Manual para La Evaluación Clínica

A
pesar del enorme interés que despierta en nosotros la posibilidad de realizar una
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revisión sistemática de algunos de los tipos de informes incluidos en la tabla (por ejemplo,
certificados clínicos e informes de derivación entre otros), por razones obvias, el presente
capítulo se limitará a dos tipos de informes, según la modalidad de expresión, ya sea escrita u
oral. Es decir, vamos a centrarnos en la visión del informe psicológico clínico escrito en su
versión más general y en la entrevista de devolución de información empleada como soporte
del informe psicológico clínico en su versión oral más habitual.
2. ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES RELEVANTES EN LA

ELABORACIÓN DE INFORMES PSICOLÓGICOS CLÍNICOS
Recientemente hemos recogido en otro lugar (Pérez, Muñoz y Ausín, 2003) algunos de los
principales aspectos éticos y legales relacionados con el informe psicológico clínico y hemos
resumido nuestro punto de vista en diez claves para la correcta elaboración de este tipo de
Manual para la evaluación clínica de los trastornos psicológicos : Trastornos de la edad adulta e informes psicológicos. (2014). Retrieved from http://ebookcentral.proquest.com
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tareas. El lector debe entender, como no podría ser de otra forma, que una parte del capítulo
actual sea deudor de aquel trabajo, al que remitimos para una ampliación de los aspectos
éticos y legales relacionados con la elaboración de informes clínicos escritos u orales.
El Código Deontológico del Psicólogo (COP, 1987), destinado a servir como regla de
conducta profesional en el ejercicio de la psicología, se compone de un total de 65 artículos,
de los cuales 14 hacen referencia directa o indirectamente al IPC. Estos aspectos éticos del
informe psicológico clínico se recogen también en distintos estándares de aplicación de los
tests educativos y psicológicos de la APA (AERA, APA y NCME, 1999), guías para el
proceso de evaluación psicológica (GAP; Fernández-Ballesteros et al., 2001, 2003), guías
para la evaluación diagnóstica (IGDA; Mezzich et al., 2003), código ético de la Asociación
Psicológica Americana (APA, 2002) y Manual de publicación de la APA (APA, 2001). Por
otra parte, existe una legislación específica al respecto que es de obligada referencia y que,
sin embargo, pocas veces es considerada en los manuales académicos y profesionales. El Real
Decreto de creación de la titulación de Psicólogo Especialista en Psicología Clínica (Real
Decreto 2490/1998), el Real Decreto de Estatutos del Colegio Oficial de Psicólogos (Real
Decreto 481/1999), la Ley de Protección de Datos de Carácter Personal (Ley Orgánica
15/1999) y la Ley básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y
obligaciones en materia de información y documentación clínica (Ley 41/2002) son
referencias ineludibles en nuestro quehacer profesional y, muy especialmente, en lo referido al
tratamiento de la información y la elaboración de informes. Igualmente, queremos destacar
cómo el Colegio Oficial de Psicólogos de Madrid establece, en su página web, una serie de
criterios generales que debe cumplir un informe psicológico y que resumimos a continuación:
garantizar la máxima neutralidad y objetividad; seguir una metodología definible y definida
(guiarse por unos principios teóricos y metodológicos; usar una metodología coherente y
única; elegir unos instrumentos de evaluación acordes con esos principios teóricos, y
planificar la evaluación); utilizar instrumentos de evaluación fiables y válidos («se empleará
más de una prueba; los instrumentos de medida habrán sido diseñados para evaluar un mismo
aspecto; se tomarán diferentes momentos de medida para evitar sesgos situacionales»); el
informe debe tener un carácter descriptivo a nivel diagnóstico, terapéutico y pronóstico; como
consideraciones éticas, se resalta poseer el título de psicólogo, proteger los datos del informe
y obtener el consentimiento informado, cuidar el estilo del informe y verificar al máximo la
exactitud de los datos.
A continuación, presentamos las diez claves mencionadas en forma de enunciado,
acompañado de un comentario que lo clarifique, y señalamos la referencia en la que se
sustentan directa o indirectamente cada una de las claves. Recogemos, en primer lugar, los
aspectos legales de obligado cumplimiento, en segundo lugar los códigos éticos y
deontológicos españoles (CDP, COP, 1987) y de la APA (CEAPA, APA, 2002), en tercer lugar
los aspectos técnicos (estándares y guías) (EAPATEST, APA, 1999; GAP, Fernández-
Ballesteros et al., 2001; IGDA, Mezzich et al., 2003) y, finalmente, los requerimientos de
estilo (REAPA, APA, 2001).
1. Poseer la cualificación adecuada
Una cuestión básica al realizar un informe psicológico clínico es estar cualificado para
hacerlo. La elaboración de informes psicológicos debe ser llevada a cabo por licenciados en
psicología que hayan recibido la formación clínica adecuada y se encuentren colegiados en el
Colegio Oficial de Psicólogos (salvo funcionarios públicos y otras excepciones que señala la
Ley General de Colegios Profesionales). El profesional debe estar familiarizado con los
instrumentos y técnicas de evaluación e intervención de la psicología y conocerá los avances
científicos que se vayan realizando en su profesión. Por otra parte, el psicólogo debe ser
consciente de su nivel de competencia profesional y de sus limitaciones a la hora de
emprender la elaboración de cualquier tipo de informe clínico. Para completar esta serie de
requerimientos, el evaluador debe, además, conocer y observar los principios éticos y los
requisitos legales específicos vigentes en el ámbito territorial en el que actúe (por ejemplo,
las distintas Comunidades Autónomas o los distintos estados de la Unión Europea).
Recomendamos al lector que consulte los documentos de apoyo relativos a la cualificación
del evaluador: artículo 6 (Real Decreto 481/1999); Disposición adicional tercera (Real
Decreto 2490/1998); artículos 6 y 17 (CDP, COP, 1987); Estándar 2.04 (CEAPA, APA, 2002);
Condiciones previas (GAP, Fernández-Ballesteros et al., 2001).
2. Respetar la dignidad, libertad, autonomía e intimidad del paciente
Esta clave, que debe dirigir toda la actividad profesional del psicólogo, es especialmente
relevante a la hora de elaborar un informe escrito y decidir qué información de la solicitada al
paciente puede o debe ser revelada en el informe. A este respecto, el informe recogerá
únicamente información pertinente del paciente y se tendrá especial cuidado a la hora de poner
por escrito cuestiones de la vida privada de la persona evaluada. Esta segunda clave insiste en
la obligación del psicólogo de respetar escrupulosamente la intimidad del paciente, por lo que
recabará únicamente la información necesaria para desempeñar la labor para la que ha sido
requerido.
Recomendamos al lector que consulte los documentos de apoyo relativos al respeto de la
dignidad, libertad, autonomía e intimidad del paciente: principio básico 6 del artículo 2 y
artículo 2.1 (Ley 41/2002); artículo 13 (Real Decreto 481/1999); artículos 25 y 39 (CDP,
COP, 1987); principio E y Estándar 4.04 (CEAPA, APA, 2002); IGDA 3.5, 3.6 y 3.7 (IGDA,
Mezzich et al., 2003).
3. Respetar y cumplir el derecho y el deber de informar al paciente
Más allá de la conveniencia o no de facilitar la información al paciente, discutida desde

