Inactivos y solos

Actividad Física durante los primeros 14 días ​dentro del cuidado de la unidad
de accidente cerebrovascular agudo
Trasfondo y propósito - ​U​na forma en que las unidades de accidente cerebrovascular
pueden mejorar es reduciendo las complicaciones de la inmovilidad a través de la
movilización temprana; Sin embargo, esta intervención necesita pruebas. El propósito de este
estudio fue determinar los patrones de actividad física de pacientes con accidente
cerebrovascular dentro de unidades de cuidado como un primer paso para prevenir futuras
complicaciones.

Métodos - ​ Reclutamos a 64 pacientes dentro de los 14 días posteriores al accidente

cerebrovascular de 5 unidades metropolitanas de accidente cerebrovascular y los observamos
durante 2 días consecutivos, dentro de intervalos de 10 minutos entre las 8 a.m. y las 5 p.m.
En cada observación, determinamos la actividad física, ubicación y otras personas presentes.
Los terapeutas registraron los detalles de la terapia.

Resultados -​ los 58 pacientes que completaron el estudio tenían una edad media de 71,3
años. La gravedad del accidente cerebrovascular varió de leve (Puntaje de la Escala de Ictus
de los Institutos Nacionales de Salud: 1) a severo (puntaje: 27), y el tiempo medio después
del accidente cerebrovascular en la observación fue 5.6 días (rango: 0 a 13 días). Solo 9
pacientes fueron restringidos en reposo en una cama. Durante el día terapéutico, los pacientes
gastaron el 50% descansando en la cama, 28% sentado fuera de la cama y solo 13%
comprometido en actividades con el potencial de prevenir complicaciones
y mejorar la recuperación de la movilidad. Los pacientes estaban solos el 60% del tiempo.

Conclusiones -​ Este el primer estudio multicéntrico de actividad física poco después de un

accidente cerebrovascular. Creemos que el siguiente paso es llevar a cabo un ensayo
controlado aleatorio para evaluar el efecto del aumento de los niveles de actividad física
temprana después del accidente cerebrovascular en comparación con los estándares actuales
de atención.

Palabras claves: rehabilitacion, estimulacion temprana, unidades de cuidado.

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El tratamiento en unidades de accidente cerebrovascular resulta en menos muertes y

menores niveles de dependencia. Sin embargo, el mecanismo subyacente a este resultado no
es claramente entendido. Una forma en que el cuidado de la unidad de accidente
cerebrovascular puede prevenir la muerte y reducir la discapacidad, es a través de una
detección más agresiva y tratamiento de complicaciones secundarias como la ortostática,
problemas de presión arterial, infección, trombosis venosa profunda, y otras complicaciones
de inmovilidad. Se ha estimado que la inmovilidad representa el 51% de las muertes en los
primeros 30 días después de la primera isquemia. Aunque la verdadera contribución de la
inmovilidad a complicaciones y muerte es difícil de cuantificar, hay evidencia de que los
pacientes que se manejan en una unidad de ictus promoviendo la movilización temprana
obtiene menos muertes y mejores resultados que pacientes manejados en salas médicas
generales sin movilización. Existe evidencia indirecta de que la reducción de complicaciones
a través de la movilización temprana pueden jugar un papel importante en este resultado.
Sorprendentemente, existe poca información sobre tratamientos que involucran movimientos
directamente después del accidente cerebrovascular. Un ensayo controlado aleatorio es
requerido para obtener evidencia sobre esta intervención. Un paso preliminar para emprender
dicho estudio es obtener la línea de base de datos sobre la actividad del paciente con
accidente cerebrovascular agudo. Estos datos luego podría usarse para informar el desarrollo
de un protocolo de movilización para un ensayo controlado aleatorio. Por lo tanto, el
propósito de este estudio fue investigar la actividad física y patrones de pacientes manejados
en una muestra representativa de unidades de ictus agudo. Los objetivos específicos fueron
(1) cuantificar la cantidad y naturaleza de la actividad física de los pacientes 14 días
después del accidente cerebrovascular, (2) describir la ubicación de la actividad y las
personas presentes, y (3) identificar los factores que pueden influir en los niveles
de actividad física.
Metodología
Estudio de población y entorno
Nuestra población de estudio comprendía pacientes con accidente cerebrovascular tratados en
5 de las 7 unidades de accidente cerebrovascular agudo en el área metropolitana de
Melbourne, Australia (población: 3,2 millones). Las unidades de accidente cerebrovascular,
en grandes hospitales docentes del área, participó activamente en la investigación.

