Gabbard Psiquiatria Psicodinamica en la Practica Clinica 38 EDICION62 PSIQUIATRIA DINAMICA EN LA PRACTICA CLINICA fante y la madre y entee el infante y el padre. La capacidad de la cuidadora para observar qué le ocurze al infante y su mundo interno parece influe en el desarrollo de un apego seguro en el nifio. Un concepto clave en a teoria del apego es la mentalizacién, es decir, la capacidad de comprender que el pen- samiento propio de uno y el de los otros es de naturaleza representacional y ‘que la conducta propia y la de los otros esté motivada por estados internos, tales como pensamientos y sentimientos (Fonagy, 1998). Los padres 0 cuida- ores, quienes 2 su vez tienen la capacidad de mentalizar, sintonizan con el estado mental subjetivo del infante, y el infante al final se encuentra a si mis- mo en la mente de la cuidadora e internaliza la representacién de la cuidado- 1a para formar un self nuclear 0 central psicolégico. De esta manera, el ape- go seguro del nifio a la cuidadora engendra la capacidad del nifo, para mentalizar. En otras palabras, a través de la interaccién’con la cuidadora, el nifio aprende que la conducta puede ser mejor comprendida asumiendo que las ideas y los sentimientos determinan las acciones de las personas. El rol de la teorfa en la practica clinica Ante una desconcertante coleccién de teorias psicoanaliticas, uno podria clegir negar el valor de la teoria en conjunto. ¢Quién la necesita? Por qué no comenzar sencillamente de nuevo con cada paciente y adherir estrcta- ‘mente al material clinico? Aceptar este enfoque es simplemente abogar por Ja formacién de nuevas teorias. Como lo not6 Kemberg (19872), “Todas las observaciones de fenémenos clinicos dependen de teorias, y cuando pensa- ‘mos que nos estamos olvidando de la teorfa, esto s6lo significa que tenemos una teoria de la cual no estamos conscientes” (pp. 181-182). Una solucién més sensata es familiarizarse con los fenémenos descritos por todas las principales teorias y centrarse en cada perspectiva en la medi- da que ¢s clinicamente apropiada para un paciente determinado. El psicoa- nilisis y la psiquiatrfa psicodindmica se encuentran trégicamente asediados por polaridades innecesarias: zes edipico preedipico, conflicto.o deficit, teorfa clésica o psicologla del self, reducci6n de tensién o busqueda de o} jeto? Semejantes preguntas tienden a ser clasificadas en términos de acerta~ do 0 equivocado. 2Pero es posible que todos los modelos sean vilidos en de- terminadas situaciones clinicas? {No es posible que tanto lo edipico y lo preedipico, conflict y déficit, sean ambos relevantes en la comprensién de tun paciente individual? Por supuesto que es posible. Wallerstein (1983) ha sefialado elocuentemente este punto en una critica de la psicologia del self: Debido a la costiente y el flujo del material clinico analitico. estamos boLas bases teéricas de la psiquiatria dinémica 63 siempre en el mundo de “tanto /como”, Tratamos constantemente, y en ‘tos, tanto con lo edipico, en el que hay un self coherente, como con lo preedipico, en el que puede no haberlo ain; con regresiones defens- vas y con dettnciones en el desarrollo; con transferencias defensivasy r- sistencias defensivas y con’ recreaciones de esfados tempranos traumti- 0s y traumatizados(p.31), Wallerstein nos recuerda los prineipios psicoanaliticos fandamentales de sobredeterminacién y funcién méiltiple. Algunos aspectos de las cuatro perspectivas tebricas examinadas en este capitulo demostrarén més probablemente ser stiles en el tratamiento de la mayoria de los pacientes. Desde una perspectiva del desarrollo, ciertos as- pectos de la experiencia de la infancia temprana son mejor explicados por tuna teorfa que por otra, y con ciertos pacientes, el énfass estaré més en una direccién que en otra, dependiendo de los datos clinicos (Pine, 1988). Ea la ‘mayoria de los pacientes, sin embargo, encontraremos ambos: déficit ycon- ficto. Como lo notara Eagle (1984) en su apreciacién del rol de la teor‘a en psicoandlisis: “Estamos més conflictuados en las éreas en las que estamos deprivados... Es precisamente la persona privada de amor. la que es més conflictuada en lo que respecta a dar y recibir amor” (p. 130). En la préc~ tica, los clinicos se encuentran sirviendo ellos mismos como objetos del self ¥ como objetos reales y separados para sus pacientes. Para algunos clinicos, sin embargo, virar de una perspectiva te6rica ha- cia otra, dependiendo de las necesidades del paciente, es demasiado engo- 1080 y dificil de manejar. Wallerstein (1988) ha seialado que es posible pa- 1a los clinicos prestar atencién al fendmeno clinico descrito por cada perspectiva teérica sin adoptar el modelo metapsicolégico entero. Por ejem- plo, uno puede abordar representaciones del self y de objeto, la transferen- cia especular y la idealizada, las configuraciones de impulso-defensa a me- dida que éstos van apareciendo en el escenario clinico sin tener que recurrir a apelar al edifcio tebrico completo en el que estén basadas tales observa: ciones. Otros propugnan mayor flexibilidad te6rica (Gabbard, 1996; Pine, 1990; Pulver, 1992), sugiriendo que pacientes diferentes y tipos diferentes de psicopatologia requieren aproximaciones te6ricas diferentes. ‘Cada una de estas aproximaciones al pluralismo teérico de la psiquia- tria dindmica moderna es posible de ser trabajada por algunos clinicos. Sin tomar en consideracién cual es el abordaje mas adecuado, todos los tera- ppeutas deberian precaverse de imponer rigidamente la teoria dentro del ma- terial clinico. Se le debe permitir al paciente guiar al clinico por cualquier Ambito tedrico que mejor se ajuste al material clinico, Aunque familiarizar- se con los tres modelos te6ricos de la psiquiatrfa dindmica requiere una ma- ‘yor amplitud de conocimientos, permite una comprensién.més rica de los pacientes y de su psicopatologia. Encontrar el marco teérico que mejor se64 PSIQUIATRIA DINAMICA EN LA PRACTICA CLINICA ajusta a un pacienie demanda una buena cantidad de exploracién por prue- ba y error, pero a medida que tropezamos a lo'largo de la caverna, pode- ‘mos ocasionalmente encontrar el camino y estaremos mucho mas aventaja- dos que otros viajantes que tengan un mapa de otra caverna completamente diferente. 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