PEDIATRIA NELSON

La inmunización es una de las medidas preventivas más beneficiosas y

rentables de las que disponemos. Gracias a vacunas eficaces y seguras

se ha erradicado la viruela, la poliomielitis está casi erradicada a nivel

mundial y el sarampión y la rubéola ya no son endémicos en EE.UU.,

aunque siguen produciéndose casos de enfermedades prevenibles con

vacunas, como el sarampión, la rubéola y la parotiditis en EE.UU. Las

enfermedades infantiles prevenibles con vacunas se han reducido en

≥99% con respecto a la morbilidad anual previa al desarrollo de la

correspondiente vacuna (tabla 172-1a), y las vacunas más nuevas no

alcanzan el mismo porcentaje de disminución (tabla 172-1b). Un análisis

de las medidas preventivas eficaces recomendadas para uso generalizado

por la U.S. Preventive Services Task Force indicó que la vacunación

infantil recibía una puntuación óptima, basada en la carga clínica prevenible

de la enfermedad y el coste-efectividad.

La inmunización es el proceso de inducir inmunidad contra una

enfermedad específica. La inmunidad puede lograrse de forma pasiva,

mediante la administración de preparaciones con anticuerpos, o de forma

activa, con la administración de una vacuna o toxoide para estimular

la producción de una respuesta humoral y/o celular prolongada del sistema

inmunitario. A partir de 2015, los lactantes, ninos y adolescentes en

EE.UU. son inmunizados de modo rutinario frente a 16 enfermedades:

difteria, tétanos, tos ferina, poliomielitis, enfermedad por H. influenzae

tipo b (Hib), hepatitis A, hepatitis B, sarampión, parotiditis, rubéola,

rotavirus, varicela, enfermedad neumocócica, enfermedad meningocócica,

gripe e infección por el virus del papiloma humano (VPH).

INMUNIDAD PASIVA
La inmunidad pasiva se logra mediante la administración de anticuerpos

preformados para inducir una protección transitoria contra un agente

infeccioso. Entre los productos utilizados se incluyen:

◆ Inmunoglobulina (Ig) administrada por vía intramuscular (i.m.).

◆ Preparaciones de Ig específicas o hiperinmunes administradas i.m.

◆ Inmunoglobulina intravenosa (IGIV).

◆ Preparaciones específicas o hiperinmunoglobulina administradas i.v.

◆ Inmunoglobulina humana subcutánea (s.c.), que ha sido autorizada

para tratar a pacientes con inmunodeficiencias primarias.

◆ Anticuerpos de origen animal.

◆ Anticuerpos monoclonales.

También puede inducirse la inmunidad pasiva de modo natural

mediante la transferencia transplacentaria de anticuerpos (IgG) maternos

durante la gestación. Los anticuerpos de origen materno transplacentarios

pueden proporcionar protección durante los primeros meses de vida y

durante más tiempo con la lactancia materna. En algunas enfermedades,

la protección puede persistir hasta un ano después del nacimiento,

dependiendo

de la cantidad de anticuerpos transferida y del tiempo hasta que

los niveles caen por debajo de los considerados protectores.

Las principales indicaciones para la inmunidad pasiva son proporcionar

protección a ninos inmunodeficientes con defectos en linfocitos B

que tengan dificultades para la producción de anticuerpos, a personas

expuestas a enfermedades infecciosas o que estén en riesgo inminente

de exposición donde no se disponga de un tiempo adecuado para el

desarrollo de una respuesta inmune activa a una vacuna, y a personas

con una enfermedad infecciosa como parte de una terapia específica

para esa enfermedad (tabla 172-2).

