Caso clínico
Ictericia conjuntival en un adolescente
J. Pericas Bosch
Pediatra. CAP La Mina. Sant Adrià de Besós. Barcelona.
Adolescente varón de 14 años y 8 meses que acude a la con-
sulta por haber observado su familia la aparición de ictericia
conjuntival sin otra sintomatología.
Enfermedad actual. La ictericia se ha detectado hace 24 h
y por lo demás el chico se encuentra bien. En el momento de
la consulta no existe fiebre, cuadro catarral, sintomatología
respiratoria ni síntomas digestivos o urinarios. El aspecto de
la orina y de las deposiciones es normal. En la anamnesis
efectuada refiere haber presentado, 3 semanas antes, un cua-
dro autolimitado de astenia, anorexia, vómitos poco numero-
sos, 1-2 diarios durante 3 días, y abdominalgia discreta, mal
localizada. Toda la sintomatología desapareció espontánea-
mente, sin precisar tratamiento. Dada la levedad de los sín-
tomas, no consultó en ese momento. No ha consumido re-
cientemente ningún fármaco.
Antecedentes personales. Segundo hijo de una familia
formada por padre y madre, sanos y no consanguíneos, y un
hermano de 9 años, también sano. No existen antecedentes
familiares a destacar. Se interrogó específicamente sobre an-
tecedentes familiares de ictericia, anemia, hepatopatía o alte-
raciones neurológicas. Parto y embarazo normales. Apgar 9-
10, peso al nacer 3.250 g. Presentó ictericia neonatal que
apareció a partir del cuarto día de vida y se prolongó durante
2 semanas pero se estimó moderada y se diagnosticó de icte-
ricia por lactancia materna, sin que se efectuaran pruebas
complementarias. No existen otros antecedentes patológicos
destacables. Alimentación correcta. Desarrollo psicomotor
normal. Calendario vacunal al corriente, incluyendo las va-
cunaciones sistemáticas frente a la difteria, tétanos y tos feri-
na, poliomielitis, hepatitis B y triple vírica.
Exploración. Afebril. Buen estado general, nutrición e hi-
dratación. Piel aparentemente normal, sin hematomas, telan-
giectasias, arañas vasculares ni xantomas, pero aparece una
mínima coloración ictérica al blanquear la piel mediante pre-
Palabras clave: Gilbert. Ictericia. Hiperbilirrubinemia.
Adolescentes.
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sión. Ictericia conjuntival moderada, aunque evidente. ORL
normal. Tórax normal. Auscultación cardiorrespiratoria nor-
mal. Abdomen blando, depresible, sin puntos sensibles, ma-
sas ni visceromegalias. Genitales masculinos normales. Ex-
tremidades normales. Neurológico normal.
Pruebas complementarias. Con el diagnóstico sindrómico
de ictericia moderada y aislada se efectuaron las siguientes
pruebas complementarias iniciales: hemograma, tiempo de
protrombina, proteínas totales y proteinograma, que resulta-
ron normales. Calcio, fósforo, urea y creatinina normales.
Bilirrubina total 5,2 mg/dl, bilirrubina directa 0,45 mg/dl,
AST 39 U/ml, ALT 43 U/ml, GGT 19 U/ml, fosfatasa alcali-
na 400.
Ante esta hiperbilirrubinemia, moderada y a expensas de
bilirrubina no conjugada, sin alteración de las otras pruebas
hepáticas que se habían efectuado, se estableció el diagnósti-
co de presunción de síndrome de Gilbert.
Para confirmar esta etiología y descartar otras causas, se
solicitó una nueva serie de pruebas complementarias, que
permitieron confirmar el diagnóstico de síndrome de Gil-
bert:
Serología de hepatitis A (anticuerpos anti-HAV negati-
vos), hepatitis B (HBsAg negativo, anti-HBc negativo, anti-
HBs positivo atribuible a la vacunación antihepatitis B), ci-
tomegalovirus (negativo) y virus de Epstein-Barr (negativo),
para descartar hepatitis de origen viral. Reticulocitos, exa-
men de la morfología eritrocitaria, test de resistencia osmó-
tica, test de Coombs directo e indirecto, electroforesis de
hemoglobinas, haptoglobina, valores de glucosa-6-fosfato-
deshidrogenasa y actividad de la UDPG-T (bilirrubin-uridil-
difosfo-glucuronil-transferasa), para descartar un proceso
hemolítico. Como era de esperar, todas ellas resultaron nor-
males excepto la actividad de la UDPG-T, que estaba altera-
da, y se pudo confirmar así el diagnóstico de síndrome de
Gilbert. La ecografía abdominal fue informada como nor-
mal.
