric head injuries – current algorithms for diagnosis and
treatment

Paulina Urban 1,*, Piotr Chądzyński 1, Kamila Saramak 1, Sergiusz Jóźwiak 2

1
Studenckie Koło Naukowe Neurologii Dziecięcej przy Klinice Neurologii Dziecięcej Warszawskiego Uniwersytetu
Medycznego (WUM), Warszawa, Polska
2
Klinika Neurologii Dziecięcej WUM, Warszawa, Polska

informacje o artykule abstract

Historia artykułu: Head injuries in children are a common cause of consultation in emergency department.
Otrzymano: 18.04.2017 Glasgow Coma Scale (GSC) and, in case of infants, modified Glasgow Coma Scale are
Zaakceptowano: 15.05.2017 widely used for the evaluation of symptoms severity and divide head trauma into mild,
Dostępne online: 25.05.2017 moderate and severe. Guidelines concerning preliminary approach to mild head injury
are based on the risk factors of intracranial injury. Risk of injury assessment criteria
Słowa kluczowe: proposed by Polish Association of Paediatric Surgeons indicate the best places of medical
 urazy głowy consultation. Several guidelines concerning utility of head computed tomography
 dzieci (PECARN Paediatric Emergency Care Applied Research Network, CHALICE Children's
 diagnostyka Head Injury Algorithm for the Prediction of Important Clinical Events, CATCH Cana-
 postępowanie dian Assessment of Tomography for Childhood Head Injury) as well as time of patient
 wytyczne observation and repetition of computed tomography scan were proposed. Special atten-
tion should be directed towards young athletes; in their case Child SCAT3 (Sport Concus-
sion Assessment Tool 3) and SCAT3 are recommended. The goal of medical care of
Keywords:
 Traumatic brain injury children with severe head trauma is mainly to eliminate secondary injury. Patients often
 Pediatric head injury require intensive monitoring and treatment of hypoxia, hypotension, hyperthermia and
 Management increased intracranial pressure. The clinicians should bear in mind the co-occurrence of
 Guidelines spine trauma and post-traumatic seizures. Presented guidelines not only could influence
patient care, but also decrease medical expenses.
© 2017 Polish Pediatric Society. Published by Elsevier Sp. z o.o. All rights reserved.

Urazy głowy u dzieci stanowią częstą przyczynę konsultacji
w szpitalnym oddziale ratunkowym (SOR). Szacuje się, że
z powodu urazu głowy w Stanach Zjednoczonych każdego
roku do szpitala trafia ponad 600 000 dzieci, hospitalizowa-
nych jest 60 000, a umiera prawie 6200 [1]. W Wielkiej
Brytanii urazy głowy dotyczą rocznie około 1,4 miliona
chorych, z czego 33 50% stanowią dzieci poniżej 15. roku
życia [2], w Niemczech z tego powodu zgłasza się rocznie
około 70 000 dzieci [3]. W warunkach polskich urazy głowy
dotyczą 7 15% wszystkich dzieci konsultowanych w ramach

* Adres do korespondencji: Klinika Neurologii Dziecięcej WUM, ul. Żwirki i Wigury 63A, 02-091 Warszawa, Polska. Tel.: +48 223179681.
Adres email: paulina.urbann@gmail.com (P. Urban).
http://dx.doi.org/10.1016/j.pepo.2017.05.006
0031-3939/© 2017 Polish Pediatric Society. Published by Elsevier Sp. z o.o. All rights reserved.
580 pediatria polska 92 (2017) 579–587

SOR [4–6] i stanowią około 1/3 wszystkich urazów u dzieci
[5, 7–9]. Najczęściej zgłaszają się dzieci w przedziale wieko-
wym od roku do 6 lat [5]. Całkowity roczny koszt związany
z urazowym uszkodzeniem mózgu szacowany jest według
niemieckich autorów na 2,8 miliarda euro [10].
W piśmiennictwie spotyka się wiele definicji urazu głowy
oraz urazowego uszkodzenia mózgu. Astrand i wsp. [11]
definiują uraz głowy jako każde zadziałanie na czaszkę
zewnętrznej siły mechanicznej, które może, ale nie musi
prowadzić do urazowego uszkodzenia mózgu. Wyróżnia sie
urazy głowy zamknięte i otwarte – z uszkodzeniem opony
twardej [12]. Za urazowe uszkodzenie mózgu zwykle uważa
się obrażenia lub uraz mózgu, będące konsekwencją urazu
głowy, które mogą prowadzić do czasowego lub trwałego
upośledzenia funkcji mózgu [13]. Pierwotne uszkodzenie
mózgu następuje w czasie wypadku i jest bezpośrednim
wynikiem zadziałania czynnika mechanicznego, wtórne usz-
kodzenie mózgu, będące skutkiem zapalenia, obecności
wolnych rodników, stresu oksydacyjnego oraz działania
jonów wapnia, może wystąpić po kilku godzinach lub
dniach od pierwotnego urazu [14, 15].
Przyczyny urazu głowy są różne w zależności od wieku
chorego. U dzieci do 4. roku życia jako główny mechanizm
urazu dominują upadki [16], wśród dzieci w wieku 5 14 lat
drugą równie częstą co upadki przyczyną jest uderzenie
w obiekt lub przedmiotem, u dzieci powyżej 15. roku życia
do urazu dochodzi najczęściej w wyniku upadku, wypadku
samochodowego lub pobicia [17]. Należy pamiętać, że przy-
czyną urazu głowy może być znęcanie się nad dzieckiem.
Ocenia się, że nawet 25 30% dzieci poniżej 2. roku życia
hospitalizowanych z powodu urazu głowy jest ofiarami
przemocy [2], a nieprzypadkowy uraz głowy jest najczęstszą
przyczyną śmierci wskutek urazowego uszkodzenia mózgu
u niemowląt [18].
Do ustalenia ciężkości urazu głowy powszechnie stoso-
wana jest skala Glasgow lub w przypadku małych dzieci
zmodyfikowana skala Glasgow (Tab. I). Zgodnie z uzyskaną
w tej skali punktacją, urazy głowy dzieli się na łagodne (GCS
13 15 pkt), średnio ciężkie (GCS 9 12 pkt) i ciężkie (GCS 3 8
pkt) [19]. Należy mieć na uwadze, że stany, takie jak zatrucie
lekami lub alkoholem czy niewydolność innych narządów,
mogą wpływać na ocenę pacjenta z urazem w skali Glasgow
[14]. U zdecydowanej większości dzieci (80 98%) stwierdza
się łagodne urazy głowy [8, 11, 19]. Dodatkowo, Polskie
Towarzystwo Chirurgów Dziecięcych proponuje wprowadzić
ocenę ryzyka urazu głowy przy punktacji w skali Glasgow
równej lub większej niż 12 pkt, określając to ryzyko jako
wysokie, średnie i niskie w zależności od prezentowanych
objawów (Tab. II) [7].
Porównując anatomię dzieci i dorosłych, zauważyć
można odmienności mające istotny wpływ na ciężkość
urazu i jego rokowanie. Zwiększony stosunek głowy do
reszty ciała powoduje przesunięcie ku górze środka cięż-
kości, skutkując u dzieci skłonnością do urazów głowy przy
upadkach. Słabe mięśnie szyi dające niewystarczające pod-
parcie dla głowy oraz niezakończony proces mielinizacji
związane są ze zwiększoną wrażliwością na urazy głowy po
zadziałaniu sił przyśpieszenia lub opóźnienia. Cienkie kości
nie zapewniają właściwej ochrony mózgu, a czaszka po-
datna jest na odkształcenia i złamania. Żyły zespalające
mózgu łatwo ulegają zerwaniu prowadząc do wystąpienia
krwotoków podtwardówkowych [15].
Diagnostyka i postępowanie w lekkich urazach
Wiele elementów istotnych w urazach głowy można zebrać
z wywiadu lekarskiego oraz wywnioskować na podstawie
badania przedmiotowego. Jako istotne klinicznie można
wymienić: utratę przytomności, niepamięć wsteczną lub
następczą, wymioty, bóle głowy, senność, drgawki, mecha-
nizm urazu, schorzenia hematologiczne, przebyta radio-
i chemioterapia. W badaniu przedmiotowym należy ocenić
stan kliniczny pacjenta w skali GCS, zwrócić uwagę na
widoczne ślady urazu czy wyczuwalne w badaniu palpacyj-
nym złamania kości czaszki [2, 7, 11, 20–22]. Wymienione
elementy badania pacjenta są podstawą algorytmów postę-
powania omówionych poniżej.
Ocena ryzyka urazu zaproponowana przez Polskie Towa-
rzystwo Chirurgów Dziecięcych dodatkowo modyfikuje