distintas posiciones teóricas en psicología clínica, en nuestra normativa legal el paciente tiene
derecho a decidir, tras recibir la información adecuada, a elegir el tratamiento entre las
opciones clínicas disponibles. En la clínica, podemos encontrar situaciones o casos especiales
(niños, mayores con deterioro cognoscitivo, etc.) que nos pueden plantear serias dudas a este
respecto. No obstante, de acuerdo con la legislación vigente, el psicólogo debe respetar el
derecho del paciente, y tiene la obligación de informarle verazmente, siempre y en cualquier
circunstancia, de modo adecuado a sus posibilidades de comprensión, incluso si acontece la
circunstancia de incapacidad, déficit cognoscitivos, ausencia de conciencia de enfermedad,
etc., de la persona evaluada. En estos casos, se informará también a su representante legal.
Igualmente, mal que nos pese a todos aquellos que no amamos los papeles, existe la
obligación formal y legal de hacer informes escritos que recojan las intervenciones clínicas y
de rellenar los informes pertinentes relacionados con los procesos asistenciales en los que se
intervenga. El paciente tiene derecho a la información asistencial y al acceso a la historia
clínica. Igualmente, el paciente tiene derecho a recibir un informe de alta y los certificados
acreditativos de su estado de salud. Un caso especial hace referencia al supuesto en el que es
el propio paciente quien no quiere ser informado, es decir, el paciente puede ejercer también
su derecho de no recibir información. Para ello, el paciente debe comunicárnoslo, mejor por
escrito, a lo largo del proceso de evaluación.
Para que el derecho a la información asistencial del paciente se haga efectivo de forma
sencilla y práctica, nuestro punto de vista, amparado por la legislación, es el de recomendar
llevar a cabo una entrevista de devolución de información, en la que se discutirá con el
paciente la información obtenida en el proceso de evaluación psicológica (Muñoz, 2003;
Turkat, 1985). Esta entrevista ayudará al paciente en su proceso de cambio y al terapeuta en la
elaboración y sistematización de la formulación clínica del caso.
Una contrapartida que puede afectar al proceso y a la relación terapéutica directamente es
el hecho, poco conocido, de que el paciente tiene el deber de colaborar en su evaluación y
facilitar al psicólogo los datos que le solicite en cada momento, de forma veraz y
colaboradora.
Recomendamos al lector que consulte los documentos de apoyo relativos a los derechos y
deberes relacionados con la información al paciente: principios básicos 3, 5 y 6 del artículo 2,
artículo 4, 5, 9, 18, 20, 22 y 23 (Ley 41/2002); artículo 18 (Real Decreto 481/1999); artículo
42 (CDP, COP, 1987); Estándar 9.10 (CEAPA, APA, 2002); Estándar 11.6 (EAPATEST, APA,
1999); GAP 64, 65, 66 y 91 (GAP, Fernández-Ballesteros et al., 2001).
4. Organizar los contenidos del informe
Aunque las disposiciones legales a este respecto son muy generales y solamente mencionan
los contenidos de forma muy vaga, distintos autores han propuesto esquemas más específicos
para organizar los contenidos de los informes que han servido de base para su elaboración
desde hace años (Ávila et al., 1992; Fernández-Ballesteros, 1992; Klopfer, 1960; Maloney y
Ward, 1976; Martorell, 1985; Nay, 1979; Pelechano, 1976; Shea, 1985; Tallent, 1998; Wolber
y William, 2002).
Las GAP (Fernández-Ballesteros et al., 2001) aportan una serie de puntos básicos a incluir
en los informes psicológicos, que podemos resumir en: el nombre del autor, del paciente y del
sujeto a quien se presentará o enviará, las fuentes de información, instrumentos,
procedimientos y tests utilizados, los pasos y procedimientos seguidos para responder a las
demandas del paciente, un resumen con las conclusiones más importantes y una serie de
recomendaciones apropiadas. Asimismo, las GAP destacan la importancia de estructurar los
datos siguiendo criterios psicológicos y colocarlos en la parte de resultados que
necesariamente debe incluirse en el informe, en el que, además, debe reflejarse el peso dado a
la información obtenida, los datos en que se basan las afirmaciones realizadas, las
inconsistencias encontradas y la valoración con respecto a las demandas del paciente.
Desde el ámbito de la psiquiatría, la Asociación Mundial de Psiquiatría (WPA) viene
realizando una valiosa labor al desarrollar las guías de evaluación diagnóstica (IGDA,
