CONSENTIMENTO INFORMADO

POR FAVOR, LEIA COM ATENÇÃO TODO O CONTEÚDO DESTE DOCUMENTO. NÃO HESITE EM SOLICITAR MAIS INFORMAÇÕES SE NÃO ESTIVER
COMPLETAMENTE ESCLARECIDA/O. VERIFIQUE SE TODAS AS INFORMAÇÕES ESTÃO CORRETAS E DEMORE O TEMPO QUE CONSIDERAR
NECESSÁRIO PARA O SEU PREENCHIMENTO E REFLEXÃO. SE TUDO ESTIVER CONFORME E CLARO PARA SI, E SE ESTIVER DE ACORDO COM
O QUE LHE É PROPOSTO E FOI INFORMADO, ENTÃO ASSINE O DOCUMENTO.

O consentimento informado, esclarecido e livre traduz-se numa importante manifestação da vontade, que se destina a respeitar
o direito do doente a decidir sobre a sua saúde, sendo fundamental que haja adequada informação para que seja verdadeiramente
esclarecido e informado. Deverá o mesmo ser prestado pelo próprio sempre que este se encontre capaz de dar o seu
consentimento, consciente, livre e esclarecido.

Alice Henriqueta dos Santos Pereira Esgalhado, Viúva, Residente em Rua Elias Garcia 328, 1º dto 2700 Amadora,
titular do Bilhete de Identidade / Cartão de Cidadão n.º 95017-3ZZ9, válido até 27 Maio 2020, (na falta de outro documento
de identificação preencher os dados referentes ao Passaporte - Passaporte n.º__________, emitido por ______
(País), válido até _/_/___), NIF 151 214 468 , Cartão de utente do SNS n.º 375541479, Beneficiário do
Subsistema n.º EF52510911FC103 (ADM) (se for o caso, identificar subsistema e respetivo n.º de beneficiário), NISS
10092433369 , declaro que:

Fui informado do meu estado de saúde, bem como das opções terapêuticas e intervenções de apoio social adequadas à
minha situação, tendo-me sido proposta a admissão na Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI), na
tipologia de (assinalar a opção):

X Internamento em Unidade de ________________________(identificar a tipologia), com período previsível de internamento

de 30 dias (30, 90, ou superior a 90 dias) (mencionar a opção correspondente à situação) tendo como Unidades Preferenciais:

1ª Unidade de preferência: CLINICA S. CRISTÓVÃO - LISBOA

1
2ª Unidade de preferência: INSTITUTO S. JOÃO DE DEUS – LISBOA

3ª Unidade de preferência: Residências Montepio - MONTIJO

4ª Unidade de preferência: Qualquer prestador da Região Lisboa e Vale do Tejo

Internamento em Unidade de Longa Duração e Manutenção por motivo de descanso do principal cuidador pelo período
previsível de _______ dias (mencionar o período previsível de internamento pode ir até 90 dias por ano)

Apoio domiciliário por Equipa de _______________________(identificar ECCI ou ECSCP), na residência atual

_____________________________________________ (identificar, se diferente da supra indicada)

Para me serem prestados, enquanto aí me mantiver, os cuidados de reabilitação/de manutenção/paliativos (riscar o que não
interessa/consoante os objetivos de referenciação e a tipologia) necessários à minha situação de saúde, tendo ficado ciente dos
cuidados e intervenções propostos, seus efeitos, a sua finalidade e objetivos.1

No decurso da prestação de cuidados pela referida Unidade/Equipa (riscar o que não interessa), será desenvolvido, em
conformidade com a minha situação, um Plano Individual de Intervenção, elaborado conjuntamente comigo, e/ou com o
meu representante (legal ou outro),2, caso me encontre impossibilitado ou com notórias dificuldades em me manifestar e
entender o que for proposto, e que me será descrito e explicado (ou ao meu representante nas situações atrás descritas),
previamente à realização dos cuidados e intervenções aí previstas.

1
Devem, nomeadamente, ser descritos ao doente, de forma clara e percetível, os cuidados, tratamentos ou procedimentos propostos, sua
finalidade, objetivos e duração, possíveis complicações e/ou efeitos secundários e eventuais alternativas.
2
Quando o doente não esteja declarado judicialmente como incapaz, devendo ser ouvida a opinião de familiares ou acompanhantes que
sejam reconhecidos como cuidadores habituais.
Fui também informada/o de ter total liberdade para recusar a admissão proposta e/ou de poder, a qualquer momento, não
autorizar e/ou retirar o consentimento para a prestação de cuidados de saúde e/ou das intervenções de apoio social, bem
como de, a todo o tempo, poder solicitar mais informação e/ou esclarecer dúvidas junto dos profissionais de saúde/apoio
social que integram a Unidade/Equipa (riscar o que não interessa).

Os meus dados pessoais, incluindo dados de saúde, serão tratados sob sigilo no domínio da RNCCI para a sua exclusiva
e estrita utilização, para efeitos de gestão dos serviços de saúde da rede e de prestação de cuidados e tratamentos de
saúde no respetivo âmbito. O responsável pelo tratamento é a Administração Central do Sistema de Saúde (ACSS),
estando ciente de que posso aceder e retificar os meus dados mediante solicitação por escrito nesse sentido à ACSS.

Para o tratamento automatizado dos referidos dados, sob a forma anonimizada dou expressa autorização: (assinalar qual a
opção)

X Sim

Não

De forma livre e esclarecida, e para os devidos efeitos,

X Declaro consentir na minha admissão nos termos acima enunciados

Declaro que recuso a admissão aqui proposta, apesar de ter sido informada/o da sua adequação ao meu estado de saúde
e situação de dependência

Motivos de recusa:

2
LISBOA, 28 de Janeiro de 2018 3

O Utente:

(assinatura conforme BI/CC/Passaporte, devendo juntar cópia)

O Representante do Utente:

(assinatura conforme BI/CC/Passaporte, devendo juntar cópia)

Lígia Antunes dos Santos Pereira Esgalhado Pimenta Lima de Morais, (nome), Casada (estado civil), residente em Lisboa, titular
do B.I./CC nº104826746zy6, válido até 27/08/2018 (na falta de outro documento de identificação preencher os dados referentes
ao Passaporte - Passaporte n.º__________, emitido por ______ (País), válido até _/_/___).

Contactos: 962 444 445 (telemóvel/telefone fixo) / morais_ligia@yahoo.com (email)

GRAU DE PARENTESCO OU TIPO DE REPRESENTAÇÃO: FILHA

3
A preencher pelo Utente/Representante, indicando o local e data em que foi prestado o consentimento.
 4
O Profissional

______/________/________

(identificar a entidade)

ESTE DOCUMENTO É COMPOSTO POR 3 PÁGINAS, TENDO A ÚLTIMA SIDO ASSINADA E AS ANTERIORES RUBRICADAS POR TODOS OS
INTERVENIENTES. SENDO FEITO EM DUPLICADO, UMA CÓPIA É ENTREGUE AO UTENTE/REPRESENTANTE E A OUTRA ARQUIVADA NO
PROCESSO CLÍNICO DO PRIMEIRO.

4
Assinatura legível do Profissional que presta a informação e obtém o consentimento do utente.