Tabela I – Skala GCS dla dorosłych i zmodyfikowana dla dzieci

Table I – GCS scale for adulths and modified GCS scale for children
Punkty Dorośli Modyfikacja dla dzieci
Odpowiedź wzrokowa 1 nie otwiera oczu nie otwiera oczu
2 otwiera oczy na bodźce bólowe otwiera oczy na bodźce bólowe
3 otwiera oczy na polecenie otwiera oczy na polecenie
4 otwiera oczy spontanicznie otwiera oczy spontanicznie
Odpowiedź słowna 1 brak odpowiedzi słownej brak odpowiedzi słownej
2 niezrozumiałe dźwięki dziecko pobudzone, niespokojne
3 odpowiedź nieadekwatna lub krzyk niespokojne w odpowiedzi na bodźce
4 odpowiedź splątana płacz ustępujący po przytuleniu
5 odpowiedź logiczna uśmiecha się, wodzi wzrokiem
Odpowiedź ruchowa 1 brak odpowiedzi ruchowej brak odpowiedzi ruchowej
2 patologiczna reakcja wyprostna patologiczna reakcja wyprostna
3 patologiczna reakcja zgięciowa patologiczna reakcja zgięciowa
4 odsuwa się od bólu, próba usunięcia bodźca odsuwa się od bólu
5 lokalizuje ból lokalizuje ból
6 spełnia polecenia spełnia polecenia
 pediatria polska 92 (2017) 579–587 581

Tabela II – Ryzyko urazu według Polskiego Towarzystwa Chirurgów Dziecięcych [15]

Table II – Risk of head injury according to Polish Association of Pediatric Surgeons [15]

Ryzyko Kryteria Miejsce konsultacji lekarskiej

GCS 12-13
Obniżenie GCS o 2 punkty w czasie obserwacji
Drgawki
Objawy oponowe dodatnie
Objawy ogniskowego uszkodzenie OUN
Ośrodek z oddziałem neurochirurgii
Wysokie Krwiak podczepcowy
Wyczuwalne wgniecenie czaszki dziecięcej
Uraz otwarty głowy
Upadek z wysokości >60cm
Wywiad w kierunku schorzeń hematologicznych,
radio- i chemioterapii
Współistnienie urazu wielonarządowego

GCS 14
Utrata przytomności >1min
Senność
Bóle głowy
Wymioty >3 razy
Niepamięć wsteczna
Drgawki w wywiadzie
Uraz wielomiejscowy
Uraz twarzoczaszki
Podejrzenie dziecka pobitego
Noworodek lub niemowlę <6 miesiąca życia Ośrodek z oddziałem neurochirurgii
Średnie Wypadek komunikacyjny lub chirurgii dziecięcej z możliwością
Upadek z wysokości leczenia neurochirurgicznego
Potrącenie przez pojazd znajdujący się w ruchu
Uderzenie przez przedmiot znajdujący się w
ruchu
Po upadku z wysokości >30cm, ale <60cm
Uraz w nieznanych okolicznościach
Uraz dziecka z upośledzeniem umysłowym, z
ograniczonym kontaktem ze względu na chorobę
podstawową
Uraz u dziecka z domu opieki społecznej lub z
utrudnionym kontaktem z rodzicami z innych
względów