Inmunoglobulina intramuscular

La inmunoglobulina intramuscular es una solución estéril de anticuerpos,

normalmente obtenida del fraccionamiento con etanol frío de bancos

de plasma humano de adultos. Las concentraciones de anticuerpos

reflejan la exposición a una enfermedad infecciosa y la experiencia frente

a las inmunizaciones de los donantes de plasma. La inmunoglobulina

contiene un 15-18% de proteína, es principalmente IgG y se administra

por vía intramuscular. El uso intravenoso de inmunoglobulina intramuscular

humana está contraindicado. No se han descrito casos de transmisión

de agentes infecciosos a través de inmunoglobulina, incluidos

virus causantes de hepatitis y el VIH.

Las principales indicaciones de la inmunoglobulina son:

◆ Terapia de sustitución en ninos con trastornos de deficiencia

de anticuerpos.

◆ Profilaxis frente al sarampión.

◆ Profilaxis frente a la hepatitis A.

En la terapia de sustitución, la dosis habitual de inmunoglobulina

intramuscular es de 100 mg/kg (equivalente a 0,66 ml/kg) mensualmente.

El intervalo entre dosis suele ser de 2-4 semanas dependiendo de las

concentraciones valle de IgG y de la respuesta clínica. En la práctica, la

IGIV ha reemplazado a la inmunoglobulina intramuscular en la terapia

de sustitución. Puede utilizarse la inmunoglobulina intramuscular

para prevenir o modificar el sarampión si se administra en ninos susceptibles

dentro de los 6 días de la exposición (dosis habitual de 0,5 ml/kg

de peso corporal; dosis máxima: 15 ml). La dosis recomendada de IGIV

es de 400 ml/kg. Los datos sugieren que la vacuna frente al sarampión, si

se administra en las 72 horas siguientes a la exposición al sarampión,

proporciona protección en algunos casos. No deben administrarse al

mismo tiempo la vacuna frente al sarampión y la inmunoglobulina.

Se dispone de dos métodos para la profilaxis postexposición frente a

la hepatitis A. En personas de 12 meses hasta 40 anos de edad, se prefiere

la inmunización frente a la hepatitis A sobre la inmunoglobulina para

la profilaxis postexposición y para protección de personas que viajan a

áreas en donde es endémica la hepatitis A. Puede administrarse

inmunoglobulina

a ninos <12 meses de edad y a personas >40 anos de edad

para la profilaxis frente a la hepatitis A y para la profilaxis postexposición

en personas que viajan internacionalmente a áreas endémicas de hepatitis

A (0,06 ml/kg). En ninos <12 meses de edad, adultos >40 anos de

edad y ninos y adultos susceptibles con inmunodeficiencias subyacentes

o hepatopatía crónica, se prefiere la inmunoglobulina a la inmunización

frente a la hepatitis A.

El efecto adverso más común de la inmunoglobulina es dolor y molestia

en la zona de inyección y, con menor frecuencia, rubefacción, cefalea,

escalofríos y náuseas. Son infrecuentes los efectos adversos graves, como

dolor torácico, disnea, anafilaxia y colapso sistémico. No debe administrarse

inmunoglobulina a personas con deficiencia selectiva de IgA. Los

pacientes con deficiencia selectiva de IgA pueden producir anticuerpos

contra trazas de IgA en preparaciones de inmunoglobulina y desarrollar

reacciones tras dosis repetidas. Estas reacciones incluyen fiebre,

escalofríos y síndrome tipo shock. Dado que estas reacciones son raras,

no se recomienda realizar pruebas para deficiencias selectivas de IgA.

Inmunoglobulina intravenosa

La IGIV es una preparación muy purificada de anticuerpos de inmunoglobulinas

preparada a partir de donantes de plasma adultos con empleo

de fraccionamiento por alcohol y modificada para permitir su uso i.v. La

IGIV tiene más del 95% de IgG y se prueba para asegurar un mínimo

de títulos de anticuerpos a Corynebacterium diphtheriae, virus de la

hepatitis B, virus del sarampión y poliovirus. Las concentraciones de

anticuerpos frente a otros patógenos varían ampliamente según los

productos e incluso según los lotes de la misma casa fabricante. También

se dispone de preparaciones líquidas y en polvo liofilizado. La IGIV no

contiene timerosal.

