Perihal :

ProsesKredensial
Proses Rekredensial
ProsesPenambahan Kewenangan Klinis

Lampiran : 1(satu) Berkas

KepadaYth,
Direktur Rumah Sakit Mitra Bangsa Pati
Di
tempat.

Denganhormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis sebagai
staf medis rumahsakit. Berkas yang diperlukan :
1. Foto copy STR
2. Foto copy Ijazah
3. Curiculume Vitae
4. Foto copy Surat Ijinpraktek
5. Foto copy KTP
6. Pas Foto 4 x 6 Berwarna (1 lbr)
7. Format Rinciankewenanganklinik yang sudah di isi

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terimakasih.

………………………
Pemohon

………………………
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

RekomendasiRincianKewenanganklinisuntukdokterdalammenjalankanprosedurtindakanmedis di
RumahSakitMitraKasihdiberikandalamrangkapeningkatankualitaspelayanandankeselamatanpasiendengan
kemampuanbersikapsecarabertanggungjawabdanmentaatisemuadisiplindanetikakedokteranserta moral
yang baikkepadapasien, sejawatdanmasyarakat.
Kewenanganinidiberikankepada:
Nama :
Kualifikasi : DOKTER
Kewenanganprosedur yang diberikantermasuk inti pelayananyaitumelakukan diagnosis,
pemeriksaanpenunjang,
penatalaksanaandanterapikonsultasimedisdalampenatalaksanaanpenyakitdenganrincianuntukprosedurtind
akansebagaiberikut:

NO KOMPETENSI KLINIK DIMINTA DISETUJUI DITOLAK KET

M DS TA TK
1 Essential hypertension
2 Uncomplicated Pulmonary
Tuberculosis
3 TBC with HIV
4 Acute Bronchitis
5 Bronchial asthma
6 Candidiasis
7 Mouth Ulcers (aphthous, herpes)
8 Gastritis
9 Gastroenteritis
10 Fatty liver
11 Hepatitis A
12 Uncomplicated Hepatitis B
13 Amboebic liver abscess
14 Enteritis
15 Gastro-esophageal reflux
16 Worms
17 Peritonitis tuberculosis
18 Food allergy
19 Uninary tract infection
20 Uncomplicated Pyelonephritis
21 Paraphimosis
22 Ruptururetra
23 Rupturkandungkencing
24 Rupturginjal
25 Strikturauretra
26 Priapismus
27 Penyakitpeironi
28 Ekstrophiavesicae
29 Vulvitis
30 Cyst of Bartholin, abscess of
bartholin’s gland
31 Abscess of hair follicle or
sebaceous gland
32 Condylomata acuminate
33 Vaginitis
34 Bacterial vaginosis
35 Foreign body
36 Cervicitis
37 Salpingitis
38 Iron deficiency anemia
39 Uncomplicated SLE
40 Vasculitis Lupus
41 Immunodeficiency- HIV
42 Hypothermia
43 Jaundice of newborn
44 Conjuctivitis
45 Infection of umbilicus
46 NIDDM
47 Marasmus
48 Kwashiorkor
49 Vitamin deficiencies
50 Hyperlipoproteinemia
51 Obesity
52 Tension headache
53 Cluster headache
54 Bels’palsy
55 Neuropathy
56 Peroneal palsy
57 Febrile convulsion
58 Otitis externa
59 Benign postural vertigo
60 Motion sickness
61 Meniere’s diseases
62 Congenital deafness
63 Facial Palsy or paralysis
64 Epistaxis
65 Furuncle of nose
66 Acute rhinitis (common cold)
67 Vasomotor rhinitis
68 Allergic rhinitis
69 Foreign body in nose
70 Pharyangitis
71 Tonsillitis
72 Conjunctivitis, allergy
73 Conjunctivitis, viral
74 Conjunctivitis, bacterial
75 Eyelid laceration
76 Eyelid retraction
77 Contact dermatitis irritant
78 Atopic dermatitis (kecuali
recalcitrant)
79 Nummular dermatitis
80 Napkin eczema
81 Palmoplantar pustulosis
82 Seborrheic dermatitis
83 Pityriasisrosea
84 Acne vulgaris
85 Hidradenitis suppurativa
86 Perioral dermatitis
87 Miliaria
88 Verruca vulgaris
89 Molluscumcontagiosum
90 Herpes zoster
91 Impetigo
92 Ulcerative impetigo (ecthyma)
93 Superficial folliculitis
94 Furuncle, carbuncle
95 Erythrasma
96 Erysipelas
97 Tinea capitis
98 Tinea barbae
99 Tinea faciale
100 Tinea corporis
101 Tinea manus
102 Tinea unguinum
103 Tinea cruris
104 Tinea pedis
105 Tinea versicolor
106 Mucocutaneous candidiasis
107 Pediculosis capitis
108 Pediculosis pubis
109 Scabies
110 Insect bites reactions
111 Urticaria
112 Exanthematous drug eruption
113 Fixed drug eruption
114 Paronychia
115 Suppurative tenosynovitis
116 Human bite
117 Suppurativeparotitis
118 Suppurative cervical adenitis
119 Staphylococcal pneumonia
120 Nasopharyngitis
121 Gonorrhea
122 Urinary tract infection (UTI)
123 Typhoid fever
124 Dysentry bacilli
125 Cholera
126 Pertussis
127 Tuberculosis kutis
128 Leprosy
129 Syphilis
130 Viral gastroenteritis
131 Morbilli
132 Varicella
133 Herpes simplex
134 Mumps
135 Amebiasis
136 Malaria
137 Hookworm diseases
138 Strongyloidiasis
139 Ascariasis
140 Filariasis
141 Schistosomiasis
142 Cutaneous larva migran
143 Taeniasis
144 Insomnia
145 Arthritis
146 Caput succedaneum
147 Nail loss
148 Subungual hematoma
149 Completed spontaneous abortion
150 Iron deficiency anaemia
151 Secondary mild contractions
152 Rupture of perineum
153 Cracked nipple
154 Inverted nipple
155 Endometritis
156 Incontinence of urine
157 Incontinence of faeces

NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA DISETUJUI DITOLAK KET

M DS TA TK
1 Tindakan Resusitasi Jantung –Paru
2 Penanganan sesak nafas ringan
sampai berat (tanpa ventilator)
3 Penangananawalkegawatdaruratanp
adajantung
 4 PenangananPasiendenganSyok
5 Menjahit luka ringan sampai
sedang
6 Pemasangan tampon
hidungbagiananterior
7 Partus normal dengan posisi kepala
sudah dipintu vagina
8 Penangananawallukabakar
9 Penanganankejang
10 Penanganan keracunan dan gigitan
binatang
11 Penangananawal trauma kepala
12 Penanganan awal fraktur terbuka
dan fraktur tertutup

KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
TA : Tak Ada Alat
TK : Tak Ada Kompetensi

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

inidiberikansebagaiacuandalammelaksanakanpenatalaksanaanprosedurtindakan,
denganketentuandilarangmelakukanprosedurtindakandiluarrinciankewenangankliniskecualidalamkeadaan
daruratdantidakadasejawat lain yang memilikikewenangantersebut

……………………. ………………………
Pemohon Ketua Sub KomiteKredensial

.......................................... ........................................
Nomor : .........................20..
Lampiran : 1( satu) berkas Kepada Yth.
Perihal : Rekomendasi Surat PenugasanKlinis Direktur RS. ......
Dengan Rincian Kewenangan Klinis di Tempat

Dengan Hormat,

Menindaklanjutirekomendasidirekturutamarumahsakit No……….
tanggal………….tentangKredensial/RekredensialbagistafMedis di RS ......, setelahmelalui proses
kredensial/rekredensialmakadenganiniKomiteMedismerekomendasikannama yang
tercantumdibawahiniuntukdiberikan Surat PenugasanKlinisatas;
Nama : dr.
Keahlian : DOKTER
.
DengankewenanganklinissebagamanatercantumdalamRincianKewenanganKlinis yang
terdapatdalamlampiransuratini
Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.

Hormat Kami,
Ketua Komite Medis
RS. ......

