HISTORIA CLÍNICA

ENDOCRINOLOGÍA

Semestre: 2019-I

Ciclo: X

DOCENTE

DRA. CALDERON MALDONADO KATY

FECHA: 27 - 05 - 2019

Ciclo VII
 GRALA
COD. 119009

HISTORIA CLÍNICA
INFORMACIÓN BÁSICA

CENTRO ASISTENCIAL: HOSPITAL NACIONAL ALMANZOR AGUNAGA ASENJO

MUNDACA DE BURGA MARÍA

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

SEGURO NO ____________________________ HISTORIA CLÍNICA NO _________________

FILIACIÓN: _________________________________________________________________

SEXO: M F EDAD: 63 años NACIMIENTO: 15-05-1955 PROCEDENCIA: Zaña

INSTRUCCIÓN: primaria incompleta F. INGRESO: 17-11-2018 HORA: 6:00 pm

OCUPACIÓN: ama de casa F. ENTREVISTA: 29-10-2018 HORA: 10:15 AM
E. CIVIL: casada P. RESPONSABLE: Isabel Burga Mundaca (Hija)
RAZA: Mestizo RELIGIÓN: Católico
GRADO DE INSTRUCCIÓN: ninguno LUGAR DE NACIMIENTO: Cajamarca

ESTABLECIMIENTO DE REFERENCIA: ninguno

INFORMANTES: la misma paciente

INFORMACIÓN CONFIABLE: SI

MOTIVO DE INGRESO: Cáncer de tiroides (Control post-tiroidectomía total), ptosis palpebral

TIEMPO DE ENFERMEDAD: 10 años (Ca tiroides), 6 meses (ptosis palpebral)
FORMA DE INICIO: insidioso
CURSO DE ENFERMEDAD: Progresivo
HISTORIA MÉDICA ANTERIOR: GRUPO SANGUÍNEO: “O” Rh: POSITIVO
INMUNIZACIONES: completas

Enfermedades de la Infancia, Adolescencia y Adultez. Control de Dx. Rp. Duración, hospitalización,

complicaciones, procedimientos).
 Refiere haber cumplido con su vacunación completa
 Artrosis(10 años)
 Cáncer de tiroides (hace 10 años)
 No DM, No TBC

INTERVENCIONES QUIRÚRGUICAS, TRAUMATISMOS Y TRAFUSIONES: NIEGA

 Sí intervenciones quirúrgicas

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 -Apendicetomía (hace 15 años)
-Colecistectomía Laparoscópica (hace 12 años)
-Drenaje de absceso hepático (hace 10 años)
-Resección de segmento hepático (hace 10 años)
-Operada de entropión en ambos ojos (hace 3 años)
- Tiroidectomía total (hace 4 años)
-Yodoterapia desde hace 4años( 1 vez al año)
 No transfusiones sanguíneas
 No accidentes, no traumatismos

Alergia a Fármacos y alimento: niega alergia, dieta balanceada

Medicación de uso habitual o frecuente: Ninguna

Uso y abuso de sustancias tóxicas: Niega

Esfera sexual y reproductiva: M: _____14 años__________ URN: ________R.C.:_________

URS: _____________ G: _________2_________ A: ____1_____ PAT. ____ PP.: _________
FUP: __48 años____ Métodos Anticonceptivos: _____ninguno_______________________

HISTORIA EPIDEMIOLÓGICAMENTE: “Yo soy yo y mi circunstancia” – ORTEGA Y GASSET.

Viajes de residencia: ninguno

Contacto con personas enfermas: Niega

Contacto o consumo de elementos potencialmente tóxico o infectantes: niega

Crianza de animales domésticos: perro, aves de corral.

Historia laboral: sin complicaciones, o accidentes laborales

Enfermedades Profesionales: niega

Accidentes de trabajos: niega

Hábitos alimentarios: actualmente variado, hace 15 años dejó de comer sal no yodada.

Consumo de agua potable: si Disp. De Excretas: si desagüe

Riesgo Genético: padre (aparentemente sano), madre (peritonitis), hermanos (aparentemente

sanos), sobrina (hipotiroidismo), abuelos aparentemente sanos

Perfil personal y familiar: Es la menor de 3 hermanos

HISTORIA MÉDICA ACTUAL

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ENFERMEDAD ACTUAL:

T.E. 10 años Forma de Comienzo: insidioso Curso: progresivo

SÍNTOMAS Y SIGNOS PRINCIPALES: ptosis palpebral izquierdo, dolor en región temporal

izquierda.

