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Hidrodisección/delineación: realización y complicaciones.

[Hydrodissection/hydrodelineation: technique and complications]

Chapter · May 2016

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Fernando Llovet-Osuna Julio Ortega-Usobiaga

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Andrea Llovet-Rausell Blas Mompean

Baviera Clinic
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 capítulo 20

Hidrodisección/delineación:
realización y complicaciones
Fernando Llovet Osuna  |  Julio Ortega Usobiaga  | 
Andrea Llovet Rausell  |  Blas Mompean Morales  | 
Margarita Cabanás Jiménez  |  Marcos Gómez García

INTRODUCCIÓN de material más blando proporciona una protección

adicional para la cápsula durante las maniobras de
La hidrodisección es el primer contacto hidrodinámico segmentación (chopping), fractura y emulsifica­
con el globo y el primer contacto mecánico con el ción‑aspiración del núcleo.
cristalino (excepción hecha de la inyección intraca­
meral de anestésicos, cuando se emplean estos). Por
ello, al ser uno de los primeros pasos quirúrgicos, y
DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA
también por la rapidez de acontecimientos en esta
fase inicial, este «sencillo» paso tiene un papel fun­ HIDRODISECCIÓN
damental en la cirugía de cristalino. Descrita inicial­ La hidrodisección consta de tres fases:
mente por Faust en 1984, la hidrodisección consiste
en crear una separación o plano de clivaje entre la 1. Oleada. La hidrodisección clásica es un movimien­
cápsula del cristalino y el córtex, usando una oleada to continuo, rápido y firme de líquido, que con­
de solución salina balanceada (BSS) que es vehicula­ cluye con la visualización de una oleada completa,
da con una cánula introducida en la cámara anterior la elevación del cristalino y la reducción de la pro­
a través de la incisión principal.1 Esta técnica persigue fundidad de la cámara anterior.
conseguir que el contenido cristaliniano se pueda 2. Liberación del líquido irrigado a la cámara anterior.
mover libremente dentro del saco capsular, y a la vez Tras la aparición de la oleada, se debe empujar con
permite eliminar más fácilmente las células epite­ la cánula el cristalino a una posición más poste­
liales ecuatoriales, responsables de la opacificación
capsular, al final de la facoemulsificación (faco)2
(fig. 20‑1).
La hidrodelineación se conoce también como «hi­
drodemarcación» o «hidrodelaminación». Fue descri­
ta por Anis en 1985 y persigue separar el núcleo cris­
taliniano del epinúcleo. Mediante una cánula de 26
a 30 G (preferiblemente con una jeringa de 3 cm3,
para un mejor control de la maniobra) se inyecta BSS
que permite separar el córtex en distintos planos, a
modo de hojas de cebolla.3 Su realización permite
disminuir hasta en un 50% la cantidad de ultrasoni­
do utilizado (el epinúcleo así separado puede aspi­
rarse sin ultrasonidos). También permite disminuir
el tamaño del núcleo que hay que emulsificar (en
promedio, de 9 mm a 7 mm)4 (fig. 20‑2).
Con frecuencia, al realizar la hidrodelineación se
aprecia el signo del «anillo dorado» (que en ocasio­
nes se ve oscuro, no dorado), y este indica una deli­
neación correcta.
El espesor del epinúcleo separado del núcleo de­
pende de la dureza de este último. En los núcleos
duros, que habitualmente suelen ser más grandes, se Figura 20‑1  Hidrodisección. En primer lugar se coloca la cánu­
la bajo la capsulorrexis, a continuación se accede al espacio virtual
delinean láminas de epinúcleo más delgadas; pero, entre la cápsula anterior y el cristalino, en tercer lugar se inyecta
aun así, realizar la hidrodelineación en estos casos fluido y, finalmente, la oleada de solución salina balanceada dise­
mejora la seguridad de la faco, porque este colchón ca todo el plano.

