TIPO DE FICHA: RESUMEN

AUTOR: Bados, Arturo. EDITORIAL: Universitat de Barcelona

TÍTULO: Fobia Social. CIUDAD, PAÍS: Barcelona, España. De entre todas, las más comunes son hablar en público y actuar delante de otros;
SUBTÍTULO: Capítulo 1. Páginas: 2 - 22 después vendría, participar en encuentros o charlas informales, iniciar y mantener
AÑO: 2009 conversaciones con gente nueva, ir a fiestas, situaciones que implican asertividad,
hablar con figuras de autoridad y ser entrevistado. Entre las menos temidas están:
NATURALEZA comer, beber y escribir en público.

La fobia social es un trastorno de ansiedad con carácter social, en el que la persona
siente un miedo intenso, persistente y excesivo como respuesta a situaciones sociales
en las que se ve expuesta ante los demás, es por esto que la persona las evita. Este
trastorno afecta de manera significativa su vida y produce malestar. La exposición
social produce ataques de pánico y la persona sabe que su miedo es excesivo o
irracional, incluso puede llegar a tener ansiedad anticipatoria. En el CIE-10 se habla de
fobia social a este miedo ya mencionado, pero en grupos reducidos de personas. Se
tiene miedo a dar reacciones como vomitar, ruborizarse y a tener muchas ganas de
orinar o defecar. Para diagnosticar se necesita que al menos 2 de los 14 síntomas que
plantea el CIE-10, se hayan dado de manera conjunta. La concordancia entre lo que
dice el manual de la OMS y el de la APA es moderada, ya que en un estudio se
comprobó que el 66% de los casos con diagnóstico positivo, tuvo el mismo diagnóstico
en ambos sistemas de evaluación.
SITUACIONES TEMIDAS
Se clasifican en grupos, pero dentro de ellos se puede temer a algunas y no a todas.
 Intervención pública.
 Interacción informal.
 Interacción asertiva.
 Ser observado.
Se puede simplificar la anterior clasificación en dos: situaciones que implican
interacción con otras personas y el miedo a ser observado que no implica interacción.
Se entiende por fobia social generalizada cuando los miedos hacen referencia a la
mayoría de las situaciones sociales, poco más de la mitad de las fobias sociales tratadas,
son de este tipo. Se caracterizan porque suelen presentar más ansiedad y evitación
social, más miedo a la evaluación negativa, más déficit de habilidades sociales y un
mayor deterioro en sus relaciones sociales, familiares y laborales. (Pág. 4). Además
tienen más comorbilidad con otros trastornos como la depresión. Las personas con fobia
a hablar en público tienen menor ansiedad por pensamientos o ideas, pero sí responden
de manera cardiaca ante la situación temida. Aquellos con fobia social circunscrita y
fobia a hablar en público presentan muchas activaciones fisiológicas, lo contrario de
los que presentan fobia social generalizada. Esto puede significar que la fobia social
circunscrita es más una reacción emocional condicionada y la generalizada es el
resultado de una inadecuación al ambiente.
Heimberg distingue tres tipos de fobia social:
 Circunscrita: una o dos situaciones temidas.
 No generalizada: varias situaciones temidas.
 Generalizada: la persona teme a la mayoría de las situaciones sociales.
En los niños, el mutismo selectivo puede ser un factor de riesgo para que se desarrolle
una fobia social.
SISTEMA SOMÁTICO AUTÓNOMO
Reacciones corporales comunes:
 Taquicardia.
 Temblores.
 Sudoración.
 Sonrojamiento.
 Tensión muscular.
 Malestar gastrointestinal.
 Naúseas y escalofríos.
SISTEMA COGNITIVO
Se caracteriza por dificultades para pensar, lo cual hace que la persona se centre en sus
respuestas fisiológicas o se centre en las reacciones negativas de los demás. Lo que más
se destaca es el miedo a no ser capaz de lograr las metas impuestas y el miedo a la
evaluación negativa por parte de los demás, y forman parte de una lista de temores
básicos que varía según el tipo de fobia social y las características de la persona.
Los temores básicos instauran pensamientos negativos frecuentes, los cuales son una
serie de errores y sesgos cognitivos:
 Valoración no realista de lo que se espera de uno.
 Sobreestimación del grado en el que los otros lo observan.
 Subestimación de las propias capacidades y de la probabilidad de cometer error.
 Expectativas no realistas sobre las respuestas de los otros.
 Sobrestimación de la probabilidad e intensidad de la crítica y rechazo.
 Creencia de que uno está actuando mal porque se siente mal.
 Atención selectiva a los mensajes y reacciones negativas.
 Interpretaciones sesgadas o negativas.
 Autoevaluación excesivamente negativa de la propia actuación social.
 Sobrevaloración de la importancia de la crítica.
 Atribución del fracaso a defectos personales y fallos propios.
 Tomar como ciertas las opiniones que tienen los demás sobre uno.
 Recuerdo constante de la información negativa.
Existen supuestos cognitivos que la persona asume como premisas verdaderas y se
pueden clasificar en tres categorías: normas excesivamente elevadas para uno mismo,
creencias condicionales sobre la evaluación por parte de los demás y creencias
incondicionales sobre uno mismo.
SISTEMA CONDUCTUAL
Lo más común es que la persona opte por la evitación, pero no siempre se va a poder
dar, por lo que se inclinaría por conductas de seguridad o defensivas para así prevenir
o minimizar las supuestas amenazas y reducir la ansiedad, como por ejemplo consumir
bebidas alcohólicas o tranquilizantes, dejar de hablar o hablar mucho para evitar
silencios incómodos, tomar medidas preventivas para el sudor, desmayos y el rubor.
EDAD DE COMIENZO Y CURSO
La edad media de inicio suele ser a los 15 años y es importante los antecedentes de
timidez o inhibición social. En niños se pueden observar conductas de ansiedad social
a partir de los 2 – 3 años que pueden desembocar en un futuro trastorno.