RELATO CRONOLÓGICO:

Paciente mujer de 63 años con antecedente de cáncer de tiroides, a la cual hace 4 años le
realizaron tiroidectomía total en HAAA, y desde la fecha anualmente asiste a Lima para control
pos tiroidectomía (Yodoterapia). Además refiere que hace 6 meses aproximadamente párpado
se le cayó e inicio con dolor en región temporal y orbitaria izquierda con EVA 3/10, a ello se le
agrega la disminución de la agudeza visual en OI. Acudiendo por consultorio externo de
Endocrinología del HAAA.

Apetito: conservado Sed: conservado Orina: normal Deposiciones: disminuida

T: 37,0oC P: 80 X PA: 130/80mmHg R: 16 X SAT O2: 99% Peso: 42 kg

E. GENERAL.- (Estado de Conciencia, E general, nutrición, hidratación, actitud, colaboración,

piel anexos, T.C.S.C.)
Aparente buen estado general, aparente buen estado nutricional, buen estado de hidratación,
ventila espontáneamente, lucido y orientado en tiempo y persona. Colaboradora al examen
Piel normocrómica, normotérmica, llenado capilar <2seg.
T.C.S.C: no edemas

Examen por regiones, Aparatos, Sistemas.- 1) Cabeza. 2) Cuello. 3) Tórax. 4) Ap.

Cardiovascular. 5) Ap. Respiratorio. 6) Abdomen y R. lumbosacra. 7) Ap. Genitp-Urinario. 8)
Ano, resto y próstata. 9) Sistema Linfático. 10) Sistema Osteomio-Articular. 11) Sistema
Neurológico.

Cabeza: Normocéfalo, simétrico, no masas, ni lesiones evidentes, cabello color entrecano, lacio,
de cantidad normal, distribución uniforme, implantación adecuada.

Cara: de forma redondeada, simétrica, movimientos faciales conservados.

Oídos: A la inspección se forma, tamaño y color del pabellón auricular normales; implantación
normal de las orejas; no tumores o nevus en el pabellón auricular. CAE derecho e izquierdo sin
lesiones y poco cerumen conservados, no eritematosa. Tímpano sin complicaciones, se observa
reflejo luminoso.

Ojo: Simétricos, forma redondeada. Cejas: finas de distribución uniforme. Párpados: Apertura y
cierre palpebral completo de OD y OI, no se observa hinchazón, ptosis palpebral izquierda.
Esclerótica: normal, conjuntivas normales. Cornea: lisa, clara, transparente de curvatura
convexa. Iris de color marrón oscuro y forma redondeada. Pupilas: simétricas, isocóricas y
fotorreactivas, responden al directo y consensual. Agudeza visual disminuida en OI.

Nariz: simétrica, de forma piramidal, tamaño mediano, punta redondeada, sin protuberancias,
ni desviaciones del tabique, fosas nasales permeables, no hay secreciones, vellos nasales de
tamaño normal.

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Senos paranasales: conservados

BOCA Y FARINGE: mucosa oral no congestiva, no eritematosa.

Labios: hay movilidad, simetría, características de la piel y mucosas normales.

Dientes: incompletos, no prótesis dental, encías no eritematosas

Lengua: tamaño normal, posición central, papilada y blanquecina, móvil sin ulceraciones.

Paladar: paladar duro y blando sin alteraciones, la úvula de características normales y central.

Laringe: se observa paladar duro, las amígdalas, el paladar blando conservados, úvula normal y
central; valléculas y los repliegues conservados, epiglotis de forma, tamaño y coloración normal.
Orofaringe: normal

Amígdalas: tamaño y color normal, no presencia de úlceras, no secreciones. No presenta dolor

odinofagia, ni fiebre, ni halitosis, ni adenopatías submandibulares.

CUELLO: simétrico de posición central no adenopatías, cicatriz de tiroidectomía.

Aparato respiratorio:

 Inspección: Tórax simétrico, móvil, no presenta cicatrices, lesiones ni abultamientos,

respiración toracoabdominales rítmica. No se observa tiraje intercostal.
 Palpación: Expansión torácica conservada
 Percusión: Resonancia en ambos campos pulmonares.
 Auscultación: Buen paso del murmullo vesicular en ambos campos pulmonares.

Aparato cardiovascular:

 Inspección: choque de punta no evidente, no ingurgitación yugular

 Palpación: choque de punta no palpable.
 Auscultación: ruidos cardiacos rítmicos, normofoneticos, no soplos.
 Percusión: matidez cardiaca conservada
 Pulsos periféricos: simétrico, sincrónico y rítmicos con amplitud conservada.

