Caso práctico

HOJA DE EVALUACIÓN INICIAL DEL PACIENTE.

Datos personales:

- Nombre: X .

- Edad 59. Peso 80 Talla 175

- Profesión: Recepcionista de hotel.

- Hábitos recreacionales: ver el fútbol, historia y leer

ANAMNESIS:

Paciente varón de 59 años que encontrándose bien se levanta la mañana previa al ingreso con desviación
de la comisura labial, alteración de la articulación del lenguaje y pérdida de la fuerza en miembros
izquierdos, que según refiere, ha ido progresando a lo largo de la mañana hasta el momento de su llegada
a urgencias presentando pérdida de fuerza completa en MII 0/5 y 2/5 en MSI.

Diagnóstico: Ictus isquémico agudo en hemiprotuberancia derecha en territorio de paramedianas (Abril

2019): HEMIPARESIA IZQUIERDA SEVERA RESIDUAL.

Patologías a destacar:
-Cardiopatía isquémica- 2 stent (2012)
-Diabetes Mellitus de novo (DM).
-HTA de regular control desde hace 10-12 años.
-DLP de larga data en tratamiento.
-Ex fumador severo desde 2012.

El paciente llegó el 6 de mayo de 2019 al servicio de la promoción de la autonomía personal en silla de

ruedas con movilidad limitada permaneciendo en la cama durante la mayor parte del día, con limitaciones
en la mayoría de sus actividades de la vida diaria y no uso órtesis.
Presenta hemiparesia derecha residual, hipotonía muscular, problemas tanto en miembro superior como
inferior, alteración de la sensibilidad, trastorno de deglución (a tratar con la logopeda), incontinencia y
sintomatología musculo esquelética.
Rápidamente se notó un avance en cuanto al nivel de fuerza en miembro superior afecto y también una
mejoría en cuanto a la sensibilidad.

A día 24/06/19 comienza a caminar en las paralelas y con el andador.

Tres días después (27/06/19) comienza a andar con el bastón de cuatro puntas.
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 Caso práctico
La deambulación sin ayudas es capaz de realizarla el día 12/09/10 .

Deficiencias iniciales: (valoración fisioterapéutica al entrar al centro: realizada por la fisioterapeuta Patricia
Lopez Calvo).
 Grado de discapacidad o dependencia: hemiplejía del lado izquierdo.
 Balance articular activo con limitación grave en movilidad de cadera, rodilla, tobillo, columna
cervical, hombro, muñeca, dedos y codo izquierdos.
 Balance muscular: desarrollo motor:
- Control cefálico normal, mantenido sin ayuda.
- Control de tronco alterado, mantenido con ayuda.
- -Sedestación alterada, mantenida con ayuda.
- Bipedestación NO VALORABLE: no puede realizarla.
 Análisis de la sedestación:
- Carga hacia la derecha.
- Alineación de tronco lateral derecha.
- Existe apoyo dorsal en respaldo.
o Valoración del tono: 
- MMSS: Hipotonía.
- MMII: Hipotonía.
- Tronco: Hipotonía.

o La valoración del riesgo de caídas mediante la escala de Tinetti fue no valorable.

o La marcha se valoró mediante el siguiente cuadro:

SI NO

Motoricamente Independiente. Camina sin ayuda. ☐ ☒

Balancea los brazos durante la marcha. ☐ ☒

Mantiene una base de sustentación normal. ☐ ☒

Camina con ayuda de 1 persona. ☐ ☒

Camina con ayuda de un andador u otro instrumento. ☐ ☒

Camina con supervisión por alteración del equilibrio. ☐ ☒

Tiene capacidad motora para realizar una marcha independiente, ☐ ☒

pero por alteración del equilibrio y/o riesgo de crisis, utiliza silla
de ruedas.

Necesita silla de ruedas: ☒ ☐

Totalmente Dependiente. Sin movilidad alguna. ☒ ☐

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 Caso práctico

Realiza determinados movimientos voluntarios, pero no ☒ ☐

funcionales.