En la adolescencia, la lucha por establecer un lugar en las jerarquías sociales de
dominancia facilita la aparición de los conflictos sociales, a los cuales, suele
responderse con ansiedad como medio de prevenir o defenderse de los ataques de los
miembros más dominantes.
La fobia social de tipo no generalizada puede aparecer de manera abrupta tras una
experiencia estresante o humillante. Es muy poco frecuente que aparezca en la edad
adulta. Según los estudios, si no se trata este trastorno suele volverse crónico y con
pocas variaciones. La fobia social representa el 20-35% de los trastornos fóbicos vistos
en la clínica. La mayoría no busca ayuda o tardan años en hacerlo.
FRECUENCIA
En población adolescente y juvenil (14-24 años), siguiendo los criterios del DSM, se
encontró una prevalencia global de 7,3% Existen datos de prevalencia en Estados
Unidos y países de Europa. Se encuentra una prevalencia global de 4,2% de media que
han tenido el trastorno alguna vez en su vida. En población estadounidense se ha
encontrado una prevalencia global de 5% en un estudio y en otro del 12%. En países
europeos se encuentran estadísticas más bajas.
La frecuencia a nivel de género se ha encontrado que en general están igualados, pero
hay estudios en los que es mayor en mujeres, del 58 al 72% de mujeres. En un estudio
de Turk (1998), las mujeres informaron más miedo en situaciones que implicaban
interacción con figuras de autoridad o la observación de otros, por otro lado los hombres
manifiestan miedo a situaciones en las que tengan que orinar en servicios públicos o
devolver artículos a una tienda.
La fobia social se presenta además con más frecuencia en población de menor nivel
socioeconómico, personas que viven en el capo o zonas rurales.
PROBLEMAS ASOCIADOS
Para establecer un diagnóstico se debe tener en cuenta diferenciar la fobia social de
otros trastornos (agorafobia, ansiedad generalizada, ansiedad por separación,
personalidad esquizoide, dismorfia corporal). Es importante realizar un diagnóstico
diferencial.
La fobia social tiene comorbilidad con varios trastornos como por ejemplo: trastornos
de personalidad (obsesivo-compulsivo, paranoide y evitativo), trastornos de ansiedad
(fobias específicas, pánico y ansiedad generalizada), afectivos (depresión mayor y
bipolar), dependencia de nicotina, abuso y consumo de alcohol y drogas. La fobia social
suele preceder a estos trastornos asociados.
La ideación suicida es frecuente en personas con fobia social y con trastornos afectivos
de comorbilidad. La tentativa suicida es mayor en aquellos que tienen comorbilidad, se
relaciona, sobre todo con la fobia social asociada a trastornos depresivos y de ansiedad.
Las personas con fobia social experimentan más estado de ira y disposición para
experimentarla, pero la suprimen porque saben que eso afectaría a la opinión de los
demás. En otros estudios se encontró que presentan más disfunciones sexuales.
En cuanto a los niños con fobia social se encontró que de 25, el 20% presenta fobia
específica; el 16%, trastorno de ansiedad generalizada; el 8%, depresión; el 16%,
trastorno de déficit de atención con hiperactividad; y el 16%, dificultades de
aprendizaje.
GÉNESIS DE LA FOBIA SOCIAL
La teoría de la preparación biológica nos dice que parece que estamos diseñados
biológicamente para tener miedo de ciertas expresiones faciales de ira, crítica y rechazo,
esto facilitaría el orden social dentro del grupo al establecer jerarquías de dominancia.
Está comprobado que condicionar miedo es más fácil que condicionar alegría o
expresiones neutras. Incluso no hace falta que la persona sea consciente del
condicionamiento, pero sí se necesita contacto visual. Esta teoría es asociativa, ya que
se asocia el estímulo fóbico con alguna expresión aversiva. Por otro lado, la no
asociativa nos dice que ya de por sí existen estímulos evolutivamente prepotentes que
generan miedo y solo se potencian dependiendo de si la respuesta que recibimos es
agradable o negativa.
Hay una interacción entre los factores biológicos y psicológicos que aumentan la Las consecuencias más comunes de la fobia social son graves deterioros en el área
probabilidad de desarrollar fobia social: académica, social y familiar, llegando incluso a hacer que la persona no llegue a
terminar sus estudios, no consiga o pierda su empleo. Esto provoca una mala calidad
 Mayor capacidad innata para reconocer la amenaza social y responder de vida.
sumisamente hacia ella.
 Bajo umbral de activación fisiológica o lentitud en la reducción de la activación.
También hay factores experienciales:
 Progenitores sobreprotectores, muy exigentes, poco o nada afectuosos.
 Falta de experiencia social o habilidades sociales.
 Observación de experiencias sociales negativas o de ansiedad social en los
padres.
 Cambio de circunstancias.
 Experiencias negativas.
 Atribución errónea o pensamiento supersticioso.
 Desarrollo excesivo de la conciencia pública de uno mismo.
MANTENIMIENTO DE LA FOBIA SOCIAL
La anticipación más o menos próxima a las situaciones temidas produce una serie de
supuestos o creencias previamente establecidas a través de la interacción de
predisposiciones innatas y experiencias previas. Esto genera percepción de peligro y
por lo tanto suben los niveles de ansiedad, los cuales dependen de una serie de
dimensiones. Entonces, la persona tiende a emitir conductas preventivas o evitativas
hacia estas situaciones, intentando reducir la ansiedad, pero normalmente esas
conductas tienden a empeorar la situación. Todo este proceso implica una serie de
interpretaciones negativas y errores cognitivos que se dan siempre en cada situación
social, y la persona enfoca toda su atención en esas ideas, por lo que provoca que se
mantenga la fobia social.
 TIPO DE FICHA: RESUMEN
AUTOR: Bados, Arturo. EDITORIAL: Universitat de Barcelona
TÍTULO: Fobia Social. CIUDAD, PAÍS: Barcelona, España.  Interferencia del problema en las diferentes áreas de vida.
