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ALUMBRAMIENTO FISIOLOGICO

ALUMBRAMIENTO
Es la expulsión de la placenta y las membranas corioamnióticas. La pérdida sanguínea
considerada como normal es de 250 a 400 mL.
Mecanismos. El alumbramiento se lleva a cabo a través de alguno de los siguientes
mecanismos:
• Baudelocque Schultze.
• Baudelocque Duncan.
MECANISMO DE SCHULTZE
Una vez que se ha llevado a cabo el nacimiento, el útero se contrae, se retrae, Pero la
placenta no tiene esas capacidades, por lo tanto se genera un disparalelismo entre los dos, de tal
manera que las vellosidades garfio de la placenta se van desprendiendo a partir de la parte central de
la cara materna, formando como consecuencia un hematoma (hematoma retroplacentario) que la
despega al final y como consecuencia se genera su expulsión, de tal manera que al exteriorizarse lo
hace por la cara fetal (cara brillosa). Este es el mecanismo más frecuente; la expulsión de la
placenta es más rápida que en el de Duncan y no hay franca evidencia de sangrado transvaginal
hasta que se exterioriza la placenta, puesto que detrás de ella viene el hematoma
MECANISMO DE DUNCAN
El desprendimiento placentario se realiza de la periferia hacia el centro; cuando al fin se
expulsa lo hace por la cara materna (por la cara de los cotiledones). Es menos frecuente y a nivel
clínico se puede sospechar de este mecanismo por la pérdida continua de sangre en el transcurso de
la espera de la expulsión; algunos autores mencionan que este mecanismo tiene mayor probabilidad
de retención de fragmentos placentarios
ALUMBRAMIENTO DESDE EL PUNTO DE VISTA CLÍNICO
Después del nacimiento puede palparse un cuerpo uterino más o menos globoso, con su
fondo a nivel de la cicatriz umbilical; cuando por fin se desprende la placenta, el cuerpo uterino está
vacío y por lo tanto se toca mucho menos globoso e incluso más firme, además el fondo se localiza
un poco más arriba de la cicatriz umbilical y la razón de esto es que la placenta cae sobre el
segmento uterino inferior (que estaba plegado) y lo distiende. Otro dato clínico es que el cordón
umbilical se va exteriorizando cada vez más, hasta que en definitiva la placenta se asoma por el
introito, a veces se exterioriza junto con las membranas y en otras ocasiones partes de las mismas
aún están adheridas a la decidua.
ATENCIÓN DEL ALUMBRAMIENTO
Se debe propiciar el desprendimiento espontáneo de la placenta, evitar la tracción del
cordón umbilical antes de su desprendimiento completo, comprobar la integridad y normalidad de la
placenta y sus membranas.
La acción que con frecuencia se recomienda es la maniobra Brandt Andrews, que consiste en lo
siguiente:
“Con una mano se sostiene el cordón, introduciendo lo suficiente la pinza Rochester como
para tener firmeza en la toma, y se le mantiene con la tracción única que da el peso del brazo, con la
otra mano y en dirección del borde superior de la sínfisis del pubis y hacia el abdomen se dirigen
los dedos índice, medio y anular hacia abajo y hacia delante, intentando “detener” el cuerpo y fondo
uterino”.
Conforme la placenta se va desprendiendo, el cordón va descendiendo, así que con cuidado se
despinza y se vuelve a pinzar más cerca del introito, y así de manera sucesiva; si en un momento
determinado el médico muestra cansancio, se puede poner la pinza junto con el cordón sobre el
campo superior, para de modo posterior, volver con la maniobra de Brandt
Otra maniobra es la llamada de Crede, que consiste en dar en
“masaje uterino estando aún la placenta adherida al útero; cuando se realiza mal esta maniobra
aumenta la probabilidad de que se presente inversión uterina”.
