Revista de Logopedia, Foniatría y Audiología.

2011;31(4):203-218
Revista de

R i t d LOGOPEDIA FONIATRÍA AUDIOLOGÍA

LOGOPEDIA, FONIATRÍA y AUDIOLOGÍA
Órgano oÀcial de la ISSN: 0214-4603
Asociación Española de Volumen 31
Logopedia, Foniatría y Número 4
Audiología (AELFA) Octubre-Diciembre 2011

Revista de Editorial
Editorial Trastornos
AELFA del lenguaje
estrecha en el trastorno por déÀcit de atención
lazos con Iberoamérica 1811

LOGOPEDIA, FONIATRÍA y AUDIOLOGÍA

con
V. hiperactividad (TDAH)
Acosta
A. Ygual-Fernández
Atención interdisciplinar del daño cerebral 3
Originales Desarrollo
O. Bruna, J. lingüístico
Subirana, S.de un caso de sordera prelocutiva
Signo 183
más trastorno por déÀcit atencional (TDAH)
Originales S. TorresdeMonreal,
Análisis M.J. Ruiz-Casas
la producción y R.
científica en la RSantana
EVISTA DE Hernández
LOGOPEDIA, FONIATRÍA 7
Y AUDIOLOGÍA en el último decenio frente a 30 años de publicaciones
Factores
M. que
Puyuelo, C. predicen lasSerrano
Salavera, R. estrategias de comprensión 193
de la lectura de adolescentes con trastorno por déÀcit de atención
con hiperactividad,
Tipos con diÀcultades
de trastornos anómicos de comprensión lectora
en las afasias 16
y con
F. ambos
Cuetos, trastornos
M. González-Nosti, N. Sánchez-Cortés, H. Griffith, C. Cabezas,
A.García,
P. Miranda Casas, M.I. Fernández Andrés, R. García Castellar
N. Sánchez-Alemany
y R. Tárraga Mínguez
El proceso lector en niños con antecedentes de retraso y trastorno 23
Intervención
específico logopédica en un caso de dispraxia verbal
del lenguaje 203
y trastorno
M. por déÀ
Sanz-Torrent, cit de atención
Ll. Andreu, con
I. Badia, M. hiperactividad
Serra
J.F. Cervera-Mérida, I. Baixauli-Fortea y A. Ygual-Fernández
Application of the World Health Organization (WHO) ICF and ICF-CY 34
Hallazgos
to de neuroimagen
communication disability y desempeño ortográÀco de estudiantes 219
con
T. trastorno por déÀcit de atención con hiperactividad
T. Threats
según la semiología de los errores
Crítica de libros S.A. Capellini, N. Fusco, A. Oliveira Batista, 48
N.A. de Moura Ribeiro Padula, M.D. Lourencetti,
Noticias L.C. Antunes dos Santos, J.F. Cervera-Mérida 52
y A. Ygual-Fernández
Revistas 60
Errors and self-correction in narrative distinguish ADHD 228
from ADHD with language impairments

VOLUMEN 31 NÚMERO 4 OCTUBRE DICIEMBRE 2011

K. Peets y R. Tannock

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Índice BibliográÀco en Ciencias de la Salud (IBECS),
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ORIGINAL

Intervención logopédica en un caso de dispraxia verbal

y trastorno por déficit de atención con hiperactividad

José F. Cervera-Méridaa,*, Inmaculada Baixauli-Forteaa

y Amparo Ygual-Fernándezb

Universidad Católica de Valencia, Grado de Logopedia, Valencia, España

a

Universitat de València, Departamento de Psicología Evolutiva y de la Educación, Valencia, España

b

Recibido el 30 de noviembre de 2010; aceptado el 15 de abril de 2011

PALABRAS CLAVE Resumen En este artículo se expone el proceso de evaluación e intervención realizado en un
Dispraxia verbal; caso clínico de dispraxia verbal asociada a trastorno por déficit de atención con hiperactividad
Intervención (TDAH), subtipo combinado. En el TDAH se producen déficit en el control inhibitorio
logopédica; comportamental que inciden en el control, la fluencia y la sintaxis de la ejecución de secuencias
TDAH; motoras complejas, como las de la articulación del habla. Durante el desarrollo del lenguaje es
Trastorno por déficit probable que las características del TDAH no favorezcan el control propioceptivo articulatorio y,
de atención con en ocasiones, contribuyen a perfilar un cuadro sintomatológico de dispraxia verbal. La dispraxia
hiperactividad verbal comporta una dificultad para crear automática e inconscientemente programas motores
para fonemas, sílabas y palabras, durante el periodo de adquisición de la lengua materna.
En el texto se presentan estrategias de evaluación de la dispraxia, así como la justificación
del diagnóstico, según los criterios considerados en la literatura especializada. La intervención
se fundamentó en tres elementos clave: selección cuidadosa y secuenciación de objetivos lin-
güísticos, potenciación de los mecanismos de feedback e introducción de un sistema aumenta-
tivo —gestos de apoyo al fonema—, para conseguir la automatización lenta y progresiva de pro-
gramas motores o automatismos verbales. Además, la condición de TDAH supuso adaptaciones
instruccionales y metodológicas, con el fin de conseguir los objetivos del tratamiento. En la
medida en que el habla del niño se convirtió en fluida, se manifestaron dificultades lingüísticas
en el nivel morfosintáctico, previsibles en estos casos, que apuntan a una semiología más am-
plia del trastorno, no limitada al componente práxico.
© 2010 AELFA. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

*Autor para correspondencia.

Correo electrónico: josefran.cervera@ucv.es (J.F. Cervera).

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204 J.F. Cervera-Mérida et al

KEYWORDS Speech therapy intervention in a case of verbal dyspraxia and attention

Verbal dyspraxia; deficit-hyperactivity disorder
Speech therapy,
speech intervention; Abstract This article describes the assessment and intervention process carried out in a case
ADHD, attention of verbal dyspraxia associated with attention deficit-hyperactivity disorder (ADHD), combined
deficit disorder with subtype. In ADHD, deficits occur in behavioral inhibitory control, affecting the control, flow and
hyperactivity; syntax of the performance of complex motor sequences, such as speech articulation. During
Specific language language development, the characteristics of ADHD probably hamper articulatory control,
impairment sometimes contributing to aggravating a core symptom of verbal dyspraxia. Verbal dyspraxia
involves difficulty in automatically and unconsciously creating motor programs for phonemes,
syllables and words during first language acquisition.
The present article discusses strategies for assessing dyspraxia, as well as diagnosis of this
order based on the criteria included in the specialized literature. The intervention was based on
three key elements: careful selection and sequencing of linguistic objectives, enhancement of
feedback mechanisms and introduction of an augmentative system (gestures to support the
phoneme) to achieve slow and progressive automation of motor programs or verbal automatisms.
In addition, to achieve treatment goals, the instruction and methodology were adapted to the
child’s ADHD status. As the child’s speech became fluent, language difficulties were manifested
in morphology and syntax, predictable in these cases, pointing to a broader symptomatology of
the disorder, not limited to the praxis component.
© 2010 AELFA. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

Introducción
Actualmente el trastorno por déficit de atención con hiper-
actividad (TDAH) se define como un conjunto de síntomas
que incluyen niveles inapropiados de hiperactividad, in-
atención e impulsividad. Entre un 3 y un 5% de los niños en
edad escolar están afectados por este trastorno. El TDAH se
considera una condición neuropsicológicamente heterogé-
nea que puede presentar alteraciones en diferentes domi-
nios del funcionamiento ejecutivo, en particular el control
inhibitorio y la memoria de trabajo (Doyle, 2006). Un tema
que todavía suscita muchos interrogantes es cómo inciden
las características que definen al TDAH en los trastornos
comórbidos que lo suelen acompañar. Durante el desarro-
llo, uno de los que con más frecuencia aparecen junto a él
son los trastornos del lenguaje, que afectan aproximada-
mente a un 50% de los niños con TDAH, una tasa que puede
aumentar hasta el 90% en estudios realizados con muestras
con remisión clínica (Tannock y Brown, 2003; Tannock y
Schachar, 1996). El solapamiento entre el TDAH y los tras-
tornos del lenguaje conlleva dificultades añadidas en la in-
tervención y en la evolución del lenguaje del niño que
deben considerarse.
Los trastornos del lenguaje que se han descrito en niños
con TDAH son muy variados en cuanto a su semiología y gra-
vedad. De entre ellos, tal vez los más estudiados hayan sido
los relativos a la pragmática comunicativa que parecen ser
inherentes al TDAH. Las características cognitivas del tras-
torno, es decir, las dificultades en la atención, en el control
de la interferencia y en la organización y planificación de la
información influyen negativamente en los actos comunica-
tivos (Bayley, Lorch, Milich y Charnego, 2009; Ygual, Roselló
y Miranda, 2010), que afectan especialmente a las relacio-
nes sociales (Leonard, Milich y Lorch, 2011).
Pero los problemas del lenguaje en los niños con TDAH
aparecen, también, en aspectos más básicos de la elabora-
ción del lenguaje. Desde el inicio de los estudios sobre los
trastornos del lenguaje y el TDAH, diversos trabajos han se-
ñalado que los problemas de control motor del habla son
inherentes también al TDAH (Tannock, Purvis y Schachar,
1993; Zentall, 1988). Cuando se ha estudiado parámetros
del habla durante la conversación, tales como ritmo de la
voz (duración de pausas y vocalizaciones, latencia de la res-
puesta), intensidad y frecuencia, se ha observado diferen-
cias en el tiempo y la modulación del habla entre los niños
con TDAH (con y sin dificultades de aprendizaje) y los que
no padecen el trastorno. Los niños con TDAH hablan más
fuerte, tienen dificultades para controlar el volumen de su
propia voz. Realizan periodos de habla muy largos con pocas
pausas y muy cortas, pausas improductivas que no parecen
destinadas a organizar el siguiente periodo de habla y, sin
embargo, tardan más en responder a sus interlocutores du-
rante las conversaciones. La modulación de la voz requiere
continuos y finísimos ajustes en el tracto vocal, y estas ca-
racterísticas observadas en el habla de los niños con TDAH,
en opinión de algunos investigadores (Tannock, 2005), seña-
lan que una inmadurez en el control motor subyace a sus
problemas de habla. En esta línea no es de extrañar que al-
gunos estudios hayan señalado signos dispráxicos en los ca-
sos más graves de TEL y TDAH (Ygual, 2003), así como una
evolución más lenta de lo esperable en los casos de TDAH
con trastornos del habla leves. Esta lentitud en la evolución,
no explicada por la gravedad del trastorno del habla, puede
estar relacionada con la dificultad en el control motor que
manifiestan los niños con TDAH que, junto con las dificul-
tades perceptivas y metafonológicas que se observan en
algunos de ellos (Miranda, Ygual, Mulas y cols., 2002), con-
dicionan una evolución especial, en ocasiones, llena de al-