Mezzich et al., 2003), y dedica el IGDA 10 a la clave que nos ocupa: la organización de los
contenidos del informe. Consideramos que estas guías, aunque parten de una orientación
psiquiátrica, tienen interés para los psicólogos clínicos como profesionales de la salud mental.
Según estas guías, el informe clínico debe incluir los siguientes puntos: los datos demográficos
del paciente, las fuentes de información, los motivos de la evaluación, la historia de trastornos
psiquiátricos y médicos, la historia familiar, el desarrollo personal e historia social, la
sintomatología y evaluación del estado mental, el examen físico, la evaluación suplementaria,
la formulación diagnóstica completa y el plan de tratamiento integral. Desarrollaremos nuestro
punto de vista más adelante, al ofrecer un esquema de organización del informe escrito y oral.
Recomendamos al lector que consulte los documentos de apoyo relativos al contenido del
informe: artículo 19 (Real Decreto 481/1999); artículo 48 (CDP, COP, 1987); Estándar 5.11
(EAPATEST, APA, 1999); GAP 45-57 (GAP, Fernández-Ballesteros et al., 2001); IGDA 10.1,
10.3-10.10 (IGDA, Mezzich et al., 2003).
5. Describir los instrumentos empleados y facilitar la comprensión de los datos
Uno de los elementos fundamentales de la evaluación psicológica han sido siempre los
tests psicológicos. No es extraño que su construcción, adaptación, traducción, distribución o
aplicación haya sido uno de los aspectos que más normas, principios, estándares y guías ha
generado a lo largo del tiempo (APA, 1999; Muñiz et al., 2001; Hambleton, 2001; Bartran,
2001).
Aunque existen algunas consideraciones generales a tener en cuenta para el correcto uso de
los tests en el proceso de evaluación (obligatoriedad de utilizar siempre medios o
procedimientos suficientemente contrastados, instrumentos cuya validez y fiabilidad haya sido
debidamente establecida y medidas y tests actualizados), las normas y guías para la inclusión
de estos aspectos en el informe psicológico no son demasiado numerosas. Las más importantes
provienen de los estándares establecidos por la APA para la interpretación y comunicación de
los resultados de los tests y deben ser consideradas con el máximo rigor científico, ya que
garantizan la calidad del uso de las pruebas. A este respecto, la APA recomienda no
interpretar los tests de forma aislada, sino basándose en múltiples tipos de tests convergentes y
en datos colaterales, apoyarse en una comprensible fundamentación normativa, empírica y
teórica, tener en cuenta las limitaciones de dichos tests y explicar de manera adecuada
cualquier información suplementaria que minimice las posibles interpretaciones erróneas de
los datos.
Recomendamos al lector que consulte los documentos de apoyo relativos a la descripción
del uso de los instrumentos empleados: artículo 18 (CDP, COP, 1987); Estándares 9.02 y 9.08
(CEAPA, APA, 2002); Estándares 1.4, 11.8, 11.20, 11.21, 12.13, 12.18 (EAPATEST, APA,
1999); GAP 34 y 36 (GAP, Fernández-Ballesteros et al., 2001).
6. Incluir el proceso de evaluación, las hipótesis formuladas y justificar las conclusiones
Como el lector ya conoce, el proceso de evaluación debe llegar a una formulación clínica
del caso fundamentada sobre hipótesis clínicas que acumulen las suficientes evidencias
empíricas. Las principales directrices éticas y técnicas, el «Código ético de la APA»
(CEAPA, APA, 2002), los «Estándares de aplicación de las pruebas psicológicas»
(EAPATEST, APA, 1999) y las GAP (Fernández-Ballesteros et al., 2001) destacan la
importancia de que el informe psicológico clínico se ajuste a la correcta descripción de los
distintos pasos del proceso de evaluación al plantear sus conclusiones. El informe escrito es
un documento científico, por lo que la presentación de datos técnicos deberá facilitar el
contraste de los resultados por otros profesionales, y, para que esto sea así, el psicólogo que
realiza el informe debe seguir una serie de requisitos en cuanto a la forma en que se presentan
los resultados. El proceso de evaluación debe hacerse lo suficientemente explícito como para
que pueda ser reproducido y valorado. De esta forma, las conclusiones, reflejadas en el
informe, que tendrán que ser justificadas en relación con las demandas del paciente,
responderán a las hipótesis planteadas de antemano y se basarán en las opiniones recogidas y