Diseño del estudio

Este estudio fue un estudio de mapeo de comportamiento observacional abierto.
A excepción de aquellos pacientes que reciben cuidados paliativos, todos los casos de
accidente cerebrovascular confirmado y dentro de los 14 días después del primer accidente
cerebrovascular recurrente se incluyeron. La aprobación para este estudio se obtuvo desde el
comité de ética médica de cada institución, y se obtuvo el consentimiento informado.

Técnica de observación y duración

El estudio se realizó entre noviembre de 2001 y mayo de 2002. Las observaciones se
realizaron en 2 días consecutivos de 8 a.m. a 5 p.m., es decir, la parte más activa del día del
paciente. Los pacientes fueron observados cada 10 minutos, excepto por 4 descansos de 10
minutos programados al azar. En cada punto de tiempo, el observador registró la actividad del
paciente, la persona que lo atendió y la ubicación del paciente. Los pacientes no fueron
seguidos fuera de la sala ni se entrometieron detrás de cortinas cerradas. Sin embargo, una
vez que los pacientes volvieron a ser visibles, se le preguntó al paciente o al cuidador con un
formato estándar para determinar la actividad en el período no observado. Las observaciones
duraron 1 minuto por paciente y se registró el mayor nivel de actividad. Hicimos
observaciones en cada unidad de accidente cerebrovascular en 2 ocasiones separadas. Los
pacientes fueron monitoreados por cambios en el estado médico que conducen al reposo en
cama. Informamos a los pacientes que monitorearíamos su actividad. Al personal se le dijo
que nuestro objetivo era revisar los procesos de la unidad de accidente cerebrovascular. Los
terapeutas registraron el contenido y la duración de cada interacción con el paciente. La
información descriptiva sobre cada unidad se obtuvo mediante un cuestionario.

Categorías de actividad
En cada observación, se pudieron registrar 11 actividades físicas. Estas fueron similares a las
de estudios de rehabilitación anteriores que utilizaron mapeo conductual, excepto sentarse
fuera de la cama, que es clasificado como una actividad terapéutica (no terapéutica en
investigaciones post agudas previas). Las 11 actividades físicas se agruparon en 5 categorías
de actividades pre especificadas (AC) juzgadas por médicos experimentados para reflejar el
grado de trabajo físico durante las actividades. Estos fueron:
(1)sin actividad
(2) acciones no terapéuticas
(3)actividad terapéutica mínima
(4) actividad terapéutica moderada
(5) actividad terapéutica alta (Tabla 1).
Cuando estaban fuera de la sala de investigación, los pacientes fueron categorizados como
"sin actividad" porque la oportunidad de movimiento es limitada durante ese tiempo.

Personas presentes durante la actividad

Las 11 categorías incluyeron familia (visitantes inmediatos y otros), personal de enfermería,
médico, terapeutas, intérpretes, porteros, etc.

Lugar de actividad
Las 5 categorías fueron dormitorio, salón, baño, área de terapia y sala de estar.

Otras definiciones
Utilizamos la definición de accidente cerebrovascular de la Organización Mundial de la
Salud. Los pacientes fueron clasificados de acuerdo con la Comunidad de Oxfordshire. El
deterioro neurológico se determinó con la Escala de accidentes cerebrovasculares de los
Institutos Nacionales de Salud (NIHSS) obtenidos retrospectivamente de los registros
médicos. Los pacientes se agruparon en leves (NIHSS 8), moderados (NIHSS, 8 a 16) y
graves ( NIHSS 16).

Otros datos preespecificados

Registramos si el inglés era el primer idioma (EFL) del paciente, el nivel de función en el
momento de la observación utilizando la Escala de movilidad de accidente cerebrovascular
agudo, los arreglos de vivienda y la movilidad antes de la admisión. Se determinó la
movilidad previa del paciente o la familia y se clasificó como independiente, supervisada o
dependiente.