Algunos autores la han relacionado con la retención de fragmentos placentarios. Otras
maniobras que se utilizan para favorecer el desprendimiento placentario son:
• Despinzar el cordón con la finalidad de que la placenta se retraiga más.
• Maniobra de Wagner: con los dedos pulgar e índice se rechaza la sangre del cordón hacia
la placenta
Las maniobras que orientan en cuanto a la posibilidad o no del desprendimiento placentario
son:
 Signo del pescador de Fabre: Consiste en que con una mano se realiza Tracciones
controladas sobre el cordón, mientras que la otra mano percibe la tracción sobre el fondo
uterino, lo cual es indicativo de que no se ha llevado a cabo el desprendimiento
 Signo de Kustner: Se desplaza el útero hacia arriba y si el cordón asciende también,
significa que la placenta aún no se ha desprendido.
 Signo de Ahlfeld: Al presentarse de modo gradual el desprendimiento placentario la pinza
colocada en el cordón desciende de manera progresiva. Una vez que se ha exteriorizado la
placenta no se le debe jalar, ya que como se mencionó con anterioridad a veces aún están
pegadas las membranas. En tal caso se puede hacer lo siguiente:
o Maniobra de Freund: se retiene la placenta con una mano y con la otra se realiza
un movimiento suave del borde superior del pubis hacia el cuerpo uterino.
o Maniobra de la escuela de Dublín: con la placenta exteriorizada y a la altura del
introito vulvar, sin jalarla, se le comienza a dar vueltas en sentido de las manecillas
del reloj hasta que al fin se despegan las membranas y se exteriorizan.
o Tracción con pinza Forester (pinza de anillos): con la placenta ya afuera y sin
jalar, con la pinza se realiza suave tracción de las membranas; si al estar realizando
la tracción se percibe resistencia, se busca otro sitio de tracción y así de manera
sucesiva hasta el despegamiento completo
Momentos antes de que salga la paciente de la sala de partos es importante evaluar y
verificar lo siguiente:
 Cuantificar pérdida hemática.
 Signos vitales.
 Estado general de la paciente.
 Contractilidad uterina (globo de seguridad de Pinard).
 Estado de la episiorrafía.
 Integridad del canal de parto.
 Verificar que la vejiga esté vacía.
 Que los familiares estén enterados del resultado
Fisiopatología del desprendimiento placentario
Las anomalías del desprendimiento placentario están a mitad de camino entre las distocias y
los accidentes obstétricos. En realidad, se trata de complicaciones bruscamente surgidas en la
proximidad del parto, o hasta después de él, y que son difícilmente previsibles y diagnosticables
durante la gestación. Las anomalías de éste pueden tener lugar por exceso o por defecto: o bien
porque la placenta se desprenda antes de lo debido o, al contrario, porque no se desprenda bien. En
el primer caso tenemos la abruptio placentae, mientras que en el segundo caso se trata de las
placentas adherentes. Placentas que han creado adherencias íntimas entre su porción basal y la
decidua y que no se desprenden espontáneamente, requiriendo para ello, en muchas ocasiones, la
intervención activa del tocólogo.

Placentas adherentes
Llamamos placentas adherentes a aquellas placentas que no ponen en marcha sus
mecanismos de desprendimiento normal al llegar al alumbramiento.
Las placentas adherentes pueden ser de tres variedades: placenta accreta, placenta increta
y placenta percreta.
La forma más leve de las tres es la placenta accreta. A nivel de la decidua basal existen,
como es sabido, en la placenta normal, grandes lagunas que se rompen en el momento del
alumbramiento, porque se constituye un plano de «clivaje» o despegamiento a dicho nivel, que
facilita el desprendimiento placentario. Pero si las vellosidades coriales penetran hasta ponerse en
contacto con el miometrio, la adherencia es más íntima y el desprendimiento se dificulta. Este es el
caso de la placenta accreta, que puede serlo en su totalidad, o tan sólo en un zona, en una parte de
sus inserciones. Esta es una de las causas principales de anomalías en el desprendimiento
placentario, ya que en el momento del alumbramiento, una zona mayor o menor de la placenta
queda adherente a sus inserciones, y retenida
En la placenta increta las vellosidades no se ponen en contacto con la capa muscular del
útero, sino que la invaden, lo cual constituye un grado de adherencia mayor y más grave. Por
último, en la placenta percreta, muy rara, las vellosidades perforan el miometrio hasta el peritoneo.