© 2016. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos 185

 186 SECCIÓN II  PREVENCIÓN Y MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DURANTE LA CIRUGÍA

estas persisten, se realizarán técnicas de faco que

no requieran hidrodisección.5

En cuanto al material empleado, se debe tener en

Figura 20‑2  Hidrodelineación. En primer lugar se coloca la cá­
nula en el espesor del cristalino, a continuación se accede al espa­
cio virtual entre el núcleo central —de mayor dureza— y el epinú­
cleo, en tercer lugar se inyecta fluido y, finalmente, la oleada de
solución salina balanceada consigue la separación del núcleo.
rior, para completar la hidrodisección a nivel del
córtex anterior, y observar una nueva profundiza­
ción de la cámara.
3. Rotación del cristalino. Tras observar la oleada, la
elevación del cristalino y la profundización de la
cámara anterior, confirmamos que la hidrodisec­
ción ha sido correcta mediante la rotación del cris­
talino. Esta se puede realizar antes o después de la
hidrodelaminación. Conviene recordar la ley de la
palanca, que nos indica que la fuerza necesaria
para mover un objeto varía en función del brazo
de palanca. Cuanto más alejados del centro de
giro, menor será la fuerza necesaria, por lo que
colocaremos la punta de la cánula lo más periféri­
ca posible. Durante la rotación del cristalino debe­
mos examinar los 360° de la capsulorrexis para
detectar posibles zonas de adherencia y evitar así
una posible tracción excesiva de la zónula. Si exis­
tieran dudas, se recomienda repetir la maniobra
de hidrodisección en las zonas de tracción, y si
cuenta que la cánula de la cámara anterior que em­
pleamos puede tener múltiples calibres (de 26 a
30 G), y la más utilizada en la literatura es la cánula
de Chang. En cuanto a la jeringa, el calibre influye en
la presión de la hidrodisección, por lo que habrá que
evitar jeringas de 1 cm3. El tamaño utilizado en la
mayoría de las descripciones es el de 3 cm3, y se pue­
de emplear hasta de 10 cm3.
Algo que siempre debemos recordar es vaciar par­
cialmente el viscoelástico de la cámara anterior para
evitar una hiperpresión en la misma, sobre todo en
las técnicas de MICS, o en pacientes con debilidad
del diafragma zonulocapsular, como ocurre en casos
de catarata traumática, pseudoexfoliación o diálisis.
Según el lugar elegido para la hidrodisección, se
describen las siguientes técnicas (tabla 20‑1):
1. Técnica de hidrodisección con clivaje cortical. Consis­
te en irrigar con BSS en la posición horaria de las
6, justo por debajo de la capsulorrexis, penetrando
1‑2 mm y elevando ligeramente la punta de la cá­
nula hacia la cápsula. Puede ser necesario depri­
mir levemente el núcleo cristaliniano para com­
pletar la oleada.6
2. La hidrodisección en la posición horaria de las 12 es
defendida por quienes propugnan que es en ese
punto donde es más necesario que las masas corti­
cales queden bien despegadas del saco capsular para
facilitar su eliminación al final de la faco.7 Actual­
mente, con la cirugía bimanual ha perdido interés.
3. Técnica multizonal. Se hidrodiseca en varias zonas,
según la necesidad.4
Se han descrito diversas variantes:
1. Técnica hydro‑free de Gimbel. La modificación que
propone consiste en hacer un barrido con la cánula
bajo la capsulorrexis antes de hidrodisecar con BSS.8
2. La hidrodisección con lidocaína al 1% sin conservan­
tes podría ser útil en la disminución de células
epiteliales ecuatoriales, y reduce la posibilidad de
opacificación capsular posterior.9

