Tiraje no.

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QUEMADURAS

Dr. Alcides

En el paciente quemado, lo primero que se debe de hacer es estabilizarse y no pasarse a

SOP. Esto para que el trauma quirúrgico no le ocasione más daños de los que ya trae.

Definición:

Son una compleja lesión tisular con diversos grados de profundidad (que es uno de los 4
elementos para evaluar una quemadura) con un extensivo involucramiento de la piel.

Elementos a evaluar para determinar la severidad de una quemadura:

 Diversos grados de profundidad  Compromiso de otros órganos (sobre

 Casual y extensivo involucramiento todo en gran quemados)
de la piel  Agentes etiológicos diversos

Funciones de la piel:

 Es una barrera física  Es un órgano sensorial y de

 Evita la deshidratación percepción
 Regula la temperatura corporal  Tiene funciones estéticas

Etiología

Es compleja porque se hace con observaciones indirectas generalmente en animales o en el

paciente que se está tratando. El paciente quemado es impredecible e imprevisible y es un
paciente de elevado costo. Las quemaduras son un problema social que se da sobre todo en
trabajadores y por accidentes.

 Integridad micro vascular  Aumento de presión osmótica en el

Tejido quemado, Interior no quemado tejido quemado
 Alteración de la membrana celular
Todo esto nos explica la deshidratación, edema y complicaciones.
  RED MICROVASCULAR

Hay una disminución inmediata y transitoria del riesgo sanguíneo del tejido afectado, este
daño a nivel micro vascular hace que el tejido entre en un proceso de anoxia y a esta le
sigue la destrucción.

El organismo trata de reaccionar y ante l disminución del riesgo sanguíneo se da una

dilatación arteriolar por lo cual, al restablecerse el riego, comienza la formación del edema.

Paciente GRAN QUEMADO: Arriba del 40% y presentará edema en las primeras 6 horas

El flujo de líquido en el paciente quemado va al espacio intersticial que como es un área

que no se relaciona directamente con la circulación, aumenta el edema. Este edema también
tiene que ver con la HIPOPROTEINEMIA que se está dando.

Fisiología microvascular y fuerzas de Starling:

La hipoproteinemia se da por un desequilibrio de estas fuerzas y por depleción de la

proteína intersticial.

 ALTERACIÓN DE MEMBRANA CELULAR

DE 90 mV a 70 mV
Se altera el potencial de membrana, con lo que se da la muerte de la célula

Esta muerte celular se da a los 60 mV.

Hay un desplazamiento del sodio celular y del agua hacia el espacio intracelular, lo que va
complicando todo el cuadro, causando que la célula se hinche y estalle. Se altera la ATPasa
disminuyendo por isquemia tisular.

 PRESIÓN OSMÓTICA

La pérdida de líquidos desde el espacio intracelular hasta el intersticio o aumento de

permeabilidad vascular que es el primer paso de todo este proceso. Se da por un aumento
del sodio hacia los tejidos el cual se une al colágeno lesionado.

FASES DEL PACIENTE QUEMADO

1. Fase de déficit o shock circulatorio: 1-5 día. Se trata con la resposición de líquidos
2. Fase tóxico infecciosa. 7-14 días. Donde se da la destrucción tisular y hay mayor riesgo
de infección por factores ambientales. Por ello, el paciente quemado debe de estar en
una UCI estéril
3. Fase de hipoproteinemia distrófica: 14 días en adelante. Hay pérdida de masa muscular,
tejido celular subcutáneo.

SHOCK HIPOVOLÉMICO

Aumento de la permeabilidad por el mismo edema, secuestro de líquidos hacia el espacio

muscular, pérdida de agua por destrucción de la barrera cutánea, destrucción de glóbulos
rojos por destrucción térmica. Se relaciona también con el daño a otros órganos y a la
anoxia central.

Factores de riesgo de la fase tóxico infecciosa:

Recordar que toda área de la piel que se encuentra expuesta es un área que está infectada,
cuando se pierde la barrera de la piel hay contaminación

 Herida por quemadura  Instrumentación

 Tejido desvitalizado no viable  Intubación endotraqueal
 Quemadura eléctrica  Catéter vesical e intravascular
 Trauma asociado
Toda quemadura eléctrica se considera de TERCER grado
 Factores que determinan gravedad

 Extensión o porcentaje de superficie corporal

 Profundidad (I, II, II)
 Localización específicamente en áreas críticas
 Etiología. La más frecuente en nuestro medio son las quemaduras eléctricas,
artefactos explosivos y calor
 Intensidad y duración de la exposición
 Grado de edema

Regla de los 9 (Pulaski y Tennison) Regla Lund y Browder

Los siguientes son elementos que

determinan la severidad de la quemadura
según la duración de la exposición a esta.
Hay que recordar como factor
epidemiológico que mucha gente sigue
recurriendo al método de quema de los
cultivos y se pone en riesgo de sufrir estas
lesiones.

