AUTORIZACION DE SERVICIOS Página 1 de 1

Solicitada el: 07/09/2019 00:00 N° Solicitud 143978

Autorizada el 07/09/2019 17:42 N° Autorización (POS) 0297-45382657

Impresa el: 07/09/2019 18:30 Código Eps: EPS017

Afiliado: CC 91463005 REY AMAYA JOSE EFRAIN

Edad 49.2.11 Fecha Nacimiento: 26/06/1970 Tipo Afiliado: COTIZANTE (A)

Dirección Afiliado: CR 82A NRO 63 67 S Departamento: DISTRITO CAPITAL(11) Municipio: BOGOTA(001)

Teléfono Afiliado: 1-NT Teléfono celular 3105723975

Correo Electrónico: ALEJOLUZREY@HOTMAIL.COM

Solicitado por: COLSUBSIDIO CENTRO MEDICO USAQUEN

Nit: 860007336-1 Código: 110010817104

Dirección: AV 7 # 123 - 65 Departamento: DISTRITO CAPITAL(11) Municipio: BOGOTA(001)

Teléfono: 1-7447525

Ordenado INSTITUCIONAL

Remitido a: COLSUBSIDIO CENTRO MEDICO USAQUEN

Nit: 860007336-1 Código: 110010817104

Dirección: AV 7 # 123 - 65 Departamento: DISTRITO CAPITAL(11) Municipio: BOGOTA(001)

1-7447525
Teléfono:

Ubicación Paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL Manejo Integral según Guía:

Código Cantidad Descripción Servicio

ISS-2001-906024 1 HELICOBACTER PYLORI ANTICUERPOS IG M SEMIAUTOMATIZADO O AUTOMATIZADO

[ AUTORIZACION EN FORMATO PDF. VALIDA SIN SELLO NI FIRMA]

Afiliado No Cancela Ningun Valor por concepto de Pago Moderador o Copago

E.P.S. FAMISANAR
Autorizador WSINTEGRACION COLSUBSIDIO
Firma Afiliado o Acudiente
Cargo o Actividad: AUTORIZADOR IPS WEB SERVICES

Valido por 30 días a partir de la fecha de autorización.

Esta autorización es netamente administrativa y garantiza que el usuario tiene derecho al servicio solicitado. La pertinencia estará sujeta a la revisión de
Auditoria Médica.

Registro impreso por: Integración Tecnológica

Referencia - Cuenta Médica: 0297-58168325