SUBTÍTULO: Capítulo 2. Páginas: 22 - 41  Historia del problema.
AÑO: 2009  Intentos de solucionar el problema.
 Motivación y expectativas del cliente.
EVALUACIÓN  Recursos y limitaciones del cliente.
 Otros problemas.
Finalidades básicas de la evaluación:
 Comportamiento y habilidades sociales durante la entrevista.
 Especificar los problemas del paciente, sus determinantes y repercusiones de Tipos de entrevistas:
cara a formular una hipótesis explicativa y diseñar un programa de tratamiento
adecuado (examinar problemas asociados al trastorno).  Entrevista para los trastornos de ansiedad según el DSM-IV (ADIS-IV).
 Valorar los resultados que se van consiguiendo durante la intervención y tras la  Entrevista para los trastornos de ansiedad en niños (ADIS-C).
misma para que se introduzcan los cambios necesarios y así haya la posibilidad  Evaluación psiquiátrica para niños y adolescentes.
de un diagnóstico formal.  Evaluación de las habilidades sociales.
 Entrevista para la evaluación de la asertividad.
Los métodos de evaluación son por excelencia del enfoque cognitivo conductual de la
psicología: entrevista, autorregistros, cuestionarios y observación. La evaluación CUESTIONARIOS Y AUTOINFORMES
presentada es para población adulta, en niños hay ciertas conductas que nos pueden
indicar de una posible fobia social. Se proporcionará una lista de cuestionarios estandarizados y después otra de
cuestionarios individualizados:
ENTREVISTA
 Escala de miedo a la evaluación negativa (Watson y Friend, 1969). Existe
Es importante enfatizar en la buena relación terapéutica, para esto el profesional debe mucha controversia en cuanto a su uso.
considerar las situaciones agradables y no agradables para el cliente, sin llegar a que  Escala de malestar y evitación social (Turner, Beider, Dancu y Stanley, 1989).
esto le impida ver los síntomas. Según el autor se debe evaluar en la entrevista: Es más específico y detallado, pero de larga duración. Puntúa fobia social,
 Situaciones temidas y evitadas. agorafobia y diferencia entre ambas. Existe una versión abreviada.
 Conductas e ideas problemáticas.  Inventario de ansiedad y fobia social para niños (Beidel, Turner y Morris, 1995;
Beidel, Turner y Fink, 1996). Niños de 8 a 14 años. Permite diferenciar entre
 Condiciones que reducen o agravan el problema.
fobia social y trastornos de externalización. Es más específico y hay una versión
 Antecedentes y consecuentes de las conductas problemáticas.
para adolescentes.
 Variables organísmicas o características personales.
  Escala de fobia social (Mattik y Clarke, 1998). Evalúa el miedo a ser observado
por otros en base a ciertas conductas.
 Escala de ansiedad ante la interacción social (Mattik y Clarke, 1998). Se puede
utilizar junto con el anterior, pero una evaluación más completa la da el
Cuestionarios centrados en situaciones sociales determinadas:
Inventario de ansiedad y fobia social.
 Inventario de fobia social (Connor et al, 2000). Evalúa situaciones sociales y
malestar fisiológico. A partir de este se han desarrollado otras versiones más
reducidas que detectan trastorno de ansiedad social con una eficiencia del 90%.
 Inventario de fobia social (Moore y Gee, 2003). Evalúa según criterios del
DSM- IV.
 Escala de conductas de seguridad en la fobia social (Pinto, Cunha y Salvador,
2003). No incluye conductas defensivas para pacientes con miedo a sudar o
ruborizarse.
 Escala de creencias y pensamientos sociales (Turner et al, 2003). Se encontró
alta correlación entre comparación social e incompetencia social.
 Valoración de las preocupaciones sociales (Telch et al, 2004).
 Índice de cambio de la ansiedad social sesión por sesión (Hayes et al, 2008). Es
un autoinforme de 4 items que el cliente se administra al principio de las
sesiones. Permite evaluar los cambios y evolución.
 Escala de ansiedad social para niños – revisada (La Greca y Stone, 1993).
 Escala de ansiedad social para adolescentes (La Greca y López, 1998).
En cuanto a cuestionarios y autoinformes individualizados están:
 Cuestionario de conductas-objetivo (Echeburúa, 1995). El cliente identifica 5
conductas que le gustaría realizar y mejoraría su vida cotidiana. Se evalúa cada
Autoinformes referidos al miedo y actuación justo antes o durante una situación social
una con los criterios de dificultad, evitación y miedo.
temida:
 Jerarquía individualizada de situaciones temidas.
 Cuestionario del estado de la ansiedad social (Bados, 2001). Las situaciones,
conductas defensivas y pensamientos son pertinentes a cada paciente en
particular. Útil para guiar el tratamiento semanalmente.
 Inventario de aserción (Gambrill y Richey, 1975).
 Escala de asertividad (Rathus, 1973). No hay ítems referidos a sentimientos
positivos como el amor, el afecto y la aprobación.
 Análisis de afirmación personal (Hedlund y Lindquist, 1984). Evalúa el grado
de conducta pasiva, agresiva y asertiva.
 Escala de conducta asertiva infantil (Michelson y Wood, 1982). Niños a partir
de 9 años.
 Informe personal de confianza como orador (Paul, 1966). Existe una versión
abreviada de Méndez e Hidalgo (1999).
 Inventario de rasgo de miedo a hablar en público (Lamb, 1972).
 Cuestionario de autoverbalizaciones al hablar en público (Hofmann y Dibartolo,
2000). Análisis factorial en dos subescalas: pensamiento positivo y pensamiento
negativo. Necesita más estudios.
 Inventario de pensamientos relacionados con la ansiedad al hablar en público
(Smit y Telch, 2004). También evalúa cogniciones y ofrece más que el anterior.