No se consideró necesario practicar ninguna de las prue-
bas clínicas adicionales que pueden contribuir al diagnóstico
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Pericas Bosch J. Ictericia conjuntival en un adolescente
Ictericia
No conjugada Conjugada
Hemólisis Metabólicas Infecciones
Gilbert
Crigler-Najjar
Déficit alfa-1-antitriptina Hepatitis
Wilson Epstein-Barr
Fibrosis quística Citomegalovirus Hepatitis autoinmune
Glucogenosis Bacterianas
Tuberculosis
de este síndrome, como son el test del ayuno o restricción
calórica, para provocar la aparición de hiperbilirrubinemia
indirecta y consiguiente ictericia, y la administración de fe-
nobarbital a dosis de 5 mg/kg/día durante 5 días para demos-
trar la disminución de la bilirrubina indirecta.
Diagnóstico. Síndrome de Gilbert.
Tratamiento. Tras informar al paciente y sus padres de la na-
turaleza y la benignidad del proceso no se indicó ningún tra-
tamiento.
Discusión
En sujetos sanos la bilirrubina total en suero es inferior a
1 mg/dl (17 mmol/l). La ictericia puede detectarse clínicamen-
te cuando alcanza o se acerca a la cifra de 5 mg/dl (85 mmol/l).
La ictericia en niños mayores es menos frecuente que en ne-
onatos y lactantes. El diagnóstico diferencial incluye, en es-
tas edades, distintas entidades que en los niños pequeños. La
hepatitis A sigue siendo la causa más frecuente en niños ma-
yores y adolescentes, pero la ictericia puede ser el signo más
precoz de una enfermedad hepática grave, por lo que requie-
re una cuidadosa y rápida evaluación.
Para el diagnóstico diferencial, un primer paso es diferen-
ciar la ictericia debida a hiperbilirrubinemia conjugada de la
debida a hiperbilirrubinemia no conjugada, ya que ello per-
mitirá orientar el diagnóstico hacia distintos grupos de cau-
sas (fig. 1).
Hiperbilirrubinemia no conjugada
Los niños y adolescentes que presentan ictericia debida a hi-
perbilirrubinemia no conjugada lo más probable es que su-
fran algún tipo de hemólisis excesiva (anemia hemolítica),
entre las que se incluyen la esferocitosis hereditaria, las defi-
ciencias enzimáticas (piruvato quinasa o glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa) y las hemoglobinopatías (talasemia en
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Otras
Dubin-Johnson
Rotor
Fibrosis hepática
Colestasis crónica
Drogas
Figura 1. Causas de ictericia en el niño
mayor y el adolescente.
nuestro medio y anemia de células falciformes en otros ám-
bitos).
El síndrome de Gilbert es otra causa importante de hiper-
bilirrubinemia en estas edades. Es una forma relativamente
común (3-7% de la población) de hiperbilirrubinemia fami-
liar debida a una alteración de origen genético (autosómica
recesiva) de la función de la bilirrubin-uridil-difosfo-glucu-
ronil-transferasa (UDPG-T). Es más frecuente en varones
(4:1) y, aunque existe ya al nacer, siendo frecuente en estos
pacientes la ictericia neonatal, suele manifestarse cerca o po-
co después de la pubertad o en adultos jóvenes. No hay clí-
nica aparte de la ictericia, salvo a veces fatigabilidad, males-
tar vago y síntomas inespecíficos y discretos. La hiperbili-
rrubinemia es no conjugada, moderada, raramente mayor de
5 mg/dl, y se caracteriza por ser intermitente o fluctuante,
desencadenada a menudo por una enfermedad infecciosa le-
ve, ayuno o esfuerzo físico. El resto de pruebas hepáticas es
normal. Más de la mitad de los pacientes tienen una mínima
hemólisis, sin significación clínica, sólo detectable a veces
por métodos sofisticados.
El diagnóstico puede comprobarse mediante la provoca-
ción de la aparición de la ictericia, o la elevación de la bili-
rrubina sérica en al menos un 100-150%, sometiendo al pa-
ciente a ayuno o restricción calórica o mediante la adminis-
tración de ácido nicotínico (éste no indicado en niños). No
precisa tratamiento y aunque la hiperbilirrubinemia puede
hacerse desaparecer con fenobarbital a dosis de 5 mg/kg/día
durante 5 días, este hecho puede tener a veces interés diag-
nóstico pero no indicaciones terapéuticas. No está indicado
el seguimiento de la función hepática mediante analíticas se-
riadas. El pronóstico es excelente.
