PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO(PETAR)

TRABAJO EN EL CALIENTE
EMPRESA: Fecha: Turno:

1. Este permiso solo es valido por un turno de trabajo

2. De cambiar las condiciones de trabajo, se debera emitir un nuevo permiso.
3. Solo se iniciara el trabajo al haber cumplido todos los requisitos de
trabajo 4. El original del permiso de trabajo debe estar en el lugar de trabajo.

Lugar/ Área de trabajo OPERARIO(S)

Tipo de trabajo (esmerilado, AYUDANTE(S)
soldadura, exicorte, etc)
VIGIA(S)
Descripción del Trabajo
Otros
Gases Inflamables…. Materiales Espacio Poca -------………………..--Visibilidad Gases -----------Compimidos
--------combustibles -----Confinado
PELIGROS POTENCIALES Proyeccion ….…...... de Destello Caida de------ Objetos Caida de …….-------------- personas Postura ------------incomoda
Particulas -----------Radiante

Identificados en la Eeunión Previa al Trabajo

Contracto de Electricidad Otros(Especificar)

DURACIÓN: UN TURNO DE TRABAJO HORA EMISIÓN: HORA DE VENCIMIENTO DEL PERMISO:

SEGURIDAD EN EL AREA DE TRABAJO PRUEBAS EN INSTALACIONES

Se inspecciono el area de trabajo para

1 asegurrar que los riesgos potenciales N/A
S N 1 N/A
S N
identificados han sido controlados? ¿ Las instalaciones fueron debidamente aisladas,
edentificadas con letreros y barricadas?
¿ hay material combustible en areas ¿ Se purgaron todas las tuberias o instalaciones que
2 cercanas al trabajoen caliente?
N/A
S N 2 N/A
S N
puedan tener liquidos o gases inflamables?
¿ Se identificaron co rotulos y bloquearon las
valculas u otros dispositivos ( Aislamiento de
3 Existen extintores en el area de trabajo? N/A
S N 3 energia)
N/A
S N

¿ Se identificaron y revisaron los

4 procedimientos de emergencia?
N/A
S N 4 ¿ Es necesario inertizar alguan estructura o N/A
S N
instalacion? ¿ se realizo?
5 ¿E l vigia de fuego esta entrenado en el uso N/A
S N 5 ¿ Se requiere ventilacion permanete? ¿ Se ha N/A
S N
de extintores? brindado el nivel adecuado para la ventilacion?
¿ El personal esta entrenado en trabajo en
caliente?( adjuntar el registro de
6 entrenamiento y la constancia de haber N/A
S N 6 ¿ Se llevaron a cabo las pruebas en las instalaciones N/A
S N
aprovado el curso) y se determino que los mismos se encuentran libres
de gas inflamable?
¿ Se ha retirado una distancia de 20 metros
7 material inflamable combustible del lugar de
N/A
S N 7 ¿ Se trabajara cerca sde recipientes presurizados ? N/A
S N
trabajo? ¿ Se aislado, protegido o removido?
¿ Se cordino con otros usuarios para
asegurar que no se realicen otras tareas que
8 puedan ser peligrosas para las personas 8
involucradas en el trabajo en caliente?
N/A
S N ¿ Se efectua algun trabajo que provoque un riesgo S N/A
N
adicional ( trabajo en altura, excavaciones, espacios
confinados), esta autorizado?
MARQUE CON UNA "X" EL EQUIPO DE PEOTECCIÓN PERSOAL (EPP) REQUERIDO ESPECIFICO PARA LA TAREA
Pantalon de --------
Casaca de soldadura Escarpirnes Guantes de cuero -------------caña Proteccion
Careta de -------soldar ------------soldadura larga ----------------respiratoria
Proteccion Proteccion ---auditiva
------contra caida
PRUEBAS ATMOSFERICAS
1. ¿se requiern pruebas de las condiciones
atmosfericas para detectar la presencia de gas N/A
S N 4 ¿ Se requiere el monitoreo continuo de las condicones atmosfericas
inflamable o diferencia de oxigeno? durante el trabajo?
2. Equipos de proteccion estan calibrados según la Resultado _ _:_ _ Resultado _ _:_ _ Resultado _ _:_ _ Resultado _ _:_ _
frecuencia y procedimiento de fabricate?
N/A
S N co
% Oxigeno
Fecha de ultima calibracion ___/___/___ % LEL
3. Se han hec ho mediciones de las condiciones Otro
atmosfericas para detectar la presencia de otros
casosinflamables __% GAS __% N/A
S N Resp. De Firma
LEL Medicion