Con uso funcional de MMSS. ☐ ☒

Recorre distancias cortas haciendo uso de MMII y MMSS. ☐ ☒

Escaleras: ☐ ☒

Sube y baja sin dificultad. ☐ ☐

No es capaz de subirlas ni de bajarlas. ☐ ☐

Presenta mayor dificultad para bajarlas que para subirlas. ☐ ☐

Viceversa a lo anterior. ☐ ☐

Sube y Baja alternando ambos MMII. ☐ ☐

Necesita apoyo. ☐ ☐

o En cuanto a la valoración de las transferencias,la realización de ellas tienen que llevarse a cabo con
ayuda: cama a silla, silla a cama, silla a WC, WC a silla, S.R a silla, Sedestación a bipedestación…

o La valoración respiratoria realizada en este caso por la Logopeda.

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 Caso práctico

VALORACIÓN FISIOTERAPÉUTICA.

VALORACIÓN INICIAL. (19/09/19)

Realizado el día 19/09/19 en mi incorporación al centro:

Grado de discapacidad o dependencia: hemiplejía del lado izquierdo.

 Balance articular activo con limitación leve o nula en movilidad de cadera, rodilla, tobillo, columna
cervical, hombro, muñeca, dedos y codo izquierdos.
 Balance muscular: desarrollo motor:
- Control cefálico normal, mantenido sin ayuda.
- Control de tronco normal, mantenido con ayuda.
- Sedestación normal, mantenida sin ayuda.
- Bipedestación normal, mantenida sin ayuda.
 Análisis de la sedestación:
- Carga equilibrada.
- Alineación de tronco normal.
- Existe apoyo dorsal en respaldo.
o Valoración del tono: 
- MMSS: Hipotonía mejorada, pero no normotono.
- MMII: Hipotonía mejorada, pero no normotono.
- Tronco: Hipotonía mejorada, pero no normotono.
o Valoración del riesgo de caídas mediante la Escala de Tinetti: 

ESCALA DE TINETTI

A MAYOR PUNTUACIÓN >>>> MENOR RIESGO

< 19: ALTO RIESGO DE CAÍDAS

19- 24: RIESGO DE CAÍDAS

OBSERVACIONES: Mediante la escala de valoración de tinetti, para la evaluación de la marcha y el equilibrio,

obtiene 17 de los 28 puntos posibles, lo que determina riesgo de caidas.

o La marcha: valorada mediante el siguiente cuadro:

SI NO
Motoricamente Independiente. Camina sin ayuda. ☐ ☒
Balancea los brazos durante la marcha. ☒ ☐
Mantiene una base de sustentación normal. ☒ ☐

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 Caso práctico

Camina con ayuda de 1 persona. ☒ ☐

Camina con ayuda de un andador u otro instrumento. ☒ ☐
Camina con supervisión por alteración del equilibrio. ☒ ☐
Tiene capacidad motora para realizar una marcha independiente, ☐ ☒
pero por alteración del equilibrio y/o riesgo de crisis, utiliza silla
de ruedas.

Necesita silla de ruedas: ☐ ☒

Totalmente Dependiente. Sin movilidad alguna. ☐ ☐
Realiza determinados movimientos voluntarios, pero no ☐ ☐
funcionales.

Con uso funcional de MMSS. ☐ ☐

Recorre distancias cortas haciendo uso de MMII y MMSS. ☐ ☐
Escaleras: ☐ ☒
Sube y baja sin dificultad. ☐ ☐
No es capaz de subirlas ni de bajarlas. ☐ ☐
Presenta mayor dificultad para bajarlas que para subirlas. ☐ ☐
Viceversa a lo anterior. ☐ ☐
Sube y Baja alternando ambos MMII. ☐ ☐
Necesita apoyo. ☐ ☐


o Transferencias: Todas las transferencias son posibles de manera independiente: cama-silla, silla-
WC, Sedestación-bipedestación, pero con falta de equilibrio y necesitando supervisión.


DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÉUTICO (listado de problemas):

Deficiencias:

- Reducción de fuerza en MI y MS afecto.

- Fatiga muscular.

- Dolor en hombro afecto.