Los síndromes de Crigler-Najjar tipos 1 y 2 son enferme-
dades muy infrecuentes, también de origen genético, en los
que, por la ausencia total (tipo 1) o parcial (tipo 2) de esta
UDPG-T, está bloqueada la conjugación y consiguiente ex-
creción de la bilirrubina. Estos síndromes se presentan, a di-
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ferencia del síndrome de Gilbert, en el período neonatal. Só-
lo excepcionalmente se ha descrito algún síndrome de Cri-
gler-Najjar tipo 2 de presentación más allá de este período
de la vida. En ambos, además, la bilirrubina no conjugada
está más elevada que en el Gilbert, especialmente en el Cri-
gler-Najjar tipo 1.
Hiperbilirrubinemia conjugada
Las infecciones son la causa más importante de ictericia a
expensas de bilirrubina conjugada en estas edades. La infec-
ción por cualquiera virus hepatotropo (virus de la hepatitis
A, B, C, D, E, citomegalovirus y virus de Epstein-Barr) pue-
de originar hiperbilirrubinemia conjugada, por colestasis in-
trahepática.
La hepatitis A es la causa más frecuente de ictericia infec-
ciosa a estas edades. Los lactantes y niños pequeños rara-
mente presentan ictericia cuando la padecen. La mayoría de
infecciones son asintomáticas o se acompañan de síntomas
catarrales o digestivos leves. En niños mayores y adolescen-
tes suele haber un período prodrómico con malestar general,
fiebre y cefalea, seguido de abdominalgia, náuseas, vómitos
e ictericia de intensidad variable. Existe evidencia biológica
de lesión hepatocelular demostrable por una importante ele-
vación de las transaminasas, además de la bilirrubina conju-
gada. El cuadro se resuelve habitualmente en 4 semanas,
aunque ocasionalmente la ictericia puede durar, de forma
constante o intermitente, varios meses. Nunca evoluciona a
hepatitis crónica y la hepatitis fulminante, aunque posible,
es sólo ocasional.
La mayoría de pacientes pediátricos que padecen hepati-
tis B están también asintomáticos, pero puede existir icteri-
cia ya como síntoma inicial. La vía de trasmisión de la he-
patitis B en adolescentes es la horizontal, a partir de otros
enfermos agudos o portadores crónicos en su familia o por
relaciones sexuales o uso de drogas por vía parenteral sin
las precauciones adecuadas. Otro grupo importante de ado-
lescentes infectados son los emigrantes procedentes de zo-
nas donde la hepatitis B es endémica (asiáticos especial-
mente).
La hepatitis B es importante porque muchos pacientes se
convertirán en portadores crónicos contagiosos que trans-
mitirán la enfermedad a sus contactos o sufrirán hepatopa-
tía crónica o carcinoma hepático. La hepatitis aguda es rara
en menores de un año de edad. De 1 a 3 años de edad son
asintomáticas el 85-95% de las hepatitis y en niños mayo-
res y adultos el 50-65%. Menos del 1% son hepatitis fulmi-
nantes. Evolucionan a portadores crónicos hasta el 90% de
niños infectados perinatalmente, el 20-50% de los infecta-
dos antes de los 5 años y el 5-10% de los infectados más
allá de los 6 años o en la edad adulta. El riesgo de evolu-
ción a cirrosis o hepatocarcinoma en las hepatitis B adqui-
ridas en la infancia es del 25%, mientras que en las adqui-
ridas en otras edades es del 10-15%. La ictericia es un sig-
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Pericas Bosch J. Ictericia conjuntival en un adolescente
no infrecuente en los niños que sufren hepatitis B. La ma-
yoría son portadores asintomáticos o presentan una hepati-
tis subclínica limitada, demostrable por la elevación de las
transaminasas.
La mayoría de los niños mayores y adolescentes que pa-
decen una hepatitis C la han adquirido a través de transfu-
siones con sangre contaminada, aunque ello resulta cada vez
más infrecuente. La vía de transmisión principal en pediatría
es la vertical madre-hijo. Sólo aparece ictericia en los esca-
sos enfermos que presentan cirrosis en edades tempranas de
la vida, lo cual es muy inhabitual. La hepatitis D es infre-
cuente y ocurre sólo en sujetos ya portadores de una hepati-
tis B. La hepatitis E sí se presenta habitualmente en forma
ictérica aguda, de modo similar a la hepatitis A.