Uno de los primeros blancos de daño es el riñón.

 PROFUNDIDAD DE LAS QUEMADURAS

 Grado I: Edema y eritema. Suele darse por exposición a los rayos solares. La lesión
se limita a la epidermis.
 Grado II: Formación de bulas por separación dermis-epidermis. Para fines
prácticos, será grado II cuando se vea una bula y cuando en el desarrollo de la
alteración NO se necesite injerto para lograr la recuperación.
Esta respeta glándula sudorípara y folículo piloso y se puede clasificar en:
 Superficial: Dolorosas, con bulas y curación sin cicatriz
 Profunda: Se confunden con ls de grado III pero no necesitan injerto, no
dolorosas y curación en varias semanas con cicatriz HIPERTRÓFICA
 Grado III: Se da cuando hay pérdida de la piel y posteriormente necesita injerto
puesto que no va a cicatrizar en semanas. Se destruye dermis y epidermis, son no
dolorosas y pueden dejar cicatrices hipertróficas.

En las etapas de curación,

donde la piel se ve
eritematosa, es donde las
quemaduras han sido
profundas. Donde fueron
superficiales, el color será
semejante al de la piel.

ZONAS DE DAÑO

 Zona de coagulación: Donde se dio la máxima transferencia de calor, hay necrosis.

 Zona de éstasis: Intensa reacción inflamatoria
 Zona de hiperemia: Daño celular mínimo
Áreas Críticas:

Son las áreas que pueden tener mayor daño posterior a una quemadura y son sobre todo:

 Cara  Manos
 Pliegues  Genitales
Criterios de ingreso:

 Adultos con quemaduras GII mayor  Afección de áreas críticas

del 10%  Enfermedad médica importante
 Quemaduras GIII  Fracturas asociadas, politrauma
 Quemaduras químicas, eléctricas o  Menos de 3 y mayores de 60
por inhalación
Ante la duda, ingresar

ETIOLOGÍA

Lo más frecuente acá es eléctrico, por explosivos y contacto con líquidos calientes

 Agentes químicos

Depende de la concentración y la exposición. Lo más importante, independientemente de si

es ácido o álcali es brindar una limpieza adecuada, quitar la ropa que pueda contener ácido.
Si es un ácido, brindar un tratamiento durante 20 minutos en una fuente de agua cada dos
horas por al menos 72 horas.

Hay que tener cuidado con los álcalis ya que aunque parecen menos dramáticos, a largo
plazo pueden causar más daño.

Hay que asegurar una vía aérea permeable.

Lo más importante es la LIMPIEZA ADECUADA.

 Agentes de inhalación

Por inhalación de productos de combustión, de aire recalentado o vapor de agua y de

monóxido de carbono.

Se debe detener el progreso de la lesión y transportar al paciente a un lugar ventilado.

Sumada la lesión física con la inhalación tiene efectos letales sobre el paciente.

 Agentes físicos

Calor por combustión, líquidos o gases inflamables, electricidad, radiación, artefactos

explosivos
  Electricidad:´

El más frecuente, sobre todo con trabajadores. La causa es la emisión de calor y el efecto
directo sobre el tejido que lo destruye. Se dan quemaduras por el arco voltaico y la lesión
empeora por la contracción muscular, ignición de los vestidos y por lo traumatismos
asociados.

Esto último es importante por su frecuencia y porque los pacientes pueden terminar con
paraplejía por traumas a nivel vertebral. Es importante examinar miembros inferiores.

Factores asociados a la magnitud de la lesión:

 Amperaje  Duración de contacto

 Voltaje  Trayecto de la corriente
 Resistencia  Lugar del contacto
 Tipo de corriente
La estructura de mayor resistencia: HUESO

De lo más sensible: MÚSCULO Y VASOS SANGUÍNEOS

Cuando entra la electricidad al cuerpo, hay un foco de entrada y un foco de salida y en todo
el recorrido que hay entre estos, ha hecho daño internamente. Esto puede verse solo por
edema y más adelante, por destrucción del tejido. Por ello, toda quemadura eléctrica se
considera de grado III y el espacio entre ambos focos, se valora como la extensión de la
quemadura.

