Clave: 30DJN0493C

Entrevista a Padres
Docente:

1. Datos generales
Nombre del niño(a): Sexo:
CURP:________________________________________________________________________________ 1
Sobrenombre o nombre familiar:
Fecha de nacimiento: Edad actual:
Lugar de nacimiento:
Domicilio:
Localidad: Municipio:
Teléfono:

2. Ambiente familiar
Nombre del padre:
CURP: Teléfono: ________________________________
Edad: Escolaridad: Religión:
Ocupación: Horario de trabajo:
¿Vive con el niño? (si, no, porqué)
Nombre de la madre:
CURP: Teléfono: ________________________________
Edad: Escolaridad: Religión:
Ocupación: Horario de trabajo:
¿Vive con el niño? (si, no, porqué)

Estructura de la pareja:
( ) Casados ( ) Unión libre ( ) Separados
( ) Madre soltera ( ) Reconstruida ( ) Extensa
( ) Ambos ausentes ( ) Viudez

Estructura familiar / Personas con las que vive el niño:

Ocupación y/o Cómo es la relación

Nombre Edad Parentesco Observaciones
Escolaridad con el niño
Lugar que ocupa en la familia:
¿Quién se hace cargo del niño el tiempo que permanece en casa?

3. Embarazo
¿Qué edad tenía la madre cuando nació el pequeño?
¿Qué edad tenía el padre? 2
Llevo control médico prenatal a partir de qué mes y en dónde:

Evolución del embarazo:

( ) Golpe en el abdomen ( ) Caídas ( ) Perdida de Sangre

( ) Alimentación Deficiente ( ) Emoción Violenta ¿En qué mes?__________

( ) Problemas emocionales ( ) Tratamientos con RAYOS X
( ) Adicciones ( ) Infecciones ( ) Intoxicaciones
Estuvo enferma de:
( ) Sífilis ( ) Tuberculosis ( ) Varicela ( ) Rubéola ¿En qué mes?__________
¿Sufrió alguna otra enfermedad? _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

4. Parto
Parto prematuro ( ) ¿En qué mes?_____ Termino de 9 meses ( ) Se pasó ( ) ¿Cuánto tiempo?_______
Lugar del parto:
( ) Hospital ( ) Casa ( ) Otro ¿Cuál?
Parto:
( ) Vía vaginal ( ) Cesárea
¿Fue un parto prolongado? ¿Fue parto rápido?
¿Empleó oxitócicos, es decir, inyecciones para ayudar al parto?

Complicaciones, si las hubo:

Peso al nacer: Talla: Llanto:

APGAR: ¿Estuvo en la incubadora? ______ ¿Cuánto tiempo?

5. Lactancia y alimentación
¿Qué tipo de lactancia tuvo?
( ) Natural Edad de inicio: Edad de término:
( ) Artificial Edad de inicio: Edad de término:
Estado actual de la alimentación (come de todo o suele ser muy selectivo; come con rapidez o tiende a
saborear la comida, etc.)
6. Salud
Tiene todas las vacunas: ( ) Si ( ) No ¿Por qué?
Reacción a las vacunas:
Tendencia a los accidentes:
Salud general del niño en la actualidad:
Padecimientos que ha sufrido:
( ) Deshidratación ( ) Vista ( ) Oído
( ) Convulsiones ( ) Pérdidas de conciencia ( ) Traumatismo craneal 3
( ) Fiebres altas ( ) Vómitos ( ) Enfermedades infecciosas
( ) Dolores abdominales ( ) Dolores de cabeza ( ) Problemas del corazón.
( ) Alergias ( ) Asma ( ) Problemas de la piel
( ) Espasmos ( ) Problemas de peso
( ) Problemas gastrointestinales ( ) Deficiencia pulmonar ( ) Intervenciones quirúrgicas

Otras problemáticas:

7. Antecedentes Familiares
Enfermedades que han padecido los:
Abuelos:
Tíos:
Hermanos:
Otros parientes:

Parientes Hubo problemas Hubo trastornos en Hubo trastornos de Hubo trastornos en

de lectura la escritura lenguaje la lateralidad
¿En los abuelos?
¿El padre?
¿La madre?
¿Los tíos?