Abdomen:

 Inspección: abdomen globuloso, simétrico y cicatrices de intervenciones quirúrgicas en

hipocondrio derecho.
 Auscultación: ruidos hidroaereos presentes.
 Percusión: timpanismo conservado
 Palpación: Blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial, ni a la palpación
profunda, no se palpan masas, no visceromegalias. Signo de Mcburney(-), signo
Rovsing(-), Blumberg (-) y Murphy (-)

APARATO URINARIO:

 Inspección: No se encuentra abombamiento en hipocondrio, flancos ni en región

lumbar.

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  Palpación: PPL(-),PRU(-). No se palpan masas renales.

APARATO NERVIOSO:

 Despierto. orientado en tiempo y espacio.

 Escala de Glasgow:15/15
 Signos meníngeos (-).
 Función motora: conservada
 Función sensitiva: conservada
 Reflejos osteomusculares: Conservados. Apertura ocular espontánea.

EXAMENES AUXILIARES:

- Hemograma completo
- Glucosa, urea, creatinina
- Tsh, t4 libre
- Examen completo de orina
- Tg y ecografía cervical
- RM cerebral
- Agudeza visual y campo visual, fondo de ojo

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO:

 Cáncer de tiroides

PRESUNCION DIAGNOSTICA:

 D/C parálisis del MOC(Motor ocular común)

 D/C Dehiscencia del párpado
 D/C Arteritis de células gigantes

PLAN DE TRABAJO INICIAL

 Reposo
 Dieta balanceada
 CFV
 I/C Oftalmología
 I/C Neurología

CANCER DE TIROIDES

El cáncer de tiroides constituye el 1% de todos los cánceres en el ser humano, sin embargo, es el
cáncer endocrino más frecuente. El cáncer de tiroides es el décimo sexto cáncer más frecuente
en el mundo, con cerca de 298.000 casos nuevos diagnosticados en el año 2014.

La neoplasia tiroidea es un crecimiento anormal focal de las células tiroideas que causa una lesión
limitada en la glándula, que puede diagnosticarse mediante palpación o ecografía, siendo de

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característica uninodular o multinodular. Desde la perspectiva clínica la posibilidad de una
neoplasia es una preocupación seria en las personas con nódulos tiroideos. Por fortuna, la inmensa
mayoría de los nódulos tiroideos solitarios corresponden a trastornos no neoplásicos localizados
(p. ej., nódulo dominante en un bocio multinodular, quiste simple o foco de tiroiditis) o a
neoplasias benignas como un adenoma folicular. De hecho, la proporción neoplasia benigna/
maligna es de casi 10:1. Aunque menos del 1% de los nódulos tiroideos solitarios son malignos.

EPIDEMIOLOGIA

 La tasa de incidencia por 100.000 habitantes en los hombres es de 1,7 y en las mujeres es
de 8,5. La edad de comienzo de presentación en ambos sexos es a partir del grupo de edad
de 20 a 24 años.
 La población general en un 4 a 7% padece de enfermedad nodular tiroidea, de las cuales
unas 3/4 partes pertenecen a la categoría de nódulo simple.
 Análisis de necropsias revelan que el 50% de los fallecidos presentan nódulos tiroideos
sin presentar sintomatología. En estudios de imagen de tiroides la prevalencia es de 19 a
67%.
 Entre 25 y 65 años es la edad predominante de existencia de esta patología en mujeres,
hay predominio de 6:1 comparado con los hombres.

CLASIFICACION ANATOMOCLINICA DE LAS NEOPLASIAS TIRODEAS.

Tumores primarios epiteliales

De células foliculares

Carcinoma diferenciado

 Carcinoma papilar
 Carcinoma folicular
Pobremente diferenciados

 Carcinoma insular
Carcinoma indiferenciado

 Carcinoma anaplásico
 Carcinoma medular ( de células parafoliculares)
Tumores primarios no epiteliales

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  linfomas
 sarcomas

A. BIEN DIFERENCIADOS
PAPILAR
 Mas benigno y frecuente de las variantes
histológicas (60 – 70%).
 Derivado de células foliculares. Se
observa calcificaciones (cuerpos
psamoma
 Tumor bien diferencia, más frecuente en
mujeres jóvenes (20 – 40)
 Clínicamente es el más silente junto con
el folicular, que es más agresivo.
 Tumor pequeño (<1cm), aunque puede
ser multicéntrico; requiriendo la
resección del tiroides contralateral.
 Se propaga por via linfática siendo las
adenopatías cervicales el primer signo.
FOLICULAR
 Representa el 10 – 15%
 Derivado de células epiteliales que
revisten el folículo.
 Predomina en zonas de déficit de yodo.
 Predomina más en mujeres aparece
sobre los 50 años.
 Posee escasa clínica
 Tumor encapsulado más grande que el
papilar.
 Posee poca tendencia a infiltrar linfáticos
(<10%) (principal diferencia con el
papilar); por lo que; ante tiroidectomía
solo se buscara en el primer ganglio.
 Se propaga por vía hematógena, posee
mayor tendencia de metástasis a
distancia (huesos, pulmón); cáncer
hematógeno.
 Tumor muy vascularizado, encapsulado y
funcionante, de modo que metástasis a
distancia se puede tratar con yodo
radiactivo.

