FISIOMEDICA HEALTH

Al cuidado de tu cuerpo y tu piel

HISTORIA COSMETOLOGICA

DATOS PERSONALES:
Nombre y Apellido:………………………………………………………………… NIT:……………………………………………..
Edad:…………………………………………………………………………………….. Fecha de nacimiento:………………….
Estado civil: …………………………………………………… Hijos:………………………………………………………………….
Ocupación:……………………………………………...........……………………………………………………………………………
Domicilio:………………………………………………………. Oficina:……………………………………………………………….
Tel\ Cel.: ……………………………………………………….. Whasap:……………………………………………………………..
Email: …………………………………………………………. Facebook:…………………………………………………………..
Contacto de referencia: ………………………………………………………………….

MOTIVO DE CONSULTA:

ESTADO DE SALUD:

Ginecología:………………………………………… FUM:………………….Anticonceptivo:…………………………………
Digestivo:……………………………………………………………………………………………………………………………………
Circulatorio:………………………………………………………………………………………………………………………………..
Endocrinología……………………………………………………………………………………………………………………………
Cirugía o inflamación………………………………………………………………………………………………………………….
Alergia:……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Diabetes:………………………………………………………………………………………………………………………………………
Medicamentos:………………………………………………………………………………………………………………………………
Antecedentes familiares:……………………………………………………………………………………………………………….

TIPO DE ALIMENTACION:

N° de veces que come: ………………………………………………………………………………………………………………..

Cantidad diaria de agua que ingiere:…………………………………………………………………………………………….
Cuantas horas descansa:……………………………………de qué lado duerme:……………………………………….
Fuma:…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Exposición Solar:…………………………………………………………………………………………………………………………..
Utiliza protector solar:………………………………………………………………………………………………………………….
Actividad física:……………………………………………………………………………………………………………………………

BIOTIPOS DE PIEL:

Piel Eudermica:…………
Piel Grasa:………………… Seborreica:………………..deshidratada:…………….. Asfíctica:…………
Piel Seca:………………….. Aliptica:……………………… deshidratada:…………… Senil:……………..
Piel Mixta:………………..
Piel Sensible:…………….

LESIONES ELEMENTALES:

Maculas pigmentarias:………… Maculas vasculares:…….. Pústulas:………………………………..

Comedones abiertos:……….. Comedones cerrados:…… Poros dilatados:………………………
Arrugas superficiales:…………. Arrugas profundas:………….. Surcos:…………………………………..
Tricoestasia:………………………. Pápulas :………………………. Brillo excesivo:……………………….
Eritema:……………………………. Eritrosis:……………………… Talengiectasias:………………………

TRATAMIENTO PRIMARIO:………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
TRATAMIENTO SECUNDARIO:……………………………………………………………………………………………………
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N° SESIONES ……………………………………………………FRECUENCIA: …………………………………………………
COSTO : ………………………………………………………….FORMA DE PAGO: …………………………………………..

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FIRMA DE PACIENTE
 FISIOMEDICA HEALTH
Al cuidado de tu cuerpo y tu piel

CONTROL DE SECCIONES
N°
PROFESIONAL
SEC. FECHA SECIONES /DESCRIPSION /DETALLE OBSEVACION FIRMA

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PRODUCTOS:
Productos que vendí al paciente:

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Firma del Profesional