 Inventario de interacciones heterosexuales (Twentyman y Mcfall, 1975). Evalua
desenvolvimiento con el sexo opuesto, solo para hombres. Existe una versión
para mujeres.
 Inventario de evaluación Heterosocial para mujeres (Kolko, 1985).
  Inventario de estado de ansiedad (Spielberger et al, 1983). Está publicado en  Registro de situaciones evitadas.
TEA y e xiste una versión para niños.  Registro de tareas de exposición.
 Termómetro de miedo.  Registro de cogniciones.
 Autocalificación.  Registro de tareas de exposición y de cogniciones.
 Cuestionario de autoverbalizaciones asertivas (Schwartz y Gottman, 1976).
Es importante que el cliente se entrenado para poder responder de manera adecuada al
Existe una versión revisada por otros autores.
autorregistro, con instrucciones, modelado y retroalimentación. El profesional debe
Cuestionarios de discapacidad: tomar medidas ante la probabilidad de que el cliente olvide realizarlos.
 Cuestionario de discapacidad de Sheehan (Sheehan, Harnett-Sheehan y Raj, OBSERVACIÓN
1996). Evalúa disfunción producida por los síntomas, en el trabajo, vida social
Puede realizarse en situaciones naturales, artificiales y simuladas.
y vida familiar; estrés percibido; y apoyo social percibido.
 Escala autoevaluada de discapacidad de Liebowitz (Liebowitz, 1987).  Observación en situaciones naturales: familiares y amigos pueden realizar la
 Cuestionario de interferencia. observación y hacer el registro necesario. O también, el profesional puede
hacerlo de manera directa.
Estos cuestionarios pueden medir no solo la discapacidad producida por el trastorno de
 Observación en situaciones artificiales: son realizadas en un ambiente
interés sino también otros trastornos que presenta el cliente.
controlado donde el cliente manifiesta sus respuestas ansiógenas como en una
AUTORREGISTRO situación real.
 Observación en situaciones simuladas: se especifican las situaciones a simular,
Hay varios modelos de autorregistros, el autor plantean que lo más acertado es aquel
y el cliente se va imaginando qué va a hacer antes de empezar. El interlocutor
que toma en cuenta los siguientes aspectos:
puede interferir en diferentes grados, lo más óptimo es que todo el guion esté ya
 Situación. bien estructurado.
 Ansiedad. Se le puede pedir al cliente varios tipos de respuesta:
 Pensamientos tenidos.
 Conducta realizada,  Que responda tal y como lo hace o lo haría.
 Respuesta de los demás.  Que responda tal y como querría hacerlo.
 Satisfacción con la propia actuación.  Que responda tan apropiadamente como él o ella cree.
 Lo que le gustaría haber hecho.
Por otro lado, el modelo de Echeburúa (1995), toma en cuenta:
Durante la observación se realizan evaluaciones molares, de nivel intermedio y las
moleculares, para esto se toman medidas de observacionales objetivas, medidas
observacionales de calificación y la evaluación de la adecuación de las respuestas.
REGISTROS PSICOFISIOLÓGICOS
Son más útiles si se pretende a hacer una investigación, sino no se deberían enfatizar
en ellos. Los más comunes son: ritmo cardíaco, nivel de conductividad de la piel y la
sudoración digital.
SIGNIFICACIÓN CLÍNICO-SOCIAL
Turner, Beidel y Wolff (1994) plantean un índice de mejora en varias áreas: ansiedad
social general, gravedad global del trastorno, intensidad del medio social primario,
ejecución en una tarea conductual y ansiedad en ésta. Para ello utiliza tres categorías de
mejora: nula o mínima, moderada y significativa. Los índices propuestos por Turner y
colaboradores son muy útiles y con buenas propiedades psicométricas, pero aun así
existen algunas críticas al respecto.
El autor propone que lo mejor sería utilizar una jerarquía de 5 a 15 actividades temidas
e individualizadas para cada paciente y pedir a este y a una persona allegada que
valoraran el grado de ansiedad o evitación de las mismas. También se podría pedir al
paciente que llevara a cabo las actividades y que valorara el grado de ansiedad
experimentado.
 TIPO DE FICHA: RESUMEN
AUTOR: Bados, Arturo. EDITORIAL: Universitat de Barcelona
TÍTULO: Fobia Social. CIUDAD, PAÍS: Barcelona, España.
SUBTÍTULO: Capítulo 3. Parte 1. Páginas: 41 - 63
AÑO: 2009
TRATAMIENTO PSICOLÓGICO
Existen modelos transdiagnósticos de la ansiedad que postulan una patología nuclear o
base entre todos estos trastornos. Dice que hay un factor general de afectividad negativa
que hace que la persona tenga una tendencia estable y heredable a experimentar una
amplia gama de sentimientos negativos, tales como preocupación, ansiedad, miedo,
alteración, enfado, tristeza y culpabilidad. También tomando en cuenta que muchos
programas cognitivo-conductuales para los distintos trastornos de ansiedad, comparten
muchos contenidos, es por esto que existen protocolos diferenciados para cada trastorno
de este tipo.
Los programas transdiagnósticos pueden incluir elementos comunes a los distintos
trastornos de ansiedad y elementos específicos. Según el metaanálisis de Norton y
Philipp (2008), estos programas han sido muy exitosos, logrando mejores resultados en
el efecto pre-post test y las mejoras se han mantenido en seguimiento hasta 6 meses.
EFICACIA DEL TRATAMIENTO PSICOLÓGICO
Antes de empezar el tratamiento psicológico se debe hacer un análisis previo para
definir qué problemas conviene abordar y en qué orden.
Los objetivos para tratar la fobia social son los siguientes:
 Aprender a realizar metas realistas en las interacciones sociales.
 Corregir las expectativas, interpretaciones y valoraciones negativas y en general
los errores cognitivos.
 Aprender a concentrarse en la tarea o interacción social en vez de las
sensaciones internas y pensamientos negativos.