Tabla 20‑1  Definición y técnicas de hidrodisección e hidrodelineación

Hidrodisección Hidrodelineación

Definición Técnicas Variantes Definición Variantes

Realizar una ■■ Hidrodisección ■■ Hidro‑free (Gimbel) Separar ■■ Hidrodelineación
separación entre la con clivaje ■■ Hidrodisección el núcleo profunda
cápsula del cristalino horizontal con lidocaína al 1% cristaliniano ■■ Hidrodelineación
y el córtex mediante ■■ Hidrodisección ■■ Técnica de Cremona del epinúcleo múltiple
solución salina en la posición horaria ■■ Hidrodisección
balanceada de las 12 con luxación
■■ Multizonal de cristalino a la
cámara anterior
 Capítulo 20  Hidrodisección/delineación: realización y complicaciones 187
3. La hidrodisección con lignocaína al 1% se planteó
para reducir el dolor intraoperatorio, pero no se
ha demostrado su eficacia.10
4. Una variante interesante es la que propone Cremo‑
na, que primero divide el núcleo en dos y luego
hidrodiseca, facilitando el paso de suero por la
grieta producida, lo que evita bloqueos y reduce el
riesgo de rotura capsular.11
5. Hidrodisección con luxación de la cámara anterior del
cristalino. En algunas técnicas de faco, como la len­
sectomía refractiva o el upside‑down, debemos con­
tinuar la irrigación hasta la luxación completa del
cristalino a la cámara anterior. Es fundamental
tomar ciertas precauciones, como vaciar de vis­
coelástico la cámara anterior y evitar usar esta téc­
nica en casos de diálisis, debilidad zonulocapsu­
lar, pseudoexfoliación, catarata traumática o
capsulorrexis pequeñas. En estas situaciones colo­
caremos la cánula a 90° de la incisión para no
obstaculizar con la cánula la salida del núcleo a la
cámara anterior.
Se han descrito unos signos característicos de una
técnica de hidrodisección adecuada.8 Estos son: vi­
sualización de la oleada, luxación del núcleo a la cá­
mara anterior, bloqueo capsular transitorio, promi­
nencias de la capsulorrexis, hendiduras radiales en el
epinúcleo y salida hacia la cámara anterior de la BSS
atrapada en el saco.
En algunos pacientes con cataratas complicadas,
puede ser preferible no realizar hidrodisección y pro­
ceder a un clivaje mecánico.
HIDRODELINEACIÓN
Se han descrito variantes de la técnica de hidrodeli­
neación:
1. Hidrodelineación profunda: la edad del paciente nos
orienta sobre la rigidez y tamaño del núcleo. No
obstante, la hidrodelaminación profunda nos per­
mite evaluar mejor la rigidez y decidir la técnica
adecuada. Con este objetivo, realizaremos la hi­
drodelaminación en el plano más profundo posi­
ble y observaremos el tamaño del núcleo. Por un
lado, si obtenemos un núcleo de menos de 4 mm,
el cristalino será muy flexible y, en ausencia de ca­
tarata, podremos aspirarlo en la cámara anterior.
Por otro lado, si el núcleo es mayor de 6 mm, en­
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
tonces las técnicas en saco proporcionan un grado
de seguridad mayor.
2. Hidrodelaminación múltiple: en los casos donde se
utiliza la lensectomía refractiva, el cristalino pue­
de emulsificarse de forma segura en la cámara
anterior. Si obtenemos un núcleo pequeño en la
hidrodelaminación, es posible hacer una frag­
mentación previa del cristalino con una hidrode­
laminación en múltiples planos, incluso consi­
guiendo una hemisección del cristalino. La
fragmentación previa del cristalino permite la
facoaspiración segura en la cámara anterior sin
que sea necesario mover la punta del facoemulsi­
ficador del área central.
SECCIÓN II
COMPLICACIONES: DESCRIPCIÓN
Y RESOLUCIÓN
Se han descrito las siguientes complicaciones.
ROTURA DE LA CAPSULORREXIS
Aunque es difícil romper una capsulorrexis con la
cánula al hacer la hidrodisección, puede ocurrir si la
cánula tiene imperfecciones en su extremo.
EXTENSIÓN DE DESGARROS
DE LA CÁPSULA ANTERIOR
En la cirugía asistida mediante láser de femtosegun­
dos, pequeños desgarros de la capsulorrexis pueden
