La muerte neonatal: una epidemia silenciosa.

En los últimos días se ha producido en el Perú un intenso debate, con connotaciones técnicas y
políticas, sobre un número significativo de muertes de recién nacidos, casi todos ellos prematuros, que
ocurrieron en varios hospitales del país, en especial en uno de los hospitales de la Región Lambayeque.
En pro de contribuir a un debate constructivo, que permita al país y en particular a las autoridades de
salud tomar las acciones que permitan mitigar la muerte de los niños cuando recién están empezando
a vivir, expongo estas líneas, con el propósito de llamar la atención sobre esta epidemia silenciosa,
que afecta a los seres más vulnerables de nuestra sociedad: los recién nacidos.

De acuerdo con la OMS y UNICEF, en el Mundo cada año se producen 2.6 millones de muertes de niñas y
niños en su primer mes de vida. No obstante, la reducción de la tasa de mortalidad neonatal en 49%
ocurrida entre los años 1990 y 2016, aun se registra una tasa global de mortalidad neonatal de 19 por
mil nacidos vivos. Este promedio oculta profundas diferencias entre países y entre regiones al interior de
los países. Japón es el país que registra la más baja tasa de mortalidad neonatal (0.9 defunciones
neonatales por cada mil nacidos vivos) y Pakistán registra de mayor tasa (45.6 muertes por cada mil
nacidos vivos)

En el Mundo, en el contexto del cumplimiento de la meta del Milenio IV (Reducción de la mortalidad en

la niñez en dos tercios en el 2015 en relación con la tasa registrada en 1990) la mortalidad infantil se
redujo en un 52% a nivel global. La menor proporción de reducción de la mortalidad neonatal, registrada
en este periodo (49%), ha condicionado que en la actualidad las muertes que ocurren en el primer mes
representan el 61% de las muertes que ocurren durante todo el primer año de vida.

América Latina no está al margen de esta epidemia silenciosa. La tasa media regional de mortalidad
neonatal fue de 9 por mil nacidos vivos (Año 2016), siendo Cuba el país con menor tasa (2 por mil n.v.) y
Haití el de mayor tasa (25 por mil n.v.). El Perú registra una tasa similar al promedio regional.

De acuerdo con la Encuesta Nacional de Demografía y Salud 2018 (INEI), en el Perú la tasa nacional de
mortalidad neonatal para el periodo 2016-2017 fue de 10 muertes durante el primer mes de vida por
cada mil nacimientos vivos. De acuerdo con los nacimientos que se produjeron en ese periodo, el
número de muertes neonatales anuales se estima en 5,600, lo que representa el 67.8% de las 8,250
muertes en menores de un año, que se producirían anualmente en el país.

Sin embargo, es necesario reconocer que el Perú, registró una reducción de 63% de la mortalidad
neonatal entre los años 1992 y el 2018, uno de los mayores niveles de reducción en América Latina. No
obstante, también es importante indicar que la tasa de mortalidad neonatal se ha mantenido
estacionaria en los últimos 5 años.

En el Perú, las mayores tasas de mortalidad neonatal se registran en las áreas rurales, entre los niños
que nacen en la sierra y en la selva, entre los que sus madres tienen menor nivel de educación y entre
los que pertenecen a los quintiles de menores ingresos (Información de ENDES 2018). De acuerdo a la
información del Sistema de Vigilancia de la Mortalidad Neonatal y del Registro de Certificado de
Defunción, las Regiones del país que en el 2012 registraron las mayores tasas de mortalidad neonatal
fueron; Ucayali, Tumbes, Madre de Dios, Pasco, Cusco y Huánuco. Las Regiones con menor mortalidad
neonatal fueron Callao, Lima y Arequipa.
La evidencia internacional muestra que muchas de estas muertes pueden ser evitadas, especialmente
en países y áreas, en donde se registran tasas medias(como es el caso del Perú) y altas de mortalidad
neonatal (como en varias regiones al interior de país), desplegando un conjunto de medidas que van,
desde el fortalecimiento de la capacidad resolutiva de los servicios de atención neonatal con insumos,
equipos y recursos humanos necesarios, hasta medidas sencillas de bajo costo y probada eficacia, así
como fortaleciendo las prácticas y condiciones de cuidado del recién nacido a nivel del hogar y de la
comunidad.