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Dispraxia y TDAH, estudio de caso
tibajos. Recientemente, trabajos realizados sobre la
caracterización fenotípica de los distintos subtipos de TDAH
señalaron diversos clusters de síntomas, que muestran una
unión bastante estrecha entre los trastornos del desarrollo
de la coordinación y los trastornos de habla en el TDAH (Mu-
lligan y cols., 2009). Es lógica esta unión ya que, para un
desarrollo normal del habla, el niño necesita de suficientes
habilidades de ejecución motora y de la capacidad para ela-
borar las secuencias motoras de los movimientos del habla
de manera precisa y automática. La concurrencia, en el
niño con TDAH, de trastornos de la coordinación y dificulta-
des en el autocontrol inherentes al TDAH no favorece la
conciencia y el control motor necesarios para el correcto
desarrollo del habla.
El caso que presentamos es un ejemplo de esta situación:
un niño con 4 años de edad y un lenguaje expresivo no supe-
rior a los 18 meses, que posteriormente fue diagnosticado
de TDAH. La intervención logopédica se realizó en la Clínica
Universitaria de la Universidad Católica de Valencia.
Caso clínico
Resumen de la anamnesis
En el momento de la valoración inicial el niño tiene cuatro
años y un mes.
El embarazo transcurrió con normalidad. Nació por cesá-
rea a las 38 semanas de gestación. Su peso al nacimiento
fue 2.900 g. Vive en un entorno familiar atípico: padre va-
lenciano y madre sudamericana, divorciados, de nivel so-
ciocultural bajo, que comparten la custodia. El niño tiene
dos hermanos mayores por parte de madre. Durante el pri-
mer año tras el divorcio, alternó el domicilio de sus padres
diariamente; dormía los días pares en una casa y los impa-
res en la otra. Posteriormente el niño vive definitivamente
durante los días laborables en casa del padre y los fines de
semana con la madre. El padre confía en la abuela paterna
del niño para el cuidado diario y las atenciones básicas. El
niño pasa gran parte del tiempo con su abuela, que a la vez
es cuidadora de su madre que tiene la enfermedad de
Alzheimer.
Está escolarizado en un colegio concertado. Sus proble-
mas de lenguaje los detectó la maestra del centro, quien lo
remitió a la Clínica Universitaria.
Entre sus antecedentes familiares cabe destacar un her-
mano mayor con inicio tardío del lenguaje, normalizado en
la actualidad, según sus padres.
En su historia médica no se refieren enfermedades de
interés. Tanto la exploración neuropediátrica (EEG y RM)
como la evaluación audiológica han mostrado resultados
normales.
A continuación, sintetizamos su evolución con respecto a
la adquisición de los principales hitos del desarrollo:
— Desarrollo motor. Se refiere un ligero retraso en el inicio
de la marcha autónoma (en torno a los 18 meses, aproxi-
madamente). En la actualidad, se lo describe como un
niño torpe en cuanto a la motricidad, con tendencia a
caerse y dificultades para subir escaleras. Su profesora
comenta, además, problemas en la psicomotricidad fina,
así como una excesiva inquietud motora.
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205
— Desarrollo del lenguaje. Los padres informan de normali-
dad en los hitos prelingüísticos vocales y gestuales (bal-
buceo, conductas protoimperativas y protodeclarativas).
Sin embargo, las primeras aproximaciones a palabras no
aparecieron hasta los 3 años. Su vocabulario expresivo se
reduce en estos momentos a unas 20 palabras aproxima-
damente. Se comunica fundamentalmente a través de
estas emisiones, así como de onomatopeyas, expresión
facial, gesto de indicación y otros gestos que ha desarro-
llado espontáneamente para hacerse entender. Los pa-
dres no advierten dificultades de comprensión, aunque
reconocen que en ocasiones necesitan apoyarla de
gestos. Comentan que su intensa actividad motora y su
tendencia a la distracción parecen interferir en la com-
prensión de preguntas y en el seguimiento adecuado de
órdenes (“va a la suya”, “juega solo, moviéndose sin pa-
rar”, “no escucha lo que le dicen”).
— Hábitos de autonomía. El niño es autónomo para ir al
WC, si bien ha superado recientemente un episodio de
enuresis, que coincidió con el inicio del curso escolar. Por
otro lado, ha presentado problemas en la alimentación:
se oponía a los cambios de textura y, actualmente, se
advierte lentitud en las comidas y rechazo de algunos ali-
mentos que sólo ingiere si están triturados. También pre-
senta dificultades al vestirse (ponerse y quitarse el
abrigo, por ejemplo).
— Conducta. En el contexto familiar se observan conductas
hipercinéticas (“no puede estar quieto”, “se sube a todo
lo que puede”). Por ese motivo, se realizó una inter-
consulta con la Sección de Psicología de la Clínica Univer-
sitaria, a fin de valorar con mayor exhaustividad el
comportamiento del niño y confirmar o descartar un posi-
ble TDAH. Los resultados de esta valoración se comentan
posteriormente.
— Socialización y juego. Los padres informan de juego sim-
bólico con muñecos y coches. También señalan que juega
con sus compañeros de clase; sin embargo, participa
poco. Aunque es “muy comunicativo” y se hace entender
por medios no lingüísticos, las dificultades de expresión
parecen estar afectando a sus relaciones sociales. La
maestra informa de conductas sociales adecuadas para la
edad salvo en lo que se refiere a la escasez de lenguaje
expresivo y comprensivo.
Resultados de la evaluación
Desarrollo cognitivo
Para la evaluación del funcionamiento cognitivo se aplica-
ron las escalas McCarthy de Aptitudes y Psicomotricidad
para Niños (McCarthy, 1988), que permiten obtener índices
de diferentes conductas cognitivas y motoras. El Índice Ge-
neral Cognitivo alcanzado fue de 79, lo que equivale a una
edad aproximada de desarrollo de 3 años y 3 meses. Si aten-
demos a las puntuaciones obtenidas en las distintas subes-
calas de la prueba, se observa una discrepancia entre las
habilidades de naturaleza manipulativa y las de carácter
verbal, en detrimento de estas últimas:
— Escala verbal: P. directa compuesta: 17; P. típica: 24;
edad equivalente: 2 años y medio.
— Escala perceptivo-manipulativa: P. directa compuesta:
37; P. típica: 52; edad equivalente: 4 años.
206
— Escala numérica: P. directa compuesta: 14; P. típica: 45;
edad equivalente: 3 años y medio.
De estos datos se deduce que la capacidad cognitiva no
verbal del niño se encuentra dentro de la normalidad, de
acuerdo con su grupo de referencia.
Valoración conductual
Para obtener información sobre la conducta del niño en el
contexto familiar y en la escuela, especialmente en relación
con posibles indicadores de hiperactividad e inatención, se
solicitó a los padres y a la profesora que cumplimentaran
distintas escalas de evaluación conductual.
— Cuestionario DSM-IV. La profesora señaló como positivos
8 ítems del factor inatención-desorganización, y 6 del fac-
tor hiperactividad-impulsividad. Por su parte, los padres
señalaron como positivos 7 ítems del apartado inaten-
ción-desorganización y 6 del factor hiperactividad-impul-
sividad del listado de criterios que se recogen en el DSM-IV
para el diagnóstico del TDAH. Por lo tanto, parece que
tanto los padres como la profesora aprecian claramente
dificultades tanto en el manejo de los recursos atenciona-
les como en la inhibición conductual.
— Cuestionario abreviado de Conners para el profesor (Con-
ners, 1982). La puntuación directa total alcanzada fue 21,
que se sitúa justo en el punto de corte exigido para el
diagnóstico de hiperactividad en educación infantil.
Por lo tanto, la historia evolutiva del niño y las estimaciones
conductuales en contextos naturales, realizadas por los pa-
dres y su profesora, coinciden en señalar que el niño experi-
menta un trastorno por déficit de atención con hiperactividad,
subtipo combinado, que se encuentra asociado a un trastorno
en el desarrollo del lenguaje, que valoramos a continuación.
Evaluación del habla y el lenguaje
Aspectos anatomofisiológicos
En primer lugar, se valoró la integridad anatómica y funcio-
nal de los órganos articulatorios. Se utilizó para ello un pro-
tocolo basado en el modelo de evaluación miofuncional
propuesto por Borrás y Rosell (2005), con los siguientes re-
sultados:
— Se observa normalidad estructural (forma, tamaño y si-
metría) de los órganos de la cavidad bucal.
— En cuanto a la funcionalidad de estos órganos, no se advir-
tieron problemas de fuerza o debilidad muscular y la imita-
ción de movimientos orales no verbales aislados fue
adecuada. Sin embargo, se observó dificultad (lentitud, im-
precisión y descoordinación) para combinar estos movi-
mientos en secuencias alternantes (por ejemplo, llevar la
lengua a un lado y a otro repetidas veces; chasquear la len-
gua y protruir los labios alternativamente). Esta dificultad
se manifestó incluso con la ayuda visual del espejo. En ge-
neral, se observaban tanteos y esfuerzos para lograr el mo-
vimiento requerido. En alguna ocasión el niño se ayudaba
con la mano para realizar la acción de la lengua o los labios.
En conclusión, en la exploración de la movilidad y la coor-
dinación de órganos de la articulación no se detectaron al-
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J.F. Cervera-Mérida et al
teraciones significativas que justificaran los problemas en el
habla, a excepción de la dificultad para la secuenciación de
praxias orales no verbales.
Nivel fonético-fonológico
Para la evaluación de este nivel del lenguaje, se solicitó a
los padres que elaboraran un listado con el vocabulario ex-
presivo del niño. Este se limitaba aproximadamente a las
palabras que reproducimos a continuación:
— Sustantivos: tele [‘tete]; luz [‘u]; pie [‘pe]; yogur [‘co];
pan [‘pa]; papá [pa’pa]; agua [‘aba]; galleta [‘eta]; cho-
colate [‘te]; caca [‘kaka]; pipi [‘pi]; mamá [‘ma]; papá
[pa’pa]; Mickey [‘ma]; “Cars” [‘ka]; pelota [tota]; moto
[‘to]; tren [‘te]; pato [‘ato].
— Adverbios cuantificadores: ma [‘mas].
— Adjetivos calificativos: azul [‘u], verde [‘ee].
— Expresiones sociales: adiós [‘io].
— Adverbios locativos: aquí [a’ki], atrás [‘ta].
— Verbos: comer [‘me].
— Adverbio de negación: no [‘no].
Esta muestra fue analizada automáticamente mediante el
prototipo del programa “Ánfora: análisis fonológico asistido
por ordenador” (Ygual-Fernández, Cervera-Mérida, Rosso,
2008; Cervera, Ygual, Rosso, Ponomareva, 2008). El análisis
permitió determinar el siguiente perfil de desarrollo fonéti-
co-fonológico:
Severidad. Se calcularon dos índices: el “índice de preci-
sión en palabras” (Pp = palabras pronunciadas sin error/
total palabras pronunciadas) y el “índice de aproximación
a palabras completas”, que se obtiene mediante el prome-
dio de los índices de aproximación de cada palabra pro-
nunciada (APC = [{consonantes + vocales + consonantes