Gestión de datos y análisis estadístico

La base de datos (Microsoft Access 97) fue diseñada para calcular automáticamente el nivel
más alto de actividad (AC, 0 a 4) en cada intervalo de 10 minutos. Los datos de AC se
agruparon entre sitios y durante días. Reportamos actividad promedio en cada uno de los AC
durante los 2 días de observación. Examinamos si los niveles de actividad diferían
significativamente entre los días de observación utilizando análisis de varianza de 2 vías
(ANOVA). El análisis de regresión logística binomial por pasos, que retiene sólo aquellos
términos significativos en P0.05, se utilizó para examinar los factores que podrían predecir la
ausencia de actividad (AC, 0) o alta actividad (AC, 3 y 4). Los factores incluyeron edad,
unidad de accidente cerebrovascular, NIHSS, puntaje de la Escala de movilidad de accidente
cerebrovascular agudo, primer accidente cerebrovascular, días después del accidente
cerebrovascular y cantidad de tiempo que la familia estuvo presente. El número de días
después del accidente cerebrovascular se examinó más a fondo mediante el uso de ANOVA
de 1 vía después de que los pacientes se agruparon en 3 épocas de tiempo: 0 a 3, 4 a 7 y 8
días. La influencia de EFL en la actividad física se analizó mediante el uso de ANOVA de 1
vía, y las diferencias en el tiempo en que la familia estuvo presente para pacientes con EFL y
no EFL se examinaron mediante el uso de la prueba t de Student. El contacto con el terapeuta
se informa en minutos promedio de terapia por intervención. Se realizó un estudio de
confiabilidad interobservador antes de la recolección de datos. Cuatro pacientes fueron
observados simultáneamente (e independientemente) por 2 evaluadores después de 1 hora de
entrenamiento. Se utilizó la estadística ponderada de kappa (w) para probar la asociación
entre evaluadores; la prueba de McNemar modificada se usó para identificar el sesgo
sistemático entre los observadores. Se usó Systat versión 10 (SPSS Inc) para todos los
análisis.

Resultados
Las características de la unidad de accidente cerebrovascular se resumen en la Tabla 2. La
duración promedio de la estadía varió de 6 a 14 días, y las diferencias se explicaron en parte
por las variaciones en el acceso a las instalaciones de rehabilitación y hogar de ancianos
(datos no mostrados)
.
Características del paciente
Todos los pacientes con accidente cerebrovascular (n 66) fueron abordados y 64 (97,0%)
aceptaron participar en el estudio. Cinco pacientes fueron dados de alta temprano y 1 fue
derivado para cuidados paliativos. Las características de los 58 pacientes restantes (Tabla 3)
son similares a las de otras poblaciones de unidades de accidente cerebrovascular. Se realizó
imagen cerebral (CT o MRI) en el 95.0% de los casos. Pacientes restringidos a la cama
durante los 20 días de observación fueron solo 9 pacientes. Las razones para restringir la
movilidad incluyeron presión arterial inestable (n 3), disminución de la conciencia (n 2),
embolia pulmonar (n 1), infección torácica (n 2) y complicaciones hemorrágicas después de
la cistoscopia (n 1).

Actividad física
La proporción de tiempo en cada CA se muestra en la Figura 1. Pacientes involucrados en
moderado (AC, 3) o alto (AC, 4) nivel de actividades es solo el 12.8% del día terapéutico (8
AM a 5 PM). El cincuenta y tres por ciento de las veces, los pacientes descansaban en
cama. Un 6.0% del tiempo adicional, los pacientes estaban lejos de la sala, principalmente
para investigaciones (5.0%). Este patrón de actividad no se modificó sustancialmente ni
eliminando esos pacientes que fueron restringidos a la cama. En aquellos no restringidos a
cama (n 49), la proporción de tiempo que pasa en la cama (AC, 0 1) fue 3.8% menor que para
el grupo total; sin embargo, de alto nivel la actividad (CA, 3 4) aumentó solo un 1.1% (es
decir, compuesta de un 13,9% del día terapéutico. Estas diferencias aparentes en la actividad
no fue estadísticamente significativa (P 0.47 en todos los casos). No pudimos determinar la
actividad solo en 25 ocasiones (0.4% de las observaciones). No hubo efecto de interacción (P
0,96) entre los días de observación y actividad física, indicando que el paciente en los días 1
y 2 su actividad fue similar.