No todos los productos de IGIV están aprobados por la FDA para

todas las indicaciones. Las principales indicaciones recomendadas de

la IGIV son:

◆ Terapia de sustitución en trastornos de inmunodeficiencia

primaria.

◆ Enfermedad de Kawasaki para prevenir anomalías de la arteria

coronaria y acortar el curso clínico.

◆ Terapia de sustitución en las infecciones bacterianas graves

en ninos infectados por VIH.

◆ Prevención de infecciones bacterianas graves en personas

con hipogammaglobulinemia en la leucemia de linfocitos B crónica.

◆ Trombocitopenia de mediación inmunitaria para aumentar

el recuento plaquetario.

◆ Profilaxis de la infección después del trasplante de médula ósea.

La IGIV puede ser útil en pacientes con síndrome de shock tóxico

grave, síndrome de Guillain-Barré y anemia por parvovirus B19. La IGIV

se emplea en muchas otras condiciones en función de la experiencia

clínica. Puede utilizarse IGIV para la postexposición a la varicela si no

se dispone de inmunoglobulina de varicela-zóster.

Las reacciones a la IGIV ocurren en el 1-15% de los casos. Algunas

de estas reacciones parecen estar relacionadas con el ritmo de infusión

y pueden ser mitigadas disminuyendo el mismo. Estas reacciones son

fiebre, cefalea, mialgia, escalofríos, náuseas y vómitos. En raras ocasiones

se han descrito reacciones más graves, como episodios anafilácticos,

trastornos tromboembólicos, meningitis aséptica e insuficiencia renal.

El fracaso renal se produce principalmente en pacientes con disfunción

renal preexistente.

Las preparaciones de inmunoglobulina específica derivan de

donantes con títulos elevados de anticuerpos a agentes específicos y

están disenadas para proporcionar protección contra estos agentes

(v. tabla 172-2).

Inmunoglobulina subcutánea

La administración subcutánea de inmunoglobulina es inocua y eficaz en

ninos y adultos con trastornos de inmunodeficiencia primaria. Las dosis

más pequenas administradas con menor frecuencia (semanalmente) dan

lugar a una menor fluctuación de las concentraciones séricas de IgG a

lo largo del tiempo. Las reacciones sistémicas son menos frecuentes que

con la IGIV y los efectos adversos más comunes de la inmunoglobulina

subcutánea son reacciones producidas en el sitio de inyección. No hay

datos sobre la administración de inmunoglobulina intramuscular por

vía subcutánea.

Preparaciones de antisuero animal hiperinmune

Las preparaciones de antisuero animal se obtienen de caballos. La fracción

de inmunoglobulina se concentra empleando sulfato de amonio.

Algunos productos son tratados adicionalmente con enzimas para

disminuir las reacciones a proteínas foráneas. En 2014 existían dos

preparaciones de antisuero equino disponibles para su utilización en

los seres humanos:

◆ Antitoxina diftérica, que puede obtenerse de los CDC (http://www.

cdc.gov/diphtheria/dat.html) y se emplea para tratar la difteria.

◆ Antitoxina botulínica heptavalente, que puede obtenerse

de los CDC (770-4888-7100) para su empleo en adultos

con botulismo. Este producto contiene antitoxina frente

a los 7 tipos de toxina botulínica (A-G).

Hay que ser cuidadoso antes de administrar antisueros derivados

de animales por la posibilidad de reacciones alérgicas graves. Una precaución

justificada incluye pruebas de sensibilidad antes de la administración;

desensibilización, en caso necesario; y tratamiento de las

reacciones potenciales, como fenómenos febriles, enfermedad del suero y

anafilaxia. Para el botulismo infantil está autorizada la IGIV (BabyBIG),

una antitoxina derivada de humanos, y debe administrarse.