 Reducir significativamente las conductas de evitación y las conductas
defensivas al mismo tiempo que se potencian las interacciones sociales
pertinentes.
 Reducir significativamente la activación autónoma y somática o aceptarlo
cuando no se puede cambiar.
 Reducir la ansiedad social.
 Aprender comportamientos adecuados en las situaciones que son problemáticas.
 Reducir significativamente la interferencia producida por el trastorno.
El tratamiento psicológico se trata de dotar al cliente con recursos que le permitan
progresar en la terapia y seguir trabajando por su cuenta para incrementar los cambios
conseguidos.
Entre los tratamientos psicológicos más eficaces para abordar la fobia social se
encuentran los siguientes:
 La exposición (vivo, imaginaria y virtual).
 Tratamiento en habilidades sociales.
 Reestructuración cognitiva.
 Entrenamiento autoinstruccional.
 Relajación aplicada.
La exposición ha estado encabezando las listas según las investigacionesl La
autoexposicion en vivo es menos eficaz que cuando se combina con exposición asistina
por el terapeuta o por otras personas allegadas.
Heimberg et al (1990), desarrollaron una Terapia Cognitivo Conductual (TCC) que se
aplica individualmente y tiene los siguientes componentes:
  Explicación cognitiva-conductual de la fobia social con la justificación del
tratamiento.
 Identificar y cuestionar cogniciones problemáticas.
 Exposición dentro del grupo a situaciones ansiógenas simuladas o artificiales.
 Ejercicios de reestructuración cognitiva, antes y después de la exposición.
 Tareas de autoexposición en vivo con su respectiva reestructuración cognitiva
al inicio y al final.
 Prevención de recaídas.
La Terapia Cognitiva de Beck incluye exposición en sus experimentos conductuales,
aunque la extensión de la misma es menor que en la TCC de Heimberg y se inclina más
por las creencias del paciente y no en la habituación de la ansiedad.
La reestructuración cognitiva aplicada en grupo de sesiones largas puede aplicarse
también sin pruebas de exposición y ha demostrado buenos resultados.
Voncken y Bogels (2006) han simplificado, abreviado y estandarizado la terapia
cognitiva de Beck para intervenir solo en los sesgos de interpretación y juicio sin
considerar los elementos de atención centrada en uno mismo, las conductas defensivas
y los déficits de habilidades sociales.
La terapia cognitiva basada en el modelo de Clark y Wells (1995) incluye los siguientes
componentes:
 Versión individualizada del modelo de Clark y Wells empleando los
pensamientos, imágenes, síntomas de ansiedad, conductas defensivas y
estrategias atencionales del paciente.
 Demostración experimental de los efectos adversos de la atención centrada en
sí mismo y de las conductas defensivas.
 Entrenamiento para focalizar la atención en la situación social y no en uno
mismo.
 Uso de retroalimentación mediante video.
 Modificación de la autoimagen negativa.
 Identificación y modificación del procedimiento problemático anticipatorio.
 Experimentos conductuales.
 Identificación y modificación del procesamiento problemático
postacontecimiento.
 Identificación y modificación de los supuestos y creencias disfuncionales.
Por otro lado, Hofmann y Scepkowski (2006) plantean la Terapia Social de
Reevaluación de sí mismo, tomando varios componentes de la terapia de Clak y Wells
y añadiendo la fijación de metas realistas y discusión de la mejor estrategia para
alcanzarlas, exposición en vivo y técnicas para aumentar el control emocional
percibido.
El entrenamiento en habilidades parece eficaz, pero limitaciones metodológicas
importantes en los estudios realizados, impiden extraer conclusiones firmes.
Otros tratamientos investigados han sido la relajación aplicada y la desensibilización
sistemática, la resolución de problemas interpersonales, el entrenamiento asertivo y el
entrenamiento autoinstruccional, el cual tiene más estudios en los que ha sido efectivo
en comparación con los otros.
Se han hecho otros estudios comparativos con terapias como reducción del estrés
basada en la conciencia plena y la TCC de Heimberg, pero se encuentra mayor eficacia
en la última a la hora de reducir los niveles de ansiedad.
La terapia psicodinámica grupal breve ha sido superior a la terapia educativa de apoyo
en un estudio en una de tres medidas de calificación. La psicoterapia interpersonal ha
sido superior en una lista de espera, pero menor a la terapia cognitiva de Clark y Wells.
En la actualidad, los programas combinan varias maneras de intervención, la exposición
en vivo con la focalización de la atención en la interacción social, con estrategias de
enfrentamiento y relajación aplicada, además de auto reforzamiento positivo. Pero
ninguno de los metaanálisis encuentra que los tratamientos combinados sean mejores
que la reestructuración cognitiva en grupo. Son igual de eficientes y tienen resultados
muy parecidos. Eso sí, en el estudio de Fedoroff y Taylor (2001), se encontró que el
tratamiento combinado (sin exposición), era mejor que el placebo psicológico y
farmacológico y que la relajación aplicada.
Hay mucha controversia sobre si se debería usar o no las técnicas de exposición si hay
estudios que dicen que no afecta en el resultado del tratamiento, hay autores que
plantean que se puede ahorrar tiempo al no usarlas, pero otros afirman que son
beneficiosas al combinarlas con técnicas cognitivas.
También existen investigaciones para ver si es útil o no adaptar el tratamiento al perfil
de respuesta de cada persona con fobia social, pero los resultados parecen ser
parcialmente favorables.
Una forma de tratamiento es hacerlo a través de la investigación de la producción
deliberada de las sensaciones temidas delante de otros, sobre todo para aquellos que
tienden a ruborizarse, sudar o temblar. Para realizar los tratamientos se debe tener el
cuenta:
 La meta no es eliminar las respuestas fisiológicas sino la del miedo a ellas.
 Debe tenerse en cuenta también la evitación sutil.