RESPONSABLES DEL TRABAJO (CONTRATISTA)

CARGO APELLIDOS Y NOMBRES Firma
Supervisor de tarea - contratista
Ingeniero de area - contratista
V0. Bo. HSEC Contratista
VERIFICACIÓN Y SUPERVISIÓN AUSENCO
Cargo Apellidos y Nombres Firma
Superv. Construccion

FINALIZACIÓN DE TRABAJO
S N
¿ ha finalizado el trabajo o se continuara al dia/turno siguiente?
En caso de que el trabajo este incompleto ¿ Que tareas quedan
pendientes?
¿ Existio alguna observacion importante durante la realizacion el trabajo?
Cargo Apellidos y Nombres Firma
Superv. De tarea - Contratista
 PETAR
HSE SEGURIDAD SALUD Y MEDIO AMBIENTE
PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO

Empresa: ………………………. Fecha:……………………

Área: …………………………… Hora de Inicio:…………….
Ubicación exacta:…………….. Hora final :…………………
Numero:………………………
1.- DESCRIPCION DEL TRABAJO
_____________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
SELECCIÓN DE TRABAJOS DE ALTO RIESGO (DS 024:2016-EM)

Trabajos en Trabajos de
EMPRESAS Voladura (Uso de
Confinados Explosivos)

Trabajos Trabajos
con Aislamientos Electrónicos en
de Energía Alta tensión
(LOTOTO)

Trabajos de
instalación,
Excavaciones operación,
( mayores o manejo de
iguales 0 30 equipos y
metros) Materiales
Radioactivos

Otros
trabajos
Operaciones de valorados como
ALTO RIESGO en
Izaje los IPERC linea
base

Otros
Trabajos en trabajos
Altura (A partir realizados en
de 1.5 metros) Zonas o Area de
ALTO RIESGO

Trabajos en
Caliente

2.- RESPONSABLES DEL TRABAJO: ( Responsable del Equipo del trabajo y todos los trabajadores que participan en la tarea
Nombres y Apellidos N° DNI Ocupación
1
2
3
4
5
6
7
8
 9
10
VIGIA AUTORIZADO Y CAPACITADO (Según tipo de trabajo T. caliente Espacio Confinado etc.)
Nombres y Apellidos N° DNI TIPO DE TRABAJO

EQUIPOS DE PROTRCCION PERSONAL REQUERIDO

Protección Protección
SI N/A SI
Personal Personal
casco
Protección visual
Lentes

Protección
audiovisual
(tapones
auditivos )

Protección
respiratoria

Guantes de
acuerdo a la
tarea

Botas de
seguridad

Trajes de
protección (tape
cuerpo
completo)

EQUIPOS HERRAMIENTAS DE MATERIAL

Herramientas y
Equipos SI N/A SI
Materiales

PROCEDIMIENTOS APLICABLES A LA TAREA ( ADJUNTAR DOCUMENTOS IDENTIFICADOS)

Código del PELTS Nombre del Comentarios /

N° de Revisión
PELTS observaciones

AUTORIZACION Y SUPERVISION
Cargo Apellidos y Nombres
TEMA:
NOMBRE DEL EXPOSITOR O ENTRENADOR DISTITUION O EMPRESA

DIRIGIDO A: FECHA
LUGAR
Apellidos y Nombres N° DNI
 PETAR

echa:……………………
ora de Inicio:…………….
ora final :…………………

______________________
______________________

FIRMA INICIO FIRMA TERMINO

 Firma

N/A

N/A

Fecha Firma
 FIRMA

HORA INICIO HORA FINAL UBICACIÓN

CARGO / AREA FIRMA