- Reducción del rango articular en ABD hombro a los 100º.

- Alteración de la marcha con rotación externa del pie afecto.

o Ayudas técnicas: Andador.
o Actividades limitadas y restricciones en la participación:
- Brazo/mano: no presenta limitaciones en las actividades diarias.

- No tiene limitaciones y camina con andador.

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 Caso práctico

PLAN ASISTENCIAL. Intervención fisioterapéutica.

Se llevó a cabo el tratamiento en 3 sesiones semanales, con una duración variable en el tiempo,
aproximadamente de 60 minutos, dependiendo de la fatiga muscular.

Se realizan 2 sesiones de terapia integral semanales de 60 minutos: 30 de actividad física y 30 minutos

de actividad cognitiva.

Y por último una sesión de hidroterapia en la playa los viernes de cada semana.

En todo momento el paciente se mostró colaborador e interesado en su recuperación, habiendo

mejorado tras el ictus su humor y su colaboración.

TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO.
Objetivos:
 Conseguir la máxima independencia en las AVD.
 Potenciar la coordinación bilateral a través de actividades bimanuales.
 Mejorar control postural en sedestación.
 Trabajar la propiocepción del MS afecto.
 Ganar fuerza de forma gradual en MS afecto.
 Fomentar la realización de actividades que potencien la actividad física y la interacción social
evitando así la inactividad.
 Regular el tono muscular.
 Mejorar el movimiento y coordinación del MS afecto.
 Mejorar los trastornos sensitivomotores.
 Prevenir la aparición de patologías propias de la inmovilización.
 Inhibición de las compensaciones, para no disminuir el desarrollo del movimiento normal y
poder facilitarlo.
 Realizar ejercicios específicos para el equilibrio: transferencias, ejercicios frente al espejo,
alternancia monopodal…
 Reeducar la marcha sin ayudas técnicas.
 Subir y bajar escaleras bajo supervisión.
 Subir/Bajar escaleras alternando MMII.

INTERVENCIÓN:

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 Caso práctico

Se comenzó este Tratamiento (desde mi llegada) el día 19/09/19.

Primera semana:
Día. 19 a 26.

 Reeducación Sensitivo Perceptivo Motriz:

- Ejercicios de potenciación muscular de MMSS en camilla. Con un theraband de tensión
media (verde) trabajamos tríceps y bíceps.

- Con fuerza resistida la flexión de hombro en amplitud total.

- Trabajamos la ABD activa hasta el punto de dolor del miembro afecto.

- Trabajo de coordinación, movilidad y fuerza agarrando una pica con los brazos abiertos
y realizando flexión de hombros por encima de la cabeza.

- Trabajo de fuerza de bíceps con pesas de 0,5 kg.

- Trabajo de movilidad y coordinación de MMSS sentado en la silla y agarrando las

poleas.

- Trabajo del MMII afecto con biofeedback. Colocando el pie sobre una báscula y
diciéndole que haga fuerza intentando llegar al máximo peso posible (este ejercicio se
va repitiendo dia tras dia proponiéndole superar el resultado anterior).

- Trabajo de MMII levantándose y sentándose en la camilla sin ayudas. Teniendo en

cuenta que debe bajar poco a poco sin dejarse caer. Cuando esté de pie le empujamos
tratando de desestabilizarlo para trabajar el equilibrio.

- Apoyo de ambos pies alternando encima de una cajita, simulando una subida de
escaleras pero sin dejar el peso del cuerpo en un único miembro.

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 Caso práctico

- Andar siguiendo la línea negra del suelo para evitar la rotación externa del pie afecto.
(Importante recalcar que el paciente utiliza andador fuera del gimnasio pero con
nosotros anda sin ayudas técnicas)

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 Caso práctico

Segunda semana.
Día.26 a 3.
 Reeducación Sensitivo Perceptivo Motriz:
o Se continuó con los ejercicios de la semana anterior.
o Se incrementó la fuerza en los ejercicios de miembro superior:

- Potenciación de MMSS en equilibrio con theraband. Recalcar que se deja

caer un poco hacia el lado afecto.