El virus de Epstein-Barr puede causar hepatitis en el con-
texto de un síndrome de mononucleosis, en el que existe ha-
bitualmente esplenomegalia y menos veces hepatomegalia,
linfadenopatías, faringoamigdalitis y síntomas generales.
Aunque la hepatitis es frecuente, demostrable por la eleva-
ción, habitualmente discreta, de las transaminasas, la icteri-
cia evidente es infrecuente.
Las hepatopatías de origen metabólico son mucho menos
frecuentes que las infecciosas. Pueden presentarse también
con ictericia. Las principales que pueden aparecer a estas
edades son la enfermedad de Wilson, el déficit de alfa-1 an-
titripsina, las manifestaciones hepáticas de la fibrosis quísti-
ca y alguna otra rara entidad.
La enfermedad de Wilson se debe a una alteración del
metabolismo del cobre, que se hereda de forma autosómica
recesiva y ocasiona una acumulación excesiva de cobre en el
hígado, el sistema nervioso central, los riñones, la córnea y
otros órganos. Las manifestaciones hepáticas son importan-
tes. Puede existir hepatitis aguda, insuficiencia hepática ful-
minante, con encefalopatía, coagulopatía y ascitis, o hepati-
tis crónica y cirrosis. Debe tenerse en cuenta esta entidad en
el diagnóstico diferencial de cualquier niño mayor con hi-
perbilirrubinemia conjugada. Otros hallazgos sugestivos son
la afección neurológica y/o psiquiátrica, a veces dramática,
la presencia de anillos de Kayser-Fleischer en la exploración
ocular, nefropatía de grado variable, incluyendo insuficien-
cia renal, hemólisis intravascular, cardiopatía y desminerali-
zación esquelética.
El déficit de alfa-1-antitripsina puede presentarse con hi-
perbilirrubinemia conjugada en cualquier edad. Más de la
mitad de los pacientes afectados de fibrosis quística presen-
tan afección hepatobiliar de grado variable, que puede venir
precedida o anunciada por la aparición de ictericia.
Las alteraciones del tracto biliar pueden originar ictericia
de tipo obstructivo y, por tanto, debida a bilirrubina conju-
gada, que se acompaña de coluria (orina oscura), heces acó-
licas (de color claro) y prurito. La colelitiasis es infrecuente
en niños pero existe. Puede ser idiopática o desarrollarse en
el curso de fibrosis quística o trastornos hemolíticos y en la
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Pericas Bosch J. Ictericia conjuntival en un adolescente

obesidad. Puede cursar de forma asintomática u originar ic-

TABLA 1. Pruebas complementarias
tericia, dolor, vómitos y fiebre, si existe colecistitis, coledo-
colitiasis o pancreatitis. La ecografía será habitualmente Hiperbilirrubinemia no conjugada
diagnóstica. Los quistes de colédoco son dilataciones quísti- Hemograma
Reticulocitos
cas congénitas de los conductos biliares intra o extrahepáti- Extensión de sangre periférica (morfología eritrocitaria)
cos. También pueden presentarse con fiebre, dolor e icteri- Haptoglobina
cia. La ecografía abdominal es también el método diagnósti- Test de Coombs directo e indirecto
Electroforesis de hemoglobinas
co de elección. Enzimas eritrocitarias
Otros procesos, infrecuentes, a considerar en el diagnósti- Test de resistencia osmótica
co diferencial de la hiperbilirrubinemia conjugada son las Hiperbilirrubinemia conjugada
hepatitis autoinmunes y las vasculopatías hepáticas. Función hepática (transaminasas, fosfatasa alcalina)
Tiempo de protrombina
Por último, siempre debe interrogarse sobre posibles tóxi- Proteínas, albúmina y proteinograma
cos hepáticos, en especial fármacos como el paracetamol, Serología: hepatitis A, B, C, virus de Epstein-Barr,
eritromicina, sulfonamidas, tuberculostáticos (isoniazida), citomegalovirus
Ceruloplasmina, excreción urinaria (24 h) de cobre
antiepilépticos (ácido valproico, difenilhidantoína, carbama- Alfa-1-antitripsina
zepina), ketoconazol, ciclosporina, clorpormazina, azatiopri- Marcadores autoinmunes (autoanticuerpos)
ma y anticonceptivos orales. Ecografía abdominal
Biopsia hepática

Evaluación clínica
La anamnesis debe recoger los factores de riesgo para las
hepatitis infecciosas (viajes, contacto con infectados, con-
ductas sexuales de riesgo, transfusiones, uso de drogas por
vía parenteral), el consumo reciente de fármacos y la his-
toria familiar de hepatopatía, ictericia o consanguinidad
(síndrome de Gilbert, enfermedad de Wilson, fibrosis
quística, déficit de alfa-1-antitripsina), anemia hemolítica
(talasemia, esferocitosis, déficit enzimáticos) o enferme-
dades autoinmunes. Deben buscarse antecedentes persona-
les de ictericia o anemia, con especial atención al período
neonatal.