Anticuerpos monoclonales

Los anticuerpos monoclonales son preparaciones de anticuerpos contra

un único antígeno. Se producen en masa a partir de un hibridoma creado

mediante la fusión de un linfocito B productor de anticuerpos y de una

célula inmortal de rápido crecimiento, como una célula cancerígena.

El palivizumab es un anticuerpo monoclonal importante empleado

para la prevención de enfermedad grave por virus respiratorio sincitial

(VRS) en ninos ≤24 meses y menores con enfermedad pulmonar crónica

(también denominada displasia broncopulmonar), con antecedente de

parto prematuro (<35 semanas) o con lesiones cardíacas congénitas

o afecciones neuromusculares. La Asociación Americana de Pediatría

(AAP) ha desarrollado recomendaciones específicas para el uso

del palivizumab (v. cap. 260). La IGIV-virus respiratorio sincitial, una

hiperinmunoglobulina formulada para administración intravenosa, ya

no se produce en EE.UU. Los anticuerpos monoclonales también se

usan para prevenir el rechazo en trasplantes y para el tratamiento de

algunos tipos de cáncer y enfermedades autoinmunes. Los anticuerpos

monoclonales contra la interleucina 2 y el factor de necrosis tumoral a

se emplean como parte del tratamiento en pacientes con una serie de

enfermedades neoplásicas y autoinmunes.

Las reacciones adversas graves asociadas al palivizumab son casos

raros de anafilaxia e hipersensibilidad. Las reacciones adversas a los

anticuerpos monoclonales que modifican la respuesta inmune, como

los anticuerpos contra la interleucina 2 o el factor de necrosis tumoral,

pueden ser más graves, y entre ellas se incluyen el síndrome de liberación

de citocinas, fiebre, escalofríos, temblores, dolor torácico, inmunosupresión

e infección por varios microorganismos, incluidas micobacterias.

INMUNIZACIÓN ACTIVA

Las vacunas se definen como partes de microorganismos o microorganismos

enteros que se administran para prevenir una enfermedad

infecciosa. Las vacunas pueden consistir en microorganismos enteros

inactivados (p. ej., polio y hepatitis A), partes del microorganismo (tos

ferina acelular, VPH y hepatitis B), cápsulas polisacáridas (vacunas

polisacáridas

neumocócicas y meningocócicas), cápsulas polisacáridas

conjugadas a proteínas de transporte (p. ej., vacunas conjugadas

neumocócicas,
meningocócicas, Hib), microorganismos vivos atenuados

(vacunas vivas atenuadas de sarampión, parotiditis, rubéola, varicela,

rotavirus y gripe) y toxoides (tétanos y difteria) (tabla 172-3). Un toxoide

es una toxina bacteriana modificada que se hace no tóxica pero que aún

puede inducir una respuesta inmune activa contra la toxina.

Los agentes inmunizantes pueden contener una serie de otros constituyentes

aparte del propio antígeno inmunizante. Los fluidos en suspensión

pueden ser agua estéril o salino pero también pueden ser un

fluido complejo con pequenas cantidades de proteínas u otros constituyentes

derivados del sistema biológico empleado para cultivar el

inmunobiológico. Los conservantes, estabilizadores y agentes

antimicrobianos

se utilizan para inhibir el crecimiento bacteriano y prevenir

la degradación del antígeno. Estos componentes pueden ser gelatina,

2-fenoxietanol y agentes antimicrobianos específicos. Los conservantes

se anaden a viales multidosis de vacunas, principalmente para prevenir

la contaminación bacteriana en las sucesivas entradas del vial. Antes,

muchas vacunas infantiles contenían timerosal, un conservante con etil

mercurio. En 1999 se inició la retirada del timerosal como conservante

en vacunas infantiles como medida de precaución en ausencia de datos

sobre posibles danos debidos a dicho conservante. Esta medida se llevó

a cabo con el cambio a los envases monodosis. Las vacunas incluidas

en el calendario recomendado de vacunación para ninos pequenos que

contienen timerosal como conservante son algunas preparaciones de la

vacuna de la gripe. Puede encontrarse el contenido en timerosal en las

vacunas autorizadas en EE.UU. que se fabrican en la actualidad en http://

www.fda.gov/biologicsbloodvaccines/safetyavailability/vaccinesafety/
ucm096228.htm. Los adyuvantes se utilizan en algunas vacunas para