extenderse hacia la periferia durante la hidrodisec­
ción, por lo que es fundamental asegurarse de que el
borde de la capsulorrexis es continuo. Si encontra­
mos algún desgarro radial, debemos intentar ampliar
la CCC desde ellos; si no es posible, debemos hacer
la hidrodisección con precaución.
HIPERPRESIÓN EN LA CÁMARA
ANTERIOR
Una hidrodisección violenta, como ocurre cuando
no vaciamos previamente la cámara anterior de vis­
coelástico de forma parcial, puede producir una hi­
perpresión en la cámara anterior. Las consecuencias
que se derivan de esta son:
■■ Luxación del núcleo del cristalino a la cámara an­
terior. No se considera una complicación impor­
tante. Si el núcleo es duro, es preferible reintrodu­
cirlo en el saco para facilitar la emulsificación,
mientras que, si es blando, puede eliminarse en la
cámara anterior.
■■ Hernia iridiana. Ocurre más frecuentemente en el
contexto del síndrome de iris flácido intraoperatorio.
ROTURA CAPSULAR POSTERIOR
A consecuencia de la rotura de la cápsula posterior,
el cristalino puede luxarse a la cámara vítrea. Esta
complicación está descrita como típica de la hidrodi­
sección en las cataratas polares posteriores, ya que la
cápsula posterior en estos casos es muy fina o incluso
está rota. También es más frecuente en casos de len­
ticono o lentiglobo, así como en ojos vitrectomiza­
dos (especialmente si la catarata apareció por lesión
yatrógena de la cápsula posterior). No obstante, tam­
bién puede acontecer en ojos que no presenten estos
factores de riesgo.
Podemos reconocer la aparición de esta complica­
ción con una secuencia de acontecimientos: 1) ten­
dencia al prolapso anterior del núcleo; 2) ligero au­
mento de la midriasis, y 3) contracción brusca de la
pupila. Todo esto se conoce como signo del «chas­
quido pupilar» (pupil snap sign).12
Se han descrito alternativas a la hidrodisección
para estos casos:
■■ Disección anhidra.
■■ Realización de un surco y delineación a través de
una de las paredes del mismo.
 188 SECCIÓN II  PREVENCIÓN Y MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DURANTE LA CIRUGÍA
■■ Hidrodisección seguida de viscodisección.
■■ Disección con viscoelástico cohesivo tras eliminar
el núcleo.
ROTURA ZONULAR
En los pacientes con pseudoexfoliación, la hidrodi­
sección puede producir rotura zonular con la consi­
guiente subluxación del cristalino.
Las maniobras que pueden disminuir el estrés zo­
nular son:13
■■ Vaciar parcialmente la cámara anterior de vis­
coelástico antes de la hidrodisección.
■■ Realizar una hidrodisección multizonal para re­
partir el estrés.
■■ Realizar la delineación para que el epinúcleo actúe
disminuyendo el estrés zonular durante la faco
(aunque hay quien piensa que el volumen extra
que requiere esta maniobra aumentará el estrés
zonular).
■■ Rotación bimanual del núcleo en el saco para no
dañar la zónula.
SÍNDROME DE BLOQUEO CAPSULAR
En pacientes con pupilas y capsulorrexis pequeñas
puede producirse un bloqueo capsular. Cuando el
suero que utilizamos empuja al núcleo hacia adelan­
te, este núcleo impide el escape del suero que esta­
mos empleando y, si continuamos con la maniobra,
el suero queda atrapado en el saco, provocando su
hiperdistensión, y esta hiperdistensión puede llegar
a provocar un estallido capsular. El síndrome de blo­
queo subcapsular (SBC) es una complicación típica
de la cirugía de los núcleos duros.14 La distensión
capsular que se produce puede llegar a romper la cáp­
sula posterior.
Para prevenir el SBC debemos estar atentos duran­
te la hidrodisección, de modo que paremos de intro­
ducir fluido bajo la CCC en el momento en que ob­
servemos que el núcleo se está elevando hacia la
capsulorrexis; en ese momento, una vez observada la
oleada de la hidrodisección, debemos deprimir lige­
ramente el núcleo.15
Ante un SBC establecido, tendremos un aplana­
miento de la cámara anterior producido por un nú­
