Fup Modelo - Equipos

FECHA
FORMULARIO UNICO PATRIMONIAL 25/03/19

I. FORMATO (marcar con (x) aspa el Formulario que va a emplear
TOMA DE INVENTARIO SALIDA POR MANTENIMIENTO

CUADRO DE ASIGNACION ACTA DE DEVOLUCION
X DESPLAZAMIENTO
II. DATOS DEL ORIGEN / ASIGNADO

TRABAJADOR BARREDA DIANDERAS MOISES CHRISTIAN CODIGO 3572989
DEPENDENCIA HOSPITAL II MOQUEGUA CODIGO
AMBIENTE UNIDAD DE SOPORTE INFORMATICO CODIGO
III. DATOS DE LOS BIENES

ITEM CODIGO DE LA ETIQUETA DESCRIPCION Y ESPECIFICACIONES DEL BIEN MARCA SERIE MODELO ESTADO
0 1 1 2 3 4 1 9 CPU HP MXL8491XYZ EliteDesk 705 G4 SFF BUENO
0 1 1 2 5 4 1 9 MONITOR HP 6CM8410GZ1 V203p BUENO
0 1 1 2 4 4 1 9 TECLADO HP BEXJL0B5YB80BL KU-1469 BUENO
MOUSE HP BUENO
IV. DATOS DEL DESTINO (sólo ultilizar en caso de Desplazamiento/Salida por Mantenimiento/Acta de Devolución
TRABAJADOR ALEMAN PACHECO HUGO EDUARDO CODIGO (*) 4749199
DEPENDENCIA HOSPITAL II MOQUEGUA CODIGO (**)
AMBIENTE CENTRO QUIRURGICO CODIGO (***)
V. FIRMA DE CONFORMIDAD
CARGO
FIRMA DEL TRABAJADOR VºBº DEL JEFE DE DEPENDENCIA FIRMA DEL TRABAJADOR
(ENTREGA) (RECIBE)
VºBº AREA DE PATRIMONIO
(*) En caso de usar Salida Por Mantenimiento. Ingresar el número de DNI de la persona responsable del desplazamiento
(**) En caso de usar Salida Por Mantenimiento. Ingresar la Razón Social de la Empresa que ejecuta el mantenimiento.
(***) En caso de usar Salida Por Mantenimiento. Ingresar la dirección de la empresa que ejecutará el mantenimiento.
FECHA

X DESPLAZAMIENTO


0 1 1 2 3 4 2 0 CPU HP MXL8491X4V EliteDesk 705 G4 SFF BUENO
0 1 1 2 4 4 2 0 TECLADO HP BEXJL0BVBB72V1 KU-1469 BUENO
MOUSE HP BUENO
0 1 1 3 0 7 7 7 IMPRESORA EPSON X4DB070527 ECOTANK L4150 BUENO
TRABAJADOR SILVA YAPU OSCAR JHON CODIGO (*) 5753537
AMBIENTE ADMISION EMERGENCIA CODIGO (***)
CARGO
(ENTREGA) (RECIBE)
FECHA

X DESPLAZAMIENTO


0 1 1 2 3 4 3 0 CPU HP MXL8491X0R EliteDesk 705 G4 SFF BUENO
0 1 1 2 5 4 3 0 MONITOR HP 6CM8410GYZ V203p BUENO
0 1 1 2 4 4 3 0 TECLADO HP BEXJL0B5YB8413 KU-1469 BUENO
MOUSE HP BUENO
AMBIENTE ADMISION EMERGENCIA CODIGO (***)
CARGO
(ENTREGA) (RECIBE)
FECHA

X DESPLAZAMIENTO


0 1 1 2 3 4 2 6 CPU HP MXL8491X74 EliteDesk 705 G4 SFF BUENO
0 1 1 2 5 4 2 6 MONITOR HP 6CM8410GFW V203p BUENO
0 1 1 2 4 4 2 6 TECLADO HP BEXJL0BVBB71M4 KU-1469 BUENO
MOUSE HP BUENO
AMBIENTE CONSULTORIO 266 – TOPICO MEDICINA A CODIGO (***)
CARGO
(ENTREGA) (RECIBE)
FECHA

X DESPLAZAMIENTO


0 1 1 2 3 4 3 6 CPU HP MXL8491Y26 EliteDesk 705 G4 SFF BUENO
0 1 1 2 5 4 3 6 MONITOR HP 6CM8410DCS V203p BUENO
0 1 1 2 4 4 3 6 TECLADO HP BEXJL0B5YB80FR KU-1469 BUENO
MOUSE HP BUENO
AMBIENTE CONSULTORIO 266 – TOPICO MEDICINA B CODIGO (***)
CARGO
(ENTREGA) (RECIBE)
FECHA