Bados (2001) describe cómo llevar a cabo un tratamiento de exposición como una
terapia cognitivo-conductual, que integra la exposición con reestructuración cognitiva,
y si es necesario, con entrenamiento en habilidades sociales y/o entrenamiento en
respiración controlada, además del programa de mantenimiento de resultados.
UTILIDAD CLÍNICA DEL TRATAMIENTO PSICOLÓGICO
Implica tres aspectos:
 Generalizabilidad.
 Viabilidad.
 Eficiencia.
Se deben tomar en cuenta aspectos importantes en la intervención en adultos para llevar
a cabo la exposición y la terapia cognitiva en el caso de la fobia social:
 La exposición y la reestructuración deben estar integradas.
 Tratamiento individualizado.
 Complementar con entrenamiento en habilidades sociales si es necesario.
 Seguir un programa de mantenimiento de resultados.
ASPECTOS GENERALES DE LA INTERVENCIÓN
 La conceptualización variará según la orientación o enfoque del terapeuta.
 El impacto negativo de las conductas defensivas puede ser difícil de captar por
parte de algunos clientes.
 Los objetivos terapéuticos no deben incluir todas las conductas a modificar, sino
aquellas básicas y más importantes, para que el resto el cliente las maneje por
su cuenta con lo aprendido.
 Los miedos sociales del paciente pueden activarse también con el terapeuta.
 Vigilar que el cliente no tenga metas poco realistas ante el tratamiento.
 Avisar de que la superación de la fobia social puede no producir efectos
positivos inmediatos. Se trata de no catastrofizar la opinión negativa de los
demás y aceptarla porque siempre va a estar ahí.
El tratamiento farmacológico no es recomendable utilizarlo nada más se llega a
consulta sino en ocasiones de crisis, ya que puede producir dependencia y no
solucionan un problema a largo plazo. Si es necesario, se puede acompañar con
tratamiento farmacológico, pero siendo como apoyo al terapéutico.
 TIPO DE FICHA: RESUMEN
AUTOR: Bados, Arturo. EDITORIAL: Universitat de Barcelona
TÍTULO: Fobia Social. CIUDAD, PAÍS: Barcelona, España.
SUBTÍTULO: Capítulo 3. Parte 2. Páginas: 63 - 99
AÑO: 2009
EXPOSICIÓN EN VIVO (EV)
Logra tres objetivos:
 Aprender a romper o reducir la asociación entre las situaciones temidas y las
reacciones de ansiedad y a responder de manera adecuada.
 Aprender que las consecuencias anticipadas no ocurren, no tienen fundamento.
 Aprender que uno puede llegar a manejar o tolerar la ansiedad y el pánico.
Por sí sola, es una técnica necesaria pero insuficiente. Ya que las personas con fobia
social tienen un fuerte componente cognitivo con pensamientos erróneos. Pero es
importante esta técnica para que las cognitivas lleguen a ser más eficaces.
Hay que tener en cuenta que al inicio del tratamiento y también en las situaciones que
el cliente encuentre difíciles, la autoexposición en vivo (AEV) sea precedida por la
exposición simulada, por la EV asistida por el terapeuta o por la exposición imaginal.
La duración y cantidad de sesiones depende de las características y número de
situaciones sociales temidas.
Existen ciertas pautas para programar la EV en la fobia social:
 Justificación de la técnica.
 Graduación de la exposición. Se hará de manera gradual sin estímulos bruscos
que puedan dar una situación de crisis.
 Jerarquía de exposición. Se identifican las situaciones que producen miedo y se
las ordena de menor a mayor temor, para así poder empezar de manera gradual
con aquellas que producen menor ansiedad o miedo. Deben ser situaciones bien
específicas y detalladas.
 Duración de la exposición. Se recomienda que sea prolongada, para que la
ansiedad vaya bajando gradualmente. Sin embargo, en algunos casos es de
duración limitada, son cortas y repetidas.
 Velocidad de la exposición.
 Periodicidad de la exposición.
 Implicación en la exposición y concentración en la tarea.
Entre los entrenamientos para focalizar la atención está por ejemplo el de Wells, White
y Carter (1997), que se basa en la escucha de estímulos auditivos, potenciando la
atención selectiva y dividida.
Las conductas defensivas pueden facilitar el afrontamiento en las primeras fases del
tratamiento y usarse cuando surgen obstáculos más tarde, sobre todo para aquellos con
ansiedad muy elevada, sin embargo, se deben ir abandonando para que no interfieran
en la intervención, ya que al mantenerlas, aumenta el riesgo de recaídas.
Otros aspectos a considerar antes de empezar la exposición son:
 Metas perseguidas en la exposición. Tienen que cumplir ciertas condiciones
(específicas, observables, realistas, las consecuencias dependen del
comportamiento del cliente).
 Contrarrestar la autoimagen negativa.
 Reforzamiento.
 Posibles reacciones negativas por parte de los demás.
 Autorregistro y revisión de las autoexposiciones.
EXPOSICIÓN SIMULADA
Consiste en la exposición a situaciones sociales temidas que son simuladas o
reproducidas en la sesión terapéutica. Así, el profesional tiene más control sobre el
ambiente. Debe procurarse que sean lo más realistas posible. Es más fácil de conducir
si se realiza en grupo ya que se pueden repartir varios roles. Si es en grupo, hay que
tener en cuenta que pueden llegar a habituarse, por lo que se incorporarían personas
nuevas, familiares, amigos, etc. En el caso de que no sea en grupo, se tomaría
directamente la participación de familiares o amigos, con previa autorización del cliente
y bajo el compromiso de confidencialidad.
La primera situación que se trabaja mediante la exposición simulada, debe ser una que
el paciente pueda completar y en la que actúe con al menos un nivel moderado de
competencia.
Las metas de cada exposición deben ser realistas y adecuadas a cada fase del
tratamiento. Al final del ensayo se debe revisar en qué medida se ha conseguido las
metas, junto con los niveles de ansiedad percibidos. Además, los ensayos se combinan
con retroalimentación y reforzamiento. Cuando se detectan déficits significativos de
habilidades sociales, se procede a trabajar en a través del entrenamiento de las mismas.
