Occlusione dell'intestino tenue da intussuscezione anterograda e retrograda dopo bypass

gastrico: tre casi clinici in due pazienti, revisione della letteratura e raccomandazioni per la
diagnosi e il trattamento

Abstract:L'ostruzione intestinale dovuta a intussuscezione, sebbene rara, è una complicanza che può causare
ostruzione dell'intestino tenue dopo bypass gastrico Roux-en-Y. Le possibili cause includono una disordinata
motilità intestinale, la presenza di linee di sutura e altri punti cardine nella parete intestinale e le peculiarità
anatomiche dell'enteroenterostomia. Nel caso di intussuscezione anterograda, il punto cardine è solitamente
identificabile e può coinvolgere entrambi gli estremi. L'intussuscezione retrograda è più comune ma di solito
ha un punto di ingresso anonimo che inizia a pochi centimetri sotto l’anastomosi intestinale, con
l'intussusceptum che attraversa l'enteroenterostomia nell’ansa biliare o di Roux. Una TC addominale è
necessaria per la diagnosi ed è raccomandata una esplorazione precoce per evitare l’ischemia e la resezione
intestinale.

L'ostruzione dell'intestino tenue per intussuscezione dopo bypass gastrico Roux-en-Y è un evento insolito,
con solo 13 casi pubblicati fino ad oggi. La preponderanza dell'intussuscezione retrograda è inusuale in
questo gruppo di pazienti, con il punto di ingresso che si identifica più comunemente appena al di sotto
dell'enteroenterostomia. La condizione è stata riportata solo una volta in un paziente che era stato sottoposto
a bypass laparoscopico, ma probabilmente ciò è dovuto al fatto che l'approccio laparoscopico al bypass
gastrico Roux-en-Y ha goduto di una maggiore applicazione solo negli ultimi tempi. È ragionevole ritenere
che tale condizione sarà osservata con maggior frequenza al crescere del numero totale di pazienti con
bypass gastrico. Anche se rara, l'intussuscezione dovrebbe essere presa in considerazione nella diagnosi di
qualsiasi paziente con bypass che si presenti in pronto soccorso con dolore addominale continuo e con
evidenza alla tomografia computerizzata (TC) di un’ostruzione del piccolo intestino.

Case Report
Paziente 1
La paziente 1 era una donna di 27 anni che si presentò al pronto soccorso 3 anni dopo un bypass gastrico
retrocolico effettuato in chirurgia aperta,dopo il quale aveva perso 185 libbre, riducendo il suo indice di
massa corporea (BMI) da 68 a 27 kg / m2 -una perdita del 100% del suo peso in eccesso. Lamentava un
dolore addominale superiore, molto intenso e intermittente, di tipo colico, nausea e vomito da 2
giorno,che si era evoluto in continuo 2 ore prima del suo arrivo in pronto soccorso. La sua frequenza era di
105 battiti / min, gli altri suoi parametri vitali erano normali. Era irrequieta e non trovava una posizione
antalgica; l’unico riscontro addominale era una forte dolenzia epigastrica alla palpazione profonda con segni
di peritonite. I valori di laboratorio erano privi di rilevanza. La lastra addominale in orto e clinostatismo ha
mostrato livelli idroaerei coerenti con una ostruzione dell'ansa alla Roux. È stata condotta in sala operatoria
nel giro di 30 minuti, qui la laparotomia ha rivelato un’intussuscezione anterograda dell'ansa alla Roux che
aveva inizio
circa 6 in. sotto l'anastomosi gastrodigiunale, con la porzione internalizzata che si estendeva nell’anastomosi
enteroenterica. Il punto cardine era la linea di sutura dove la stapler EEA era stata inserita per creare la pouch
anastomotica. L’intussuscezione è stato ridotta manualmente e la paziente è stato dimessa 3 giorni dopo.
Due settimane dopo, la paziente è tornata a ricovero con gli stessi sintomi. E’ stata di nuovo portata in sala
operatoria per laparotomia ed è stato trovato un bezoario di cibo intrappolato nell'ansa alla Roux a livello
della precedente intussuscezione. E’ stata eseguita una resezione segmentale della Roux. E’ stata dimessa
senza complicanze 4 giorni dopo.
Tre anni dopo, la paziente si presentava di nuovo in pronto soccorso con sintomatologia identica e una storia
di 6 mesi di dolore addominale intermittente severo non spiegato; era stata indagata con endoscopia, TC, Rx
transito gastrointestinale superiore, ecografia e analisi del sangue, senza arrivare a una diagnosi. Una nuova
TAC ha mostrato evidenza di intussuscezione senza ostruzione completa dell'ansa alla Roux.
È stata ricoverata in tarda serata, reidratata con fluidi e portata in sala operatoria il mattino successivo,
dove la laparotomia ha rivelato un'altra intussuscezione sullo stesso sito nell'ansa alla Roux, che nuovamente
si estendeva nell’enteroenterostomia. Dopo la riduzione,l’anastomosi primaria è stata resecata e nuovamente
eseguita. Il suo decorso operatorio si è svolto nella norma e dopo pochi giorni è stata dimessa.