correctas} de palabras con error]/[{consonantes + vo-
cales + consonantes} de las palabras de la muestra]). Los
valores obtenidos (Pp = 0,07 y APC = 0,52) sitúan estas
producciones en un nivel estimado de inteligibilidad muy
bajo (Ingram, 2002; Roberts, 2005). En nuestra opinión el
índice que más se ajusta a la valoración clínica de inteligi-
bilidad es el “índice de aproximación a palabras comple-
tas”. Es la puntuación media de los índices de aproximación
de cada palabra pronunciada (APC media). Este índice fue
introducido por Ingram (2002) e indica cómo el niño aproxi-
ma su pronunciación a la palabra entera. Compara la can-
tidad de segmentos producidos por el niño con los
segmentos en la palabra real. El valor máximo que adopta
es 1. La apreciación subjetiva sobre inteligibilidad de jue-
ces (familia y examinadores) coincide con lo deducido a
partir de estos valores: sólo cuando el contexto es muy
claro, las producciones son inteligibles para familiares. En
otras situaciones menos contextualizadas y ante interlocu-
tores no familiares, la inteligibilidad está severamente
comprometida (Subtelny, 1983).
Estructura de la palabra. Las emisiones son muy reducto-
ras de la estructura de la palabra, que queda simplificada a
una o dos sílabas. En algunas, sólo se conserva la secuencia
de vocales. Las omisiones de sílabas átonas refrenda el
16,67% de los procesos fonológicos identificados en la mues-
tra y la omisión de sílabas tónicas, el 28,57% (fig. 1).
Dispraxia y TDAH, estudio de caso
— Estructura silábica. El conjunto de estructuras silábicas
observado es V y CV. Los procesos fonológicos de omisión
de consonantes prenucleares y posnucleares suman el 50%
de los errores de pronunciación (fig. 1). El esquema silábi-
co de la palabra sigue los patrones V, V-V, CV, VCV, CVCV.
La mayoría de ellas se configuran a partir de la reduplica-
ción silábica.
— Precisión de articulación de las consonantes. El análisis
de “Ánfora” calcula automáticamente el “índice de pre-
cisión en consonantes” como medida global de precisión
de la articulación. Se calcula con la fórmula: Pc = conso-
nantes pronunciadas sin error/total de consonantes de la
muestra. Se entiende por consonante pronunciada sin
error la consonante correctamente pronunciada en la po-
sición adecuada. Los valores están comprendidos entre
1 y 0. El valor máximo, que indica la pronunciación adul-
ta, es 1, resulta un indicador útil para determinar la se-
veridad de las dificultades fonético-fonológicas y poder
establecer comparaciones evolutivas (Shriberg, Aram y
Kwiatkowski, 1997; Schriberg y Kwiatkowski, 1982). El ín-
dice obtenido para la muestra analizada es igual a 0,33.
Este valor sitúa al niño en la escala de mayor severidad
(precisión inferior al 50%).
— Repertorio fonético. El repertorio fonético está consti-
tuido por todas las vocales y las consonantes [m], [n],
[p], [t], [k] y [b], esta última aparece una sola vez en su
alófono aproximante.
— Etapa de desarrollo fonológico y procesos de simplifica-
ción del habla. El perfil fonológico observado se corres-
ponde prácticamente con la etapa del “consonantismo
mínimo de Jakobson”. Los procesos de simplificación do-
minantes, las omisiones de sílabas (tónicas y átonas) y las
omisiones de consonantes (prenucleares y posnucleares)
suman el 78,57% del total de los procesos de simplifica-
ción analizados en la muestra.
— Inconsistencia de las producciones. Durante las sesiones
de evaluación se observaron distintas producciones para
4,76%
2,38%
Sonora–>sorda 2,38%
4,76%
Sustitución a vocales
y diptongos
Reducción de grupos
consonánticos
Reducción de 16,67%
diptongos
Omisión de sílabas
átonas
Omisión de sílabas 11,90%
tónicas
Figura 1 Procesos de simplificación de habla. Procesos de simplificación analizados mediante el programa Ánfora en la muestra
de habla. Los valores expresan el porcentaje de cada proceso en relación con el total de los procesos identificados en la muestra.
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207
la misma palabra (/ato/, /ao/, /to/, para “pato”). Esta
variabilidad fue confirmada también por la familia en el
habla espontánea.
— Fluidez. El habla no es fluida y se observan pausas entre
sílabas y palabras, lo que proporciona al habla una cali-
dad de staccato. Estas roturas producen una entonación
peculiar, lo que afecta negativamente a la inteligibilidad.
— Entonación. Se advierten patrones de inflexión básicos,
ascendentes o descendentes, para diferenciar entre es-
tructuras declarativas e interrogativas.
— Diadococinesis. Siguiendo las directrices propuestas por
Strand y Skinder (1999), se valoró la habilidad para eje-
cutar repeticiones silábicas rápidas y alternantes (/pa,
pa, pa/, /ta, ta, ta/, /pa, ta, ka/). Inicialmente la repe-
tición se debe realizar de forma lenta, luego a un ritmo
normal y, finalmente, a un ritmo rápido. El niño mostró
extremas dificultades para realizar esta tarea, y se ob-
servó una incapacidad para mantener una repetición rít-
mica estable.
— Respuesta a la estimulación. Se valoró la capacidad de
repetición de palabras por imitación. Aunque, con mucho
esfuerzo, el niño fue capaz de aprender nuevas palabras
tanto con refuerzo bimodal (gesto de apoyo al fonema)
como por repetición oral, si bien la expresión resultante
era muy deformada. También, con ayuda gestual y auditi-
va, se obtuvieron aproximaciones a [s] en “sube”.
Nivel gramatical
Expresión gramatical
Se valoró mediante el análisis cualitativo del habla espontá-
nea. La sintaxis estaba enormemente reducida. Se observó
alguna combinación de dos términos (eje-abierta con el ad-
verbio “no”) y frases estereotipadas con valor holofrástico
(ya está> [ja’ta]), aunque muy escasas. No se detectaron
yuxtaposiciones de enunciados. En cuanto a las categorías
gramaticales, predominaban claramente los sustantivos, y
2,38%
Asimilación
26,19% Omisión de
consonantes
posnucleares
23,81% Omisión de
consonantes
prenucleares
208
destacaba la práctica ausencia de verbos y palabras funcio-
nales.
Comprensión gramatical
Fue evaluada mediante el Test de Comprensión de Estructu-
ras Gramaticales (CEG) (Mendoza, Carballo, Muñoz y Fres-
neda, 2005); se obtuvo una puntuación directa de 35
(PC = 10; media ± desviación típica, 48,50 ± 9,25). La com-
prensión, aunque inferior a la edad, era muy superior a la
capacidad de expresión. En este resultado podrían estar in-
terfiriendo los déficit atencionales, ya que la tarea usada en
el test exige un grado de atención muy importante y prolon-
gado. Los datos hallados indican también que su competen-
cia gramatical es superior a su actuación. Las severas
limitaciones apreciadas en el nivel fonético-fonológico tam-
bién pueden influir en esta diferencia.
Nivel léxico-semántico
Nivel expresivo
Como se ha indicado anteriormente, el vocabulario expresi-
vo estaba limitado a unas 20 palabras (objetos comunes,
partes del cuerpo, comida, necesidades básicas, nombres
de familiares, juguetes, cuantificadores, animales, colores,
expresiones sociales, términos locativos y de negación). Tan
sólo nombraba una acción (/me/ por “comer”).
Nivel comprensivo
Su vocabulario receptivo, valorado mediante el test Peabo-
dy (Dunn, Dunn y Arribas, 2006), se hallaba próximo a la
normalidad (PD = 27; PC = 25; edad equivalente a 3 años
5 meses). Por lo tanto, existía una gran discrepancia entre
su nivel de léxico expresivo y comprensivo.
Nivel pragmático
Para valorar este nivel del lenguaje realizamos un análisis
cualitativo de la interacción espontánea a través del juego
con los padres y los evaluadores. Asimismo, los padres cum-
plimentaron un registro de funciones del lenguaje y modali-
dades (verbales y no verbales) empleadas para el logro de
dichas funciones (Evaluación de la Comunicación [ECO],
Hernández, 1995).
El niño tenía una clara intencionalidad comunicativa para
distintas funciones del lenguaje: saludar, pedir, rechazar,
comentar… Compensaba su escasa productividad con la ex-
presión facial, corporal, el gesto de indicación y gestos na-
turales e idiosincrásicos que había desarrollado de forma
espontánea. En consecuencia, las dificultades pragmáticas
que se observaron se derivaban de sus importantes limita-
ciones expresivas. De hecho, participaba poco de las inter-
acciones sociales con compañeros en el contexto escolar y
estaba presentando problemas de conducta agravados por
la frustración que le producía su falta de eficacia comunica-
tiva, que se unía a las características conductuales del
TDAH.
Conclusiones diagnósticas
La evaluación cognitiva y los criterios DSM IV permitieron
descartar la deficiencia cognitiva y la inclusión en el espec-
tro autista. La hipótesis diagnóstica que planteamos inicial-
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mente es la de trastorno del lenguaje, fundamentalmente
expresivo, de tipo dispráxico.
Nuestra impresión clínica es que el niño podía acceder a
representaciones semánticas para las que no tenía progra-
mas motores almacenados (lo que interpreta la discrepancia
enorme entre las habilidades comprensivas y expresivas) y
tampoco podía realizar una programación motora a partir
de los datos auditivos (lo que interpreta la poca mejora en
la pronunciación al repetir y la incapacidad para las pruebas
de diadococinesis). De ahí la diferencia entre sus habilida-
des comprensivas, relativamente adecuadas para la edad, y
sus importantes limitaciones expresivas. Esta impresión se-
ría compatible con el cuadro de dispraxia verbal del desa-
rrollo, caracterizado de este modo en la clasificación inicial
de Rapin y Allen (1987, 1988), revisada por Aguado (1999):
incapacidad masiva de fluencia, grave afectación de la ar-
ticulación, enunciados de 1 o 2 palabras, que no mejoran en
su realización articulatoria con la repetición, comprensión
próxima a lo normal.
Además, el perfil de habla del niño presentaba rasgos que
tanto la ASHA (Ad hoc Committee on Apraxia of Speech,
2007) como distintas investigaciones y autores (Davis, Ja-
kielski y Marquardt, 1998; Dodd, 1995; Hall, Jordan y Robin,
1993) destacan como aspectos clave del trastorno:
— Errores inconsistentes en la producción de sílabas o pa-
labras.
— Pausas prolongadas entre sílabas y palabras que resultan
de las deficiencias en la coarticulación (transiciones ar-
ticulatorias no fluidas).
— Dificultad en la ejecución de tareas de diadococinesis.
— Prosodia inapropiada (no se destaca la sílaba tónica).
— Discrepancia significativa entre lenguaje expresivo y re-
ceptivo.
Aunque también se indican otros rasgos (la distorsión vo-
cálica o la alteración de la resonancia), no presentes en
este caso, igualmente se señala que no todos ellos son nece-
sarios para el diagnóstico de dispraxia verbal.
Además, la historia evolutiva del niño, junto con el diag-