Frecuencia
La frecuencia es muy difícil de establecer, pues muchas placentas retenidas no son
adherentes y muchas placentas adherentes se desprenden espontáneamente, y hasta quedan
cotiledones retenidos sin dar síntomas.
Etiología
La etiología es común a las tres variedades. Se debe a una anormal penetración de las
vellosidades coriales en el útero. Este fenómeno puede ser debido a causas coriales u ovulares y a
causas maternas. Entre las causas ovulares tenemos una persistencia de la capacidad invasora del
trofoblasto, debida a causas humorales y endocrinas no del todo aclaradas. Las causas maternas
son un estado defectuoso de la nutrición de la decidua, que, al no facilitar los elementos para la
nutrición ovular, obliga a la placenta a penetrar más profundamente.
Causas que alteran la nutrición y desarrollo decidual son: Endometritis crónica, miomas,
gestaciones muy repetidas y, posiblemente, también alteraciones endocrinas.
Una posible etiología, hasta ahora no reconocida, es la endometriosis uterina. Se trata de la
penetración profunda del endometrio en el miometrio, lo que determina que la inserción placentaria
siga al endometrio, insinuándose profundamente entre los fascículos musculares del miometrio.
Sintomatología
Las placentas accreta e increta se manifiestan por un fracaso del mecanismo normal del
alumbramiento. El parto transcurre con normalidad hasta el momento de salir la placenta, en el que
se observa que ésta no se desprende. Esta falta de desprendimiento unas veces motiva la retención
completa de la placenta, pero otras da lugar a la expulsión de la mayor parte de ésta, quedando
retenidos uno o varios cotiledones. Estos cotiledones retenidos son causa de hemorragia y de
infección, dando lugar a complicaciones obstétricas muy graves. En otras ocasiones, la placenta
totalmente retenida se desprende en parte, dando con ello lugar a hemorragias, a veces muy graves,
antes de su salida. Las placentas, tanto accreta como increta y más aún la percreta, dan lugar a un
sinfín de complicaciones.
La placenta accreta con frecuencia se asocia a placenta previa, lo que constituye una gran
dificultad cuando se trata de resolver una placenta previa de primer o segundo grado (placenta baja)
por vía vaginal, pudiendo dar graves hemorragias. Más complicado aún es este cuadro en el caso de
la placenta previa cervical increta y que requiere histerectomía total, lo cual es una intervención
grave en un parto.
Conducta obstétrica
La conducta que debe seguirse en estos casos es la de esperar un número prudencial de
horas el desprendimiento placentario, interviniendo si éste no se produce. Este plazo, fijado en
forma muy distinta por los diferentes autores, nosotros podemos evaluarlo en dos horas, siempre
que no se produzca hemorragia, en cuyo caso tendremos que salir antes de nuestra actitud
expectante. Si al cabo de dos horas no ha salido espontáneamente la placenta, o antes si empieza a
sangrar, saldremos de nuestra actitud expectante y adoptaremos la siguiente línea de conducta:
 Maniobra de Credé.
 Credé bajo anestesia.
 Extracción manual de placenta.
 Histerectomía.
La conducta obstétrica ante los cotiledones retenidos varía según éstos se diagnostiquen en el
momento mismo de terminar el alumbramiento o poco tiempo después.
En el primer caso se ha de hacer una revisión de la cavidad uterina con la mano (bajo las
precauciones de la más delicada asepsia), extrayendo los restos placentarios que pudieran quedar.