Cuál es la razón por la que se mantienen altos niveles de mortalidad neonatal en el Perú y en el
Mundo:

Diversos factores han contribuido a que la mortalidad neonatal continúe siendo un grave problema de
salud pública:

En primer lugar, es necesario reconocer la vulnerabilidad con la que los recién nacidos vienen al Mundo,
siendo esta vulnerabilidad mayor durante los primeros días de vida después del nacimiento. El 65% de
las muertes neonatales se producen durante la primera semana de vida.

Esta vulnerabilidad se incrementa, cuando el niño nace antes de completar los 9 meses de gestación. La
prematurez es una de las principales causas directas y contributorias a la muerte neonatal,
incrementándose el riesgo de muerte, cuanto más prematuro es el recién nacido. Aun en los países más
desarrollados, con los mejores sistemas de salud, él bebe que nace con menos de 28 semanas de
gestación está en riesgo inminente de muerte e incluso de quedar con severas discapacidades en su
desarrollo si es que logra sobrevivir.

En el Mundo se viene asistiendo a un incremento sostenido de los nacimientos prematuros. Esto está
relacionado, con el incremento de embarazos en edades tardías, aumento del embarazo en niñas y
adolescentes, el mayor número de gestaciones producto de reproducción asistida, así como la mayor
proporción de nacimientos por cesáreas, muchas de ellas innecesarias. En el Perú se ha venido
incrementando sostenidamente la proporción de nacimientos por cesárea. Para el año 2018 las
cesáreas representaron el 34.5% de los nacimientos.

Por otro lado, se constata un limitado acceso a servicios materno neonatales de calidad, con capacidad
de atender los casos complicados, en particular la prematurez severa. Esto no sólo incluye la
disponibilidad de equipos de alta complejidad, sino condiciones de cuidado básico, como higiene, así
como posibilidad de implementar intervenciones de relativa baja complejidad como el método de la
“madre canguro”, el contacto piel a piel y el inicio precoz de la lactancia materna, de probada eficacia en
la prevención de la mortalidad en muchos de los casos.

La evidencia global, muestra la escasa prioridad asignada por los sistemas de salud para invertir en
incrementar la oferta de servicios de atención neonatal, que cumplan con los criterios antes
mencionados. Así mismo, se ha observado un deterioro de las políticas para promover y proteger la
lactancia materna en los servicios de salud materno neonatales. En el Perú, para el año 2017, solo el
48.2% de los recién nacidos iniciaron la lactancia en la primera hora después del nacimiento. Estudios en
base a evidencias, muestran que iniciar la lactancia materna en la primera hora después del nacimiento
tiene un impacto en reducir la mortalidad neonatal en un 22%. En los últimos años el Ministerio de Salud
ha fortalecido las acciones para mejorar la práctica de la lactancia materna en los establecimientos de
salud. Recientemente 18 hospitales con servicios de atención materno neonatal fueron certificados
como “Amigos de la Madre y el Niño”, por promover y proteger la lactancia materna. Es urgente
continuar fortaleciendo la implementación de esta estrategia.

Un factor clave en la reducción de la mortalidad neonatal, es lograr que todas las gestantes accedan
tempranamente (en el primer trimestre) al control prenatal (CPN) de calidad, que incluya un conjunto de
intervenciones para el diagnóstico y tratamiento de complicaciones como la anemia, las infecciones
urinarias y la detección precoz de las toxemias. En el Perú se ha incrementado notablemente el acceso
al cuidado prenatal durante el embarazo. De acuerdo a la ENDES 2018, el 89.5% de las gestantes
accedieron a seis o más CPNs durante el embarazo. Lamentablemente no siempre estos controles son
oportunos y cumplen con los estándares de calidad requeridos.

Una de las intervenciones de mayor impacto para reducir la mortalidad neonatal, es la atención del
parto en los establecimientos de salud, con capacidad de brindar cuidados inmediatos y mediatos al
recién nacido. En el Peru no obstante el notable incremento en la cobertura institucional del parto, aun
a nivel nacional el 7.3% de los nacimientos se producen por fuera de los establecimientos de salud
públicos o privados. Esta proporción se incrementa hasta el 21.2% en el caso de los nacimientos que se
producen en las áreas rurales (ENDES 2018).

