Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
1.
ANATOMÍA Y BIOMECÁNICA DE LA RODILLA
Fermín Plata Serrano
Articulación tibio-femoral
La articulación de la rodilla es la más compleja del cuerpo humano; está
constituida por la extremidad del fémur y la epífisis proximal de la tibia, que
unidas por varias estructuras de importancia, forman una articulación estable
y segura en la estática (Toendury). El tejido óseo y las partes blandas se
disponen de tal forma que permiten, además, de la flexión y la extensión,
movimientos de rotación mínima; así mismo son posibles, aunque solo en
cierto grado, los movimientos de abducción y aducción que provocan en-
sanchamiento de la interlínea articular en su lado interno o en el externo.
La superficie articular del fémur se divide en dos, una porción que se
articula con la rótula y otra que lo hace con la tibia.
13
Fisioterapia y rehabilitación de rodilla
Meniscos
Los meniscos corrigen en parte la incongruencia de las superficies articu-
lares del fémur y de la tibia; se trata de dos formaciones fibrocartila-ginosas
en forma de cuña, situadas en la periferia de la superficie articular de la tibia,
y que presentan conexiones con la cápsula articular.
Los meniscos son restos rudimentarios de un tabique embrionario existente
entre la tibia y el peroné; de forma semilunar, su sección transversal tiene
forma de cuña, cuyo vértice se dirige al interior de la articulación.
14
Anatomía y biomecánica articular
15
Fisioterapia y rehabilitación de rodilla
16
Anatomía y biomecánica articular
Estructura capsuloligamentosa
El aparato capsulo-ligamentoso de la rodilla está formado por un pivote
central y unas estructu-
ras periféricas laterales
y posteriores.
El conjunto tiene
una función estabili-
zadora.
El pivote central
está formado por los
ligamentos cruzados
que se encuentran alo-
jados en la escotadura
intercondílea. El an-
terior se inserta en la
superficie preespinal
de la tibia y se dirige
hacia atrás, afuera y
arriba hasta insertarse
en el cóndilo externo
en una zona alargada
en sentido vertical.
El cruzado poste-
rior se extiende desde la
superficie retroespinal
hacia delante hasta una
zona del cóndilo inter-
no alargada en sentido
horizontal. Desde su
Figura 3: Menisco externo.
inserción tibial a la
17
Fisioterapia y rehabilitación de rodilla
18
Anatomía y biomecánica articular
19
Fisioterapia y rehabilitación de rodilla
Articulación patelo-femoral
Los componentes óseos de la articulación patelofemoral son dos: tróclea
femoral y rótula.
La tróclea está compuesta por la cara anterior de los cóndilos femorales.
La rótula es un hueso sesamoideo incluido en el aparato extensor de la
rodilla. Presenta una forma triangular con dos carillas articulares asimétricas
formando un ángulo de 120º, lo que da mayor estabilidad a la articulación
de la rodilla.
El aparato extensor de la rodilla está formado por el cuádriceps, la ró-
tula y el tendón rotuliano. Este conjunto debe considerarse como una unidad
funcional y tanto cuádriceps como tendón rotuliano sirven para mantener la
rótula en posición. .
El tendón rotuliano se extiende desde el polo inferior de la rótula hasta
la tuberosidad anterior de la tibia. Se trata de un tendón grueso de forma
cónica, bien diferenciado de las estructuras vecinas.
La rótula, para mantenerse en posición, presenta también unos amarres
laterales o alerones rotulianos.
El alerón rotuliano interno está formado por el retináculo interno que va
al cóndilo interno, y por la parte distal del vasto interno.
El alerón rotuliano externo está formado por el retináculo externo o
ligamento patelofemoral, por la expansión rotuliana del tensor de la fascia
lata y por la parte distal del vasto externo.
Sistema muscular
El sistema muscular tiene sobre la rodilla una doble misión: por un lado
propulsar la movilidad activa y, por otro, al coaptar las superficies articulares,
contribuye a su estabilidad.
El músculo más importante es el cuádriceps cuya función es la de exten-
sor de la rodilla, al mismo tiempo que controla de forma pasiva la flexión,
y actúa como antagonista de los isquiotibiales y de la gravedad.
20
Anatomía y biomecánica articular
Figura 8: Isquiotibiales.
21
Fisioterapia y rehabilitación de rodilla
Vascularización
La arteria poplítea da cinco ramas a nivel de la articulación de la ro-
dilla. Las dos ramas proximales forman, a nivel de la cápsula, la llamada
red articular de la rodilla, que no irriga los meniscos. A continuación en-
contramos la arteria media de la rodilla, y más distalmente, las dos arterias
distales de la rodilla.