nóstico de TDAH, contribuye a entender mejor sus altera-
ciones en el habla. En el TDAH se producen déficit en el
control inhibitorio comportamental que inciden en el con-
trol, la fluencia y la sintaxis de la ejecución de secuencias
motoras complejas (Barkley, 1997; Niggs, 2001), tales como
las de la articulación del habla.
La evolución tras la intervención confirmó esta hipótesis
diagnóstica inicial.
Tratamiento
Previamente a la explicación detallada de los objetivos y
actividades realizadas en cada fase del tratamiento, reali-
zaremos una serie de consideraciones generales sobre la in-
tervención en dispraxia, recogidas en diferentes trabajos
sobre el tema (Hall, Jordan y Robin, 1993; Fish, 2010).
Periodicidad e intensidad del tratamiento
Las investigaciones sobre el tratamiento de la dispraxia re-
comiendan la práctica repetida de los estímulos lingüísticos
Dispraxia y TDAH, estudio de caso
“objetivo o diana” (Davis y Velleman, 2000; Strand y Skin-
der, 1999). Ello se fundamenta en las teorías sobre el apren-
dizaje motor que subrayan la necesidad de aumentar los
ensayos de práctica de la habilidad motora para su aprendi-
zaje (Maas y cols., 2008). Si la habilidad se practica de for-
ma continuada, se favorece la fijación en memoria de los
esquemas articulatorios (Chapell, 1973), así se pasa de un
control consciente a un control involuntario y automático
de los movimientos articulatorios implicados en el habla.
Básicamente, existen dos modalidades de práctica repetida:
práctica cerrada —blocked practice— (repetición varias ve-
ces del mismo estímulo) y práctica aleatoria —random prac-
tice— (la repetición se produce de forma discontinua a lo
largo de la sesión). En este caso, se eligió inicialmente la
práctica aleatoria para posteriormente, una vez introducido
el trabajo sistemático con cada fonema y estructura silábi-
ca, pasar a la práctica cerrada.
Por otro lado, por lo que respecta a la periodicidad y la
duración del tratamiento, se recomiendan sesiones breves y
frecuentes —cuatro o cinco, de 20 a 30 minutos de dura-
ción— (Strand y Skinder, 1999; Strode y Chamberlain, 2006;
Magill, 2004; Schmidt y Wrisberg, 2004). En este caso clínico
se optó por tres sesiones semanales, de 45 minutos, en las
que se dedicaban unos 20 minutos al trabajo específico de
mejorar la programación y la ejecución motora del habla.
Además, se colaboró estrechamente con la familia para que
la práctica repetida de los “objetivos o dianas” se realizara
de forma continuada, no sólo en contexto clínico, sino tam-
bién en otras situaciones cotidianas.
Cuidadosa selección de los estímulos lingüísticos
“objetivo”
Este constituye un aspecto clave para el éxito del trata-
miento. Las palabras que entrenar inicialmente deben si-
tuarse en la zona de desarrollo próximo del niño: es esencial
trabajar en un nivel en el que el niño se encuentre “exitosa-
mente retado”. Esto es, debe tener éxito en la articulación
(producir las palabras correctamente), pero al mismo tiem-
po debe recibir un “desafío” para aprender una nueva habi-
lidad. Para ello, los estímulos lingüísticos deben controlarse
en función de sus rasgos fonético-fonológicos, gramaticales,
léxicos y pragmáticos:
— Rasgos fonético-fonológicos. Debe considerarse la longi-
tud de la palabra (número de sílabas), la estructura de
las sílabas de la palabra (V, CV, VC, CVC, CCV) y su com-
posición fonológica, su acento y el contexto coarticulato-
rio (entorno fonético facilitador). Estas variables se han
de manejar de tal forma que exista una gradación de
complejidad en la introducción de los estímulos lingüísti-
cos en el tratamiento. Los objetivos en la intervención
son, básicamente, expandir la longitud y estructura silá-
bica, facilitar la coarticulación e incorporar nuevos fone-
mas, al tiempo que se precisa la articulación de los ya
practicados. Ahora bien, cuando se introduzcan estructu-
ras silábicas más complejas, se debe mantener los fone-
mas ya aprendidos; por el contrario, cuando se introduzca
un nuevo fonema, se debe hacer en estructuras silábicas
ya establecidas. Así, según Davis y Velleman (2000), los
objetivos potenciales se configuran de este modo: “nue-
vos fonemas + estructuras silábicas establecidas = objeti-
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209
vos potenciales” y “nuevas estructuras silábicas +
fonemas establecidos = objetivos potenciales”. Las es-
tructuras silábicas deben introducirse siguiendo una je-
rarquía de dificultad (Velleman, 2003): CV, VC, VCV, CVCV
(reduplicadas con armonía consonántica y vocálica
—mamá—), CVCV (con armonía consonántica pero no vo-
cálica —mami—), CVCV (sin armonía consonántica ni vo-
cálica —mano—); CVCVCV (pelota), CVCVC (cajón),
CVCCVC (cartón), CCVCV (plato), palabras polisílabas
(mariposa).
— Características gramaticales. Es importante no sólo in-
cluir sustantivos en la lista de objetivos iniciales, sino
también verbos y adjetivos calificativos que posibiliten la
combinación de palabras (sustantivo + verbo; sustanti-
vo + adjetivo) y la formación de sintagmas y oraciones.
— Características léxico-semánticas. Deben considerarse
vocablos fácilmente representables, incluyendo términos
funcionales, es decir, ligados a situaciones de uso cotidia-
no, así como palabras cuyo aprendizaje resulte motiva-
dor para el niño (nombres de familiares, personajes de
dibujos animados…).
Uso de sistemas de facilitación (Strand y Skinder,
1999, Square, 1999, Strode y Chamberlain, 2006)
Los niños con dispraxia presentan déficit en la propiocepción
(táctil, cinestésica, auditiva) de los movimientos articulato-
rios del habla, además de dificultades para almacenar en me-
moria el acto motor asociado a cada fonema. Por ello, resulta
muy útil el uso de sistemas aumentativos que dupliquen el
canal de entrada del lenguaje, con objeto de favorecer la
propiocepción del habla, la secuenciación de las sílabas en
la palabra y el recuerdo del punto y el modo de articulación
de cada fonema. Habitualmente, se combinan varios siste-
mas de ayuda que se seleccionan en función del estilo de
aprendizaje del niño y el tipo de errores que comete:
1. Ayudas visuales: el niño mira la boca del logopeda y/o su
propia articulación (con ayuda del espejo) mientras ar-
ticula la sílaba o la palabra. Esto es especialmente eficaz
cuando los sonidos tienen una articulación visible, lo que
facilita el control de los articuladores e inhibe los movi-
mientos inadecuados. También se consideran ayudas vi-
suales los siguientes elementos:
— Gestos de apoyo al fonema. Monfort y Juárez (1993) pro-
ponen una serie de gestos y ayudas pictográficas que re-
cuerdan el punto y/o el modo de articulación de los
fonemas. Según señalan, permiten al niño almacenar es-
tructuras fonológicas estables para reconstruir las pala-
bras que ya emite o acceder a nuevas.
— Puntos —gomets, fichas—, para representar las sílabas de
la palabra. También pueden realizarse al mismo tiempo
golpecitos de dedos (tapping). Este tipo de ayuda permi-
te reducir las omisiones de las sílabas en la palabra.
— Articulogramas o fotografías con la posición articulatoria
de cada fonema.
— La introducción de la letra escrita, en el momento opor-
tuno, también aporta permanencia y estabilidad al niño
dispráxico, ya que la escritura reproduce en el espacio
del papel la secuencia que el habla reproduce en el tiem-
po (Juárez y Monfort, 2004; Ygual y Cervera, 2005).
210
2. Ayudas auditivas: el empleo de estrategias basadas en la
escucha atenta, centrando la atención en palabras que
tienen las características de los objetivos, puede ser una
técnica útil en todos los niños con dificultades de habla
en su periodo sensible para las adquisiciones fonológicas.
En el proceso evolutivo normal las capacidades percepti-
vas preceden a las productivas. El establecimiento de un
“bucle auditivo-fonoarticulatorio”, que permite la capa-
cidad de repetición con facilidad aun sin entender y se
aproxima bastante a la forma verbal escuchada, forma
parte del desarrollo normal y está presente desde el mo-
mento de la “explosión léxica” característica de los
18-24 meses. Ese bucle se mantiene en la adultez y per-
mite “imitar” la producción de sonidos para los que no
tenemos establecidos programas motores y que ponemos
en marcha cuando queremos imitar un acento regional,
una voz característica o a un hablante de otro idioma.
Técnicas como la del “bombardeo auditivo” con audición
amplificada y con retroalimentación de la propia voz
usando auriculares y micrófono —como en los karaokes—
pueden producir efectos notables, si bien no siempre es
fácil distinguir la influencia de los factores perceptivos
de los motivacionales. Autoras como Hodson (Hodson y
Paden, 1988) son partidarias de esta metodología de es-
timulación auditiva.
3. Ayudas táctiles: el niño coloca su mano en determinados
puntos (cuello, labios, mejillas) para mejorar la percep-
ción del punto o el modo de articulación.
1. Esblecimiento de la palabra
objetivo
2. Empleo de puntos para
mantener la secuencia silábica
/p/
3. Incorporación de gestos
de apoyo para la pronunciación
de cada sílaba
Figura 2 Ejemplo de ayudas, silabeo y gesto de apoyo al fonema. Combinación en una sola tarea de dos tipos de ayuda: el
silabeo (mantiene la estabilidad de la secuencia silábica) y los gestos de apoyo al fonema (ayudan al recuerdo de los objetivos
articulatorios). Los dibujos de los gestos se han tomado de Monfort y Juárez (1993).
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4. Ayudas cognitivas: suponen el uso de metáforas (Bleile,
2006), es decir, el empleo de analogías que recuerden la
producción de un sonido (la /s/ del silencio).
En el caso clínico que nos ocupa seleccionamos única-
mente las claves que realmente conseguían mejorar la
ejecución articulatoria del niño. El uso de demasiados faci-
litadores puede resultar contraproducente en un niño con
TDAH porque puede interferir en su capacidad para focali-
zar la atención en la información relevante que lo ayude
eficazmente a la correcta articulación. En concreto, cuando
iniciamos el trabajo sistemático en la producción de fone-
mas y palabras, se emplearon gestos de apoyo y representa-
ciones gráficas, así como gomets (puntos adhesivos) para
representar el número de sílabas. En la figura 2 se aprecian
estos elementos.
En cada caso, se modelaba la producción de la palabra
objetivo enlenteciendo la velocidad de habla a fin de facili-
tar la coarticulación (segmentar las sílabas, prolongar las
vocales o enfatizar determinado sonido) para, progresiva-
mente, articular la palabra a una velocidad “normal”. La
pauta era, por lo tanto, segmentar, para después unir la
articulación de las sílabas en la palabra. De la imitación in-
mediata se pasó progresivamente a la denominación espon-