Es importante recoger el comienzo y el curso de la icteri-
cia. La ictericia de comienzo agudo sugiere etiología viral o
tóxica. La ictericia recurrente, prolongada, de intensidad va-
riable, hemólisis o síndrome de Gilbert.
Los vómitos, las náuseas, la anorexia y el dolor abdomi-
nal pueden preceder a la ictericia en las hepatitis infeccio-
sas. Si la ictericia se asocia a dolor abdominal debe preci-
sarse el lugar y la intensidad del dolor. La colecistitis y co-
lelitiasis suelen presentar dolor intenso epigástrico y acom-
pañarse de vómitos. El dolor de la hepatitis suele ser discre-
to y en hipocondrio derecho. La presencia de coluria, acolia
y prurito en un adolescente ictérico sugieren enfermedad
hepatobiliar, pero su ausencia no la excluye, por lo que son
necesarios igualmente los estudios de laboratorio. La pre-
sencia de síntomas neurológicos puede anunciar la inminen-
cia de una encefalopatía hepática o complicaciones neuroló-
gicas de la enfermedad de Wilson. En relación con esta últi-
ma, puede ser diagnóstico el examen ocular (anillos de
Kayser-Fleischer).
La presencia de hepatomegalia, su tamaño, forma y con-
sistencia, esplenomegalia, adenopatías o amigdalitis son sig-
nos importantes y útiles en el diagnóstico diferencial.
Deben buscarse otros signos sugestivos de hepatopatía
crónica como pueden ser la malnutrición, eritema palmar,

Puntos clave
• La ictericia puede ser signo temprano de una enfermedad hepática grave, por lo que requiere una cuidadosa y
rápida evaluación.
• Para el diagnóstico diferencial, el primer paso es averiguar si la ictericia se debe a hiperbilirrubinemia
conjugada o no conjugada.
• Los niños y adolescentes que presentan ictericia debida a hiperbilirrubinemia no conjugada lo más probable
es que sufran algún tipo de proceso hemolítico.
• Las infecciones por virus hepatotropos (hepatitis A, B, C, D, E, virus de Epstein-Barr, citomegalovirus...) son
la causa más importante de ictericia por hiperbilirrubinemia conjugada en estas edades.
• Ante la presencia de icterica siempre debe interrogarse sobre la ingesta o exposición a posibles tóxicos, en
especial fármacos de conocida hepatotoxicidad.

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palidez, dedos en palillos de tambor, arañas vasculares, asci-
tis o aumento de la circulación colateral abdominal.
Pruebas complementarias
Ya que la distinción entre bilirrubina conjugada o no conju-
gada es importante, ésta es la primera determinación a efec-
tuar (tabla 1).
Puesto que la hiperbilirrubinemia no conjugada a esta
edad suele deberse a un proceso hemolítico, la analítica ini-
cial debe incluir hemograma completo, reticulocitos, test de
Coombs, directo e indirecto, haptoglobina y electroforesis
de hemoglobinas.
La hiperbilirrubinemia conjugada sugiere patología hepa-
tobiliar, por lo que las pruebas complementarias a solicitar
incluirán hemograma completo, transaminasas (AST, ALT,
GGT), fosfatasas alcalinas, glucemia, colesterol, proteínas
totales, albúmina, proteinograma y tiempo de protrombina.
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Pericas Bosch J. Ictericia conjuntival en un adolescente
Los estudios para poder efectuar el diagnóstico preciso,
deben efectuarse en función de la etiología sospechada, e in-
cluyen: ecografía abdominal, serología de hepatitis A (IgM
anti-HVA), hepatitis B (HBsAg, anti-HBc), hepatitis C (an-
ti-HVC), virus de Epstein-Barr y citomegalovirus, alfa-1-an-
titripsina, inmunoglobulinas, anticuerpos antinucleares, anti-
músculo liso, antimitocondriales y antimicrosomales de hí-
gado y riñón, ceruloplasmina, excreción urinaria de cobre,
eco-Doppler (si existe hipertensión portal) y, eventualmente,
biopsia hepática.
Bibliografía
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