Paziente 2
La paziente 2 era una donna di 35 anni che aveva subito un bypass gastrico retrocolico effettuato in chirurgia
aperta 4 anni prima. Il suo IMC preoperatorio era di 42 kg / m2 e aveva ottenuto un risultato ottimale, con
una perdita di peso di 117 libbre e un BMI finale di 28 kg / m2
Si recava in pronto soccorso per l’insorgenza improvvisa di grave dolore addominale superiore che la aveva
svegliata di mattino presto, 2 ore prima. Ha riferito diversi episodi di dolore addominale simile nei
precedenti mesi, non riferiti al chirurgo. Il dolore si irradiava dalla parte centrale dell'addome al quadrante
superiore sinistro e posteriormente ed era associato al vomito. Non trovava una posizione antalgica
nonostante la grande quantità di oppiacei, sedativi e FANS. Era apiretica e i parametri vitali erano nella
norma. L'esame addominale ha rivelato poche evidenza e nessun segno di peritonismo. I suoi esami di
laboratorio erano normali. I risultati della TC erano altamente suggestivi per un piccolo volvolo intestinale o
una intussuscezione, le lastre in clino e ortostatismo erano coerenti con una ostruzione del tratto superiore
dell’intestino tenue. È stata portata in sala operatoria un'ora dopo l’accettazione, la laparotomia ha mostrato
un’intussuscezione retrograda dell’ansa comune efferente che passava attraverso un’anastomosi
enteroenterica marcatamente dilatata fin nell’ansa biliare. E’ stata ridotta gradatamente con una moderata
pressione dall'alto. Non è stato identificato il punto cardine. Il decorso clinico è stato scevro da complicanze
ed è stata dimessa 48 ore dopo.