Es importante seguir una metodología a la hora de realizar las técnicas pues por
ejemplo, un criterio de que no se está realizando bien, puede ser que sea porque el
cliente no experimenta ansiedad en los ensayos.
TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL
Se aplica siguiendo la línea de A. Beck con la finalidad de corregir los errores
cognitivos típicos de las personas con fobia social, dotarlos de recursos para afrontar
esas situaciones y prevenir recaídas. Los objetivos de la terapia son:
 Identificar las ideas erróneas (sobre sí mismo y las reacciones de los demás).
 Comprender el impacto de las cogniciones sobre las reacciones emocionales y
conductuales.
 Considerar las cogniciones como hipótesis que pueden ser discutidas y
sometidas a prueba.
 Cuestionar verbalmente y conductualmente las cogniciones inadecuadas,
mediante preguntas (método socrático), información y experimentos.
 Modificar estas cogniciones y sustituirlas por otras más apropiadas.
Después de esclarecer los objetivos se debe realizar la jerarquía graduada de exposición
tomando en cuenta:
 Una reestructuración verbal previa a cada situación de exposición en la que se
identifican y cuestionan pensamientos negativos y significativos, y se sustituyen
por otros más adaptativos. Conforme avanzan las sesiones, el terapeuta debe ir
disminuyendo su intervención.
 Una exposición a la situación considerada en el paso anterior que sirve para
poner a prueba las cogniciones del cliente.
 Un empleo o tarea durante la situación de breves pensamientos alternativos en
caso necesario.
 Una evaluación realista tras la situación de lo ocurrido durante la misma, con el
fin de introducir cambios oportunos necesarios.
Las desdramatización sirven para modificar pensamientos exagerados sobre algo,
teniendo en cuenta qué sería lo peor que puede pasar, analizarlo y ver qué se podría
hacer al respecto.
Existen varios bloques de preguntas que se pueden realizar para identificar y modificar
las ideas erróneas del cliente. En el primer bloque de preguntas se deben examinar las
pruebas, fundamentos reales que tiene para tener esas ideas; en el segundo bloque se
intenta examinar la utilidad de esos pensamientos; en el tercer y cuarto bloque se
examina qué pasaría realmente y qué se podría hacer.
Después de la reestructuración, el cliente debe extraer una conclusión que implique una
forma más adaptativa de enfocar la situación.
Recordar que no deben cuestionarse todos los pensamientos negativos de un cliente,
sino solo aquellos que contribuyen significativamente al malestar emocional y/o
conductual de la persona. Incluso de esos, si no se tiene el tiempo suficiente, se pueden
seleccionar aquellos más importantes y que son básicos tal vez para la aparición de los
otros y centrarse en ellos, pues el cliente de aprender y utilizar los recursos de las
terapias para los demás pensamientos erróneos.
Componentes necesarios para la reestructuración cognitiva:
 Experimentos conductuales.
 Cuestionamiento de supuestos disfuncionales.
ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES
Según Scholing, Emmelkamp y Van Oppen (1996), el entrenamiento en habilidades
puede ser aplicado de dos formas en el tratamiento de la fobia social:
 Como un módulo aparte con énfasis en la adquisición de varias habilidades
sociales.
 Integrándolo en el tratamiento cognitivo-conductual y con unas miras limitadas
que en el caso anterior.
En ambos casos el procedimiento es el mismo: primero se analiza las situaciones y
después se deciden sobre formas adecuadas de responder, posible modelado, ensayos,
retroalimentación específica sobre los aspectos entrenados y reforzamiento. Sin
embargo, la segunda forma es más adecuada para aquellos que presentan déficits de
habilidades sociales en situaciones sociales específicas.
Existen principios de actuación en cada situación y contexto pero también hay que tener
en cuenta los componentes verbales, no verbales y vocales.
Hay que tener en cuenta que un déficit de habilidades no puede inferirse a partir de un
déficit de ejecución, ya que este último puede producirse por la ansiedad. La mejor
manera de establecer la existencia de un posible déficit de habilidades es pedir al cliente
que haga una representación de papeles e las situaciones problemáticas, bajo
condiciones que minimicen la ansiedad y faciliten, mediante el empleo de las
instrucciones adecuadas, el comportamiento competente.
PROGRAMA DE MANTENIMIENTO
Al finalizar el entrenamiento formal se pone en marcha otro programa que se da en la
última sesión y se compone de:
 Breve revisión de todo el curso del tratamiento y las conclusiones.
 Explicación y justificación del programa de mantenimiento.
 Explicación de los contratiempos, recaída parcial y recaída total.
 Revisión de las situaciones de alto riesgo.
 Elaboración de una lista individualizada de estrategias útiles para afrontar las
situaciones de alto riesgo y los posibles contratiempos.
 Acuerdo contractual.
 Compromiso del cliente con una persona allegada.
 Autorregistro de las actividades de exposición.
EL EMPLEO DE GRUPOS
Ventajas de utilizar un tratamiento terapéutico en grupo:
 Interacciones sociales más realistas.
 Poner a prueba los errores cognitivos sobre las percepciones de los demás.
 Se dan cuenta de que sus problemas no son únicos. Se sienten comprendidos.
 Gracias a los niveles de competencia el cliente se puede dar cuenta de lo que va
avanzado y lo que puede llegar a conseguir.
 Aquellos clientes que hayan mejorado sobre los demás pueden servir como
modelos y colaborar al terapeuta.
  Los miembros del grupo proporcionan retroalimentación y reforzamiento.
 Aumenta la motivación de los clientes.
 Se facilita la independencia respecto al terapeuta.
 Los miembros del grupo pueden apoyarse o ayudarse entre ellos.
 Se facilita la generalización.
 Mayor número de soluciones alternativas.
 La credibilidad de las respuestas apropiadas aumenta cuando todos llegan a un
acuerdo.