- Trabajamos la flexión de hombros en rango de NO DOLOR. El paciente de

pie frente a la pared, flexiona los hombros apoyando las manos en la
pelota de bobath (55 cm) para subir y bajar los brazos. El fisio con sus
manos le controla la movilidad escapular.

o Para trabajar el equilibrio del paciente le pedimos que de pie y con una base de
sustentación normal (sin tener las piernas demasiado abiertas) cierre los ojos y trate de
mantenerse en equilibrio sin caerse. Siempre estamos cerca del paciente para prevenir
caídas.
o Repetimos algunos ejercicios de la semana anterior. Por ejemplo:
- Andar por la línea negra para mantener el pie recto.
- Levantarse y sentarse en la camilla manteniendo equilibrio y coordinación.
- Apoyo de ambos pies alternando encima de una cajita, simulando una subida de
escaleras y manteniendo el pie que no sube en el aire.

Trabajo realizado por Julia Sáenz Lara, alumna de

fisioterapia en prácticas.
 Caso práctico

o Comenzamos a subir y bajar escaleras de forma bipodal.

WhatsApp Video 2019-10-03 at 09.44.38.mp4

Tercera semana
Día. 4 a 14.

 Esta semana hemos incidido más en el trabajo de los músculos que mas le ayuden a
realizar la marcha, subida y bajada de escaleras y mantener el equilibrio, entre ellos sobre
los más trabajados han sido glúteos y cuádriceps.
o Caminar por las paralelas con obstáculos y un espejo delante para poder corregir la rotación
externa de la pierna izquierda (afecta) y mejorar la postura al caminar.

o Caminar por las paralelas con obstáculos y pesas en los pies: en la pierna afecta 0,5 kg y en la
derecha 1 kg.

Trabajo realizado por Julia Sáenz Lara, alumna de

fisioterapia en prácticas.
 Caso práctico
o Andar lateralmente por las paralelas con los respectivos pesos en los pies.

o Abducción de las piernas alternando 10 repeticiones con cada una y tratando de mantenerle
recto y en equilibrio para que no existan compensaciones.

o En la misma posición pero hacia atrás.

o Pasamos a la camilla dónde tumbado de cubito supino le pedimos flexión de rodillas con la
pelota entre las piernas, que apriete lo máximo posible la pelota y levante la cadera
apretando los glúteos. Una vez arriba debe mantenerse 10 segundos y bajar.

o Paciente tumbado en la camilla de cúbito lateral con las rodillas flexionadas. La pierna de
arriba en el aire y que haga apertura y cierre. Mientras tanto la fisio le sujeta la espalda y

Trabajo realizado por Julia Sáenz Lara, alumna de

fisioterapia en prácticas.
 Caso práctico

cadera para que no haga compensaciones.

o El paciente hace pedales para tratar de dejar el pie recto y no hacer la rotacion externa de la
pierna afecta.

o Repetimos algunos ejercicios de la semana anterior. Por ejemplo:

- Andar por la línea negra para mantener el pie recto.
- Levantarse y sentarse en la camilla manteniendo equilibrio y coordinación.

 Por primera vez trabajamos con el paciente caminar en cinta, para tenemos que comenzar
a un ritmo bajo e ir subiendo poco a poco, realizando cambios de ritmos sin que el pueda
ver la velocidad. Necesita completa supervisión por peligro de fatiga muscular o mareos.

 Tras trabajar miembro inferior con muy buenos resultados y viendo una rápida mejoría en
el paciente comienza a subir y bajar escaleras de forma monopodal.

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Trabajo realizado por Julia Sáenz Lara, alumna de

fisioterapia en prácticas.
 Caso práctico

Recomendaciones al paciente.
 Aumentar el tiempo y la distancia en los recorridos.
 Se le aconseja que inicie recorridos por terrenos irregulares: pistas,
carriles, veredas, campo.

 Se le aconseja realizar todos los ejercicios que hacemos en gimnasio, en

casa.

 Aumentar la actividad diaria, dar paseos y realizar por si solo la mayor

parte de actividades de la vida diaria.