GCS 15
Uraz niskoenergetyczny
Niskie W wywiadzie bez niepamięci wstecznej i bez Ośrodek z oddziałem
utraty przytomności chirurgii dziecięcej
Wymioty <3 razy
Bez dodatnich objawów oponowych
Bez śladu urazu miejscowego

postępowanie kliniczne i określa wymagania dotyczące
miejsca konsultacji lekarskiej (Tab. II). W przypadku urazu
wysokiego ryzyka wymagany jest ośrodek, w którym znaj-
duje się oddział neurochirurgii dziecięcej, przy urazach
średniego ryzyka może być to oddział neurochirurgiczny lub
chirurgii dziecięcej z możliwością leczenia neurochirurgicz-
nego, a w przypadku urazów niskiego ryzyka wystarczy
oddział chirurgii dziecięcej [7].
Do podstawowych badań dodatkowych u pacjentów
z urazem głowy należą badania obrazowe, w tym przypadku
są to zdjęcia radiologiczne czaszki oraz tomografia kompu-
terowa głowy. Lloyd i wsp. [23] twierdzą, że rutynowo
wykonywane badanie neurologiczne charakteryzuje się
wyższą czułością wykrywania wewnątrzczaszkowych zmian
pourazowych niż badanie RTG czaszki. Natomiast inni
autorzy zgodnie dowodzą niskiej wartości badania radiolo-
gicznego i zalecają od razu rozważenie wykonanie tomogra-
fii komputerowej [2, 7, 20–22, 24]. Szacuje się, że pojedyncze
badanie CT głowy dostarcza dawkę promieniowania dla
tkanki mózgowej około 30 mGy, natomiast czerwony szpik
kostny z takiego samego badania zostanie napromienio-
wany energią około 6 mGy. Wykonanie 2 3 badań CT głowy
(60 mGy) wiąże się z prawie trzykrotnie większym ryzy-
kiem wystąpienia guzów mózgu, natomiast wykonanie 5 10
badań CT głowy (50 mGy) spowoduje około trzykrotny
wzrost ryzyka wystąpienia białaczek [25].
W przypadku lekkiego urazu głowy wypracowano szereg
zasad i wytycznych, które określają, w jakim przypadku
należy zlecić wykonanie badania CT głowy, a kiedy można
od niego odstąpić [2, 7, 20–22]. Przeprowadzono niezależnie
582 pediatria polska 92 (2017) 579–587

Tabela III – Algorytm CHALICE [18]

Table III – CHALICE algorithm [18]

Wywiad Badanie fizykalne Mechanizm urazu

GCS <14 lub GCS <15, gdy

Utrata przytomności >5 min
dziecko poniżej 1r.ż.
Amnezja (przed- lub pourazowa) Uraz komunikacyjny przy dużej
Podejrzenie urazu o charakterze
Senność patologiczna (oceniane prędkości (>40km/h)
penetrującym, napięte ciemiączko
przez lekarza) Upadek z wysokości >3m
Podejrzenie złamania podstawy
≥3-krotne wymioty po urazie Uraz spowodowany pociskiem lub
czaszki
Podejrzenie urazu o charakterze przedmiotem poruszającym się z
Obecność objawów ogniskowego
nieprzypadkowym dużą prędkością
uszkodzenia OUN
Drgawki u pacjenta bez wywiadu w
Obecność zasinień, obrzęku lub
kierunku padaczki
rany ciętej

