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Consentimiento informado y carta poder para la atencion medica

1. Mediante este documento, yo, (escriba su nombre completo

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a maquina o con letra legible), mayor de edad, legalmente capaz, en pleno uso de mis facultades mentales,
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sin coaccion ni engano, amparado(a) en lo establecido en la Constitucion de la Republica del Ecuador y
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demas legislacion conexa en materia de salud, expongo lo siguiente:
Comprendo que como habitante del Ecuador, Estado constitucional de derechos y justicia, me encuentro
garantizado(a) por el derecho a la vida y a la salud integral en todas sus formas. Sin embargo, entiendo
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tambien que, segun la Constitucion de la Republica del Ecuador, el reconocimiento de estos derechos y
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garantıas no excluye los demas derechos derivados de la dignidad de las personas (Art. 11
7), los cuales
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son inalienables y de igual jerarquıa a los demas (Art. 11
6). Por ello, amparado(a) en mis derechos
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constitucionales a la integridad fısica, psıquica y moral (Art. 66
3a), a la libertad de religion y conciencia
(Art. 66
8,12), a la dignidad humana, a tomar decisiones libres, informadas y voluntarias sobre mi salud
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y mi vida, y a la garantıa de que se obtenga mi consentimiento informado para la atencion medica (Art. 362), mediante
este documento expongo mis instrucciones por anticipado en materia de salud y designo a un apoderado permanente
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para la atencion medica que decida por mı en caso de hallarme incapacitado(a).
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2. Soy Testigo de Jehova y NO ACEPTO TRANSFUSIONES de sangre completa, globulos rojos, globulos blancos,
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plaquetas o plasma bajo ningun concepto, aunque el personal medico las crea necesarias para salvarme la
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vida (Hechos 15:28, 29). Tambien me niego a que me extraigan sangre para almacenarla y transfundirla
posteriormente.
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3. Prolongacion de la vida: [ponga sus iniciales en una de las dos opciones]
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a) No deseo que prolonguen mi vida si, a un grado razonable de certeza medica, me encuentro en
fase terminal.
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b) Deseo que prolonguen mi vida tanto como sea posible dentro de los lımites de las normas
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medicas generalmente aceptadas, aunque esto signifique que tal vez se me mantenga vivo/a con la ayuda
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de maquinas durante anos.
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4. Informacion importante y otras instrucciones (medicacion actual, alergias, problemas de salud, o cualquier otro
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comentario sobre mis deseos relativos a la atencion medica). Dispongo que:

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5. No autorizo a nadie (ni a mi apoderado permanente) a que pase por alto o anule las instrucciones aquı
expuestas. Puede que mi familia inmediata o ciertos parientes o amigos discrepen de mi postura, pero ello
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no le resta fuerza o solidez a mi rechazo de la sangre ni a las demas instrucciones que he dado.
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6. Ademas de los asuntos tratados hasta aquı, designo a la persona mencionada al final para que sea mi
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apoderado permanente y tome decisiones por mı en materia de salud. Le otorgo pleno poder y autoridad
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para aceptar o rechazar tratamientos en mi nombre (incluidas la alimentacion y la hidratacion artificiales),
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consultar a mis medicos, recibir copias de mi historial medico y emprender accion judicial a fin de que se
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respeten mis deseos. Si mi apoderado permanente no esta localizable, no puede o no desea actuar como
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tal, designo a un apoderado sustituto para que actue con el mismo poder y autoridad.
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(Firma *) (Numero de Cedula o de Pasaporte) (Fecha)

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(Direccion)
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DECLARACION DE LOS TESTIGOS: La persona que firmo este documento arriba lo hizo en mi
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presencia y parece que esta en pleno uso de sus facultades mentales, que no ha sido objeto de coaccion
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o engano y que nadie ha influido indebidamente en su decision. Soy mayor de 18 anos. No soy la persona
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nombrada como apoderado permanente para la atencion medica o apoderado sustituto en este documento.

(Firma del testigo) (Firma del testigo)

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(Numero de Cedula o de Pasaporte) (Numero de Cedula o de Pasaporte)

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(Direccion) (Direccion)

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APODERADO PERMANENTE * Nota: Antes de firmar la tarjeta DPA, llenela por
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PARA LA ATENCION MEDICA* completo (lo que incluye los nombres, direcciones y
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numeros de telefono de sus apoderados para la aten-
Nombre: ´ ´
´ cion medica). Debe firmarla en presencia de dos tes-
Direccion:
tigos. Puede elegir a cualquier adulto para que sea
su apoderado, pero no es recomendable que elija a
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Numero de Cedula o Pasaporte: ´ ´
su medico, ni a nadie que trabaje para el, ni a nin-
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gun miembro del personal del hospital o la residen-
´ cia de ancianos donde pudiera ingresar, a menos que
Telefono/s:
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tal persona sea su conyuge o un pariente consanguı-
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neo, o que exista una relacion de adopcion.

APODERADO SUSTITUTO
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PARA LA ATENCION MEDICA* Consentimiento informado
´ y´ carta poder
Nombre:
para la atencion medica
(Documento legal firmado en el interior)
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Direccion:

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Numero de Cedula o Pasaporte:
NO ACEPTO SANGRE

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Telefono/s:

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