Trastornos equilibrio ácido-base

Acidemia: ph arterial <7.35

Alcalemia: ph arterial >7.45
Acidemia/alcalemia: estado del paciente con relación al pH
Acidosis/alcalosis: procesos metabólicos o respiratorios, no determinan el pH

Ac. Metabólica: HCO3 ↓ ------ pCO2 ↓

Alc. Metabólica: HCO3 ↑ ------ pCO2 ↑
Ac. Respiratoria: pCO2 ↑ ------ HCO3 ↑
Alc. Respiratoria: pCO2 ↓ ------ HCO3 ↓

Ecuación de Henderson-Hasselbalch: (formula del Ph)

Anion Gap:
AG= (Na + K) – (HCO3 + Cl)
Normal: 12+/-4 (tomando en cuenta el K)
o 12+/-6 (sin K)
pCO2 [normal] = 35 – 45
HCO3 [normal] = 22 – 26

Abordaje:
Evaluación clínica
Determinar alteración primaria y respuesta secundaria
Evaluar componente metabólico
Evaluar si hay una alteración ácido-base mixta
Evaluar componente respiratorio

Acidosis metabólica:
pH <7.35 y HCO3 <22
Respuesta compensatoria:
pCO2 = 1.5 x [HCO3] + 8 ± 2 mmHg (formula de Winters)
Alcalosis metabólica:
pH >7.45 y HCO3 >26
Respuesta compensatoria:
pCO2 = 0.7 x ([HCO3] – 24) + 40 ± 2 mmHg
Acidosis respiratoria:
pH <7.35 y pCO2 >42
 Aguda [traumatismo, neumo/hidrotórax, neumonía, tromboembolia pulmonar, etc]:
[HCO3] incrementa 1mmol/litro por cada aumento de 10 mmHg que tenga el pCO2 por arriba
de 40
 Crónica [asma, EPOC, fibrosis quística, etc]:
[HCO3] incrementa de 4 – 5 mmol/litro por cada aumento de 10 mmHg que tenga el pCO2 por
arriba de 40
Alcalosis respiratoria:
Ph >7.45 y pCO2 <35
 Aguda: [HCO3] disminuye 2 mmol/litro por cada descenso de 10 mmHg por debajo de 40 de
pCO2
 Crónica [paciente intubado]: [HCO3] disminuye de 4 - 5 mmol/litro por cada descenso de 10
mmHg por debajo de 40 de pCO2

Anión gap [aniones no medibles en sangre]

Acidosis metabólica de anión gap normal = hipercloremia [más
común]
Causas: pérdida de HCO3, excreción disminuida de ácidos a
nivel renal (acidosis tubular renal, estadios tempranos de
enfermedad renal)
 Anión gap urinario = Na + K – Cl (no valorable si el pH
urinario es mayor a 6.5)
Causas de anión gap elevado (sobreproducción de ácidos):

Acidosis respiratoria:
Gradiente alveolo-arterial: (150) – (pO2) – (1.25) x (pCO2)
Espacio entre la arteria a nivel pulmonar y el alveolo
Hematosis: <10 (hasta 20 en ancianos)
 Gradiente disminuido = hipoventilación
 Gradiente aumentado = alteraciones de la perfusión

Alcalosis metabólica:
Ejemplo: Hipercalcemia severa (hipercalcemia en falla renal o secundaria a mieloma)
SI responde a cloro: concentración urinaria de Cl <25 = vómito
SI es resistente: concentración urinaria de Cl >40 [observar la concentración del K+ urinario: <20
(laxantes) o >30 (trastornos de excreción de Ca+ y Mg+]

Alcalosis respiratoria:
Si el gradiente alveolo-arterial tiene una diferencia menor a 10 (20 en ancianos) = hiperventilación sin
enfermedad pulmonar (fiebre, embarazo)
Si el gradiente alveolo-arterial está elevado puede haber una hiperventilación con una enfermedad
pulmonar de base (ej: neumonía, tromboembolia, infarto pulmonar)

Derrame pleural
Acumulación anormal de líquido en la cavidad pleural debido a un aumento en la producción de líquido
o una disminución en la depuración de este.
El líquido pleural se produce en la pleura parietal y se elimina por medio de los linfáticos de la
pleura parietal.
Espacio normal entre ambas pleuras: 10 a 20 micras.
Líquido pleural normal: 0.1 a 0.2 ml/kg, claro, inodoro, con una concentración de proteínas de 1 a
1.5 gr/dl, no debe de sobrepasar las 1500 células [Predominan monocitos y células mesoteliales] y su
PH es de 7.50
 Acumulación de liquido por una menor eliminación (obstrucción de linfáticos pleurales) o
una mayor producción (incremento de la presión hidrostática, descenso de la presión
oncótica, aumento de la permeabilidad de la membrana pleural, etc)
Trasudado: líquido pleural pobre en proteínas. (Glucosa normal y LDH baja)
Ocasionado por un aumento de la presión hidrostática y la disminución de la presión oncótica.
Permeabilidad vascular preservada

Exudado: derrames ricos en proteínas. (Glucosa baja y LDH alta)

Ocasionados por cambios en la permeabilidad de la membrana pleural, con una permeabilidad
capilar alterada.
Neoplasias (carcinomas, linfomas, mesotelioma) o estados inflamatorios (neumonía, tuberculosis,
artritis reumatoide, LES, pancreatitis, etc)
Criterios de Light para diferenciar exudados y trasudados

Manifestaciones clínicas
 Disnea (si el derrame es >1/3 del hemitóra)
 Dolor pleurítico
 Disminución de los movimientos respiratorios
 El hemitórax puede estar abombado
 Matidez a las percusión
 Estertores
  Disminución del frémito táctil
 Disminución de la resonancia vocal
 Tos seca
Mejora si el paciente se acuesta del lado del derrame
Diagnóstico
 Rx AP lateral [el derrame es visible cuando haya más de 100 ml de líquido]:
Imagen de condensación homogénea, puede estar encapsulado o tabicado.
o Severo: desplaza el mediastino contralateralmente
 Se puede localizar de forma interlobar o subpulmonar
 Biopsia: si el derrame es pequeño y hay engrosamiento pleural (sospecha de mesotelioma) y
sospecha de tuberculosis.
 Toracocentesis (guiado por US): cuando se desconoce la etiología
o Se extraen de 20 a 30 ml.
o Se realiza una bioquímica, BH, citología y cultivo.
o Contraindicaciones: alteraciones de la coagulación, plaquetas bajas.

 Toracoscopia: exudado que no se puede determinar su etiología en pacientes mayores a 40

años.
 Nunca debe haber hematíes:
o Si el hematocrito pleural en relación al hematocrito sérico es >50% = hemotórax
Manejo del derrame pleural
 Toracocentesis evacuadora (si el derrame es importante): máximo 1500 ml
 Antibiótico (si es de etiología infecciosa): penicilina (o clindamicina), beta lactamasas,
cefalosporinas de 3ra generación (o vancomicina)
 Drenaje torácico (sonda endopleural):
o Empiema
o Derrame paraneumónico complicado (ph <7.2, liquido loculado, presencia de
microorganismos en líquido pleural, glucosa >100 y DHL >1000)
o Colección pleural tabicada
o Derrames masivos
o Derrame pleural maligno recidivante
 Fibrinólisis (empiema o derrame loculado): con estreptoquinasa, fluoroquinasa.
 Pleurodesis: en casos de que haya un exudado de origen neoplásico, disnea que no mejora o
un derrame pleural recidivante.
 Cirugía torácica video asistida.

Indicación de drenaje absoluta: empiema