Wykonać badanie CT w przypadku spełnienia któregokolwiek z powyższych kryteriów

od siebie trzy wieloośrodkowe badania kohortowe mające Przedstawione algorytmy na odmiennych populacjach
na celu określenie grup pacjentów z urazami głowy, prezentowały się w następujący sposób: najwyższą swoi-
u których występuje konieczność wykonania badania CT stością charakteryzował się CHALICE (86.9%), natomiast
głowy w związku z podwyższeniem ryzyka wystąpienia najgorzej prezentował się CATCH (50.1%). Najlepszą czuło-
klinicznie istotnych uszkodzeń mózgu (clinically-important ścią wykazały się CHALICE i PECARN (po 98.6%), natomiast
traumatic brain injury; ciTBI). Na podstawie wspomnianych algorytm CATCH był na nieznacznie niższym poziomie
badań powstały 3 algorytmy postępowania o akronimach (98.1%) [20–22]. Lyttle i wsp. [26] przeprowadzili badanie
CHALICE (Children's Head Injury Algorithm for the Prediction of porównujące wszystkie trzy postępowania w celu ich
Important Clinical Events), PECARN (Paediatric Emergency Care zobiektywizowania. W celu zobiektywizowania wyników
Applied Research Network) i CATCH (Canadian Assessment of przeprowadzono badania porównujące wszystkie 3 postępo-
Tomography for Childhood Head Injury) przedstawione poniżej wania. Głównie różnice wynikają z odmiennych populacji,
[20–22]. (Tab. III, IV, V) CATCH i CHALICE oceniają ryzyko na których przeprowadzono badania oraz odmiennych kry-
ciTBI i wskazują, kiedy należy wykonać CT głowy, natomiast teriów włączania pacjentów do algorytmów. Kryteria włą-
PECARN określa przypadki, kiedy można od tego badania czania pacjentów różnią się w kategoriach wieku (CATCH
odstąpić [20–22, 26]. i CHALICE 0 16 lat, PECARN – brak ograniczeń), skali GCS
(CATCH 13-15, CHALICE i PECARN bez ograniczeń, natomiast
Tabela IV – Algorytm CATCH [17] przypadki poniżej 13 pkt. były analizowane oddzielnie) oraz
Table IV – CATCH algorithm [17] czasu wystąpienia urazu (CATCH i PECARN w 24 h od urazu,
CHALICE – bez ograniczeń) [20–22]. Również algorytm
Wysokie ryzyko (wymagana Średnie ryzyko (uraz mózgu w PECARN jako jedyny zakłada różne postępowanie dla dzieci
interwencja neurochirurgiczna) badaniu CT) do drugiego roku życia oraz starszych [20]. Lyttle i wsp. [26],
porównując metodologię badań, twierdzą, że optymalnym
GCS <15 w 2h po urazie Objawy złamania podstawy
sposobem wyłonienia najlepszej zasady jest przeprowadze-
Podejrzenie otwartego złamania czaszki
lub wgłobienia kości czaszki Duży krwiak powłok skórnych nie badań na dużych populacjach objętych jednolitym
Wywiad pogarszającego się bólu Niebezpieczny mechanizm urazu systemem zdrowia, co pozwoli wyłonić najlepszy algorytm
głowy (np. upadek z roweru bez kasku, postępowania. Do tej pory jedynie klasyfikacja CHALICE
Niepokój podczas badania wypadek motocyklowy, upadek z
fizykalnego wysokości >90cm lub 5 stopni) została wprowadzona do powszedniego użycia (w Wielkiej
Brytanii) poprzez włączenie jej do wytycznych postępowania
w urazach głowy zaproponowanych przez National Institute
for Health and Care Excellence (NICE) [2].
Easter i wsp. [27] przeprowadzili badanie prospektywne
Wykonać CT u dziecka z łagodnym urazem głowy, gdy spełniony jest porównujące PECARN, CHALICE i CATCH i badanie przed-
jeden z powyższych warunków
miotowe, w którym ujednolicili kryteria włączania pacjen-
tów: wiek 0 18 lat, łagodne urazy głowy (GCS 13 15)
i zgłoszenie w przeciągu 24 h od wystąpienia urazu.
 pediatria polska 92 (2017) 579–587
Tabela V – Algorytm PECARN [16]
Table V – PECARN algorithm [16]
Dzieci do 2 roku życia
GCS = 14 Obecny krwiak w okolicy
Inne oznaki zmienionego stanu potylicznej, ciemieniowej lub
psychicznego dziecka (np. senność, skroniowej
pobudzenie, spowolniała mowa) Utrata przytomności powyżej 5s
Wyczuwalne złamanie kości czaszki Ciężki mechanizm urazu
Dziwne zachowanie dziecka w
ocenie rodzica
Należy wykonać badanie CT (ryzyko Należy rozważyć wykonanie
ciTBI 4,4%) badania CT (ryzyko ciTBI 0,9%)
W rezultacie, dzięki zwykłej ocenie lekarskiej oraz zastoso-
waniu zasady PECARN nie przeoczono żadnego przypadku
ciTBI, natomiast obydwie metody cechowała stosunkowo
niska swoistość (50 62%), w której PECARN okazał się
lepszy. Algorytm CHALICE z największą swoistością (85%)
wykrył najmniejszą ilość przypadków ciTBI (84%). Najgorzej
zaprezentowała się klasyfikacja CATCH z najniższą swoi-
stością (44%), która również nie ujawniła wszystkich klinicz-
nie istotnych urazów (91% wykrytych). Niestety autorzy
sami podkreślają, że ostateczna grupa pacjentów zakwalifi-
kowanych do badania (1,009) była zbył mała, by wyciągać
poważne wnioski i na tej podstawie wdrażać algorytmy
postępowania do ogólnej praktyki klinicznej [27].
W 2016 roku nowy sposób postępowania z łagodnymi
oraz średnimi urazami głowy zaproponowali Astrand i wsp.
[11] (Tab. VI). Trzy wcześniej opisane klasyfikacje postępo-
wania określają względne ryzyko ciTBI i potrzebę wykonania
CT głowy w celach diagnostycznych, natomiast Astrand
i wsp. zaprezentowali szersze spojrzenie na problematykę
urazów i postępowanie, w którym zawarli takie elementy,
jak obserwacja stanu pacjenta (6 lub 12 h) oraz wykonanie
powtórnego badania CT [11].
W ostatnich latach dużym zainteresowaniem cieszył się
pomysł wyznaczenia biomarkerów obecnych we krwi, które
mogłyby pomóc w diagnostyce łagodnych urazów głowy.
Podczas urazu dochodzi do uwolnienia białek z uszkodzo-
nych komórek i obserwuje się wzrost ich stężenia
w surowicy. Spośród kilku potencjalnych kandydatów naj-
więcej prac dotyczyło białka S100B. Niestety białko S100B
wykazuje zależności od wielu czynników, m.in. takich jak
wiek pacjenta lub czas pobrania, co powoduje trudności
w interpretacji wyniku [28, 29].
Szczególnym postępowaniem powinni być objęci młodzi
sportowcy, u których podejrzewa się wstrząśnienie mózgu.
W czasie badania rekomenduje się użycie ośmiopunktowego
testów Child SCAT3 (Sport Concussion Assessment Tool 3)
( 12. r.ż.) oraz SCAT3 (>13. r.ż.) oceniających między
innymi funkcje poznawcze, równowagę i koordynację oraz
583
Dzieci powyżej 2 roku życia
GCS = 14 Utrata przytomności w wywiadzie
Inne oznaki zmienionego stanu Wymioty
psychicznego dziecka (np. senność, Ciężki mechanizm urazu
pobudzenie, spowolniała mowa) Silny ból głowy
Objawy złamania podstawy czaszki
Należy wykonać badanie CT Należy rozważyć wykonanie
(ryzyko ciTBI 4,3%) badania CT (ryzyko ciTBI 0,8%)
obecność podstawowych objawów wstrząśnienia, takich jak
ból głowy czy wymioty. Powrót do aktywności sportowej jest
w dniu urazu przeciwwskazany, a dziecko należy bacznie
obserwować przez okres 24 48 godzin [30]. Zgodnie z sze-
ściostopniowym protokołem „powrotu do gry”, jeśli objawy
wstrząśnienia mózgu ustąpiły, pacjenci stopniowo podej-
mują najpierw aktywność umysłową, a następnie fizyczną.
Cały proces trwa około tygodnia [30, 31].
Postępowanie w ciężkich urazach głowy u dzieci
Stan każdego pacjenta, który doznał urazu głowy, należy
najpierw ocenić zgodnie ze schematem ABC (drogi odde-
chowe, oddychanie, krążenie). Pourazowe zaburzenia świa-
domości prowadzą do zaburzeń oddechowych, stąd też
pacjenci, którzy uzyskali 8 i mniej punktów w skali GCS,
wymagają intubacji dotchawiczej i rozpoczęcia wentylacji
[32].
Celem postępowania terapeutycznego u pacjentów po
urazie głowy jest zapobieganie uszkodzeniom wtórnym,
w tym niedokrwieniu, spowodowanemu spadkiem perfuzji.
Ciśnienie perfuzyjne mózgu (CPP) definiowane jako różnica
średniego ciśnienia tętniczego (MAP) oraz ciśnienia śród-
czaszkowego (ICP), stanowi gradient ciśnień napędzający
przepływ mózgowy (CBF), który w warunkach prawidłowych
podlega autoregulacji [33]. Optymalne wartości CPP zależne
są od wieku i w grupie wiekowej 6 17 lat wynosić powinny
CPP> 50 mmHg, natomiast w grupie 0 5 lat CPP>40 mmHg
[34]. Wartości CPP < 40 mmHg niezależnie od wieku zwią-
zane są ze zwiększoną śmiertelnością [35]. W wyniku urazo-
wego uszkodzenia mózgu dochodzić może do zaburzeń
autoregulacji przepływu mózgowego, co czyni go zależnym
od ciśnienia tętniczego [36, 37]. Udowodniono, że występo-
wanie hipotensji jest czynnikiem niekorzystnym rokowniczo
[38, 39]. Nie udało się jak dotąd wyznaczyć optymalnych
wartości ciśnienia tętniczego w zależności od wieku, wia-
domo jednak, że utrzymywanie ciśnienia skurczowego
584 pediatria polska 92 (2017) 579–587