En el país también contribuye a la mortalidad neonatal, las inadecuadas condiciones del hábitat en el
que los recién nacidos hacen su adaptación al entorno durante las primeras semanas de vida. En zonas
de altura, el intenso frío condiciona cuadros de hipotermia, la falta agua y de adecuadas prácticas de
higiene contribuye a la presentación de episodios de diarrea durante los primeros días de vida, la falta
de un espacio propio para el recién nacido obliga a que comparta el lecho con otros miembros de la
familia, lo que en oportunidades produce accidentes, como el aplastamiento y la consiguiente asfixia.

Un estudio realizado por el perinatologo Marco Carrasco, en la localidad cusqueña de Catcca, mostró
que estas inadecuadas condiciones de vida, asociadas a la pobreza, tuvo como consecuencia que la
tercera de los recién nacidos que fueron seguidos durante los primeros 40 días de vida, no ganaran
peso, lo que tenía como consecuencia el incremento de la mortalidad neonatal tardía (entre la segunda
y cuarta semana de vida).

Si bien es cierto, en el Perú, la mayor proporción de muertes neonatales se producen en los

establecimientos de salud, también se producen muertes domiciliarias, especialmente en áreas rurales y
dispersas. Un estudio realizado el año 2013 por la Dirección de Epidemiologia del Ministerio de Salud,
cruzando la información proveniente del sistema de vigilancia epidemiológica del MINSA y los
certificados de defunción, demostró que en el país no se registra el 24.6% de las muertes neonatales,
proporción que se incrementa hasta 37.7.% en las áreas rurales.

Cuáles son las causas directas de las muertes neonatales:

A nivel global cuatro son las principales causas de muerte neonatal: Complicaciones de la prematurez
(35%), complicación durante el parto (24%), infecciones (23%) y malformaciones congénitas
incompatibles con la vida (11%).
En el Perú, para el año 2012 el estudio realizado por la Dirección de Epidemiologia del Ministerio de
Salud, reportó las siguientes causas: Bajo peso y prematurez (23.4%), infecciones (20%), complicaciones
del parto (12%), malformaciones congénitas (10%), otras causas (35%).

El estudio mostró que una importante proporción de las muertes ocurridas eran evitables. El 35% de las
muertes neonatales ocurrieron en niños que tenían un peso superior a 2,500 gramos, es decir tenían un
peso apropiado al nacer. Por otro lado, 28.7% de las muertes ocurrieron entre los 7 y 28 días de vida. El
13% ocurrieron a nivel domiciliario.

Que se ha venido haciendo en el país para reducir la mortalidad neonatal:

En el Perú se han realizado limitadas intervenciones específicas para reducir la mortalidad neonatal.
Diversas acciones desarrolladas de manera general han contribuido a su descenso, sin embargo para
superar el estancamiento en su reducción que se registra desde hace cinco años, es necesario
desarrollar intervenciones específicas, que logren superar las determinantes y causas inmediatas que
producen las muertes neonatales. Ello incluye:

Fortalecer la oferta de servicios de atención del neonato complicado, incrementado el número de

servicios dispuestos estratégicamente. En la actualidad, las largas estancias de los neonatos en los
servicios hospitalarios, ofrece muchas dificultades conseguir una espacio para su atención aun en Lima
metropolitana. Este fortalecimiento incluye la dotación de equipos básicos, insumos y medicamentos y
contar con los recursos humanos competentes para brindar una adecuada atención. La OMS y UNICEF
recomiendan cumplir con los siguientes estándares: disponibilidad de respiradores manuales,
disponibilidad de antibióticos apropiados, abrigo y condiciones para mantener una temperatura
apropiada en el ambiente de atención, disponibilidad de antisépticos, agua y saneamiento básico,
máquinas de presión positiva para los casos de bebes que no respiran espontáneamente,
concentradores de oxígeno y aparatos para fototerapia.