en la información y técnicas suficientes para sostener sus descubrimientos. Debe hacerse
explícito, además, el nivel de confianza depositado en cada una de las conclusiones,
justificando la relación existente entre las conclusiones y los datos, teniendo en cuenta la
información contradictoria y las posibles limitaciones de las interpretaciones.
En esta misma dirección, y como conclusión principal del informe, se recogerá, de forma
implícita o explícita, el juicio o valoración clínica que el psicólogo hace del paciente. Esta
tarea es, sin ninguna duda, una de las más complejas y difíciles de todo el proceso de
evaluación. El lector puede dirigirse a la obra de A. Godoy (1996) para una reflexión respecto
a las garantías y alcance de los juicios clínicos.
Recomendamos al lector que consulte los documentos de apoyo relativos a la descripción
del proceso de evaluación y la elaboración de conclusiones: Estándares 9.01 y 9.06 (CEAPA,
APA, 2002); Estándar 12.19 (EAPATEST, APA, 1999); GAP 6, 7, 8, 35, 37, 38, 39, 40, 41, 42,
43, 44 y 92 (GAP, Fernández-Ballesteros et al., 2001); IGDA 4.1, 4.10, 7.1, 8.1-8.10, 9.1-9.10
(IGDA, Mezzich et al., 2003).
7. Cuidar el estilo
En el mundo en el que vivimos existen normas de estilo que garantizan el uso correcto del
lenguaje y su adecuación política en cada situación. Estas normas o manuales se han ido
extendiendo desde la redacción de documentos legales de todo tipo hasta la publicación en
periódicos y revistas, llegando en los últimos años en proponerse por algunos colectivos
normas de estilo en las publicaciones científicas en psicología. Sin querer entrar en esta
polémica, que puede llegar a afectar directamente a la libertad de expresión, los psicólogos, al
redactar el informe o informar verbalmente de los resultados de una evaluación, deben
considerar unos ciertos requerimientos de estilo que ayuden a entender mejor la información
que se quiere transmitir sin dar pie a prejuicios o manierismos poco justificados. Este tipo de
requerimientos ha sido abordado con cierto detalle por el Código Deontológico del Psicólogo
(COP, 1987), los estándares de aplicación de los tests de la APA (APA, 1999), las GAP
(Fernández-Ballesteros et al., 2001) y, muy especialmente, por el «Manual de publicación de
la APA» (APA, 2001), que, aunque originariamente se refiere a la publicación de textos
científicos, se ajusta perfectamente a nuestras necesidades. Resumiendo mucho las
especificaciones de estas directrices y considerando que todo informe psicológico clínico es
un documento científico, su redacción tendrá en cuenta las peculiaridades de este tipo de
documentos y deberá: utilizar un lenguaje comprensible para el receptor, ser claro y racional,
huyendo de artificios, emplear palabras y oraciones breves, evitar el empleo de jerga,
palabrería y redundancia, utilizar un estilo preciso y claro, ayudarse de esquemas que
identifiquen y organicen las ideas principales, evitar malas interpretaciones, etiquetas y
ambigüedades en cuanto a la identidad sexual y étnica y todo tipo de términos negativos o
estigmatizantes para referirse al paciente. Los informes psicológicos clínicos serán claros,
precisos, rigurosos e inteligibles para su destinatario.