La arteria media de la rodilla perfora por detrás la cápsula articular, y se
divide a continuación en tres ramas principales: una rama central que sigue
al ligamento cruzado posterior, una rama interna que camina horizontalmente
a la zona parameniscal interna, y otra externa que sigue el mismo trayecto
en la zona parameniscal externa.
Las arterias distales de la rodilla son dos, una interna y otra externa, que
tras perforar la cápsula articular caminan hacia adelante y se unen entre sí
bajo el tendón rotuliano, formando un arco del cual salen pequeñas ramitas
que irrigan ambas zonas parameniscales.
La zona parameniscal está constituida por un tejido conectivo laxo que
contiene una sola arteria mayor o varias pequeñas arterias que irrigan los
tejidos adyacentes; estas pequeñas arterias penetran únicamente en el tercio
externo del menisco, lo que determina que este solo se halle vascularizado
en su periferia, mientras que las zonas más internas carecen por completo
de irrigación sanguínea. Los cuernos anterior y posterior del menisco están
peor vascularizados que su porción central; el menisco externo tiene una
mejor vascularización que el interno.
Desde el punto de vista histológico apreciamos que la vascularización
del menisco no se realiza de manera uniforme. Los vasos terminales corren
a modo de lengüetas de calibre variable desde la periferia a la parte central
del menisco, siendo a este nivel muy raras las anastomosis. Se ha podido
apreciar histológicamente que incluso el tercio externo del menisco presenta
zonas avasculares.
La irrigación de las zonas más próximas a la superficie del menisco es
de menor cuantía que la de sus partes más profundas. Es de interés citar que
los capilares no forman red alguna y que se disponen en espiral, lo que hace
posible su coexistencia con los grandes desplazamientos que sufre el menisco.
Desde el punto de vista histológico, el menisco puede dividirse en tres zonas:
1) Zona cartilaginosa avascular, que comprende las tres cuartas partes
más internas del menisco.
2) Zona fibrosa, que contiene capilares.
22
Anatomía y biomecánica articular
BIOMECÁNICA DE LA RODILLA
Cinética
Estación bipodal
Se considera miembro inferior fisiológico aquel que presenta 5º de des-
viación en valgo a nivel de la rodilla. En estas condiciones el eje mecánico
(M) de la extremidad pasa por el centro de la cabeza femoral, por el centro de
la rodilla aproximadamente a
nivel de las espinas tibiales
y por el centro del astrágalo.
En estación bipodal el
peso soportado por ambas
rodillas es proporcional al
segmento del cuerpo que
se encuentra por encima
de ellas, es decir, muslos,
pelvis tronco, cabeza y ex-
tremidades superiores. Esto
representa el 85,6% del peso
total del cuerpo (Braune
y Fischer). El centro de
gravedad (CG) de todos
los segmentos citados se
encuentra, la altura de la
tercera vértebra lumbar.
Figura 9: Cinética de la rodilla.
23
Fisioterapia y rehabilitación de rodilla
Estación monopodal
En estas condiciones la carga soportada por la rodilla es la misma que
en situación bipodal más el peso de la extremidad contralateral. El centro de
gravedad de esta masa es distinto del anterior y está localizado a la altura
del disco intervertebral L4‑L5. Desde este punto, la fuerza es transmitida al
suelo a través de la rodilla. Esta fuerza vendría representada por un vector
P que pasa por dentro de la articulación de la rodilla, aplicándose tangen-
cialmente sobre ella. Por ello se crea un momento varizante que hará girar
la rodilla hacia fuera. Para que esto no ocurra y se mantenga el equilibrio
de la extremidad se precisa de una fuerza igual pero de signo contrario que
la neutralice; esta fuerza es de origen muscular M y está constituida por el
tensor de la fascia lata, el bíceps y el glúteo mayor y se transmite a la rodilla
por la cintilla de Maissiat.
La aplicación de estas dos fuerzas antagónicas sobre la rodilla crea una
resultante R que pasará aproximadamente por el centro de esta.
Cuando la rodilla presenta algún tipo de deformidad axial este sistema
de equilibrio se ve seriamente comprometido y el resultado es la sobrecarga
mecánica de un compartimento articular. Se exponen a continuación las dos
deformidades más frecuentes.
En el genu varo P se aleja del centro de la rodilla por lo que el mo-
mento varizante (P x a) aumenta respecto al momento muscular (M x b).
La resultante R de ambas fuerzas se desplaza hacia dentro pasando por el
compartimento interno, con lo cual este se ve sobrecargado.