............................................
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

RekomendasiRincianKewenanganklinisuntukdokterdalammenjalankanprosedurtindakanmedis di
RumahSakit
......diberikandalamrangkapeningkatankualitaspelayanandankeselamatanpasiendengankemampuanbersika
psecarabertanggungjawabdanmentaatisemuadisiplindanetikakedokteranserta moral yang
baikkepadapasien, sejawatdanmasyarakat.
Kewenanganinidiberikankepada:
Nama :
Kualifikasi : DOKTER
Kewenanganprosedur yang diberikantermasuk inti pelayananyaitumelakukan diagnosis,
pemeriksaanpenunjang,
penatalaksanaandanterapikonsultasimedisdalampenatalaksanaanpenyakitdenganrincianuntukprosedurtind
akansebagaiberikut:

NO KOMPETENSI KLINIK DIMINTA DISETUJUI DITOLAK KET

M DS TA TK
NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA DISETUJUI DITOLAK KET
M DS TA TK

KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
TA : Tak Ada Alat
TK : Tak Ada Kompetensi

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

inidiberikansebagaiacuandalammelaksanakanpenatalaksanaanprosedurtindakan,
denganketentuandilarangmelakukanprosedurtindakandiluarrinciankewenangankliniskecualidalamkeadaan
daruratdantidakadasejawat lain yang memilikikewenangantersebut

Mengetahui ………………………
KetuaKomiteMedisKetua Sub KomiteKredensial

.......................................... ..........................................
 KOP SURAT
RS.
Alamat

KEPUTUSAN DIREKTUR RS …….

Nomor :
Tentang : Surat PenugasanKlinis
Dan RincianKewenanganKlinis
RumahSakit ………………….

DIREKTUR RUMAH SAKIT.......

Menimbang : Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayananmedisyang optimal

danmeningkatkanKeselamatanPasien, perlu ditetapkan
SuratPenugasanklinisdenganRincianKewenanganKlinis

Mengingat : PeraturanMenteriKesehatanRepublik Indonesia No 755/MENKES/PER/IV/2011

tanggal 11 April 2011 tentangpenyelenggaraanKomitemedik di rumahsakit.

Menetapkan :
MEMUTUSKAN

PERTAMA : Nama Dr ................ Kualifikasi : DOKTER mendapat Surat

PenugasanKlinisdenganRinciankewenanganklinis di lingkungan RS .......
KEDUA : Surat
PenugasanKlinisinimemberikanhakkepadaybsuntukmelaksanakankegiatanprofesin
yadilingkungan RS …..sesuaidenganRincianKewenanganKlinikterlampir
KETIGA :
RincianKewenanganklinisdapatdikurangiatauditambahatasrekomendasiKo
miteMediscq Sub KomiteKredensial.
KEEMPAT : Surat PenugasanKlinisStafMedisberlakuuntukjangkawaktu 3 tahun,
dantidakakanmelebihi masa berlakuSTR ybs.
KELIMA : Keputusaniniberlakusejaktanggalditetapkan,
bilakemudianharidiketemukankekeliruanakandiadakanperbaikansebagaimanamesti
nya
DITETAPKAN DI ….
Padatanggal : ......... 201…
Direktur RS

………….................................
Lampiran SK DirekturUtama NO. ………………

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

RincianKewenanganklinisdiberikankepadadokterdalammenjalankanprosedur/tindakanmedisdandiberikan
dalamrangkapeningkatankualitaspelayanandankeselamatanpasien agar supayadokterbersikap,
bertindakdanberperilakusecarabertanggungjawabdanmentaatisemuadisiplindanetikakedokteranserta
moral yang baikkepadapasien, sejawatdanmasyarakat.
RincianKewenanganKlinisinidiberikankepada:
Nama :
Kualifikasi : DOKTER
Kewenangan yang diberikantermasuk inti pelayananyaitumelakukan diagnosis, pemeriksaanpenunjang,
danterapisertakonsultasimedisdalampenangananpenyakitdenganrincianuntukprosedur/tindakanmedisseba
gaiberikut:

DISETUJUI
NO KOMPETENSI KLINIK Keterangan
DIBAWAH
MANDIRI
SUPERVISI
NO PROSEDUR TINDAKAN
DISETUJUI
Keterangan
DIBAWAH
MANDIRI
SUPERVISI

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

inidiberikansebagaiacuandalammelaksanakanprosedur/tindakan,
denganketentuandilarangmelakukanprosedurtindakanmedisdiluarrinciankewenangankliniskecualidalamke
adaandaruratdantidakadasejawat lain yang memilikikewenangantersebut

Tanggal : ......... 201…

Direktur RS
………….................................