Después se administrarán antibióticos durante tres o cuatro días.
En el segundo caso, cuando nos encontramos con una retención de cotiledones de varios días o
semanas, la conducta varía según estén o no infectados.
 Si no están infectados (mujer apirética, loquios no purulentos), evacuación digital
seguida de antibióticos.
 Si los restos están infectados, se trata de una eventualidad muy grave.
 Si la hemorragia es pequeña, es preferible abstenerse de intervenir, y someter a la
mujer a tratamiento médico (ergotínicos, antibióticos y transfusión).
 Si la hemorragia es grave, es inevitable intervenir. Un legrado, aun digital, está
contraindicado; es preferible hacer una histerectomía vaginal, si se puede, y si no,
abdominal.
Por otra parte, en partos vaginales después de cesárea anterior, o bien después de cirugía
interna, se extrae la placenta manualmente para hacer una revisión de cavidad. Las placentas
increta y percreta no son susceptibles de ser extraídas manualmente, por lo cual, fracasada la
extracción manual, no queda otro recurso que la histerectomía.

Abruptio placentae
La abruptio placentae (desprendimiento prematuro de la placenta normalmente inserta o
apoplejía uteroplacentaria) constituye el caso inverso los anteriores. Se trata en él de una excesiva
capacidad de despegamiento de la placenta que conduce a un desprendimiento de este órgano
antes de que haya tenido lugar el periodo expulsivo, o incluso antes de comenzar el parto.
Etiología
Esta elevada coincidencia ha hecho suponer que la abruptio es una variedad de las
toxemias. Sin embargo, justo es admitir que hay también casos, aunque más raros y sobre todo
menos graves, en los que la etiología es puramente traumática. Por eso debemos reconocer, al lado
de una etiología toxémica principal, una etiología por traumatismo
 Toxemia. La asociación de toxemia y abruptio, que antes hemos indicado, se ha explicado
admitiendo que las toxemias, sobre todo la edemoneclosis y las nefropatías gravídicas,
determinan lesiones degenerativas a nivel de la placenta y podrían facilitar la formación de
un hematoma retroplacentario seguido de desprendimiento. La histólisis de las vellosidades
placentarias libera, por otra parte, sustancias capaces de poner en marcha el sistema
fibrinolítico, dando lugar frecuentemente a las disfibrinogenemias. En la mayoría de los
casos, pues, la abruptio placentae es la consecuencia hemos llamado una gestosis
hemorrágica con un cuadro clínico de disfibrinogenemia. Su asociación con hipertensión
durante el embarazo es muy frecuente
 Traumas. Accidentes, caídas, brusca, descompresión del útero al vaciar un hidramnios,
cortedad del cordón umbilical o maniobras obstétricas intempestivas; son causas que se han
aducido en muchos casos. Las formas más graves, sin embargo, son siempre las de origen
toxémico.
 Aumento de la presión venosa. Álvarez y Caldeyro suponen que un aumento de presión
venosa, producido por aumento de la contracción uterina, es la causa del desprendimiento
placentario y de la muerte del feto intrauterino, muy rápida y muy precozmente. Esta
etiología explicaría, no la contracción por el estado tóxico, sino al revés: el estado tóxico
como consecuencia de la anormal contracción
Patogenia
Realmente todas las teorías expuestas pueden agruparse en dos:
 Arrancamiento violento de las vellosidades, como ocurre por un traumatismo o por
aumento de la presión en el espacio intervelloso
 desprendimientos secundarios a las alteraciones de las arterias deciduales.
Anatomía Patológica
Es muy interesante y se caracteriza principalmente por el desprendimiento parcial de la
placenta y, por tanto, por un hematoma retroplacentario. Este desprendimiento puede ser de dos
modos: central y lateral.