Contacto con otros

Los pacientes estuvieron solos durante el 60.4% del tiempo (Figura 1). Otro 15.3% de las
veces, familiares o amigos fueron las únicas personas presentes. Los pacientes no EFL tenían
menos probabilidades de estar con familiares presentes durante el 24.0% del día. Aunque la
diferencia en presencia familiar entre EFL y no EFL, los grupos fueron estadísticamente
diferentes (t 2.59, P 0.01), EFL no fue predictivo de actividad física alta o baja, el contacto
con la terapeuta constituía sólo el 5.2% del día. La longitud media del tratamiento
proporcionado por los terapeutas fue de 22.8 minutos (terapia ocupacional), 32.5 minutos
(terapia del habla y lenguaje) y 24.0 minutos (terapia física).

Lugar de actividad
Los pacientes estaban al lado de sus camas el 88.5% de las observaciones y pasaron solo el
0.2% del tiempo en un área de terapia (Figura 1).
La ubicación de los pacientes era desconocida en el 0.1% de las observaciones. Las
investigaciones vieron a los pacientes fuera de la sala por tan solo 10 minutos (rayos X) y
hasta 2.5 horas (MRI).
Severidad y actividad del accidente cerebrovascular
Los pacientes con accidente cerebrovascular grave (NIHSS 16) pasaron el 95,5% del día en
cama, mientras que la proporción más alta de actividad terapéutica moderada y alta (21,1%)
fue exhibida por pacientes con accidentes cerebrovasculares leves (Figura 2). Usando la
regresión logística, encontramos que los NIHSS más altos al ingreso (P0.001) y los puntajes
bajos de la Escala de movilidad de accidente cerebrovascular agudo al momento de la
observación (P 0.008) se asociaron con bajos niveles de actividad. Aquellos con altos niveles
de actividad física eran más propensos a ser más jóvenes (P 0.019), tienen NIHSS más bajos
(P 0.003) y tienen un puntaje de caminata alto (P0.001). La ubicación de la unidad de
accidente cerebrovascular, si el accidente cerebrovascular fue el primero o era recurrente, y
la cantidad de tiempo que la familia estuvo presente no predijeron los niveles de actividad
física.

Número de días después del accidente cerebrovascular en la observación

El número de días después del accidente cerebrovascular no influyó en la actividad física. Los
pacientes en la época temprana (3 días, n 12) no fueron menos activos que los observados
después del accidente cerebrovascular (P 0,13).

Fiabilidad interobservador
Se encontró una estrecha asociación entre los 2 observadores para AC, ubicación y persona
presente, y sin evidencia de sesgo entre los observadores (P 0,50 siempre).