Tabela VI – Algorytm postępowania po urazie lekkim lub średnio-ciężkim wg Astrand i wsp. [6]
Table VI – Algorithm for managemnent after mild or moderate head trauma, Astrand et al. [6]

Wszystkie dzieci poniżej 18. roku życia po urazie lekkim lub średnio-ciężkim

Średnio-ciężki uraz Lekki uraz Lekki uraz Lekki uraz Uraz minimalny
wysokiego ryzyka średniego ryzyka niskiego ryzyka

GCS 9-13 GCS 14-15 GCS 14 GCS 15 GCS 15

i lub
Ogniskowe zaburzenia
neurologiczne
lub
Drgawki pourazowe
lub
Objawy kliniczne złamania
podstawy czaszki lub
złamania z wgłobieniem
kości czaszki
i i
GCS 15 Niepamięć pourazowa żaden z wcześniejszych
i lub wymienionych czynników
utrata przytomności ciężki/nasilający się ból ryzyka
>1min głowy
lub lub
zaburzenia krzepnięcia nieprawidłowe zachowanie
w ocenie rodziców
lub wymioty ≥2
lub
podejrzewana/krótka utrata
przytomności
lub
shunt
lub
jeśli poniżej 2. r.ż.: duży,
skroniowy lub ciemieniowy
krwiak podskórny lub
drażliwość

natychmiast TK OBSERWACJA ≥12h OBSERWACJA ≥6h

Alternatywnie lub w razie w razie pogorszenia stanu

pogorszenia stanu
klinicznego lub spadku o ≥2
pkt w skali GCS - TK
klinicznego lub spadku o ≥2
pkt w skali GCS – TK
jeśli kilka czynników ryzyka
– rozważ TK

HOSPITALIZACJA ≥24h ROZWAŻ WYPIS WRAZ Z PODANIEM USTNYCH I PISEMNYCH

ZALECEŃ DLA OPIEKUNÓW
TK/powtórne TK w razie pogorszenia stanu klinicznego lub spadku o ≥2 pkt w
skali GCS