8. Control de esfínteres
Edad del aprendizaje: Diurno: Nocturno:
Método utilizado:
En caso de haber enuresis, si es diurna o nocturna: (se orina involuntariamente)
Encopresis: (defecación involuntaria)
¿Cómo vive el niño esta situación (reacción)?

9. Desarrollo motor
Cómo se movía durante el embarazo (mucho / poco):
Cómo se movía durante los tres primeros meses:
Sostén de la cabeza: (4/12) Tronco (7/12): Gateo (10/12):
Se paró solo (10/12): Iniciación a la marcha: Tendencia a caerse:
Mano preferida para alcanzar objetos: Derecha ( ) Izquierda ( )
10. Desarrollo del lenguaje (Edad de aparición)
Sonrisa: Sonidos guturales: Balbuceos:
Imitación de fonemas:
Primeras palabras (1 año) (cuándo y cuáles):
Primeras frases (2 años):
Dice su nombre (3 años):
Características de su lenguaje: 4
Especificar dificultades:

11. Juegos
¿Alguien vigila el juego del niño en casa? ¿Quién?
¿Cómo? ¿Cuándo?
¿Guarda sus juguetes? ¿Tiene un lugar para guardarlos?
¿Le gusta jugar solo? ¿Con quién lo hace?
¿Hay niños que vayan a su casa a jugar? ¿En la calle?
¿Qué clase de juego le gusta más (movidos, tranquilos, estáticos)?
¿Qué hace el niño durante sus horas libres?
Descripción de un día normal:

12. Comida
¿Come el niño con la familia? ¿Cuándo? ¿Come solo?
¿Con ayuda? ¿Usa cuchara? ¿Tenedor? ¿Cuchillo?
¿Tiene bien apetito? ¿Come entre horas?
¿Es sensible a algún alimento?
¿Cómo muestra su disgusto a algún alimento?
¿Cómo resuelve la situación?
¿Hay algún problema conectado a la comida?
Pérdida de tiempo ( ) Traga sin masticar ( ) Incapacidad de masticar ( ) Biberón ( )

13. Sueño
El niño duerme en:
( ) Cuarto propio
( ) Cama independiente
Horario del sueño Despierta
Rituales:
Características del sueño:
( ) Sueño Tranquilo
( ) Precisa luz para dormir
( ) Rechina los dientes
( ) Cuarto compartido ¿Con quién?
( ) Cama compartida ¿Con quién?
Duerme
( ) Pesadillas ( ) Sonambulismo
( ) Temores nocturnos ( ) Insomnio –inicial, en curso-
( ) Caídas, Agitación ( ) Otros trastornos
14. Aseo
¿Se lava las manos y la cara? ¿Va al baño solo? ¿Se viste solo?
¿Se peina solo? ¿Usa cepillo de dientes?
Identifica cuando está sucio Sí ( ) No ( ) ¿Cuál es su reacción? _______________________________

15. Comportamiento general 5

Las características personales del niño(a) son:
( ) Alegre ( ) Deprimido ( ) Obediente
( ) Cariñoso ( ) Reacciones agresivas ( ) Celoso
( ) Triste ( ) Irritable ( ) Apegado (¿A quién?)
( ) Consentido ( ) Crisis nerviosa ( ) Tics Nerviosos
( ) Miedoso
¿Es protegido o sobreprotegido? ¿Por quién?
¿Qué cosas causan conflictos con algún pariente respecto al niño?
¿De qué manera se soluciona?
Formas familiares de premios y castigo:
( ) Amenazas ( ) Verbal ( ) Encierro
( ) Explicaciones ( ) Privaciones ( ) Corporal ¿Cuál?
( ) Otro
De qué forma estimula o premia

16. Escolaridad
¿Desde qué edad asiste a la estancia? ¿En cuántas estancias ha estado?___________
Tiempo de permanencia en cada una y Motivo de cambio __________________________________________
¿Cómo reaccionó el primer día que asistió? ________________________________________________________
Expectativas de su asistencia a la estancia:

17. Impresiones del entrevistador

¿Quién o quiénes asistieron a la entrevista?

Personalidad y actitud de los padres mostrada durante la entrevista:

18. Observaciones generales

Confirmo que los datos proporcionados a la docente verídicos.

Fecha: __________________

Firma del padre o tutor Nombre y firma del entrevistador