tánea. Una vez el niño lograba producir la palabra
correctamente un número suficiente de veces, retirábamos
el modelado previo y sólo usábamos el gesto con su repre-
sentación gráfica que, finalmente, también desvanecíamos.
/l/ /t/
Dispraxia y TDAH, estudio de caso
Características del feedback proporcionado
El feedback que proporciona el logopeda debe hacer al niño
consciente del error articulatorio, al tiempo que le ofrece las
indicaciones necesarias para corregirlo. Para que este sea
efectivo, debe ser frecuente, inmediato y específico (Maas y
cols., 2008). En lugar de realizar valoraciones generales del
tipo “muy bien” o “inténtalo de nuevo”, se debe explicitar
por qué una producción ha sido correcta o no (por ejemplo,
“muy bien, ahora has llevado la lengua arriba”). El logopeda
determinará cuándo dar como válida una aproximación articu-
latoria del niño, siempre modelando a continuación la pronun-
ciación correcta. Si el niño comete dos o más errores en la
aproximación, el feedback debe centrarse únicamente en el
error que se esté tratando en ese momento. Además, debiera
pasarse de un feedback extrínseco (proporcionado por el tera-
peuta) a un feedback intrínseco (Schmidt y Wrisberg, 2004): el
propio niño determina la corrección o no de sus producciones,
mejorando así el proceso de autorregulación del habla.
Colaboración estrecha con la familia
La práctica regular es una variable fundamental para lograr
la automatización y generalización del aprendizaje. Para
ello, resulta fundamental que la familia colabore durante el
proceso de intervención:
— Puede enseñarse a los padres las claves facilitadoras em-
pleadas en el tratamiento. Si se estima conveniente,
pueden observar algunos minutos de la sesión para cono-
cer el tipo y el modo de aplicación de las ayudas emplea-
das por el logopeda.
— Sólo se debe practicar en casa las palabras que el niño
haya podido articular correctamente en las sesiones de
logopedia. Resulta útil registrar estas producciones y ela-
borar un pequeño cuaderno con imágenes del vocabulario
correctamente articulado y determinar la “palabra o fra-
se especial de la semana”. La familia también puede co-
operar seleccionando algunos términos que sería
interesante trabajar a partir de intentos comunicativos
fallidos del niño en situaciones cotidianas.
— Determinados momentos del día pueden ser especial-
mente apropiados para esta práctica articulatoria. Así, la
producción del vocabulario puede integrarse en las ruti-
nas familiares (el camino al colegio, la lectura de cuen-
tos, etc.) que se repitan con frecuencia a lo largo del día
o la semana.
Algunas consideraciones sobre la realización
de ejercicios orales motores no verbales
Este constituye, sin duda, un tema controvertido en el ám-
bito de la intervención logopédica en los trastornos del ha-
bla. Recientemente, en un artículo de metaanálisis
(McCauley, Strand, Lof, Schooling y Frymark, 2009), se revi-
saron las investigaciones sobre el tema (de 1960 a 2007); se
concluyó que no existe evidencia suficiente para respaldar o
rechazar el uso de ejercicios motores no verbales en el tra-
tamiento de los problemas del habla. Las evidencias no son
concluyentes debido a la carencia de estudios bien diseña-
dos, controlados experimental y estadísticamente, con una
adecuada descripción de sus participantes.
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211
Algunos autores (Connery, 1994) subrayan la naturaleza
complementaria de esta intervención de carácter miofun-
cional y la consideran interesante por varios motivos:
— Para el “entrenamiento” previo de la musculatura del
habla.
— Para mejorar la propiocepción de los órganos y puntos de
articulación en la cavidad oral.
— Para ayudar a la consecución del punto o el modo de ar-
ticulación de un sonido, ligando una praxia concreta con
su realización articulatoria (por ejemplo, mejorar el con-
trol lingual, llevando la punta de la lengua a los alvéolos
para producir un sonido alveolar).
En el caso clínico que nos ocupa, se optó por realizar pun-
tualmente praxias orales no verbales vinculándolas siempre
con la producción de un sonido en particular.
Manejo instruccional en la intervención logopédica
en niños con TDAH
Las características cognitivas y conductuales inherentes al
TDAH (hiperactividad motora, inatención, impulsividad, dé-
ficit en memoria operativa, etc.) pueden interferir en el de-
sarrollo adecuado de las sesiones y, en consecuencia, en el
aprendizaje de los objetivos de intervención. Por lo tanto,
es necesario establecer estrategias que se adapten a su
modo de procesar la información y nos permitan conseguir
nuestros propósitos.
Algunas de las estrategias que empleamos en el presente
caso clínico se han aplicado con éxito en diferentes pro-
gramas de intervención educativa en niños con TDAH
(Miranda y cols., 1999). Por ejemplo, en cada sesión utili-
zábamos una ficha anticipadora con la agenda-estructura
visual de la sesión, especificando las tareas que se desarro-
llarían. Cada vez que el niño realizaba una actividad, colo-
caba una marca a su lado para indicar que ya había
realizado la actividad.
Además, tratamos de diseñar “tareas potentes” (Ygual y
Cervera, 2006), dosificadas a lo largo de la sesión y el trata-
miento. Una “tarea potente” tiene estímulos claros y atra-
yentes, se plantea de una forma sorpresiva; exige acciones
claras; se realiza en una secuencia corta o con una duración
que el niño controla y sabe cuándo acaba. En este caso, el
niño sabía con antelación el número de repeticiones reque-
ridas para cada palabra-objetivo. Además, siempre se apor-
taban suficientes soportes contextuales (gráficos, objetos,
etc.) y, normalmente, tenían un aspecto lúdico. Proponía-
mos tareas que requirieran un aprendizaje sin error, consi-
guiendo atraer y mantener la atención y la motivación del
niño. Además, cambiábamos frecuentemente la actividad
para evitar el aburrimiento y el desinterés, alternando pe-
riodos cortos de práctica con breves periodos de descanso.
Desarrollo de la intervención
Primera fase del tratamiento
Los objetivos iniciales se centraron tanto en mejorar el dé-
ficit nuclear de la dispraxia como en compensar las dificul-
tades comunicativas que conlleva:
212
— Mejorar la habilidad para planificar y programar secuen-
cias motoras articulatorias de las palabras: seleccionar y
secuenciar fonemas para formar sílabas para construir
palabras.
— Facilitar la capacidad de comunicación (comprensión y
expresión) a través del lenguaje oral y otros recursos no
verbales. Dependiendo de la capacidad comunicativa del
niño, su edad y la previsión sobre los resultados de la in-
tervención, se podría utilizar un sistema de comunicación
bimodal con gestos de apoyo a la palabra (además de los
gestos de apoyo al fonema que se consideran básicos y
parte de la intervención en el núcleo del problema de la
dispraxia). Para tomar esa decisión se debe considerar si
un niño tiene —o va a tener en un periodo breve— una
capacidad de comunicación verbal satisfactoria o hay que
reforzarla con una comunicación bimodal. En el caso con-
creto del niño del que hablamos no se estableció una co-
municación bimodal por los siguientes motivos:
suficientes habilidades pragmáticas para la comunicación
eficaz sin este recurso, ambiente familiar muy complica-
do y sin capacidad para colaborar con un programa de
comunicación bimodal, y facilidad de estimulación, lo
que hacía prever un éxito suficientemente próximo del
tratamiento, aun teniendo en cuenta la severidad de es-
tos casos.
En primer lugar, elaboramos un vocabulario nuclear “esti-
mulable” formado por palabras constituidas por fonemas y
estructuras silábicas presentes en el repertorio del niño (ta-
bla 1). Dada su edad, no fue posible abordar inicialmente un
entrenamiento intensivo basado en el control motor. Por
ello, la intervención inicial se realizó a través de formatos
de juego, en los que tratábamos que el niño imitara algu-
nas de las palabras previstas en el vocabulario nuclear. Du-
Tabla 1 Palabras “objetivo” en la primera etapa del tratamiento
CV VCV CVC
No Ata, Pompom (tambor)
piii (tren) Ima (nombre terapeuta)
kiii (gallo) oca Bum (petardo)
va Epi
buu (fantasma) humo
muuu (vaca)
Mee (cabra)
Bee (oveja)
Policía (ni-no)
Tabla 2 Descripción del formato de juego, vocabulario y sistemas de ayuda
Formato
Sujetos
Juego con el pato Pepe, Pato
con distintas actividades Pepe
(comer, dormir, beber, etc.)
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rante la interacción usábamos gestos de apoyo al fonema
para facilitar la producción de las palabras, aunque no exi-
gíamos al niño la realización de estos gestos. La finalidad
era que se familiarizara con el sistema que íbamos a em-
plear posteriormente. En líneas generales, seguimos las es-
trategias metodológicas planteadas en la estimulación
focalizada (focused stimulation plus evoked production),
que se ha mostrado eficaz en hablantes tardíos (Weismer,
Murray-Branch y Miller, 1993).
Junto con los formatos de juego, realizamos también la
“lectura” conjunta de libros con frases simples y repetiti-
vas —El pollo Pepe (Denchfield, 1998), Todos los papás
(Sanders, 2008)—, que aumentaban las posibilidades de
práctica frecuente de un determinado objetivo. En estas
situaciones el terapeuta se detenía expectante ante la pa-
labra objetivo y dejaba que el niño la produjera para finali-
zar la frase (tabla 2).
Además de todo ello, diseñamos actividades funcionales
sencillas, con contenidos lingüísticos de alto valor funcional
(más, dame, mira, quiero/no quiero + sustantivo) siguiendo
el esquema expuesto por Juárez y Monfort (2001). Lógica-
mente, en el contexto de estas actividades no se exigía la
corrección fonética, sino una aproximación articulatoria lo
suficientemente inteligible como para que la actividad se
desarrollara de forma exitosa. El objetivo en este caso no
era la corrección fonética, sino la comprensión y producción
inteligible de combinaciones de palabras con eficacia comu-
nicativa. Un ejemplo se recoge en la tabla 3.
De igual modo, tanto en esta fase inicial como en las de-
más fases del tratamiento integramos actividades basadas
en la “Terapia de entonación melódica” empleada en la re-
habilitación del lenguaje en adultos afásicos con graves pro-
blemas de apraxia del habla (Albert, Sparks y Helm, 1973).
Se proponía al niño un modelo basado en un sistema de sal-
CVCV CVCV CVCV
Pepe Pupa Moto, mete, Mickey
Pipi pipo Puma, peca, pica, poco, pato, pito, pico
Coco Quico Toma, tapa, toca
Quique Cama, come, copa, quita, quema
Contenidos linguísticos Sistemas de ayuda
Verbos Objetos
Pica Pata Modelado
Come Pipi Imitación
Bebe Coco Expansión
Cama Gesto de apoyo
Copa
Dispraxia y TDAH, estudio de caso 213