 Permite observar al cliente en una situación interpersonal al interactuar con los
demás.
 El terapeuta economiza tiempo y esfuerzo.
 Se ofrece tratamiento a más clientes y a menor costo.
Los inconvenientes de la terapia en grupo son:
 Algunos miembros pueden ofrecer como modelo comportamientos negativistas.
 La retroalimentación y consejos de algunos puede ser inadecuado.
 La comparación con otros puede tener efectos adversos.
 La situación de grupo puede poner ansioso a algunos.
 Puede perderse la flexibilidad necesaria para solucionar problemas individuales.
En conclusión, aplicar el tratamiento en grupo es más eficaz y beneficioso para el
cliente y el profesional. El grupo puede ser de 4 a 6 personas y sería ideal contar con
un coterapeuta. Las sesiones suelen durar de 2 a 2,5 horas.
TRATAMIENTO EN ADOLESCENTES Y NIÑOS
Se desarrolla un tratamiento que incluye a los padres en sesiones específicas. Se divide
en diferentes fases:
 Primera fase: 8 sesiones, donde se explica la fobia social, su tratamiento y el
entrenamiento en habilidades sociales.
 Segunda fase: se trabajan las situaciones temidas de cada adolescente mediante
exposición simulada y EV.
Por lo que respecta a los niños, Beidel y Turner (1998) presentan guías prácticas para
el tratamiento de niños con fobia social a partir de 8 años. El programa incluye,
exposición graduada en vivo e imaginal y entrenamiento en habilidades sociales además
ofrecen pautas para reestructuración cognitiva y entrenamiento en relajación.
Spence et al (2000) encontró en un estudio que la TCC aplicada en niños era la más
efectiva con o sin colaboración de los padres.
Otros tratamientos con niños con diferentes trastornos de ansiedad fueron probados,
como el FEAR, Coping cat. Hay diferentes tratamientos educativos y otros focalizados
en las emociones que se han experimentado con esta población. En realidad, la mayoría
incluye las mismas tareas y ejercicios que la TCC vista anteriormente para adultos, pero
con adaptaciones para la población infantil, haciéndolas más didácticas o de interés.
La participación de los padres o el involucramiento en el proceso terapéutico es esencial
para lograr una mejora en los niños, es por eso que varias de las terapias los incluyen
como colaboradores en algunas tareas. Según estudios, los niños valoran más las
estrategias cognitivas y los adolescentes la exposición gradual.
Uno de los programas más exitosos es el programa FRIENDS, que tiene tres
componentes para los padres, es decir, tiene una parte muy importante en la que se
entrena a los padres para que faciliten el progreso en sus hijos. Cada sesión se divide
en un tratamiento individual solo con el niño y otro en familia con los padres. Es
importante entrenar a los padres para que sepan cómo responder adecuadamente ante
sus propias conductas y la de sus hijos.
 TIPO DE FICHA: RESUMEN
AUTOR: Bados, Arturo. EDITORIAL: Universitat de Barcelona
TÍTULO: Fobia Social. CIUDAD, PAÍS: Barcelona, España. Es frecuente en la práctica clínica combinar las benzodiacepinas con los antidepresivos,
SUBTÍTULO: Capítulo 4. Páginas: 99 - 104 para reducir la ansiedad durante las 2-4 primeras semanas, pero se deben ir quitando
AÑO: 2009 después.
Los betabloqueantes pueden ser útiles en las fobias sociales circunscritas, administrados
TRATAMIENTO MÉDICO en dosis únicas 45-120 min antes de la exposición a situaciones temidas ocasionales.
Pero pueden agravar otras condiciones de salud como el asma, problemas cardíacos y
La fenelcina es uno de los medicamentos más investigado y se ha probado que es muy depresión.
eficaz, sin embargo presenta demasiadas consecuencias dañinas para la salud. La
En conclusión, el tratamiento farmacológico de la fobia social, es útil a corto plazo, o
brofaromina es otro de los inhibidores más estudiados y más eficaces, pero fue sacada
mientras se toma y con los fármacos más eficaces, el 65% de os pacientes mejoran
del mercado por presentar efectos secundarios graves.
significativamente en medidas de ansiedad social y depresión. Sin embargo, la terapia
A continuación se detalla la lista de los inhibidores selectivos de la recaptación de la farmacológica debe ser administrada durante 1 año para ver mejoras significativas y
serotonina (ISRS): reducir las frecuentes recaídas que se producen al intentar retirarlas. Después de
 Paroxetina. retirarlas los síntomas reaparecen, por lo que no es un tratamiento para eliminar la fobia
 Sertralina. social sino algo que actúa de manera inmediata para ocultarlo por un tiempo, pero que
 Fluvoxamina. hace dependiente del medicamento a la persona y deteriora su salud por los grandes
 Escitalopram. efectos secundarios. Es por esto que los tratamientos farmacológicos solo se toman con
 Fluoxetina. prescripción médica y solo sí, sirven como apoyo a una intervención terapéutica, ya que
es esta ultima la que va a ayudar al paciente.
Según estudios, los ISRS han demostrado ser más eficaces a corto plazo que el placebo Los tratamientos psicológicos son los elegidos en primer lugar, antes que cualquier
farmacológico y psicológico, además de que son relativamente seguros y tolerables por medicamento o tratamiento farmacológico, solo en casos de mayor gravedad es que se
las personas. Son útiles además cuando hay trastornos afectivos comórbidos. Estos, son
necesita de apoyo farmacológico en una terapia psicológica.
la medicación que se recomienda para la fobia social si es que es necesario. Los efectos
secundarios pueden ser: fatiga, molestias gástricas, náuseas mareos, etc.
Los anticonvulsivos con propiedades ansiolíticas también han demostrado su eficacia.
Las benzodiacepinas han sido poco estudiadas pero hay estudios que hablan a favor del
clonacepam. Sin embargo, hay fuertes recaídas y efectos secundarios al retirarlas.