Rozważ konsultację neurochirurgiczną

równego lub powyżej 75 percentyla dla danego wieku wiąże
się z lepszym rokowaniem [40].
Pourazowy wzrost ciśnienia śródczaszkowego (ICP), spo-
wodowany obecnością krwiaka lub ostrym wodogłowiem,
wymaga pilnej interwencji neurochirurgicznej. Podwyższone
ICP u dzieci jest jednak częściej związane z występowaniem
uogólnionego obrzęku mózgu. Inwazyjne monitorowanie
tego wskaźnika u pacjentów pediatrycznych po ciężkim
urazie głowy jest rzadko przeprowadzane, ponieważ wiąże
się z dłuższym okresem mechanicznej wentylacji i pobytem
 pediatria polska 92 (2017) 579–587
na oddziale intensywnej terapii [41]. Podstawowym manew-
rem redukującym ICP jest ułożenie pacjenta w pozycji
z uniesieniem głowy i klatki piersiowej o około 308, dla
ułatwienia odpływu krwi żylnej [36]. Zgodnie z wytycznymi
przygotowanymi przez Kochanek i wsp. [33] w leczeniu
farmakologicznym stosować powinno się głównie hiperto-
niczne roztwory soli dawka efektywna roztworu 3%
pozwalająca osiągnąć ICP<20 mmHg, podawana w bolusie
mieści się w zakresie 6,5 10 ml/kg, natomiast we wlewie
ciągłym 0,1 1 ml/kg na godzinę. Co ciekawe, szeroko stoso-
wany u dzieci mannitol nie był jak dotąd porównywany
z placebo, pozostałymi środkami osmotycznie czynnymi czy
innymi interwencjami obniżającymi ICP. Wybierając manni-
tol w standardowej dawce 1 g/kg, należy pamiętać
o możliwości wystąpienia działań niepożądanych w postaci
hipowolemii i niewydolności nerek, spowodowanej ostrą
martwicą cewek nerkowych. Istotną rolę w farmakoterapii
ciężkiego nadciśnienia śródczaszkowego u pacjentów stabil-
nych hemodynamicznie i poddanych wentylacji mechanicz-
nej pełnią także leki o działaniu sedatywnym. Etomidat
i tiopental redukują ICP, poprawiając przy tym ciśnienie
perfuzyjne mózgu. W związku z doniesieniami o zwiększo-
nej śmiertelności po infuzji propofolu, lek ten nie jest
obecnie rekomendowany w USA. Wytyczne nie zalecają
stosowania steroidów w ciężkim urazowym uszkodzeniu
mózgu, ich użycie bowiem nie wiąże się z lepszym rokowa-
niem, zmniejszoną śmiertelnością czy redukcją ICP. Pod-
kreśla się także rolę umiejętnego wykorzystania metod
niefarmakologicznych, takich jak hipotermia [33]. 48-godzinna
umiarkowana hipotermia (32 348C) rozpoczynana w ciągu
6 godzin od urazu także prowadzi do spadku ICP i jest
bezpiecznie tolerowana [42, 43]. Wytyczne dopuszczają jej
stosowanie tylko i wyłącznie przy ponownym ociepleniu
pacjenta nie szybszym niż 0,58C na godzinę, by uniknąć
wzrostu ICP z odbicia [33]. Nie wykazano natomiast korzy-
ści ze stosowania hiperwentylacji, która wywołując skurcz
naczyń, prowadzić może do spadku przepływu mózgowego
i jego niedokrwienia [44], co pogorsza rokowanie [45].
Za wartości optymalne ciśnienia parcjalnego CO2 we krwi
tętniczej, pozwalające uniknąć zarówno niedokrwienia, jak
i wzrostu ICP spowodowanego rozszerzeniem naczyń, przy-
jmuje się 35 38 mmHg [46]. W przypadku nadciśnienia
śródczaszkowego opornego na leczenie, a także pogarszania
się stanu neurologicznego i wystąpienia objawów wklinowa-
nia, rozważyć należy kraniektomię dekompresyjną [33].
U pacjentów niezakwalifikowanych do operacji z powodu
niestabilności hemodynamicznej, urazów wielonarządowych
bądź z krwotokiem dokomorowym i towarzyszącym wodo-
głowiem alternatywą jest drenaż płynu mózgowo-rdzenio-
wego [47].
W ocenie pacjenta pediatrycznego po przebytym urazie
głowy należy pamiętać o możliwości współwystępowania
uszkodzenia kręgosłupa, szczególnie w części szyjnej [48].
Wraz z wiekiem zmieniają się punkty jego największej
ruchomości, co przekłada się na zróżnicowanie poziomów
i typów uszkodzenia w zależności od grupy wiekowej.
W pracy poświęconej urazom kręgosłupa szyjnego u dzieci
Kokoska i wsp. [49] wykazali, że u pacjentów pediatrycznych
poniżej 10. r.ż. dominowały uszkodzenia na poziomie C1-C4
z przemieszczeniem kręgów lub bez nieprawidłowości
585
radiologicznych, natomiast u dzieci starszych częściej
występowały złamania na poziomie C5-C7. Po dokonaniu
oceny neurologicznej diagnostyka takiego pacjenta obejmo-
wać powinna przede wszystkim zdjęcie rentgenowskie
w projekcji przednio-tylnej oraz bocznej, natomiast projek-
cja celowana przez otwarte usta na podstawę zęba obrotnika
nie jest użyteczna u dzieci poniżej 9. r.ż. Większość dzieci
z urazem kręgosłupa nie wymaga interwencji chirurgicznej,
a jedynie stabilizacji zewnętrznej. Dokonać jej można przez
przymocowanie głowy i kręgosłupa szyjnego do deski orto-
pedycznej lub używając sztywnych kołnierzy szyjnych,
a także ortez typu Halo oraz Minerva [32, 50, 51].
Padaczka pourazowa
Skutkiem urazu głowy może być pojawienie się napadów
padaczkowych, które tradycyjnie dzieli się na wczesne, czyli
występujące do 7 dni po urazie, oraz późne. Arndt i wsp.
[52] na podstawie przeglądu literatury określili częstość
występowania napadów wczesnych na 1,6 42,5%. Za silne
czynniki ryzyka ich pojawienia się autorzy uznali urazy
nieprzypadkowe, młodszy wiek (<2 lat), krwawienie wew-
nątrzczaszkowe, ciężkie urazowe uszkodzenie mózgu (GCS
3 8 pkt.), przedłużającą się utratę przytomności, niepamięć
następczą, złamania z wgłobieniem oraz złamania otwarte
kości czaszki. U pacjentów z powyższymi czynnikami ryzyka
zalecają ciągłe monitorowanie EEG, natomiast u chorych
z nawracającymi napadami wczesnymi, niezależnie czy
wykonano wcześniej tomografię, badanie MRI. Lewis i wsp.
[53] na podstawie swojego retrospektywnego badania wyka-
zali, że jednym ze wskaźników wystąpienia wczesnych
napadów padaczkowych jest niska (od 3 do 8 pkt) punktacja
w skali GCS przy przyjęciu do szpitala, a fenytoina zmniej-
sza częstość pojawiania się wczesnych napadów padaczko-
wych w tej grupie dzieci. Na tej podstawie wytyczne
proponują podawanie fenytoiny przez tydzień po urazie
ciężkim. Leki przeciwpadaczkowe nie są natomiast reko-
mendowane w prewencji napadów późnych [7, 9]. Pojedyn-
cze wczesne napady uogólnione związane z urazem lekkim
nie wymagają hospitalizacji i przyjmowania profilaktyki
przeciwdrgawkowej [54, 55]. Określenia napady późne, ze
względu na ryzyko nawrotu wynoszące ponad 86%, używa
się zamiennie z terminem padaczka pourazowa [52]. Jej