VALORACIÓN FINAL(14/10/19).

Realizado el día 14/10/19 en mi último dia en el centro:

Todas las valoraciones se mantienen prácticamente igual, ha habido mucha mejoría en el paciente pero lo
más notable son los siguientes puntos:
o Valoración del riesgo de caídas mediante la Escala de Tinetti: 

ESCALA DE TINETTI

A MAYOR PUNTUACIÓN >>>> MENOR RIESGO

< 19: ALTO RIESGO DE CAÍDAS

19- 24: RIESGO DE CAÍDAS

OBSERVACIONES: Mediante la escala de valoración de tinetti, para la evaluación de la marcha y el equilibrio,

obtiene 23 de los 28 puntos posibles, lo que determina menor riesgo de caidas.

o Valoración de la marcha

SI NO

Motoricamente Independiente. Camina sin ayuda. ☒ ☐

Balancea los brazos durante la marcha. ☒ ☐

Mantiene una base de sustentación normal. ☒ ☐

Camina con ayuda de 1 persona. ☐ ☒

Camina con ayuda de un andador u otro ☐ ☒

instrumento.
Camina con supervisión por alteración del ☒ ☐
equilibrio.

Trabajo realizado por Julia Sáenz Lara, alumna de

fisioterapia en prácticas.
 Caso práctico

Tiene capacidad motora para realizar una marcha ☐ ☒

independiente, pero por alteración del equilibrio
y/o riesgo de crisis, utiliza silla de ruedas.
Necesita silla de ruedas: ☐ ☒

Totalmente Dependiente. Sin movilidad alguna. ☐ ☐

Realiza determinados movimientos voluntarios, ☐ ☐

pero no funcionales.
Con uso funcional de MMSS. ☐ ☐

Recorre distancias cortas haciendo uso de MMII y ☐ ☐

MMSS.
Escaleras: ☒ ☐

Sube y baja sin dificultad. ☒ ☐

No es capaz de subirlas ni de bajarlas. ☐ ☐

Presenta mayor dificultad para bajarlas que para ☐ ☐

subirlas.
Viceversa a lo anterior. ☐ ☐

Sube y Baja alternando ambos MMII. ☒ ☐

Necesita apoyo. ☒ ☐

OBSERVACIONES (Patrón de marcha): Camina sin ayudas pero con supervisión por la pequeña falta
de equilibrio. Para subir y bajar escaleras se agarra a la barandilla.

Resultado final de los objetivos iniciales:

 Conseguir la máxima independencia en las AVD: EN PROCESO.
 Potenciar la coordinación bilateral a través de actividades bimanuales: CONSEGUIDO.
 Mejorar control postural en sedestación: CONSEGUIDO.
 Trabajar la propiocepción del MS afecto: CONSEGUIDO.
 Ganar fuerza de forma gradual en MS afecto: EN PROCESO.
 Fomentar la realización de actividades que potencien la actividad física y la interacción social
evitando así la inactivida: CONSEGUIDO.
 Regular el tono muscular: CONSEGUIDO.
 Mejorar el movimiento y coordinación del MS afecto: CONSEGUIDO.
 Mejorar los trastornos sensitivomotores: CONSEGUIDO.
 Prevenir la aparición de patologías propias de la inmovilización: CONSEGUIDO.
 Inhibición de las compensaciones, para no disminuir el desarrollo del movimiento normal y
poder facilitarlo: EN PROCESO.

Trabajo realizado por Julia Sáenz Lara, alumna de

fisioterapia en prácticas.
 Caso práctico

 Realizar ejercicios específicos para el equilibrio: transferencias, ejercicios frente al espejo,

alternancia monopodal… :CONSEGUIDO.
 Reeducar la marcha sin ayudas técnicas: EN PROCESO (conseguido dentro del gimnasio).
 Subir y bajar escaleras bajo supervisión: COSEGUIDO.
 Subir/Bajar escaleras alternando MMII: CONSEGUIDO.

Trabajo realizado por Julia Sáenz Lara, alumna de

fisioterapia en prácticas.