Un punto especial puede afectar a la inclusión de los resultados numéricos de los tests en
los informes. Son muy pocas las personas que pueden comprender el significado de esos
números de forma precisa y coherente y, desde luego, muy pocos de los destinatarios de los
informes son capaces de interpretar adecuadamente ni siquiera un CI. Este hecho condiciona
enormemente la forma en que este tipo de información debe ser presentada en los IPC. Los
datos deberán incluir las puntuaciones máximas y mínimas, los puntos de corte y, en general,
todos aquellos aspectos que ayuden a entender mejor los datos (media, desviación típica, etc.)
Las interpretaciones de los mismos se describirán con un lenguaje sencillo y preciso, y, en
ningún caso, se dejarán en manos del lector. La terminología técnica utilizada en el informe
psicológico clínico debe clarificarse de forma adecuada.
Recomendamos al lector que consulte los documentos de apoyo relativos al estilo:
artículos 12 y 48 (CDP, COP, 1987); Estándar 5.10 (EAPATEST, APA, 1999); GAP 58, 59, 60,
61, 62 y 63 (GAP, Fernández-Ballesteros et al., 2001); requerimientos estilísticos 2.01, 2.02,
2.03, 2.04, 2.05, 2.13, 2.14, 2.15, 2.16 y 2.17 (REAPA, APA, 2001); IGDA 4.3 (IGDA,
Mezzich et al., 2003).
8. Mantener la confidencialidad y el secreto profesional
La confidencialidad de los psicólogos ha sido objeto de películas, novelas y, en nuestra