Discusión
Los niveles de actividad moderada y alta observados fueron más bajos de lo esperado
(12.8%). Incluso aquellos pacientes con accidente cerebrovascular leve gastaron solo el
11.3% del día caminando. No está claro si esto constituye a los niveles de actividad
aceptables porque todavía tenemos que determinar el nivel de actividad que podría ser
razonable para los pacientes en las condiciones señaladas del estudio. No hay datos
publicados comparables de otras unidades de accidente cerebrovascular para permitir la
comparación directa. En el otro estudio de mapeo conductual temprano, 19 pacientes (2 a 5
semanas después del accidente cerebrovascular) pasaron solo el 1.0% del día terapéutico en la
cama y el 84.0% del día sentado. Estas cifras son muy diferentes de las nuestras en que el
tiempo promedio después del accidente cerebrovascular fue de 5,6 días. No está claro si la
estructura, el proceso o la tolerancia del paciente es responsable de los bajos niveles de
actividad en nuestro estudio. Ciertamente, hubo oportunidades limitadas para alejarse de la
cama, lo que se reflejó en la alta proporción de tiempo que los pacientes pasaron en sus
habitaciones (88.5%), y los niveles de personal de enfermería y de salud aliada fueron
inferiores a los reportados previamente. Sin embargo, estábamos sorprendidos que los
pacientes pasen el 60% del día terapéutico solos. Con respecto al tiempo después del
accidente cerebrovascular, la actividad de los pacientes en los primeros días no fueron
significativamente diferentes de lo observado en la primera semana o más tarde.
La actividad de alto nivel fue uniformemente baja. Sin embargo, si hubiéramos reclutado a
más pacientes en los primeros días después del accidente cerebrovascular o una mayor
proporción de pacientes con accidente cerebrovascular grave (n ° 6), podríamos haber
encontrado niveles de actividad aún más bajos. También es importante reconocer que
cualquier estudio observacional tiene el potencial de sesgo. El comportamiento del personal o
del paciente puede haber sido alterado por la presencia de los observadores. En general,
esperaríamos que la actividad aumentara en respuesta a la observación. Si este fuera el caso,
los niveles de actividad podrían estar sobreestimados. Por el contrario, nuestra suposición de
que los pacientes que se sometieron a pruebas para no tener actividad puede ser incorrecta.
Sin embargo, dado que los pacientes estuvieron fuera para las pruebas solo el 5.0% del
tiempo, es poco probable que hayan alterado la interpretación de nuestros resultados. Los
altos niveles de reposo en cama (\ geq 50%) encontrados entre los participantes deberían ser
motivo de preocupación dados los efectos negativos del reposo en cama. La mayoría de los
pacientes (84.5%) eran libres de moverse de la cama si así lo decidían o si recibían asistencia
para hacerlo. Curiosamente, de los 9 pacientes restringidos a la cama por consejo médico, 2
fueron restringidos debido al estado consciente. Los defensores de la movilización temprana
no ven la reducción de la conciencia como una razón para el reposo en cama. Más bien,
consideran que el movimiento puede ayudar a "despertarlos". Puede ser útil considerar el
cambio dramático en el manejo de pacientes con infarto agudo de miocardio que ha ocurrido
en los últimos 50 años. La movilización temprana después de un infarto de miocardio agudo
sin complicaciones se propuso en 1951. Antes de esto, se prescribió a los pacientes de 6 a 8
semanas de reposo en cama para dar tiempo a la curación del miocardio y la formación de
cicatrices. Las complicaciones del reposo en cama, junto con "efectos psicológicos nocivos",
provocaron un cambio de enfoque. Todavía hay un debate sobre el contenido, la intensidad y
el momento exacto de los programas de movilización temprana; sin embargo, las guías ahora
proponen 12 horas de reposo en cama después de un infarto de miocardio agudo no
complicado. Es poco probable que los pacientes con accidente cerebrovascular representen un
grupo especial que requiera largos períodos de reposo en cama para promover la
recuperación. Aunque existe alguna evidencia de que la activación temprana o forzada
después del infarto cerebral en ratas puede conducir a un aumento en el volumen de la lesión,
aumento de la pérdida de tejido que no necesariamente equivale a un peor resultado. De
hecho, el entrenamiento temprano puede mejorar el resultado a pesar de los aumentos
volúmenes de lesiones en el grupo de entrenamiento. Es más probable que los pacientes con
accidente cerebrovascular también se beneficien de la movilización temprana. Aunque la
movilización temprana es solo un componente de la atención de la unidad de accidente
cerebrovascular, puede ser un factor importante para mejorar los resultados.
Investigaciones previas que han hecho comparaciones de movilización temprana con
medicina general encontraron que las muertes de 1 a 3 semanas después del accidente
cerebrovascular se redujeron del 14% al 8% y encontraron una mejora de 3 a 6 puntos en las
puntuaciones escandinavas de la Escala de Accidentes Cerebrovasculares durante el mismo
período. Estos estudios proporcionan evidencia de que las intervenciones aplicado en las
primeras semanas después del accidente cerebrovascular puede mejorar los resultados a corto
plazo con posibles beneficios a largo plazo. Nos queda la tarea de probar un protocolo de
movilización en un ensayo controlado aleatorio. Los datos recopilados del presente estudio
han informado el ensayo de movilización temprana. Por ejemplo, ahora sabemos que no solo
los pacientes con accidentes cerebrovasculares moderados y severos están inactivos durante
gran parte del día. Por lo tanto, la muestra de prueba incluirá pacientes en todo el espectro de
gravedad. Además, ahora reconocemos las limitaciones de actividad impuestas por los
entornos físicos de las unidades de accidente cerebrovascular y estamos buscando formas de
superarlas. Lo más importante es que tenemos datos de referencia sobre cuándo, cuánto y qué
tipo de actividad ocurre temprano después del accidente cerebrovascular. El protocolo de
movilización de prueba de intervención del estudio buscará mejorar sustancialmente la
actividad en todos estos niveles.