aumentar la respuesta inmune. Actualmente, los únicos adyuvantes

autorizados en EE.UU. por la FDA para formar parte de las vacunas

son las sales de aluminio y el arseniato (AsO4), un adyuvante que

contiene hidróxido de aluminio y monofosforil lípido A. Las vacunas

con adyuvantes deben inyectarse de forma profunda en el músculo para

evitar irritación local, formación de granulomas y necrosis asociada a la

administración s.c. o intracutánea.

Las vacunas pueden inducir inmunidad al estimular la formación de

anticuerpos, la inmunidad celular o ambas. Se piensa que la protección

inducida por la mayoría de las vacunas está mediada principalmente

por linfocitos B, que producen anticuerpos. Éstos pueden inactivar

toxinas, neutralizar virus y prevenir su adhesión a los receptores celulares,

facilitar la fagocitosis y la actividad bactericida, interactuar con el

complemento en la lisis bacteriana y prevenir la adhesión a las superficies

mucosas mediante la interacción con la superficie de la célula bacteriana.

La mayoría de las respuestas de los linfocitos B requieren de la asistencia

de los linfocitos T CD4 colaboradores. Estas respuestas dependientes

de linfocitos T tienden a inducir niveles altos de anticuerpos funcionales

con avidez elevada, maduran de una respuesta IgM a una respuesta IgG

persistente a largo plazo e inducen la memoria inmunológica que da

lugar a respuestas aumentadas tras la administración de recuerdos. Las

vacunas dependientes de linfocitos T, que incluyen fracciones proteicas,

inducen buenas respuestas inmunes incluso en lactantes jóvenes. En

cambio, los antígenos polisacáridos inducen respuestas de linfocitos B

en ausencia de la ayuda de linfocitos T. Estas vacunas independientes

de linfocitos T se asocian con respuestas inmunes pobres en ninos

menores de 2 anos, inmunidad de corta duración y ausencia de una

respuesta aumentada o de recuerdo tras una exposición repetida al

antígeno. En algunas vacunas polisacáridas, las dosis repetidas se asocian

realmente con unas menores respuestas, como se determina por las

concentraciones de anticuerpos, en comparación con las primeras dosis

(es decir, hiporreactividad). Para superar los problemas de las vacunas

polisacáridas simples se han conjugado los polisacáridos, o se han unido

de forma covalente, a proteínas de transporte, convirtiendo así la vacuna

en una vacuna dependiente de linfocitos T. A diferencia de las vacunas

polisacáridas simples, las conjugadas inducen anticuerpos con mayor

avidez, memoria inmunológica que resulta en respuestas reforzadas tras

una exposición repetida al antígeno, inmunidad a largo plazo y protección

colectiva al disminuir el número de portadores del microorganismo

(tabla 172-4). En 2014, en EE.UU. había vacunas conjugadas autorizadas

para prevenir enfermedades por Hib, neumocócicas y meningocócicas.

Los anticuerpos en suero pueden detectarse tan pronto como a los

7-10 días de la inyección del antígeno. Los anticuerpos tempranos suelen

ser de la clase IgM que pueden fijar complemento. Los anticuerpos IgM

tienden a disminuir a medida que aumentan los anticuerpos IgG. Éstos

suelen tener un pico aproximadamente un mes tras la vacunación y en

la mayoría de las vacunas persisten durante un tiempo tras un ciclo

primario de vacunación. Las respuestas secundarias o de recuerdo ocurren

más rápidamente y resultan de la rápida proliferación de linfocitos B

memoria y T.