Tabla 3 Esquema pedagógico de un “ejercicio funcional” en el que se trabaja la comprensión y la expresión de frases
simples. Ejercicio: el bote de pompas

Clasificación Ejercicio funcional

Objetivo Comprensión y expresión de oraciones de dos elementos (verbo en imperativo + objeto)
Comprensión y expresión de adjetivos determinativos cuantitativos (muchas, pocas) y calificativos
(grandes, pequeñas)
Descripción Participan dos o más personas. El terapeuta coloca en un lugar difícilmente accesible para el niño
el bote de pompas. Una vez allí, mediante modelado, espera a que el niño emita “bote”
o “dame (el) bote”. El terapeuta se coloca con el bote cerrado frente al niño y, mediante
modelado, espera a que el niño emita una aproximación a “abre” o “abre el bote”. Si no se
obtiene la respuesta deseada, puede modelarse. Una vez abierto, el terapeuta saca el soplador
y espera a que el niño diga “sopla” o “pompas”. El ejercicio puede complicarse preguntando al
niño si quiere que se hagan muchas o pocas pompas, grandes o pequeñas, que las pompas suban
o bajen, etc. Puede llevarse a cabo también un cambio de roles
Contenidos lingüísticos Función lingüística: reguladora (dar órdenes)
Tipo de oraciones: simples, normalmente verbo + objeto. Si el ejercicio se complica con el uso
de preguntas, lógicamente también estará implicada la comprensión de preguntas alternativas:
“¿quieres que haga pompas grandes o pequeñas?”
Sistemas de ayuda La intervención de un ayudante que modele resulta aconsejable en el ejercicio. Si no es posible,
es necesario el modelado del terapeuta y la petición de imitación por parte del niño