X DESPLAZAMIENTO


0 1 1 2 3 4 3 5 CPU HP MXL8491Y2B EliteDesk 705 G4 SFF BUENO
0 1 1 2 5 4 3 5 MONITOR HP 6CM8410GFG V203p BUENO
0 1 1 2 4 4 3 5 TECLADO HP BEXJL0B5YB80FO KU-1469 BUENO
MOUSE HP BUENO
TRABAJADOR MAMANI ALAVE NEPTALI IVAN CODIGO (*) 4626580
AMBIENTE CONSULTORIO 279 – OFTALMOLOGIA A CODIGO (***)
CARGO
(ENTREGA) (RECIBE)
FECHA

X DESPLAZAMIENTO


0 1 1 2 3 4 2 7 CPU HP MXL8491X6J EliteDesk 705 G4 SFF BUENO
0 1 1 2 4 4 2 7 TECLADO HP BEXJL0BVBB726S KU-1469 BUENO
MOUSE HP BUENO
TRABAJADOR HERNANDEZ FRANCO JULIO ALFREDO CODIGO (*) 2535342
AMBIENTE FARMACIA CODIGO (***)
CARGO
(ENTREGA) (RECIBE)
FECHA

X DESPLAZAMIENTO


0 1 1 2 3 4 3 3 CPU HP MXL8491WXJ EliteDesk 705 G4 SFF BUENO
0 1 1 2 5 4 3 3 MONITOR HP 6CM8410C29 V203p BUENO
0 1 1 2 4 4 3 3 TECLADO HP BEXJL0B5YB8419 KU-1469 BUENO
MOUSE HP BUENO
TRABAJADOR HERNANDEZ FRANCO JULIO ALFREDO CODIGO (*) 2535342
AMBIENTE FARMACIA CODIGO (***)
CARGO
(ENTREGA) (RECIBE)
FECHA

X DESPLAZAMIENTO


0 1 1 2 3 4 3 1 CPU HP MXL8491X22 EliteDesk 705 G4 SFF BUENO
0 1 1 2 4 4 3 1 TECLADO HP BEXJL0BVBB726X KU-1469 BUENO
MOUSE HP BUENO
TRABAJADOR RUIZ CARO GARCIA MARIANELA CODIGO (*) 3647923
AMBIENTE HOSPITALIZACION CODIGO (***)
CARGO
(ENTREGA) (RECIBE)
FECHA

X DESPLAZAMIENTO


0 1 1 2 3 4 2 8 CPU HP MXL8491Y2W EliteDesk 705 G4 SFF BUENO
0 1 1 2 4 4 2 8 TECLADO HP BEXJL0B5YB806S KU-1469 BUENO
MOUSE HP BUENO
TRABAJADOR RUIZ CARO GARCIA MARIANELA CODIGO (*) 3647923
AMBIENTE HOSPITALIZACION CODIGO (***)
CARGO
(ENTREGA) (RECIBE)

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FORMULARIO UNICO PATRIMONIAL 25/03/19

TOMA DE INVENTARIO SALIDA POR MANTENIMIENTO

II. DATOS DEL ORIGEN / ASIGNADO

III. DATOS DE LOS BIENES

VºBº AREA DE PATRIMONIO

TOMA DE INVENTARIO SALIDA POR MANTENIMIENTO

II. DATOS DEL ORIGEN / ASIGNADO

III. DATOS DE LOS BIENES

VºBº AREA DE PATRIMONIO

TOMA DE INVENTARIO SALIDA POR MANTENIMIENTO

II. DATOS DEL ORIGEN / ASIGNADO

III. DATOS DE LOS BIENES

VºBº AREA DE PATRIMONIO

TOMA DE INVENTARIO SALIDA POR MANTENIMIENTO

II. DATOS DEL ORIGEN / ASIGNADO

III. DATOS DE LOS BIENES

VºBº AREA DE PATRIMONIO

TOMA DE INVENTARIO SALIDA POR MANTENIMIENTO

II. DATOS DEL ORIGEN / ASIGNADO

III. DATOS DE LOS BIENES

VºBº AREA DE PATRIMONIO

TOMA DE INVENTARIO SALIDA POR MANTENIMIENTO

II. DATOS DEL ORIGEN / ASIGNADO

III. DATOS DE LOS BIENES

VºBº AREA DE PATRIMONIO

TOMA DE INVENTARIO SALIDA POR MANTENIMIENTO

II. DATOS DEL ORIGEN / ASIGNADO

III. DATOS DE LOS BIENES

VºBº AREA DE PATRIMONIO

TOMA DE INVENTARIO SALIDA POR MANTENIMIENTO

II. DATOS DEL ORIGEN / ASIGNADO

III. DATOS DE LOS BIENES

VºBº AREA DE PATRIMONIO

TOMA DE INVENTARIO SALIDA POR MANTENIMIENTO

II. DATOS DEL ORIGEN / ASIGNADO

III. DATOS DE LOS BIENES

VºBº AREA DE PATRIMONIO

TOMA DE INVENTARIO SALIDA POR MANTENIMIENTO

II. DATOS DEL ORIGEN / ASIGNADO

III. DATOS DE LOS BIENES

VºBº AREA DE PATRIMONIO

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