 Cuando el desprendimiento es lateral, la sangre fluye por debajo de las membranas hasta el
hocico de tenca, pero sin que aparezca una separación entre la placenta y la pared del útero
y sin que se forme un hematoma extenso. Se trata de una manifestación benigna del
proceso.
 Si el desprendimiento es central, el caso es más grave, ya que por un mecanismo igual al
del desprendimiento placentario normal se forma un gran hematoma retroplacentario.
Describiremos por separado las lesiones placentarias y las uterinas.
 Lesiones placentarias. Si examinamos macroscópicamente una placenta procedente de
estos desprendimientos crónicos encontraremos en su superficie un gran coágulo, más o
menos organizado, según sea la fecha en la que se produjo el desprendimiento.
o Si esto es antiguo, las vellosidades coriales han ido desapareciendo por histolisis,
de manera que el infarto fibrinoso placentario ha desaparecido, y en su lugar sólo
queda el coágulo sanguíneo materno, fuertemente adherido a la geoda creada por la
histolisis vellositaria.
o Si la lesión es reciente, el coágulo de sangre materno estará débilmente adherido a
las vellosidades infartadas, teniendo todo el conjunto el aspecto de un gran infarto
rojo.
 Lesiones uterinas. Son muy importantes las lesiones uterinas. En las formas graves, el
útero presenta numerosas equimosis, que le dan un aspecto leonado (útero de Couvelaire).
El espesor de la capa muscular también está lleno de extravasaciones sanguíneas, y a veces
los hematomas se extienden hasta los anejos y otros órganos pélvicos.
Clínica
En los desprendimientos prematuros de placenta hemos de considerar dos tipos de síntomas
al propio desprendimiento y a la causa que los motivó.
El desprendimiento provoca salida de sangre de un espacio intervelloso abierto hacia el
exterior. Por otra parte, el desprendimiento significa una disminución funcional de las vellosidades
coriales, ya que, como hemos explicado, se infartan y dejan de tener participación en el intercambio
feto-materno. De esta manera, el desprendimiento afectará a la madre y al feto, siendo su gravedad
proporcional a la superficie desprendida.
Sintomatología
 Formas benignas por su pronóstico, que engloban los desprendimientos violentos no
excesivos y los desprendimientos crónicos leves
 Formas graves que en la práctica recogen tan sólo los desprendimientos crónicos muy
extensos.
Formas benignas. En la forma benigna, los síntomas también son distintos, según que el
desprendimiento sea central o lateral.
 Si el desprendimiento es central, se origina un hematoma retroplacentario, no pudiendo salir
al exterior la sangre por estar rodeada por la placenta
 Cuando el desprendimiento de la placenta es lateral, la sangre se desliza por debajo de las
membranas y sale al exterior.
En el primero de estos casos, si el desprendimiento no es muy grande, transcurre
asintomáticamente, pero si es algo mayor, se percibe subjetivamente en forma de un brusco
dolorimiento del vientre, que se acompaña de contracciones uterinas pasajeras y de un sufrimiento
fetal. Los desprendimientos laterales o marginales son más fáciles de diagnosticar, pues hay un
síntoma que la denuncia, que es la hemorragia.
Formas graves. Las formas graves tienen una gran riqueza de síntomas, y además nos interesan
muchísimo por su mal pronóstico, ya que pueden comprometer la vida de la madre y del feto. En
estos casos, la placenta se desprende por completo o casi por completo de la decidua basal,
originándose un hematoma retroplacentario que puede estar aislado del exterior, no produciendo
hemorragias: o en contacto con él (lo que es más frecuente), habiendo entonces una hemorragia,
aunque por lo general no muy cuantiosa. Un síntoma que siempre es patente en estos casos es el de
un estado de toxemia de la mujer, que se encuentra en relación con la etiología del desprendimiento.