Por otro lado se requiere que en todos los servicios maternos neonatales se implemente el contacto
“piel a piel”, el inicio precoz de la lactancia materna, el corte tardío del cordón umbilical, en el caso de
que se trate de un recién nacido no complicado. Así mismo, el alojamiento conjunto de la madre y el
recién nacido y evitar la proliferación del uso de las formulas lácteas. Estas intervenciones sencillas
salvan vidas.

Disponer del acceso a un Banco de Leche Humana ubicado estratégicamente, especialmente para la
alimentación del bebe prematuro y otros cuyas madres no están en condiciones de dar de lactar. En el
Perú solo existen tres Bancos de Leche Humana.

Desarrollar las competencias del personal de los servicios de atención al recen nacido, para estar
habilitado en “Ayudar a respirar” al bebe que nace deprimido. Esta es una metodología sencilla, pues se
basa en el hecho de que el 90% de los bebes que no respiran al nacer solo requieren reanimación táctil y
el 9% el uso de un respirador manual.

Se requiere además, ampliar la cobertura del inicio temprano de los cuidados prenatales y asegurar que
toda gestante cumpla con los estándares del Control Prenatal Reenfocado durante el primer trimestre.
Fortalecer las competencias y disponibilidad de recursos en los establecimientos de salud, para poner en
practica la Norma 074, promulgada por el Ministerio de Salud el 2014, sobre “Intervenciones Basadas en
Evidencia para Reducir la Mortalidad Neonatal”, la que entre otras incluye las siguientes intervenciones:
El diagnostico de bacteriuria asintomática y el uso de antibióticos frente a una posible infección urinaria
durante el embarazo. La identificación de proteínas en orina a través de la cinta de proteinuria y la
adecuada toma de la presión arterial para el diagnóstico precoz de la toxemia del embarazo. El uso de
corticoides parenterales en la gestante en el caso de amenaza de parto prematuro. El uso del
“partograma de curva de alerta” para diagnosticar complicaciones durante el trabajo de parto.
Reanimación inmediata del recién nacido deprimido. Contacto “piel a piel” y lactancia materna en la
primera hora. Secado y abrigo del recién nacido. Aplicación de clorhexidina en el cordón umbilical,
Referencia oportuna y adecuada del recién nacido a niveles de mayor complejidad de atención.

Retomar el programa “Bienvenidos a la Vida”, que se implementó por un corto periodo el año 2015. El
programa garantizaba la entrega de un paquete de insumos básicos para los recién nacidos de hogares
con escasos recursos, para posibilitar: abrigo, condiciones de higiene y protección (cuna simplificada) y
material educativo que promueva los cuidados del recién nacido incluyendo la promoción de la lactancia
materna exclusiva y el reconocimiento de signos de complicaciones, lo que contribuirá a evitar
hipotermias, infecciones y accidentes en el hogar.

El Perú, país de ingresos medios, está en condiciones de continuar reduciendo la mortalidad neonatal,
especialmente las muertes evitables. Ello requiere contar con la decisión política y financiera de actuar
sobre esta epidemia silenciosa. Además requiere el compromiso de los profesionales de la salud, para
ofrecer servicios de calidad, así como del conjunto de la sociedad para promover una cultura de
cuidados y protección al recién nacido.

Las primeras cuatro semanas, es una de las etapas más importantes de la vida. La vulnerabilidad del
recién nacido es consecuencia de su falta de capacidad inmunológica contra las infecciones, su limitada
capacidad para regular temperatura, la adaptación que debe hacer de sus órganos y sistemas
(especialmente el respiratorio y cardiovascular) desde la vida intrauterina a las condiciones del medio,
muchas veces signado por las carencias, tener una nutrición adecuada que le permita aumentar el peso
entre 20 y 30 gramos diarios. La lactancia materna le garantiza nutrición, defensas y el acto de
amamantar le da el calor y el afecto necesario para sobrevivir y desarrollarse a plenitud. El Estado y el
conjunto de actores sociales tienen la responsabilidad de ofrecer condiciones apropiadas a los recién
nacidos y a sus familias, especialmente a las de menores recursos, para hacer un tránsito seguro en esta
etapa crítica del desarrollo humano.

Mario Tavera Salazar

Médico Pediatra
Septiembre del 2019