cultura, se ha llegado a equiparar al denominado «secreto de confesión». De hecho, la mayoría
de las escuelas de psicoterapia insisten en este aspecto como eje fundamental de la relación
terapéutica. Nuestras leyes establecen el derecho de todas las personas a la confidencialidad
de los datos referentes a su salud y a que nadie pueda acceder a ellos sin una autorización
legal. Además, toda la información que el psicólogo obtenga a través del ejercicio de su
profesión está sujeta a un deber y a un derecho de secreto profesional, del que sólo podrá ser
eximido por el consentimiento expreso del paciente o su representante legal o mediante
requerimiento judicial.
Para hacer efectivo este derecho, se recomienda que se informe previamente al paciente y
se aclaren todos los puntos relativos a la confidencialidad (por ejemplo, en qué casos se
rompería, a quién informará el psicólogo en caso de necesidad, etc.) al comienzo de la
relación profesional. En cada caso, los psicólogos habrán de decidir, junto al paciente y otros
terceros implicados, los límites de confidencialidad y las situaciones en que el secreto
profesional se rompería. Igualmente, debe indicarse el uso que se prevé de la información
obtenida durante la intervención. A este respecto, es muy importante hacer constar el derecho
del psicólogo a negar la comunicación escrita u oral de un informe cuando tenga la certeza de
que dicha información pueda ser mal utilizada o redunde en perjuicio de la salud o de los
intereses del paciente. Conviene señalar que el fallecimiento o desaparición del paciente no
libera al psicólogo de las obligaciones del secreto profesional.
Por otro lado, cada vez son más los psicólogos que ofrecen sus servicios utilizando
teléfonos móviles, Internet o correo electrónico. En estos casos, deben informar a sus
pacientes de los riesgos de privacidad que conlleva el uso de este medio de transmisión de
datos, en la actualidad mucho menos seguros que otros sistemas más tradicionales.
Recomendamos al lector que consulte los documentos de apoyo relativos a la
confidencialidad y secreto profesional: artículos 2, 7 y 16 (Ley 41/2002); artículo 14 (Real
Decreto 481/1999); artículos 24, 40, 41, 43, 45 y 49 (CDP, COP, 1987); Estándares 4.01 y
4.02 (CEAPA, APA, 2002); Estándares 5.13, 11.14 y 12.11 (EAPATEST, APA, 1999); IGDA
3.5, 3.8 y 10.2 (IGDA, Mezzich et al., 2003).
9. Solicitar el consentimiento informado
La Ley del paciente incluye de forma explícita el hecho de que toda actuación en el ámbito
de la sanidad requiere, con carácter general, el previo consentimiento de los pacientes y que
este consentimiento, por regla general, será verbal. Tanto la propia ley como algunos otros
códigos éticos y de asociaciones profesionales añaden el calificativo de informado. Es decir,
el consentimiento debe producirse después de una información veraz al paciente respecto a los
procedimientos y riesgos que se asumen y se denominará consentimiento informado del
paciente. Esta norma afecta también a la redacción de informes: el paciente debe consentir la
elaboración del informe y aceptar, igualmente, la información incluida en él. Para que este
consentimiento pueda denominarse informado, el paciente debe recibir la suficiente
información relativa a la necesidad y posibles usos del informe y de la información y
documentación incluida en él. Este tipo de consentimiento es especialmente importante en
todos aquellos casos en los que la información incluida en el informe pudiera perjudicar
directa o indirectamente a nuestro paciente (por ejemplo, informes que pongan en duda la
capacidad del paciente para ejercer labores profesionales, familiares, de tutela, etc.). Esta
norma tiene excepciones, como cuando el paciente se encuentra incapacitado, es menor o ha
nombrado unos representantes legales que ejercen sus funciones.
En aquellos casos especiales en los que el psicólogo estime que existe un riesgo real para
la salud pública o para la integridad física o psíquica del paciente, y no se pueda conseguir su
autorización por causas suficientemente justificadas o porque el paciente no la facilite, se
podrán llevar a cabo las intervenciones clínicas (incluyendo la revelación de información) en
favor de la salud del paciente, sin necesidad de contar con su consentimiento. No obstante,
siempre que las circunstancias lo permitan, se consultará a sus familiares o a las personas
vinculadas de hecho con él.
Recomendamos al lector que consulte los documentos de apoyo relativos al consentimiento
informado: artículos 2.2, 8 y 9 (Ley 41/2002); Estándares 3.10 y 4.05 (CEAPA, APA, 2002);
Estándar 8.4 (EAPATEST, APA, 1999); GAP 68 (GAP, Fernández-Ballesteros et al., 2001);
IGDA 3.5 y 3.9 (IGDA, Mezzich et al., 2003).
10. Proteger los documentos

