Enfermedades Periodontales Necrosantes

¿Qué es una enfermedad periodontal necrosante? Enfermedad que se presenta de manera súbita, inesperada que
provoca dolor y por esta causa el paciente acude a consulta.

Las emergencias en periodoncia que se presentan con mayor frecuencia son: las enfermedades necrosantes, los
abscesos y la pericoronaritis.

Clasificación de las enfermedades necrosantes del periodonto:

 Gingivitis necrosante o ulcero necrosante(GUN).

 Periodontitis necrosante o ulcero necrosante (PUN).
 Estomatitis necrosante.

Gingivitis Necrosante

 Sinonimia:
 Gingivitis ulceromembranosa.
 Gingivitis ulceronecrosante aguda.
 Gingivitis de Vincent.
 Gingivoestomatitis de Vincent.
 Gingivoestomatitis necrosante.
 Boca de trinchera: esto debido a que los soldados cuando iban a la guerra se sometían a grandes
niveles de estrés y tendían a desarrollar esta enfermedad.
 Antecedentes:
 Plaut en 1894 y Vincent en 1898, describen una flora mixta formada por bacilo fusiforme y
espiroquetas en áreas necrosadas de las amígdalas, semejante a la angina de Vicent.
 Prevalencia:
 Adultos jóvenes.
 No tiene predilección por el sexo.
 Asociado a pacientes con bajo nivel socioeconómico.
 Niños desnutridos.
 En países desarrollados: 0,5%, en pacientes con mala nutrición y en zonas donde no presentan
buenos servicios de salud.
 En países subdesarrollados: la prevalencia es mayor debido a los problemas de acceso a la salud, a la
educación y el nivel socioeconómico de la población.
 Nigeria: la prevalencia oscila entre 1,7y 26,9% en niños de 2 a 6 años.
 India: prevalencia de 54 -68% en niños menores de 10 años con condiciones de desnutrición y
pobreza típica.
 Pacientes con VIH: 0-11%. Relacionado con hospitales y clínicas odontológicas, fuera de ellas la
prevalencia es más baja.
 Características clínicas:
 Locales:
 Dolor: se instala de forma súbita. El paciente
acude a consulta debido al dolor; a diferencia de
la enfermedad periodontal que por lo general no
produce dolor, a menos que haya un absceso.
 Sangramiento.
 Necrosis marginal de las papilas.
 Papilas truncadas.
 Eritema lineal que bordea la encía marginal.
 Residuos blanco-amarillentos que se depositan
sobre las puntas de las papilas como producto de
la necrosis. Corresponden a restos de fibrina,
leucocitos y células descamadas.
 Halitosis.
 Sistémicas:
 Linfadenitis.
 Fiebre.
 Malestar general.
 Pulso acelerado.
 Leucocitosis: aumento de leucocitos en sangre.
 Pérdida del apetito.
 Decaimiento general.

La principal diferencia con respecto a una gingivitis normal, es que los pacientes con GUN asisten a consulta con
dolor y las papilas se observan truncadas, es decir, pierden su terminación característica en forma de filo de
cuchillo.

Ejemplos de Casos Clínicos

 Paciente acude a consulta odontológica con dolor y molestia en el sector antero-inferior. Al examen
clínico se observa: perdida del puntillado característico, cambio de coloración, aumento de volumen,
cambio de textura, perdida del festoneado característico; y la encía se observa lisa, brillante y depresible.
 Paciente acude a consulta con dolor, refiere haber estado perfecto el día anterior y que al levantarse
amaneció así. Al interrogatorio refiere que está en temporada de exámenes y se encuentra bajo altos
niveles de estrés, tampoco ha comido ni dormido. Al examen clínico se observa: perdida de la arquitectura
gingival, sangramiento espontaneo o provocado y papilas truncadas.