występowanie w populacji dziecięcej szacowane jest na
0,2 7,4%, w zależności od ciężkości urazu [56].
Skutki ekonomiczne diagnostyki i leczenia urazów
głowy
Coraz więcej uwagi poświęca się skutkom finansowym diag-
nostyki i leczenia pacjentów. Według Nishijima i wsp. [57],
postępowanie zgodnie z algorytmem PECARN wiązało się
z przeoczeniem jednego ciTBI na około 4000 pacjentów,
wykonaniem mniejszej ilości badań CT (274 do 353) oraz
zmniejszeniem kosztów leczenia (904,940$ z 954,420$). Ogra-
niczenie wykonanych badań tomografii komputerowej skut-
kowało zmniejszeniem występowania nowotworów induko-
wanych napromienieniem (szacunkowo 1 na 9000 pacjentów).
586 pediatria polska 92 (2017) 579–587
Podsumowanie
W ostatnich latach wzrasta zainteresowanie urazami głowy
u dzieci. W Polsce niewątpliwie duży wpływ na to zjawisko
ma tworzenie przy szpitalach pediatrycznych szpitalnych
oddziałów ratunkowych (SORów). Prowadzenie właściwej,
z punktu widzenia bezpieczeństwa pacjenta, a jednocześnie
niskonakładowej diagnostyki ma zatem duże znaczenie
praktyczne. Służą temu standardy i algorytmy, które mają
ułatwić wybór właściwego postępowania. W niniejszym
opracowaniu przedstawiliśmy aktualne klasyfikacje i zalece-
nia w przypadku pediatrycznych urazów głowy.
Wkład autorów/Authors’ contributions
PU, PC, KS zebranie piśmiennictwa, przygotowanie tekstu,
tabel. SJ – koncepcja pracy, akceptacja ostatecznej wersji,
krytyczne uwagi do maszynopisu.
Konflikt interesu/Conflict of interest
Nie występuje.
Finansowanie/Financial support
Nie występuje.
Etyka/Ethics
Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami
Deklaracji Helsińskiej, dyrektywami EU oraz ujednoliconymi
wymaganiami dla czasopism biomedycznych.
pi
smiennictwo/references
[1] Faul M, Xu L, Wald MM, Coronado VG. Traumatic Brain
Injury in the United States: Emergency Department Visits,
Hospitalizations and Deaths 2002-2006. Atlanta (GA):
Centers for Disease Control and Prevention, National
Center for Injury Prevention and Control; 2010.
[2] National Institute for Health and Care Excellence. Head
injury: assessment and early management. NICE; 2014.
[3] Rickels E. Diagnostik und Therapie von Schädel-Hirn-
Traumen. Chirurg 2009;80:153–164.
[4] Kwiatkowski S, Valenta M, Grodzicka T, Klauz G,
Grzegorzewski P, Kawecki Z. Algorytm postępowania w
lekkich i średniociężkich urazach czaszkowomozgowych u
dzieci. Rola konsultacji neurologicznej. Neurologia
Dziecięca 2007;16:13–16.
[5] Janczewska E, Truszewski Z, Olański W. Urazy jako
najczęstsza przyczyna zgłaszania się małoletnich
pacjentów do szpitalnego oddziału ratunkowego (SOR).
Pediatria Polska 2015;90:196–203.
[6] Kalińska-Lipert A, Osemlak P, Rudnik J, Osemlak J.
Epidemiologia i postacie obrażeń czaszkowo-mózgowych u
dzieci. Rocznik Dziecięcej Chirurgii Urazowej 2005;9:33–40.
[7] Skotnicka-Klonowicz G, Godziński J, Hermanowicz A,
Wendland J, Strzesak E, Strzyżewski K, et al. Postępowanie
w lekkich i średniociężkich urazach głowy u dzieci -
wytyczne Polskiego Towarzystka Chirurgów Dziecięcych.
Standardy Medyczne Problemy Chirurgii Dziecięcej
2014;4:42–50.
[8] Szarpak Ł, Madziała M. Epidemiology of cranio-cerebral
injuries in emergency medical services practice. Polski
Przegląd Chirurgiczny 2011;83:646–651.
[9] Steinke W, Giełwanowski H. Epidemiologia urazów
czaszkowo-mózgowych u dzieci w latach 1995-1999 w
materiale Oddziału Chirurgii Dziecięcej w Koninie. Rocznik
Dziecięcej Chirurgii Urazowej 2001/2002;(XXIX):20–23.
[10] Brandes I, Wenzlaff P. Gesundheitsökonomische Analyse.
W: Rickels E, Wild Kv, Wenzlaff P, Bock WJ, reds. Schädel-
Hirn-Verletzung – Epidemiologie und Versorgung:
Ergebnisse einer prospektiven Studie. München:
Zuckschwerdt; 2006.
[11] Astrand R, Rosenlund C, Unden J, Scandinavian
Neurotrauma C. Scandinavian guidelines for initial
management of minor and moderate head trauma in
children. BMC Med 2016;14:33.
[12] Szarpak Ł. Analiza urazów czaszkowo-mózgowych u dzieci
w praktyce szpitalnego oddziału ratunkowego.
Anestezjologia i Ratownictwo 2012;6:369–401.
[13] Critchley G, Memon A. Epidemiologia urazów głowy. W:
Whitfield PC, red. Urazy głowy Ujęcie międzydyscyplinarne.
Warszawa: PZWL; 2013.
[14] Centers for Disease Control and Prevention. Report to
Congress on Traumatic Brain Injury in the United States:
Epidemiology and Rehabilitation. Atlanta, GA: National
Center for Injury Prevention and Control; Division of
Unintentional Injury Prevention; 2015.
[15] Zuckerman GB, Conway EE. Accidental head injury.
Pediatric Annals 1997;26:621–632.
[16] Trefan L, Houston R, Pearson G, Edwards R, Hyde P,
Maconochie I, et al. Epidemiology of children with head
injury: a national overview. Arch Dis Child 2016;101:
527–532.
[17] Centers for Disease Control and Prevention. Traumatic
Brain Injury & Concussion. Data and Statistics. http://www.
cdc.gov/traumaticbraininjury/data/index.html.[dostęp: 1
marca 2017].
[18] Tieves KS, Goldstein J. Head Injury and Facial Trauma. W:
Holcomb G, Murphy P, Ostile D, reds. Ashcraft's Pediatric
Surgery. 6 ed, Elsevier Inc; 2014. p. 215–229.
[19] Bagłaj M. Minor Head Injury in Children - an Urgent Plea for
Definition. Adv Clin Exp Med 2010;19:661–668.
[20] Kuppermann N, Holmes JF, Dayan PS, Hoyle Jr JD, Atabaki
SM, Holubkov R, et al. Identification of children at very low
risk of clinically-important brain injuries after head
trauma: a prospective cohort study. Lancet 2009;374:
1160–1170.
[21] Osmond MH, Klassen TP, Wells GA, Correll R, Jarvis A,
Joubert G, et al. CATCH: a clinical decision rule for the use of
computed tomography in children with minor head injury.
CMAJ 2010;182:341–348.
[22] Dunning J, Daly JP, Lomas JP, Lecky F, Batchelor J, Mackway-
Jones K, et al. Derivation of the children's head injury
algorithm for the prediction of important clinical events
decision rule for head injury in children. Arch Dis Child
2006;91:885–891.
[23] Lloyd DA, Carty H, Patterson M, Butcher CK, Roe D.
Predictive value of skull radiography for intracranial injury
in children with blunt head injury. Lancet 1997;349:821–824.
[24] Melo JR, Reis RC, Lemos-Junior LP, Azevedo-Neto A, Oliveira