En el genu valgo P se acerca al centro de la rodilla. En general el valgo
es bien tolerado debido a que disminuyen los valores del momento varizante
y del obenque externo y R se hace de menor intensidad. Sin embargo, la
potencia del obenque externo depende tanto de la rodilla como de la cadera.
Si para el equilibrio de la cadera esta necesita un potente obenque, en la
rodilla se traduce en un aumento de R que se desplaza hacia fuera. Cuando
este desplazamiento sobrepasa el centro de giro del cóndilo femoral externo,
el fémur bascula sobre la tibia, desestabilizando la rodilla.
24
Anatomía y biomecánica articular
25
Fisioterapia y rehabilitación de rodilla
26
Anatomía y biomecánica articular
Cinética
La rótula tiene dos funciones biomecánicas importantes. Por un lado ayuda
a la extensión de la rodilla al aumentar el brazo de palanca del cuádriceps a
lo largo de todo el arco de movimiento. El brazo de palanca está constituido
por la perpendicular que va desde el tendón rotuliano hasta el centro de giro
de la articulación tibiofemoral.
La segunda función biomecánica de la rótula consiste en permitir una
mejor distribución de las fuerzas de compresión sobre el fémur ya que au-
menta la superficie de contacto entre este y el tendón rotuliano.
En el plano sagital, sobre la rótula actúan dos fuerzas: una es la del
cuádriceps y otra de sentido opuesto, que es la del tendón rotuliano. Con la
rodilla en extensión ambas fuerzas se neutralizan.
Cuando la rodilla inicia la flexión se crea una fuerza resultante que aplasta
la rótula contra el fémur. A medida que aumenta la flexión se incrementa
también esta fuerza resultante.
Durante la marcha normal sobre un terreno llano, en la que la flexión
de la rodilla es pequeña, la fuerza de reacción en la articulación patelofe-
moral es aproximadamente la mitad del peso corporal, es decir de 35 kg.
En cambio cuando se suben o bajan escaleras, lo que requiere una flexión
de la rodilla de aproximadamente 90º, provoca la aparición de unas fuerzas
patelofemorales del triple del peso corporal. Ello explica el por qué los pa-
cientes que presentan un trastorno patelofemoral inician su sintomatología
clínica al subir y bajar escaleras.
Dada la pequeña superficie articular de la rótula y el hecho de estar so-
metida a grandes presiones (es la articulación más solicitada del organismo)
no es de extrañar que la articulación patelofemoral se considere como la
más afectada por la artrosis, ya que un compromiso mecánico tan importan-
te exige una congruencia articular perfecta. Sin embargo, la rótula por sus
27
Fisioterapia y rehabilitación de rodilla
Cinemática
En el movimiento de flexoextensión de la rodilla en el plano sagital, la
rótula sufre un desplazamiento
de arriba abajo de alrededor de
7 cm sobre la tróclea femoral.
Hay que destacar que en ningún
momento del recorrido la rótu-
la presenta toda su superficie
de contacto al fémur, esta se
desplaza del tercio distal de la
rótula en la extensión al tercio
Figura 10: Cinemática de la rodilla.
proximal en la flexión.
Desde la extensión com-
pleta hasta los 90º de flexión tanto el cóndilo interno como el externo se
articulan con la rótula. En máxima flexión la rótula queda encajada en el
surco intercondíleo.
Las zonas de contacto están condicionadas en gran parte por la forma
de la tróclea femoral y de la rótula.
El hecho de que varíen los puntos de contacto patelofemorales sirve
para que una misma zona de cartílago no esté sometida a grandes presiones
durante mucho tiempo, lo cual evita su sobrecarga y la artrosis secundaria.
En el movimiento de la rótula en el plano frontal tiene especial relevancia
el ángulo Q. Este ángulo determina la orientación axial de la parte proximal
del aparato extensor respecto a la distal. Está formado por la intersección
en el centro de la rótula de una línea dirigida a este desde la espina ilíaca
anterior superior y de otra trazada desde la tuberosidad anterior de la tibia.
El valor medio de este ángulo es de 15º, algo menor en el varón y algo
mayor en la mujer.
En los primeros 30º de flexión de la rodilla la rótula puede mostrar su
inestabilidad encontrándose en una posición superior y externa; en esta posi-
ción la contracción del cuádriceps es lateralizadora y el ángulo Q es máximo.
A partir de los 30º, la rótula se introduce en el desfiladero troclear, el
valor del ángulo Q es cero, debido a la rotación interna de la tibia respecto
al fémur, y la contracción del cuádriceps aplica con fuerza la rótula contra
el fémur, aumentando además el brazo de palanca de las fibras de la porción
transversal del vasto interno, que como se ha expuesto, ejercen una fuerza
28
Anatomía y biomecánica articular
29