La evaluación de la respuesta inmune a la mayoría de las vacunas se

lleva a cabo mediante la medición de los anticuerpos en plasma. Aunque

la detección de anticuerpos en suero en niveles considerados protectores

tras la vacunación puede indicar inmunidad, la pérdida de anticuerpos

detectables en el tiempo no necesariamente indica susceptibilidad a la

enfermedad. Algunas vacunas pueden inducir memoria inmunológica

dando lugar a una respuesta de recuerdo o anamnésica tras la exposición

al microorganismo, que lleva a una protección contra la enfermedad. En

algunas ocasiones, la respuesta celular inmune se emplea para evaluar

el estado inmunitario. Para algunas vacunas (p. ej., tos ferina acelular),

no hay un correlato serológico aceptado de protección.

Las vacunas vivas atenuadas recomendadas de rutina para ninos

y adolescentes comprenden sarampión, parotiditis y rubéola (SPR);

SPR y varicela (SPRV); rotavirus, y varicela. Por otro lado, hay disponible

una vacuna de la gripe viva atenuada tetravalente adaptada a frío (LAIV)

para personas de 2 hasta 49 anos que no presenten condiciones que les

sitúen en un riesgo elevado de presentar complicaciones por gripe. Las

vacunas vivas atenuadas tienden a inducir respuestas inmunes a largo

plazo. Se replican frecuentemente de forma similar a las infecciones

naturales, hasta que una respuesta inmune inhibe la reproducción. La

mayoría de las vacunas se administran en programas de una o dos dosis.

El propósito de las dosis repetidas, como la segunda dosis de la vacuna SPR o

SPRV, es inducir la respuesta inmune inicial en personas que no

han respondido a la primera dosis. Se recomienda la administración

anual de las vacunas de la gripe, incluida la LAIV, para proporcionar

protección frente a cambios en las cepas circulantes del virus de la gripe.

Las restantes vacunas en el calendario recomendado para ninos y

adolescentes son vacunas inactivadas. Éstas tienden a requerir múltiples

dosis para inducir una respuesta inmune adecuada y es más probable que

necesiten dosis de recuerdo para mantener la inmunidad que las vacunas

vivas atenuadas. Sin embargo, algunas vacunas inactivadas parecen inducir

inmunidad a largo plazo, quizá de por vida, tras una serie primaria,

como la vacuna de la HepB y la vacuna de la polio inactivada (VPI).

Desarrollo de vacunas

El conocimiento científico básico sobre un microorganismo, su patogenia

y las respuestas inmunes supuestamente asociadas con la protección

es financiado principalmente mediante patrocinio gubernamental de la

investigación universitaria y de la investigación realizada por la industria

privada (fig. 172-1). La industria privada normalmente asume

el liderazgo en el estudio de candidatos vacunales mediante ensayos

preclínicos y clínicos en humanos. Existen 3 fases de pruebas clínicas

previas a la autorización: la fase I, que generalmente implica <100

participantes para estimar la seguridad y la dosis; la fase II, que implica

varios cientos o más de participantes para definir la seguridad y la dosis,

y la fase III o ensayos pivotales, que pueden implicar miles o decenas de

miles de participantes. Los datos de la fase III son la base principal de la

autorización. Tras un desarrollo clínico exitoso, el patrocinador de

la vacuna solicita a la FDA la aprobación de dicha vacuna. Los cálculos

estimados del coste del desarrollo de cada vacuna son superiores a

800 millones de dólares. Tras la autorización de la FDA, el Comité Asesor

sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) lleva a cabo las recomendaciones

para su uso y se realiza un seguimiento postautorización entre

cientos de miles y millones de personas para evaluar la seguridad y la

efectividad de la vacuna.

