CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA GRABACIÓN DE IMÁGENES Y VÍDEOS

INSTITUCIONALES POR LA I.E. N°…. – “…”

Yo_______________________________________________________________, apoderado(a)
de_________________________________________________________________, en base a lo
expuesto en el presente documento, acepto voluntariamente que mi hijo/hija participe en las
actividades educativas de la I.E. N° … – “…..” y de las actividades pedagógicas del ….° grado “….”,
conducida por el Profesor(a) ………………………………………………….., Docente de la Institución
educativa; por lo que autorizo a la I.E. …….. - …………………………………………y al profesor
responsables del aula del ……° Grado “…” la captación de imágenes, en fotografía o vídeo, con o
sin voz, durante las actividades pedagógicas 201…. en el interior y exterior de las instalaciones
de la Institución Educativa.
Autorizo, asimismo, a utilizar el material fílmico que provea en la grabación total y/o parcial de
imagen, voz, opiniones, declaraciones, comentarios y/o reacciones (en adelante la "Imagen"),
para su divulgación y/o publicación en la página web, redes sociales y demás canales online y de
comunicación de la Institución Educativa o de terceros.
En tal sentido, autorizo a la Institución y al docente responsable del aula del ….to “….” a que
utilicen las Imágenes grabadas a fin de que la misma sea publicada y/o incorporada en los
videoclips y/o cualquier otro producto audiovisual, vinculado directa y/o indirectamente al
mismo, para los exclusivos fines de divulgación de las actividades y promoción institucional.
Dejo expresa constancia de que, por medio del presente documento, cedo a la Institución
Educativa y al docente tutor del ….to grado “…”, de manera gratuita, el derecho a divulgar las
Imágenes en los términos del presente, y me reservo el derecho a retirar el consentimiento en
cualquier momento.
Además, informo que he sido informado(a) de los objetivos, alcance y resultados esperados de
estas actividades pedagógicas y de las características de la participación.
He sido informado(a) de que se puede hacer preguntas sobre las actividades pedagógicas en
cualquier momento y que es posible el retiro del mismo cuando así se desee, sin tener que dar
explicaciones ni sufrir consecuencia alguna por tal decisión.

…………, …. de mayo de 201…

____________________________________________
Firma del padre de familia o apoderado