Las administraciones e instituciones sanitarias son las responsables de la seguridad de los

registros escritos y electrónicos de los datos clínicos, y el psicólogo debe seguir todas las
normas dictadas por ellas a este respecto. Sin embargo, muchos profesionales trabajan fuera
de este tipo de instituciones: gabinetes privados, despachos profesionales, etc. En estos casos
la seguridad de los archivos es responsabilidad directa del propio psicólogo, que debe
conocer y cumplir las normas legales referentes al archivo de datos personales, en general, e
historias clínicas, en particular. Los centros sanitarios y, por extensión, los psicólogos están
obligados a conservar la documentación clínica, como mínimo, cinco años contados desde la
fecha del alta. Esta documentación se guardará en condiciones óptimas para su mantenimiento
y seguridad.
Recomendamos al lector que consulte los documentos de apoyo relativos a la protección de
los documentos: artículos 17 y 19 (Ley 41/2002); artículos 4-19 (Ley Orgánica 15/1999);
artículos 19 y 46 (CDP, COP, 1987).

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2. ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES RELEVANTES EN LA

2. Respetar la dignidad, libertad, autonomía e intimidad del paciente

3. Respetar y cumplir el derecho y el deber de informar al paciente

Más allá de la conveniencia o no de facilitar la información al paciente, discutida desde

4. Organizar los contenidos del informe

5. Describir los instrumentos empleados y facilitar la comprensión de los datos

6. Incluir el proceso de evaluación, las hipótesis formuladas y justificar las conclusiones

responderán a las hipótesis planteadas de antemano y se basarán en las opiniones recogidas y

precisos, rigurosos e inteligibles para su destinatario.

8. Mantener la confidencialidad y el secreto profesional

La confidencialidad de los psicólogos ha sido objeto de películas, novelas y, en nuestra

9. Solicitar el consentimiento informado

10. Proteger los documentos

Las administraciones e instituciones sanitarias son las responsables de la seguridad de los

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