Tabla 4 Vocabulario espontáneo al finalizar la primera fase del tratamiento

/p/ /k/ /m/ /b/ /t/

Pie (/pe/) Come Mesa Barco (/bako/) Tapa

Papas Cama Mamá Boca Toca
Pan (/pa/) Queso Mono Bebé Toma
Pollo Casa Mano Bebe Tubo
Pepe Caja Mickey Baja Tos
Pizza Coche Moto Bote
Pato Copa Malo (/a?o/) Vaca
Pico Coge Melón (/meó/) Vaso
Pinta (/pita/) Cubo Barba (/baba/)
Pipi Quita Beso
Pisa Caca Botón (/otó/)
Pupa Corre (/ko?e/) Bota
Pito Cose Ve
Poco Cara (/ka?a/) Bobo
Paja Cole (/ko?e/) Baña
Peina (/pena/) Carne (/kane/)
Pelo Cabe
Pata
Pica

modia o canturreo de las palabras y frases que se remarca-
ban exageradamente: las sílabas tónicas se hacían más
agudas y largas, el ritmo se enlentecía y así se ralentizaba la
coarticulación. Con este ritmo reproducíamos palabras de
distinta longitud. También seleccionamos distintas cancio-
nes infantiles en las que se repetía rítmicamente una sílaba
o secuencia de sílabas (“Cucú cantaba la rana”, “Caracol,
col, col”, “La granja de mi tío”).
Segunda fase del tratamiento
Una vez dominado un determinado vocabulario nuclear, co-
menzó la segunda fase de la intervención. En este punto, se
logró un hito crítico de flexibilidad en la planificación moto-
ra, que permitió un salto cualitativo en el aumento del vo-
cabulario expresivo. De hecho, en ese momento habían
surgido nuevas palabras y aproximaciones en el lenguaje es-
pontáneo (tabla 4) que incluían nuevos fonemas: /b/, /n/,
/l/, /s/, /x/, /y/, //.
Comenzó entonces un trabajo sistemático e intensivo
dirigido al aprendizaje de nuevas palabras con los fone-
mas que acababa de incorporar. En concreto, se eligió
comenzar con el fonema /b/ por varios motivos: su faci-
lidad para la estimulación, su visibilidad articulatoria y
su temprana adquisición desde el punto de vista evolu-
tivo.

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214
El niño escuchaba de forma amplificada, a través de unos
auriculares, palabras con el fonema /b/ en distintas posicio-
nes (barco, botella, abanico, etc.), emitidas por varios locu-
tores. A continuación, y dado que ya era capaz de articular
el sonido [b], pasamos a la enseñanza de un vocabulario con
/b/ inicial, de unas seis palabras, bisílabas, con una estruc-
tura silábica sencilla (CVCV): bote, bota, bobo, bebe, Bubú,
boca. La secuencia de aplicación de ayudas era la siguiente:
1. Inicialmente, el logopeda presentaba el fonema y el ges-
to asociado articulando una palabra concreta (bote) y
pedía al niño que la repitiera a continuación (imitación
directa).
2. Si el niño era impreciso en la producción de la palabra,
el logopeda la articulaba de forma conjunta y lenta con
el niño, enfatizando el fonema objetivo (producción si-
multánea).
3. Una vez el niño lograba la producción correcta, se desva-
necían las ayudas proporcionadas. Por ejemplo, se au-
mentaba el intervalo de tiempo desde el modelo
propuesto hasta la producción del niño (imitación diferi-
da) y, finalmente, se solicitaba la denominación de la
imagen sin modelo previo y sin apoyo del gesto.
4. Seguidamente, se pasó a la automatización de la produc-
ción de estas palabras por medio de múltiples repeticio-
nes de la palabra objetivo. Este es el proceso más
costoso en general y en niños preescolares con TDAH, en
particular, ya que requiere una atención sostenida du-
rante una tarea repetitiva. Por ello diseñamos tareas
simples, breves y motivadoras para mantener el interés y
la cooperación del niño:
— Orlas que especificaran un número determinado de repe-
ticiones por palabra. Por cada palabra correcta el niño
recibía un reforzador (cara alegre, etc.).
— Presentaciones en Power Point con gifs animados.
— Juegos motores que implicaran la repetición de las pala-
bras objetivo: juego de bolos o ranas saltarinas con eti-
quetas del vocabulario trabajado; tiros a pequeña
canasta de baloncesto; caza del tesoro (búsqueda de las
palabras objetivo); carrera de saltos (salto por cada pala-
bra correctamente articulada); construcción de una torre
de bloques (se entrega al niño un bloque por cada pro-
ducción correcta, etc.).
— También diseñamos juegos de mesa tipo loto, memory o
dominó, etc.
En todos los casos el niño siempre sabía por adelantado
cuántas repeticiones se le exigirían de cada palabra. Cada
día ampliábamos el repertorio de palabras con /b/ en posi-
ción inicial (bola, vaso, vela, vino, beso; babi, vaca, valla,
búho, bala, baña, baño) y en posición medial (nube, cubo,
lobo, etc.). Una vez estuvo consolidada la estructura silábi-
ca CV, incluimos palabras con estructura silábica CVC (ban-
co, bastón, botón). Durante el proceso de automatización,
elaboramos un cuaderno en el que íbamos pegando imáge-
nes con las palabras aprendidas para su práctica diaria en
casa.
Finalmente, para la generalización de la /b/ empleamos
tareas de descripción de dibujos, así como ejercicios funcio-
nales que requerían la manipulación de imágenes de pala-
bras con /b/ que el logopeda debía organizar según las
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J.F. Cervera-Mérida et al
instrucciones del niño (“Bubú bebe vino”; “la vaca salta la
valla”). En el momento en que iniciamos la fase de genera-
lización se sugirió a la familia la corrección explícita del
vocabulario aprendido.
Esta misma pauta de intervención (introducción del gesto
asociado al fonema, automatización y generalización) se
siguió para los demás fonemas en el siguiente orden: /l/ y
fricativas: /s/, /f/, /x/, /u/. Seguíamos ciclos en la interven-
ción propuestos por Hodson en un esquema cíclico (Cerve-
ra-Mérida e Ygual-Fernández, 2003) adaptado y traducido
como “programa para aprender palabras”, de tal forma que
en el momento en que se estuviera automatizando la pro-
ducción de un vocabulario con un determinado fonema, in-
troducíamos el fonema siguiente.
En este punto del tratamiento, comenzaron a ser estimu-
lables las palabras trisilábicas, que empezaron a surgir en el
lenguaje espontáneo. Normalmente en estas primeras pro-
ducciones trisilábicas espontáneas la primera sílaba era sus-
tituida por /a/, de tal modo que eran comunes realizaciones
del tipo: botella [ateya]; tomate [atate]; cometa [ateta].
Por ello, introdujimos en el vocabulario de trabajo palabras
trisilábicas con el fonema /b/; primero, en posición inicial
(botella, babosa, banana, bayeta, bigote, bonito), a conti-
nuación, en posición medial (caballo, cabeza, abeja, ove-
ja); inicialmente, con sílabas directas (CVCVCV), para
seguidamente introducir estructuras silábicas trabadas
(CVCCVCV: ventana). En este momento, se usaron dos siste-
mas de ayuda más. Además del gesto inicial, subrayábamos
el número de sílabas de la palabra mediante apoyos visuales
(gomets, fichas), tal como aparece en la figura 2.
Estas ayudas se desvanecían progresivamente en función
de la corrección de las respuestas del niño en esta secuen-
cia: a) imitación inmediata con apoyo de gesto y fichas;
b) imitación inmediata con apoyo de círculos que favorecen
el recuerdo del número de sílabas, y c) denominación es-
pontánea sin ningún apoyo.
De igual modo, como se ha señalado antes, el tipo de
feedback proporcionado también varió a lo largo de la inter-
vención. En un principio el feedback era extrínseco, es
decir, el logopeda era quien informaba al niño de la correc-
ción de su producción. Pero con el tiempo el niño comenzó
a identificar sus producciones incorrectas y a autocorregir
sus emisiones. Consiguió pasar así a un feedback intrínseco,
a una autorregulación de sus producciones. En ese momen-
to, la propiocepción de su ejecución le daba la información
necesaria para ser consciente de la diferencia entre sus in-
tentos articulatorios y sus ejecuciones. Este logro marcó
otro hito esencial en su evolución, ya que se activó un pro-
ceso de autocontrol del habla que incrementó sustancial-
mente la corrección de sus producciones y su inteligibilidad.
No es posible atribuir este resultado a ninguna de las varia-
bles controladas por los terapeutas durante la intervención,
ni conocemos investigaciones que nos den pistas de por qué
un niño llega a ser capaz de estos procesos. Nuestra postura
es favorecer tanto los mecanismos de atención auditiva (la
escucha) como los mecanismos de dominio psicomotor de
los articuladores (la motricidad) como factores de estimula-
ción de la autorregulación de la articulación.
Una vez consolidada la estructura léxica de tres sílabas,
se siguió trabajando en la planificación y ejecución motora,
complicando progresivamente la estructura fonológica y si-
lábica de los enunciados-objetivo, pero esta vez en el nivel
Dispraxia y TDAH, estudio de caso
del sintagma y la oración. En concreto, se consideraron las
siguientes características de los estímulos lingüísticos:
— Estructura silábica: CVCV + CVCVCV (come tomate).
— Organización gramatical: sujeto + verbo (Pepe come);
verbo + objeto (come tomate); sujeto + adyacente o apo-
sición (pollo Pepe).
— Relaciones semánticas: agente + acción, acción + objeto,
entidad + atributo, recurrencia, no existencia.
Para la formación de estos enunciados empleamos “frases
soporte” (carrier phrases), una estrategia común en el tra-
tamiento de la apraxia (Velleman, 2003). La articulación de
las frases soporte era fácil, con objeto de no desbordar la
capacidad articulatoria del niño. Eran también frases fun-
cionales, para que hubiera oportunidades de practicar esta
estructura en distintos contextos y actividades. La ta-
bla 5 contiene ejemplos de este material lingüístico.
En esta fase del tratamiento se advirtió una importante
evolución en el nivel gramatical, con combinaciones de has-
ta cuatro palabras. Por ello, una vez conseguido un determi-
nado grado de dominio de la planificación y la ejecución
motora en el nivel fonético-fonológico, el niño comenzó a
ser capaz de formular enunciados de varias palabras, aunque
de forma agramatical (“Hay uno bebé”. “Uno bebé omí [dor-
mir].” “Uno nene está agua”). El perfil del niño comenzaba a
presentar entonces rasgos del subtipo de TEL fonológico-sin-
táctico (Rapin y Allen, 1987; 1988): fluidez y articulación al-
teradas, sintaxis deficiente, comprensión mejor que
expresión, etc. Esta es una evolución esperable descrita en
distintos estudios longitudinales (Conti-Ramsden y Botting,
1999; Crespo-Eguílaz y Narbona, 2003) y en descripciones de
casos clínicos (Monfort y Juárez, 1993). Las dificultades gra-
maticales que mostraba el niño entonces ya no eran única-
mente atribuibles a las limitaciones fonético-fonológicas,
como señalan distintas investigaciones (Crary, 1993; Ekelman
y Aram, 1983; Lewis y cols., 2004). Por lo tanto, abordamos
estas dificultades morfosintácticas —tanto en expresión
como en comprensión—, mediante ejercicios no sólo funcio-
nales, sino también formales, puesto que en esos momentos
ya era posible una capacidad metalingüística que permitía
realizar tareas de reflexión sintáctica con apoyos icónicos a
la oración: Tren de palabras (Monfort y Juárez, 2001); Ensé-
ñame a hablar (López Garzón, 2004).
Tabla 5 Ejemplos de “frases soporte”
Frases soporte Actividades de lenguaje
Hola + objetivo Saludar a los personajes del juego
Objetivo + baja/sube Personajes del juego que suben o
bajan por un tobogán, un coche,
un autobús, etc.
Número + objetivo Libros de números (asociación
número y elementos)
Adjetivo + objetivo Juegos funcionales con Mr. Potato
(HasbroToys) y Quién es quién
infantil (MB juegos)
Quiero + objetivo Pedir piezas para completar puzzle,
Más + objetivo torre
Es + objetivo (?) Adivinar objeto dentro de una caja
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215
Tercera fase del tratamiento
En esta fase del tratamiento nos planteamos lograr los si-
guientes objetivos:
— Continuar mejorando la capacidad de planificación, pro-
gramación y ejecución motora de palabras polisílabas in-
tegradas en oraciones de cuatro y cinco elementos.
— Implantar las últimas adquisiciones fonológicas: vibrante
múltiple y grupos consonánticos silábicos con /l/ y /r/.
— Estimular el desarrollo de las habilidades metafonológicas,
un factor crítico en el aprendizaje de la lectura y la escri-
tura (Catts y Kamhi, 2005). Hasta ese momento, se estaba
realizando un trabajo implícito en este ámbito mediante
tareas de segmentación y unión silábica. En este punto,
comenzamos ya a abordar el reconocimiento de sílabas ini-
cial y final, empleando para ello tareas lúdicas como Ocas
metafonológicas (Cervera, Ygual y Máñez, 2006). En ese
momento introdujimos también la letra, reforzando la en-
señanza explícita de la asociación letra-sonido, con tareas
como las propuestas por Juárez y Monfort (2004).
Además, seguimos con el trabajo en comprensión y pro-
ducción de estructuras sintácticas más complejas —subordi-
nadas sustantivas y oraciones de relativo— empleando
materiales como Syntax (Juárez y Monfort, 2002), Encruci-
jada sintáctica (Cervera, Ygual y Máñez, 2006) o Buscando a
Policarpia (Cervera, Ygual y Máñez, 2006). La sintaxis tam-
bién se abordó desde unidades superiores a la oración por
medio de secuencias temporales y cuentos breves apoyados
por pictogramas.
La tabla 6 aporta un resumen de las diferentes etapas por
las que atravesó la intervención.
Conclusiones
Hemos presentado la intervención logopédica de un caso de
dificultad entre moderada y severa de dispraxia verbal, co-
mórbido con TDAH. La intervención se ajustó a nuestros co-
nocimientos actuales sobre este controvertido trastorno. La
dispraxia se concibe como una dificultad para crear de una
forma “automática e inconsciente” programas motores para
los fonemas, las sílabas y las palabras, durante el periodo de
adquisición de la lengua materna. Su comorbilidad con el
TDAH plantea dos cuestiones. Por un lado, en el TDAH se pro-
ducen déficit en el control inhibitorio comportamental que
inciden en el control, la fluencia y la sintaxis de la ejecución
de secuencias motoras complejas, como las de la articulación
del habla. Durante el desarrollo del lenguaje es probable que
las características del TDAH no favorezcan el control propio-
ceptivo articulatorio, contribuyendo, en ocasiones, a perfilar
o agravar un cuadro sintomático de dispraxia verbal. Y, por
otro lado, plantea retos referentes a la intervención, en la
que se debe tener en cuenta las características comporta-
mentales y cognitivas del TDAH para diseñar el tratamiento,
planificar las sesiones e impedir, en la medida de lo posible,
que frenen la evolución positiva del niño.
Nuestra intervención se ha basado en tres elementos: la
selección cuidadosa y la secuenciación de objetivos lingüís-
ticos, la potenciación de los mecanismos de feedback —tan-
to auditivos como propioceptivos— y la introducción de un
216 J.F. Cervera-Mérida et al