DW, Garcia FR, et al. Skull radiographs and computed
tomography scans in children and adolescents with mild
head trauma. Arq Neuropsiquiatr 2008;66:708–710.
 pediatria polska 92 (2017) 579–587
[25] Pearce MS, Salotti JA, McHugh K, Kim KP, Craft AW, Lubin J,
et al. Socio-economic variation in CT scanning in Northern
England, 1990-2002. BMC Health Serv Res 2012;12:24.
[26] Lyttle MD, Crowe L, Oakley E, Dunning J, Babl FE. Comparing
CATCH, CHALICE and PECARN clinical decision rules for
paediatric head injuries. Emerg Med J 2012;29:785–794.
[27] Easter JS, Bakes K, Dhaliwal J, Miller M, Caruso E, Haukoos
JS. Comparison of PECARN, CATCH, and CHALICE rules for
children with minor head injury: a prospective cohort
study. Ann Emerg Med 2014;64:145–152. 52 e1-5.
[28] Filippidis AS, Papadopoulos DC, Kapsalaki EZ, Fountas KN.
Role of the S100B serum biomarker in the treatment of
children suffering from mild traumatic brain injury.
Neurosurg Focus 2010;29:E2.
[29] Kulbe JR, Geddes JW. Current status of fluid biomarkers in
mild traumatic brain injury. Exp Neurol 2016;275:334–352. Pt 3.
[30] McCrory P, Meeuwisse WH, Aubry M, Cantu RC, Dvorak J,
Echemendia RJ, et al. Consensus statement on concussion
in sport: the 4th International Conference on Concussion in
Sport, Zurich, November 2012. J Athl Train 2013;48:554–575.
[31] Simma B, Lutschg J, Callahan JM. Mild head injury in
pediatrics: algorithms for management in the ED and in
young athletes. Am J Emerg Med 2013;31:1133–1138.
[32] Hardcastle N, Benzon HA, Vavilala MS. Update on the 2012
guidelines for the management of pediatric traumatic brain
injury - information for the anesthesiologist. Paediatr
Anaesth 2014;24:703–710.
[33] Kochanek PM, Carney N, Adelson PD, Ashwal S, Bell MJ,
Bratton S, et al. Guidelines for the acute medical
management of severe traumatic brain injury in infants,
children, and adolescents–second edition. Pediatr Crit Care
Med 2012;13(Suppl 1):S1–S82.
[34] Allen BB, Chiu YL, Gerber LM, Ghajar J, Greenfield JP. Age-
specific cerebral perfusion pressure thresholds and survival
in children and adolescents with severe traumatic brain
injury*. Pediatr Crit Care Med 2014;15:62–70.
[35] Downard C, Hulka F, Mullins RJ, Piatt J, Chesnut R, Quint P,
et al. Relationship of cerebral perfusion pressure and
survival in pediatric brain-injured patients. J Trauma
2000;49:654–658. discussion 8-9.
[36] Guilliams K, Wainwright MS. Pathophysiology and
Management of Moderate and Severe Traumatic Brain
Injury in Children. J Child Neurol 2016;31:35–45.
[37] Vavilala MS, Muangman S, Tontisirin N, Fisk D, Roscigno C,
Mitchell P, et al. Impaired cerebral autoregulation and 6-
month outcome in children with severe traumatic brain
injury: preliminary findings. Dev Neurosci 2006;28:348–353.
[38] Pigula FA, Wald SL, Shackford SR, Vane DW. The effect of
hypotension and hypoxia on children with severe head
injuries. J Pediatr Surg 1993;28:310–314. discussion 5-6.
[39] Kokoska ER, Smith GS, Pittman T, Weber TR. Early
hypotension worsens neurological outcome in pediatric
patients with moderately severe head trauma. J Pediatr
Surg 1998;33:333–338.
[40] Vavilala MS, Bowen A, Lam AM, Uffman JC, Powell J, Winn
HR, et al. Blood pressure and outcome after severe pediatric
traumatic brain injury. J Trauma 2003;55:1039–1044.
587
[41] Alkhoury F, Kyriakides TC. Intracranial Pressure Monitoring
in Children With Severe Traumatic Brain Injury: National
Trauma Data Bank-Based Review of Outcomes. JAMA Surg
2014;149:544–548.
[42] Li H, Lu G, Shi W, Zheng S. Protective effect of moderate
hypothermia on severe traumatic brain injury in children. J
Neurotrauma 2009;26:1905–1909.
[43] Biswas AK, Bruce DA, Sklar FH, Bokovoy JL, Sommerauer JF.
Treatment of acute traumatic brain injury in children with
moderate hypothermia improves intracranial
hypertension. Crit Care Med 2002;30:2742–2751.
[44] Skippen P, Seear M, Poskitt K, Kestle J, Cochrane D, Annich
G, et al. Effect of hyperventilation on regional cerebral blood
flow in head-injured children. Crit Care Med 1997;25:
1402–1409.
[45] Muizelaar JP, Marmarou A, Ward JD, Kontos HA, Choi SC,
Becker DP, et al. Adverse effects of prolonged
hyperventilation in patients with severe head injury: a
randomized clinical trial. J Neurosurg 1991;75:731–739.
[46] Mazzola CA, Adelson PD. Critical care management of head
trauma in children. Crit Care Med 2002;30:S393–S401.
[47] Jagannathan J, Okonkwo DO, Yeoh HK, Dumont AS, Saulle
D, Haizlip J, et al. Long-term outcomes and prognostic
factors in pediatric patients with severe traumatic brain
injury and elevated intracranial pressure. J Neurosurg
Pediatr 2008;2:240–249.
[48] Cirak B, Ziegfeld S, Knight VM, Chang D, Avellino AM,
Paidas CN. Spinal injuries in children. J Pediatr Surg
2004;39:607–612.
[49] Kokoska ER, Keller MS, Rallo MC, Weber TR. Characteristics
of pediatric cervical spine injuries. J Pediatr Surg
2001;36:100–105.
[50] Rozzelle CJ, Aarabi B, Dhall SS, Gelb DE, Hurlbert RJ,
Ryken TC, et al. Management of pediatric cervical spine
and spinal cord injuries. Neurosurgery 2013;72(Suppl 2):
205–226.
[51] Goldstein HE, Anderson RC. Classification and Management
of Pediatric Craniocervical Injuries. Neurosurg Clin N Am
2017;28:73–90.
[52] Arndt DH, Goodkin HP, Giza CC. Early Posttraumatic
Seizures in the Pediatric Population. J Child Neurol
2016;31:46–56.
[53] Lewis RJ, Yee L, Inkelis SH, Gilmore D. Clinical predictors of
post-traumatic seizures in children with head trauma. Ann
Emerg Med 1993;22:1114–1118.
[54] Holmes JF, Palchak MJ, Conklin MJ, Kuppermann N. Do
children require hospitalization after immediate
posttraumatic seizures? Ann Emerg Med 2004;43:706–710.
[55] Dias MS, Carnevale F, Li V. Immediate posttraumatic
seizures: is routine hospitalization necessary? Pediatr
Neurosurg 1999;30:232–238.
[56] Frey LC. Epidemiology of posttraumatic epilepsy: a critical
review. Epilepsia 2003;44(Suppl 10):11–17.
[57] Nishijima DK, Yang Z, Urbich M, Holmes JF, Zwienenberg-
Lee M, Melnikow J, et al. Cost-effectiveness of the PECARN
rules in children with minor head trauma. Ann Emerg Med
2015;65. 72-80 e6.