cleo prolapsado, que estará contactando con la cáp­
sula anterior y la cara posterior del iris; en ese caso,
debemos proceder a separar cápsula e iris del núcleo
mediante una espátula, y después a rotar el núcleo
para permitir que el suero escape fuera del saco cris­
taliniano.16
El diagnóstico diferencial del bloqueo capsular
incluye otras causas de aplanamiento intraoperatorio
de la cámara anterior con ojo duro: la hemorragia
supracoroidea y el síndrome de infusión desviada del
acuoso (misdirected infusion syndrome). En la hemo­
rragia expulsiva, el aplanamiento de la cámara ante­
rior y la hiperpresión se deben a un aumento brusco
de volumen en el espacio supracoroideo. En el sín­
drome de infusión desviada, lo que hay es un paso
anormal de fluido a través de la zónula (intacta o
rota), que se acumula en la cámara vítrea, por un
mecanismo similar al del glaucoma maligno. El diag­
nóstico final de hemorragia expulsiva intraoperatoria
nos lo darían un examen de fondo de ojo con lente
de +30 D o una ecografía en modo B; y en el caso de
la infusión desviada, la constatación de que el pro­
blema se ha resuelto tras un tiempo de espera (tiem­
po en el que no se estaría inyectando fluido, y en el
que el líquido que habíamos introducido se habría
ido reabsorbiendo, bien solo o bien con la ayuda de
diuréticos osmóticos).
Para algunos autores, la capsulorrexis obtenida
con láser de femtosegundos es más fuerte que la con­
vencional, lo que haría de la hidrodisección una téc­
nica más segura. Sin embargo, aun así, debemos ser
especialmente cuidadosos en estos casos durante la
hidrodisección, porque es la etapa en la que se ha
descrito una mayor incidencia de roturas capsula­
res.17 Con esta técnica, al igual que ocurre en la faco
convencional, el SBC puede complicarse con una ro­
tura de la cápsula posterior y la luxación del cristali­
no al vítreo, así como con la aparición del signo del
chasquido pupilar.18 El SBC aparece con mayor fre­
cuencia cuando se utiliza láser de femtosegundos,
debido a las burbujas de cavitación que se crean en
el interior del saco cristaliniano al aplicar el láser.
Al igual que en la faco convencional, en la faco
asistida por láser de femtosegundos se recomienda
un pequeño desplazamiento del núcleo cristaliniano
hacia atrás antes de la hidrodisección, con el fin de
que las burbujas creadas por el láser pasen a la cáma­
ra anterior.
Algunos autores consideran que en la cirugía asis­
tida con láser de femtosegundos es arriesgado empu­
jar el cristalino hacia atrás y proponen separar los
fragmentos cristalinianos creados con el láser, para
que el gas pase a la cámara anterior. En este paso,
conocido como «neumodisección», el propio gas
crearía planos de clivaje, evitándose así la hidrodisec­
ción, ya que el fluido de la faco terminaría de disecar
el cristalino.19
Otra alternativa a la hidrodisección convencional
cuando se realiza faco asistida por láser es la hidro­
disección translenticular. Consiste en inyectar suero
con ayuda de una cánula a través de una de las fisuras
creadas en el núcleo del cristalino, de tal forma que
el suero vaya hacia atrás y produzca una oleada de
hidrodisección. De este modo se prevendría el SBC.20
DESPRENDIMIENTO DE LA CÁNULA
DE SU JERINGA
Esta complicación puede acontecer tanto en la hidro­
disección como en cualquier otro momento de la
faco en el que se utilicen cánulas. La cánula puede o
bien no provocar lesiones, o bien ser causa de pro­
blemas graves que afecten al iris, a la zónula, a la
cápsula posterior e incluso a la retina. La mejor for­
ma de prevenir esta complicación es utilizar cánulas
de rosca en lugar de cánulas de enganche a presión.
HIDRODISECCIÓN INCOMPLETA
Se produce debido a adhesiones corticocapsulares,
que aparecen con mayor frecuencia en personas ma­
 Capítulo 20  Hidrodisección/delineación: realización y complicaciones 189