Discussione
L'intussuscezione negli adulti è rara e rappresenta il 5% delle ostruzioni dell'intestino tenue; le più
frequenti cause di intussuscezione degli adulti includono il diverticolo di Meckel, i polipi, i piccoli
diverticoli intestinali, le emorragie sottomucose, un corpo estraneo, tessuto ectopico e esiti di
precedente chirurgia addominale, sebbene la causa più comune sia di gran lunga una neoplasia.
Anche se la causa più comune di ostruzione del piccolo intestino dopo bypass gastrico risulta essere
un'ernia o un’aderenza, 13 casi di intussuscezione dell’intestino tenue dopo il bypass gastrico Roux-
en-Y in 11 pazienti sono stati segnalati finora, quali causa rara, tardiva (1 anno dopo l'intervento) di
ostruzione dell'intestino tenue. I nostri 2 pazienti (3 casi) rappresentano solo lo 0,1% della
popolazione di pazienti con bypass gastrico, tuttavia sono stati gli unici pazienti adulti con
intussuscezione dell’intestino tenue che abbiamo osservato nel nostro gruppo combinato con 61
anni di esperienza pratica in chirurgia generale.
Duane et al. hanno proposto che una linea di sutura potesse agire come un punto cardine per
l'intussuscezione, una teoria supportata nel nostro primo caso anterogrado dal chiaro punto di
cardine nella parete dell’ansa alla Roux: una linea sutura lasciata dall'inserzione della stapler EEA,
con la linea di resezione della seconda operazione che funge da punto di cardine per il successivo
caso di intussuscezione anterograda nella stessa paziente.
Egli ha anche stato teorizzato che la dieresi e la reanastomosi del piccolo intestino durante il bypass
gastrico interrompe la normale onda peristaltica intestinale e porta alla creazione di pacemaker
intestinali aberranti e a motilità disordinata, contribuendo al rischio di intussuscezione, così come a
una varietà di altri disturbi intestinali postoperatori. Hocking et al. ha effettivamente trovato prove
manometriche di peristalsi disordinata e retrograda nell’ansa di Roux di un paziente con 2 episodi di
intussuscezione: il primo retrogrado con inizio appena sotto l'enteroenterostomia e il secondo 1
mese dopo, anterogrado, con un punto cardine nel sito di resezione dal primo episodio. Degli 11
casi in cui il tipo di intussusceptum era specificato, i 4 casi anterogradi avevano tutti un punto
cardine individuabile, ma i 7 casi retrogradi avevano tutti un punto cardine indistinguibile che
partiva distalmente all'enteroenterostomia.
La peristalsi retrograda si verifica periodicamente e naturalmente in tutto il sistema intestinale in
condizioni fisiologiche normali condizioni, ma non l'intussuscezione retrograda. Perciò la motilità
retrograda e aberrante da sola non può spiegare da sola l'inusuale comparsa di intussuscezione
retrograda originante dall’ansa comune; qualcos'altro deve verificarsi nell’enteroenterostomia nei
pazienti sottoposti a bypass gastrico per causare questo insolito evento.
Ver Steeg ha prontamente notato il comune reperto della perdita dell'80% del peso in eccesso nei 9
pazienti nella sua literature review, fattore in comune con i nostri 2 pazienti, entrambi con una
notevole mancanza di grasso mesenterico e con un marcato aumento della mobilità intestinale
notato durante la laparotomia.
Anche nella nostra paziente con intussuscezione retrograda si era notata la presenza di una
enteroenterostomia dilatata con i monconi uniti con onde peristaltiche opposte. Sebbene
altri ricercatori non abbaino riportato le dimensioni dell’enteroenterostomia o l’onda peristaltica
dell’unione del moncone nelle loro segnalazioni di intussuscezione retrograda, ci chiediamo se la
dilatazione dell'anastamosi e la direzione dell’unione del moncone (cioè isoperistaltico o
antiperistaltico) potrebbe avere importanza. È nostra abitudine creare una anastomosi meccanica
antiperistaltica di 6,5 cm. La dilatazione dell'enteroenterostomia potrebbe esporre una superficie
mucosa sufficiente a permettere di “catturare” un'onda peristaltica. C’è da notare che ogni
intussusceptum retrogrado riportato è passato attraverso l'anastomosi nell'ansa biliare o nell’ansa di
Roux.
Una TC Rapida dell'addome è lo strumento diagnostico più adatto per i pazienti che presentano
ostruzione dell'intestino tenue dopo bypass. il classico schema visivo "cannocchiale" potrebbe
indicare la presenza di una una intussuscezione e il punto cardine può essere chiaramente visibile.
Altre cause dell'ostruzione del piccolo intestino nel paziente con bypass gastrico, come volvolo ed
ernia interna, possono essere difficili da differenziare dall'intussuscezione sulla base dei risultati
della TC.
L'intervento chirurgico dovrebbe essere intrapreso senza ritardi se si sospetta una intussuscezione. I
I ritardi nell’intervento aumentano il rischio di strangolamento, necrosi, resezione, sepsi e mortalità
in generale . Dei 13 casi riportati, tutti i pazienti, tranne 3, hanno avuto dall'inizio dei sintomi in
maniera continua all’intervento chirurgico un ritardo di ≥ 8 ore e tutti i 10 hanno necessitato una
resezione per l’impossibilità di ridurre l'intussusceptum o per la presenza di necrosi e ischemia
grave dopo la riduzione. I 2 che abbiamo ridotto con successo senza resezione avevano avuto
sintomi continuativi per < 3 ore prima dell'intervento chirurgico.

Conclusioni
È corretto dire che il paziente con bypass gastrico ha un aumentato, anche se basso, rischio di
sviluppare ostruzione dell’intestino tenue per intussuscezione. Le cause di intussuscezione
anterograda o retrograda possono essere diverse.
Comprovate cause di intussuscezione anterograda includono solo la presenza di linee sutura o
resezione precedenti. Non sono state dimostrate cause di intussuscezione retrograda, ma
le cause teorizzate includono motilità disordinata e retrograda, perdita di peso fino a un BMI
normale con un aumento della mobilità intestinale derivante dalla perdita di grasso mesenterico, un
orifizio anastomotico dilatato e la costruzione della enteroenterostomia coi due monconi con onde
peristaltiche opposte. La diagnosi si esegue meglio con la TC. L'intervento precoce potrebbe
consentire la riduzione e prevenire la resezione e le complicanze associate. Il chirurgo dovrebbe
essere consapevole che il verificarsi di una intussuscezione, se è necessaria una resezione
dell'intestino tenue, potrebbe portare a una nuova intussuscezione.