El desprendimiento de la placenta se acompaña de un proceso progresivo y rápido de autolisis,
dando lugar a productos tóxicos que, unidos a los propios de la gestosis que padece la mujer,
originan en ella un estado de shock que se acompaña de deshidratación del organismo, disminución
del volumen de sangre circulante, producción de edemas y alteraciones en el recambio mineral.
En muchos de estos casos aparece coagulación intravascular. Como consecuencia de la autolisis
de la placenta, una de las sustancias que en mayor cantidad se desprende de estos tejidos es la
histamina, Pues bien, la histamina, además de contribuir a la producción del estado de shock, da
lugar a la contracción tetánica del útero, de tal manera que, a la exploración éste se encuentra
extraordinariamente endurecido
Diagnóstico
El diagnóstico de las formas graves es fácil de hacer, sobre todo por los siguientes síntomas:
 El mal estado general de la paciente con síntomas de toxemia.
 La muerte precoz del feto.
 La hipertonía acentuada del útero (útero leñoso).
Las formas benignas con pequeños hematomas retroplacentarios comúnmente pasan
indiagnosticadas y sólo se recogen por la expulsión de un coágulo generalmente pequeño, después
de la salida de la placenta. En la actualidad la ecografía permite diagnosticar hematomas
retroplacentarios asintomáticos. Los de pequeño tamaño son relativamente frecuentes.
Diagnóstico diferencial
Aparte de con la placenta previa, hay que hacerlo con la rotura del útero.
 En la placenta previa encontramos también una hemorragia que aparece al final del
embarazo o principio del parto, mal estado general y a veces también muerte fetal. Sin
embargo, la muerte fetal es menos constante y ocurre sólo muy al final. El útero no está
contraído y leñoso, y el estado general guarda relación con la hemorragia. Por todo esto es
difícil confundir una apoplejía grave con una placenta previa. Más fácil es, en cambio,
confundir esta última con un desprendimiento parcial y benigno, como ya hemos indicado.
Podemos establecer el siguiente cuadro:
 La rotura del útero se confunde más bien con las formas graves. En este caso hay también
un estado general desproporcionadamente malo, en relación con la escasa hemorragia
externa, lo cual se debe a la irritación peritoneal consiguiente a la irrupción del feto en el
peritoneo y el cuadro de abdomen agudo que se origina. También hay dolor, pero así como
en la apoplejía uteroplacentaria el dolor es permanente, en la rotura es violento, pero
pasajero.
Por último, el feto se aprecia claramente debajo de las cubiertas abdominales, en el caso de la
rotura del útero, mientras que en la apoplejía se palpa difícilmente por encontrarse el útero
tetanizado sobre él.
o De lo que hemos dicho se deduce que, mientras el diagnóstico diferencial de las
formas leves ha de hacerse con la placenta previa, el de las formas graves ha de
interesar sobre todo la rotura uterina.
Tratamiento
Tratamiento quirúrgico. La abruptio, una vez producida, provoca:
 una hemorragia en el hematoma, cada vez mayor
 una afectación progresiva del estado general de la madre
 un desprendimiento creciente de tromboplastina.
Por esta razón, el útero debe ser evacuado lo antes posible. En los casos graves, previa
reposición del estado general de la paciente (transfusión de sangre), practicar una cesárea
abdominal, sin importarnos que el feto esté muerto, pues no es para salvar al feto por lo que
intervenimos en estos casos. Examen cuidadoso del útero una vez evacuado, y si se observa la
existencia de un hematoma retroplacentario y sobre todo si el útero tiene las típicas manchas
equimóticas (útero de Couvelaire), se debe hacer una histerectomía.
Republica Bolivariana de Venezuela
Ministerio del poder popular para la educación superior
Universidad del Zulia
Facultad de medicina
Cátedra de ginecología y obstetricia
Dra. María del Pilar Ibarra

Alumbramiento

Portillo P. Luis E. C.I.V-25.604.552


Ravelo B. Nelson M. C.I.V-23.827.709

Maracaibo, Junio 2019