La GUN puede estar localizada en una papila o en toda la boca, tanto por vestibular o por lingual/palatino. Si se
observan las condiciones de higiene del paciente hay irritantes locales, presencia de biopelicula y superficie rugosa
en los dientes.
 Clasificación (GUN):
 Aguda: es la más frecuente y se presenta de forma súbita. Además, hay destrucción rápida de los
tejidos.
  Sub-aguda: los signos y síntomas disminuyen, pero la destrucción de los tejidos prosigue. Las áreas
necrosadas no cicatrizan, por lo que los nichos tendrán las condiciones perfectas para que los
microorganismos responsables de la GUN permanezcan allí de forma latente, y así poder aprovechar
el momento en el que el individuo/paciente este sometido a situaciones de estrés y sus defensas
bajen.
 Crónica: el periodonto de inserción se ve afectado. Las lesiones necrosantes van a permanecer como
cráteres abiertos. Va a estar asociada a cálculo y biopelícula dental.
 Recurrente: va a tener periodos de remisión y de exacerbación. Pueden fusionarse varios cráteres
adyacentes, dividiendo la papila vestibular y la lingual/palatina, formando así dos colgajos separados
y exponiendo el hueso subyacente. Relacionada con condiciones sistémicas, VIH.
 Etiología: los factores predisponentes locales y sistémicos han ayudado a entender más su etiología y
patogénesis. Factores predisponentes:
 Locales:
 Contribuyentes al acumulo de bacterias:
 Impactación de alimentos.
 Malposición dentaria.
 Cálculo.
 Higiene bucal deficiente.
 Márgenes sobrecontorneados.
 Contribuyentes a la isquemia local→ Tabaco:
 Vasoconstricción periférica: en las puntas de las papilas, a nivel de las arteriolas y
microcapilares.
 Anoxia: se debe a que el oxígeno no llega a los capilares ubicados en la punta de las papilas,
por lo que no se da el intercambio de gases en esa región.
 Disminución transitoria del potencial de óxido-reducción.
 Alteración leucocitaria: la función de Quimiotaxis se ve retardada de manera momentánea.
Según Pindborg en 1952, el 98% de los pacientes con GUN eran fumadores. Esto se debe a que los fumadores
cuando están estresados fuman más, duermen y comen menos, se cepillan menos y tienden a tener una
gingivitis preexistente.

 Sistémicos: enfermedades debilitantes donde el sistema inmunológico se ve deprimido.

 Agranulocitosis.
 Infecciones virales.
 Desordenes fagociticos.
 Cáncer.
 Lupus eritematoso.
 Inmunodeficiencias, VIH.
 Deficiencias nutricionales: deficiencia del ácido ascórbico→ importante en la formación de
colágeno y sin colágeno los tejidos no pueden cicatrizar.
 Estrés emocional→ se produce mucho cortisol lo que deprime el sistema inmunese.
 Produce la liberación de corticoesteroides, lo que genera el aumento de la permeabilidad
vascular y tonicidad motora, modificando los mecanismos de defensa del huésped.
  El estrés también genera baja resistencia a la infección, cambios en la dieta y en los hábitos
de higiene, trastornos del sueño, depresión, etc.
 Hay una correlación positiva entre el estrés y la aparición de GUN.
 Otros factores predisponentes:
 Gingivitis preexistente: no se han establecido aún los mecanismos por los cuales una gingivitis
predispone a una GUN. Sin embargo, existe una hipótesis que plantea lo siguiente:
Al haber una gingivitis habrá una alteración de la respuesta inmune, por tanto, hay una
modificación de la función de los LPMN por una alteración transitoria de su quimiotaxia.
Además, se da una disminución de la Ig G y un aumento de la Ig M.
 Lesión en la encía.
 Histopatología:
 Mamelones irregulares.
 Al llegar a la ulcera se pierde la continuidad del epitelio y hay una alteración en el tejido epitelial.
 Denso infiltrado de leucocitos polimorfonucleares.
 Neoformación de vasos sanguíneos.
 Desorganización de fibras colágenas.

Listgarden describió las siguientes cuatro zonas histopatológicas:

 Zona bacteriana: es la más superficial; consiste en bacterias variadas, entre ellas algunas
espiroquetas.
 Zona rica en neutrofilos: contiene numerosos leucocitos, con bacterias entre los leucocitos,
incluyendo muchas espiroquetas de varias clases.
 Zona necrótica: consta de células de los tejidos desintegrados, material fibrilar, restos de fibras
colágenas y numerosas espiroquetas.
 Rica en infiltración fusoespiroquetal: se integra con tejido bien conservado e infiltrado con
espiroquetas.

La superficie de la herida está cubierta por una variedad de microorganismos, pero sólo penetran hacia el
tejido conjuntivo las espiroquetas y bacilos fusiformes.