Administración de vacunas

Para asegurar su potencia, las vacunas deben almacenarse a las temperaturas

recomendadas antes y después de su reconstitución. Se encuentra

un recurso integral para los profesionales sanitarios y recomendaciones

sobre manejo y estrategias sobre las mejores prácticas en www.cdc.gov/

vaccines/recs/storage/default.htm. Hay que comprobar las fechas de

caducidad y descartar las vacunas caducadas. Las vacunas liofilizadas

tienen una larga vida útil. Sin embargo, la vida útil de vacunas reconstituidas

es por lo general corta, desde 30 minutos en la vacuna de la

varicela hasta 8 horas en la vacuna de SPR.

Todas las vacunas tienen una vía preferente de administración, que

está especificada en los envases y en las recomendaciones de la AAP

y del ACIP. La mayoría de las vacunas inactivadas, incluyendo DTPa,

hepatitis A, hepatitis B, Hib, vacuna de la gripe inactivada (IIV), VPH,

VPC13, MCV4 y Tdpa, se administran por vía intramuscular (i.m.). En

cambio, las vacunas MPSV4 y las vacunas vivas atenuadas más comunes,

SPR, SPRV y varicela, deben administrarse por vía subcutánea (s.c.);

la vacuna del rotavirus se administra por vía oral. La VPI y la PPS23

(vacuna neumocócica polisacárida) pueden administrarse por vía i.m.

o s.c. Una vacuna de la gripe, LAIV, se administra por vía nasal, y otra

vacuna de la gripe por vía intradérmica. El punto preferente para las

inyecciones i.m. en lactantes y ninos pequenos es la zona anterolateral

del muslo. La longitud de aguja recomendada varía dependiendo de la

edad y del tamano: 16 mm en recién nacidos, 25 mm en lactantes de 2 a

12 meses y 25-32 mm en ninos de mayor edad. En adolescentes y adultos,

el punto recomendado para la inyección i.m. es el músculo deltoides,

con longitudes de aguja de 25-32 mm aproximadamente en función del

tamano del paciente. La mayoría de las inyecciones i.m. pueden realizarse

con agujas de calibre 23-25. Para las inyecciones s.c., las longitudes de

aguja varían desde 16 mm hasta 19 mm con agujas de calibre 23-25.

PRECAUCIONES Y CONTRAINDICACIONES

Es esencial tener en cuenta las precauciones y contraindicaciones válidas

para asegurarse de que las vacunas se emplean de la forma más segura

posible y para obtener una inmunogenicidad óptima. Cuando un nino

acude para vacunarse y presenta un trastorno que supone una precaución,

el médico debe sopesar los beneficios y riesgos para ese paciente

concreto. Si se considera que los beneficios son mayores que los riesgos,

la vacuna o las vacunas en cuestión pueden administrarse. Una

contraindicación

significa que la vacuna no debe administrarse en ningún caso.

Una contraindicación general para todas las vacunas es la reacción

anafiláctica. La hipersensibilidad anafiláctica a los componentes de una

vacuna también es una contraindicación. Sin embargo, si una vacuna

es imprescindible, existen protocolos desensibilizadores para algunas

vacunas. Los principales componentes que hay que considerar son las

proteínas de huevo en vacunas cultivadas en huevos; la gelatina, un

estabilizante

presente en muchas vacunas; y los agentes antimicrobianos. Los

componentes de sarampión y parotiditis en la SPR se cultivan en tejido

fibroblástico de embrión de pollo. Sin embargo, la cantidad de proteínas

de huevo en la SPR es tan pequena que no requiere procedimientos

especiales previos a la administración de la vacuna a un paciente con

antecedentes de anafilaxia tras la ingesta de huevo.

Generalmente, se deben retrasar las vacunas en ninos con enfermedades

agudas moderadas a graves, independientemente de la presencia de

fiebre, hasta que el nino se recupere. No obstante, los ninos con enfermedades

leves pueden ser vacunados. Los estudios en ninos infravacunados

han documentado oportunidades perdidas porque enfermedades leves

se asumieron como contraindicaciones no válidas. Las tablas completas

de contraindicaciones y errores respecto a las contraindicaciones

pueden consultarse en http://www.cdc.gov/vaccines/recs/vac-admin/

contraindications.htm.