UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO - PUNO

SERVICIO MEDICO PRIMARIO

HISTORIA CLINICA DE ATENCIÓN INTEGRAL DEL ESTUDIANTE

Escuela Código de
Profesional
INGENIERIA DE SISTEMAS DNI 72308594 Matricula
180578

DATOS GENERALES
Apellidos y
Nombres
CAIRA MAMANI, RONALD JOSE Edad 18 Sexo Masculino
Procedencia
Docmicilio Actual COMUNIDAD YANAOCO SECTOR PAMPA (Prov/Dist)
Lugar (Prov/Dist) y
Fecha Nacimiento
2000-05-09 Telefono/Celular 981988421
Telefono/Celular
de un familiar
981988421 Religión catolico

Alergia a medicamentos Si No

¿Conoces tu tipo de Sangre? Si No ¿Cúal es su grupo de sanguineo? O A B AB Factor Rh Positivo Negativo

ANTECEDENTES PERSONALES

Hábitos nocivos Hábitos nocivos Transfuciones Enfermedades infecto- Enfermedades

Vacunas Completas
¿Fuma? ¿Toma licor? Sanguineas contagiosas Crónicas
A A
Si veces
No Si veces
No Si No sé No Si No sé No Si No sé No Si No sé No

Problemas
Discapacidad Accidentes Intoxicaciones Cirugia/hospitalización Toma medicamentos
Psicológicos

Si No sé No Si No sé No Si No sé No Si No sé No Si No sé No Si No sé No

¿Ustéd padece alguna enfermedad, estado o problema de salud que no figura aquí, y que deberíamos conocer?

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ANTECEDENTES FAMILIARES

Diabetes Obesidad Cardiovascular Alergia Infecciones Cáncer

Si No sé No Si No sé No Si No sé No Si No sé No Si No sé No Si No sé No

Problemas Alcohol, drogas y ¿Algúno de tus familiares padece de alguna enfermedad, estado o
Violencia intrafamiliar
Psicológicos otros problema de salud que no figura aquí y que deberiamos conocer?
Si No sé No Si No sé No Si No sé No ---------------

DECLARACIÓN
Declaro bajo juramento que la información que proporciono es verdadera, esta información es confidencial:

_____________________
Firma
 MEDICINA:

PA /
mmHg
FC
Lat/min
FR
Res/min
T °C SO2 %

CÓDIGO CASO
CABEZA: CUELLO/TIROIDES: AGUDEZA VISUAL: DIAGNOSTICO
CIE - 10 D P
N A N A N A Diagnostico
Principal
Otro
AGUDEZA AUDITIVA: PIEL/FANERAS: CARDIO-PULMONAR: Diagnostico
Otro
N A N A N A
Diagnostico
FIRMA
TORAX/MAMAS ABDOMEN: COLUMNA:
N A N A N A

GENITO-URINARIO: EXTREMIDADES: NEUROLOGICO:

---------------------------
N A N A N A

ODONTOLOGIA:

CÓDIGO CASO
DIAGNOSTICO
CIE - 10 D P
Diagnostico
Principal
Otro
Diagnostico
Otro
Diagnostico
FIRMA

---------------------------
Índice de Car. Per. Obt. CPO: Clase de I II III NR
Caries Angle

OBSTETRICIA

FUR: Menarquia
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CÓDIGO CASO Prueba Rápida de VIH Prueba Rápida de Sifilis

DIAGNOSTICO FIRMA
CIE - 10 D P
Diagnostico
Principal
Otro
Diagnostico
Otro
Diagnostico
---------------------------

PSICOLOGIA LABORATORIO

Grupo
Depresión Estres Ansiedad Factor
Sanguíeno

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