 Microbiología:
 Complejo fusoespiroquetal: Treponema microdentium, espiroquetas intermedias, vibrios, bacilos
fusiformes, microorganismos filamentosos. Además de muchas especies de Borrelia.
 En pacientes con VIH se han aislado Borrelia, cocos gram +, estreptococos β hemolíticos y C.
albicans.
 Virus: Citomegalovirus humano, Herpes simple.

Tipos de flora:
 Flora constante: Fusobacterium, Treponemas, especies de Selenomonas y Prevotella intermedia
(principal microorganismo).
 Flora variable: comprende un conjunto heterogéneo de tipos bacterianos.

 Diagnostico. Se debe tener en cuenta 3 criterios:

  Inflamación aguda con necrosis y ulceración de la papila interproximal.
 Encía dolorosa.
 Sangramiento espontáneo o provocado.

Para poder realizar el diagnostico se debe observar la papila truncada, dolor, sangramiento, un grado bajo de
halitosis y pseudomembrana blanco-amarillenta→ Pregunta de examen.

Diagnósticos diferenciales:
 Gingivitis Descamativa.
 Gingivoestomatitis Herpética Primaria.
 Penfigoide Benigno de las Mucosas.
 Eritema Multiforme.
 Leucemia.
 Quemaduras Químicas.
 Periodontitis Crónica.
 Difteria.
 Sífilis en Etapa Secundaria.
 Toma de impresiones para coronas definitivas con hilo retractor→ emplear el hilo retractor varias
veces en la misma sesión puede ocasionar una quemadura por vasoconstricción en la zona.
 Tratamiento:
 Los libros indican que se debe tomar una gasa con un poco de agua tibia y se pasa por la
pseudomembrana delicadamente para retirarla y que se deben realizar enjuagues con agua tibia.
 En la práctica es recomendado realizar un ultrasonido con abundante irrigación, con el fin de remover
la pseudomembrana y así permitir que el oxígeno penetre hacia los tejidos afectados donde hay
principalmente bacterias anaerobias estrictas. Antes de realizar el ultrasonido se debe colocar
anestesia tópica.
 Si en la primera consulta el paciente refiere mucho dolor, se deben prescribir analgésicos, enjuagues
de agua tibia con agua oxigenada, dieta líquida, no consumir alimentos condimentados, no fumar. El
paciente debe volver a las 24h.
 24h:
 Se evalúa la condición de los tejidos y se realiza raspado y alisado radicular.
 Se continúa con las medidas de higiene.
 En caso de haberle mandado al paciente a realizar enjuagues de agua tibia con agua oxigenada,
se debe disminuir la cantidad de los enjugues puesto que el agua oxigenada tiende a cambiar la
flora bacteriana.
 Se deben suspender los analgésicos en caso de no presentar más dolor.
 5 días:
 Hay mejora en los tejidos, pero no han cicatrizado completamente.
 Aún hay presencia de irritantes locales.
 La encía ya no se encuentra tan ulcerada ni tan aumentada de tamaño.
 No hay dolor.

 2 semanas:
 Se retocan los raspados y alisados radiculares.
 Si es necesario se corrigen los factores locales predisponentes.
Se pulen las superficies dentarias.
Se evalúan los tejidos para ver si es necesario otro tratamiento. Por ejemplo, si se observa que
persiste la presencia de cráteres se debe recurrir a procedimientos quirúrgicos con el fin de
restablecer la arquitectura gingival.
 Prevención:
 Evaluar la motivación del paciente.
 Higiene meticulosa.
 Control de biopelícula.
 Mantenimiento periodontal cada 3,4 y 6 meses.
 Si el paciente es fumador, se debe incentivar para que deje el hábito.

Periodontitis Ulcero Necrosante (PUN)

 Características clínicas:
 Pérdida de inserción que involucra los tejidos de soporte de los dientes→ diferencia con la GUN.
 Cráteres interproximales
 Secuestros óseos.
 No se encuentran sacos periodontales “convencionales”
 En las lesiones avanzadas hay movilidad, resorción ósea severa y perdida dentaria.
 Igual que en la GUN, hay dolor, mal olor, malestar general, fiebre y linfadenopatía.

Estomatitis Necrosante (EN)

 El proceso necrótico va más allá de la línea mucogingival.

 Se relaciona con funciones inmunitarias gravemente
comprometidas, que se asocian con la infección por VIH o la
desnutrición.

La forma más agresiva se conoce como Noma o cancrum oris.

Cancrum Oris