Tabla 6 Resumen de la evolución del niño a lo largo del proceso de intervención

Edad inicial: Primera fase Segunda fase Tercera fase

4 años y 1 mes de tratamiento de tratamiento de tratamiento
(4,1-4,6) (4,6-5,6) (5,6-6)

Nivel fonético-fonológico
Longitud de palabra 1 o 2 sílabas 2 sílabas 3 sílabas 4 sílabas
Estructura silábica V/ CV V/ CV CV, CVC, VC CV, CVC, VC
Índice de precisión 40% 60% 75% 85%
de consonantes
(expresado en
porcentajes)
Repertorio fonético Vocales [p, t, k, m, n, b] Vocales [p, t, k, m, n, , Vocales [p, t, k, m, Vocales [p, t, k, m, n, ,
b, j, l, s, x, ] n, , j, l, s, x, , d, b, j, l, s, x, , d, f, u, r]
f, u]
Etapa de desarrollo Consonantismo mínimo Procesos de Procesos de Etapa de culminación
fonológico Jakobson simplificación simplificación (últimas adquisiciones)
del habla del habla
Inteligibilidad Nivel 2 (difícilmente Nivel 3 (inteligible Nivel 3 (inteligible Nivel 4 (siempre
(apreciación inteligible para para los allegados, para los inteligible para los
subjetiva allegados; ininteligible pero con dificultades; allegados, pero allegados; inteligible
de jueces) para extraños) difícilmente inteligible con dificultades; para extraños, pero
para extraños) difícilmente con dificultades)
inteligible para
extraños)
Nivel morfosintáctico
Estadio desarrollo Holofrástico Combinación de palabras Fase telegráfica Fase gramatical
Longitud máxima 1 2 5 8
de los enunciados
Nivel léxico-semántico Vocabulario Vocabulario Crecimiento
expresivo expresivo próximo progresivo del
de 20 palabras a 100 palabras vocabulario
Nivel pragmático
Participa poco de las Aunque sigue Inicia con más frecuencia Práctica
interacciones con participando poco las interacciones con normalización
compañeros. Frecuentes en las interacciones sus compañeros y de las relaciones
problemas de conducta sociales, sus problemas participa más en los sociales con sus
por falta de eficacia de conducta juegos. Sigue compañeros
comunicativa disminuyen. Mejora su mejorando su eficacia
eficacia comunicativa comunicativa

sistema aumentativo —gestos de apoyo al fonema—, para
conseguir la automatización lenta y progresiva de progra-
mas motores o automatismos verbales.
La idea general es pasar por una etapa de control volunta-
rio de los gestos articulatorios, que no se da en el desarrollo
típico. En esta etapa, el niño tendrá que ejecutar volunta-
riamente acciones fonoarticulatorias que producen aproxi-
maciones aceptables de la pronunciación de un determinado
fonema o una sílaba, sin haber automatizado su esquema
motor. La pronunciación del niño de desarrollo típico es in-
consciente desde el punto de vista articulatorio, incluso
mientras se forman los automatismos motores compatibles
con la representación fonológica —auditiva— de la palabra.
Sin embargo, durante la intervención, el niño atravesó un
periodo en el que debió prestar atención a los gestos articu-
latorios de forma consciente y voluntaria para conseguir esa
producción aceptable. En una fase posterior, se trabajó re-
peticiones masivas de las palabras objetivo, ya que la gene-
ralización de esos esquemas motores plantea serias
dificultades en los niños con dispraxia verbal.
La condición de TDAH nos ha impuesto una adaptación en
la metodología basada en el concepto de “tareas potentes”
y distribución eficaz del tiempo durante las sesiones, de for-
ma que la motivación se convierte en un elemento favora-
ble, cosa no muy difícil de conseguir en el contexto de
intervención individualizada. El TDAH explica, en nuestra
opinión, algunas de las características extrañas en la evolu-
ción de niños con dificultades fonológicas: enlentecimiento
extraordinario en la secuencia evolutiva, enquistamiento de
errores e incluso retroceso en algunas adquisiciones.
En la medida en que el habla del niño se convirtió en flui-
da y desapareció una severa limitación articulatoria se reve-
laron dificultades lingüísticas sintácticas y morfológicas,
previsibles en estos casos, que apuntan a una semiología
más amplia del trastorno, no limitada al componente práxi-
co y que motivó nuevos objetivos de intervención.

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