No es muy común pero puede causar catarata

¿Primeros auxilios?

Detener el agente traumático interrumpiendo la corriente, retirando al paciente del circuito

y extinguiendo las llamas de la ropa.

Se practica RCP para asegurar la vía aérea, mantener ventilación y mantener perfusión
cardíaca.

IMPORTANTE: El hígado es uno de los órganos que más se daña por lo que es
importante llevar a cabo exámenes de función hepática.

IMPORTANTE: Lo primero que se hace cuando se recibe a un paciente quemado es

preguntar a qué hora se dio la quemadura y a partir de ahí contar las horas del trauma. Se
procede a poner una sonda vesical para llevar un control del volumen de orina, su densidad
y la pigmentación.
 TRATAMIENTO

 Condiciones para reanimación:

 Quemaduras de más del 20%
 Quemaduras eléctricas con hemocromógenos en orina
 Edad extrema en cardiópatas y neumópatas.

Se busca conservar el riego tisular, es decir, la vida del tejido con lo cual se trata la
isquemia, se mejora el edema tisular y la presión parcial de oxígeno preservando los tejidos
blandos lesionados pero viables. La reanimación se inicia con líquidos y lo más importante
son los primeros 3-4 días.

Es importante tener cuidado con la

glicemia sobre todo en pacientes gran
quemados con mayor riesgo de infección.

 Monitoreo de reanimación:

Signos de reanimación adecuada:

-Sensorio claro

-Pulso menor a 120 lpm

-TA sistólica menor 100 mmHg

-PVC 5-10 mmH2O

-pH sanguíneo normal

-Diuresis 30-50 mL en adultos

 Reanimación difícil:

Su principal causa es una reanimación inicial tardía o insuficiente. Es decir, un mal

manejo desde el principio.
Se da también en casos de lesiones por electricidad, por inhalación, quemaduras términas
circunferenciales, grandes quemaduras refractarias a la reanimación correcta.

 Sedación y analgesia

No es lo mejor utilizar
morfina debido a que
causa un efecto hipotensor
y además un problema de
anoxia central.

 Antibioticoterapia

Mediante el hemocultivo, urocultivo, cultivo de exudado podemos determinar el ATB a

utilizar.

No es cierto que entre más ATB, mejor se trata al paciente.

Infección en pacientes quemados:

 Infección de herida por la  Infección de Vías respiratorias

quemadura bajas
 Infección del torrente sanguíneo  Infección de Vías urinarias
 Infección por catéteres vasculares

Si el paciente se mantiene encamado en decúbito, las secreciones se van a las bases del
pulmón, causando problemas de vías respiratorias. Muchas de estas infecciones se dan
también por la colocación de las sondas.

Para utilizar ATB se debe recordar que es inevitable la exposición a microorganismos, que
se debe buscar el sinergismo y que es necesario realizar cultivo y antibiograma previos.

LA POLIANTIBIOTICOTERAPIA FAVORECE LA SUPERINFECCIÓN

No se debe suspender demasiado pronto ni suspender su uso.

 Sulfaniazida:

Se viene utilizando desde 1970 y anteriormente se utilizaba una derivada de plata que tenía
la desventaja de ponerse negra.
Dentro de sus ventajas se encuentra su costo relativamente bajo, fácil aplicación y favorece
la movilización de las articulaciones.

NUTRICIÓN EN EL PACIENTE QUEMADO

 Estado hipermetabólico intenso que

cesa hasta que la herida cierra y de
fisiopatología desconocida
 Quemaduras de más de 40% duplican
el gasto metabólico
 Lo mejor es dar VO o por vía de soda
nasogástrica que incluso tiene efectos
diagnósticos y evita distensión
abdominal

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

 Escisión secuencial  Escarotomía

 Esisión tangencial  Injertos de piel
 Escisión primaria
RECORDAR: Primero se debe estabilizar al paciente
 Métodos de escarotomía:

Puede incluso salvar un miembro al liberar la presión sobre los vasos sanguíneo.

 Desprendimiento espontáneo: Sulfadiacina Argéntica

 Desbridamiento enzimático: Con Travase y Clorelace
 Desbridamiento mecánico: Si es no quirúrgico se hace con apósitos húmedos y
secos o hidroterapia. También puede ser quirúrgico.

COMPLICACIONES

SECUELAS

INJERTOS

 Injertos de espesor parcial: Se pueden cubrir mayores áreas sobre todo en las que está
ulceradas
 Injertos de espesor total: Más limitada en el área donadora.

*Dijo que cada quien leyera sus ventajas y desventajas pero no dio bibliografía