SECCIÓN II
yores, mujeres, cataratas avanzadas y cataratas corti­ Complicaciones
cales anteriores. En esta situación no se consigue li­
berar el núcleo mediante una hidrodisección simple, ■■ Hidrodisección incompleta
y aumenta el riesgo de complicaciones como las des­ ■■ Eyección violenta de la cánula
critas anteriormente. Se debe examinar el cristalino ■■ Hiperpresión‑SBC/hernia de iris/luxación anterior
con atención durante la exploración con lámpara de del núcleo
hendidura para detectar los posibles signos de adhe­ ■■ Desgarro capsular anterior (¿más frecuente con láser
sión corticocapsular, y durante la cirugía se deben de femtosegundos?)
realizar múltiples oleadas de hidrodisección. A pesar ■■ Rotura capsular posterior (progresión de desgarro o
de todo, a veces no se consigue romper estas adhe­ estallido)
siones, debiendo en tal caso evitar la rotación del ■■ Luxación de núcleo a vítreo
núcleo para no traumatizar la zónula y el saco.
Prevención de complicaciones
■■ Reducir el estrés sacular: limitar el volumen de BSS,
dejar escapar BSS
■■ Reducir el estrés zonular: usar un buen brazo de pa­
Resumen de situaciones más comunes
lanca, técnica bimanual
que se pueden dar en la hidrodisección ■■ Evitar la maniobra en casos de riesgo (polar poste­
y la hidrodelineación rior, traumática, zónula dañada, VPP, etc.)
Beneficios ■■ Asegurar la cánula a la jeringa, usar uniones de rosca
■■ Facilitan la emulsificación Manejo de complicaciones
■■ Permiten tanto una técnica endosacular como en la
cámara anterior ■■ Hidrodisección incompleta: repetir (dejando eva­
cuar la BSS)
Realización ■■ SBC/luxación anterior: deprimir el núcleo, opción
de faco en la cámara anterior
■■ Jeringa de 3 cm3; cánula de 26‑30 G (mejor control); ■■ Hernia de iris: descomprimir por paracentesis, feni­
BSS o lidocaína al 1% lefrina intracameral
■■ Volumen no excesivo, buscar el «anillo dorado» (¡no ■■ Desgarro radial de la CCC: retomar el desgarro,
se ve siempre!) guiar, ampliar la CCC
■■ 1) evacuar OVD; 2) inyectar; 3) deprimir, y 4) rotar ■■ Infusión desviada: detener la cirugía, manitol i.v.,
el núcleo bajar la altura de la infusión
■■ Puede asociarse hidrodelaminación/hemisección
nuclear BSS: solución salina balanceada; CCC: capsulorrexis circular continua;
■■ Mantener el núcleo en saco o luxarlo a la cámara OVD: viscoelástico (ophthalmic viscosurgical device); SBC: síndrome
anterior de bloqueo capsular; i.v.: intravenoso; VPP: vitrectomía vía pars
plana.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Vídeo 20-1 Vídeo 20-2

Hidrodisección e Técnica de hidrodelineación
hidrodelineación en cataratas múltiple y hemisección

Perlas clínicas
■■ Se recomienda vaciar parcialmente la cámara anterior de vis- ■■ Evitar la hidrodisección en casos de riesgo importante de ro-
coelástico antes de la hidrodisección y la hidrodelineación. tura capsular posterior.
■■ Comprobar que la cánula está firmemente anclada a su jeringa. ■■ Prevenir el síndrome de bloqueo capsular mediante una hi-
■■ Comprobar que la hidrodisección es completa mediante la rota- drodisección cuidadosa.
ción del cristalino y repetirla tantas veces como sea necesario.
 190 SECCIÓN II  PREVENCIÓN Y MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DURANTE LA CIRUGÍA
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