B. POBREMENTE DIFERENCIADO: carcinoma insular

 Se trata de un tumor de células foliculares con características entre

el carcinoma folicular y el anaplásico.
 Edad de aparición entre los 50 y 60 años.
 Se presenta en mayor proporción en varones 2/1
 Forman nidos solidos bien diferenciados (insulae)

C. INDIFERENCIADO
MEDULAR (CMT) ANAPLASICO
 Se presenta entre el 5 y 10%  Tumor poco frecuente entre el 1 y 2 %
 Tumor no funcionante derivado de las
 Crece a partir de “células
células foliculares des diferenciadas.
parafoliculares” o “células C”,
 No presenta capsula se da como una
secretoras de calcitonina.
masa pétrea
 Posee una forma hereditaria 25%.
 Presenta un tumor cervical doloroso que
 Aparece a cualquier edad (75% a los
crece rápidamente y produce: disfonía,
50 años)
disnea y disfagia.

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  Suele aparecer uno o más nódulos  Es uno de los tumores mas agresivos con
tiroideos de crecimiento lento e una supervivencia de 6 meses.
indoloro  Tratamiento paliativo para evitar ahogo
 Para diagnostico y seguimiento, se por infiltración local.
puede usar la “calcitonina”.
MANIFESTACIONES CLINICAS

La neoplasia tiroidea es normalmente asintomáticos y se descubre de modo casual o durante un

examen médico rutinario. Un estudio clínico cuidadoso, con particular atención a los posibles
factores clínicos de riesgo, proporciona indicadores importantes sobre el diagnóstico. La
neoplasia tiroidea no suele asociarse con alteración de secreciones de hormonas tiroideas, por lo
tanto los pacientes no presentan sintomatología de disfunción. Cuando la aparición es esporádica
los pacientes suelen referir molestias a nivel de cuello.

Los bocios con un tamaño considerable pueden desplazar o comprimir tráquea, esófago, vasos
del cuello, dando sintomatología como estridor, disfagia, sensación de ahogo, la compresión del
nervio laríngeo recurrente causa disfonía. La hemorragia en un nódulo produce un crecimiento
rápido del mismo, acompañado de dolor y puede provocar síntomas obstructivos.

DIAGNOSTICO
Medición de TSH
Es una prueba útil en pacientes con nódulos tiroideos ya demostrados pues, estos pueden generar
que la TSH este disminuida, aumentada o normal, y según ello proseguir con los siguientes
estudios.

Ecografía de tiroides
El ultrasonido de tiroides es el estudio por imágenes más sensible y específico para evaluar los
nódulos tiroideos, permite confirmar su presencia y las características de este. La presencia de
microcalcificaciones, mayor vascularización e hipoecogenicidad dentro del nódulo son
características que sugieren malignidad.
TRATAMIENTO
La tiroidectomía total, consiste en la extirpación completa de la glándula tiroides. Existe riesgo
(menor del 2%) de lesionar las glándulas paratiroides. Para conservarlas se realiza
microdisección conservando su vascularización. Si estas glándulas son lesionadas se produce
hipocalcemia, por lo que rutinariamente se realiza tras la tiroidectomía total un control
postoperatorio de los niveles de calcio en sangre.
Aplicación pos quirúrgica de radioyodo (I - 131)
La ablación tiroidea consiste en la aplicación postquirúrgica de I-131, cuyo objetivo es destruir
todo residuo de tiroides en el lecho tiroideo. La terapia con yodo radiactivo se ha utilizado en el

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tratamiento de pacientes con carcinoma bien diferenciado (papilar o folicular) de tiroides desde
1940.

Las indicaciones del tratamiento con radioyodo son: (grado de evidencia

2+C) tumores de >4cm, tumor de cualquier tamaño con extensión extratiroidea (pT4) metástasis
a distancia conocidas.

BIBLIOGRAFÍA

1. Gabriel Sánchez1, claudia Gutiérrez, álex Valenzuela, JoSé rafael toVar4

Carcinoma diferenciado de la glándula tiroidea: hallazgos en 16 años de manejo multidisciplinario. Articulo
original. Rev Colomb Cir. 2014;29:102-109 http://www.scielo.org.co/pdf/rcci/v29n2/v29n2a4.pdf

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