NUTRICIÓN PARENTERAL

La nutrición parenteral consiste en un tratamiento endovenoso destinado a reponer o

mantener el estado nutricional utilizando catéteres específicos. Cuando constituye el único
aporte de nutrientes, hablamos de nutrición parenteral total. La nutrición parenteral parcial
proporciona tan solo un complemento al aporte realizado por vía enteral.
Este tipo de nutrición permite alimentar de manera completa, prácticamente a todo paciente
hospitalizado con un tracto digestivo no funcionante, suministrando todos los nutrientes
directamente al sistema circulatorio.
Existen dos modalidades:
 la nutrición parenteral central (NPC)
 la nutrición parenteral periférica (NPP)
La nutrición parenteral periférica se instala en venas de menor calibre, en casos
de requerimientos relativamente bajos y por tiempo muy corto (máximo dos semanas). Está
indicada, por ejemplo, en las enfermedades inflamatorias intestinales, síndrome de mala
absorción insuficiencia pancreática, gastrectomizados, pacientes en radio y quimioterapia. Es
más lenta, más fácil de manejar y desarrolla menos complicaciones.
La nutrición parenteral central se utiliza en pacientes con requerimientos mayores y que se
prolongarán más allá del post.operatorio, por ejemplo, en el caso de un cáncer gástrico
resecable en que debe recuperarse el estado nutricional lo más rápido posible (y mantenerse
en el postoperatorio). Se manejan en UCI y pueden llevar a complicaciones que agravan
mucho a los pacientes, pudiendo en ocasiones causarles la muerte.
INDICACIONES
Se puede restringir el uso de nutrición parenteral a pacientes con enfermedades que
provoquen fracaso de la función gastrointestinal, que presenten resistencia a los demás tipos
de tratamiento o que no sean candidatos a otras alternativas terapéuticas en ese momento.
Las más frecuentes son:
 Síndrome de Intestino Corto pacientes con menos de 60 cms de intestino pueden ser
susceptibles del uso de nutrición parenteral de manera indefinida.
Puede servir para:
 período de adaptación al nuevo estado (en caso de resecciones intestinales)
 ser complemento a ingesta oral insuficiente.
 Enfermedad de Crohn un pequeño porcentaje de pacientes afectados por esta patología no
pueden mantener soporte nutricional adecuado por boca o con fórmula enteral definidad.
En algunos casos pueden sufrir resecciones intestinales.
En estas situaciones se llega a emplear:
NUTRICIÓN PARENTERAL Que disminuye el número de ingresos hospitalarios:
 aunque la enfermedad siga su curso
 y no evite el desarrollo de complicaciones mientras reciben nutrición parenteral.
 Enteritis crónica por radiación En tratamiento de tumores con radiación en pelvis y abdomen
pueden provocarse daño en tracto gastrointestinal incluyendo mala absorción, obstrucción
crónica, sangrado, fístulas, esteatorrea,…
 En el manejo de estas situaciones, la nutrición parenteral puede
ser de gran utilidad.
 Alteraciones de la motilidad Enfermedades de la motilidad, tanto congénitas como adquiridas,
que pueden cursar con pseudoobstrucción intestinal.
 Fístulas enterocutáneas La nutrición parenteral puede servir para:
 Conseguir cierre espontáneo de estas fístulas
 Resultado de complicaciones quirúrgicas
 Trauma
 Estabilización metabólica y nutricional del paciente antes de la cirugía.
 Enfermedad tumoral Útil en casos de tumores de intestino delgado y grueso, abdominales y
genitourinarios. También pueden usarse en pacientes con enfermedad tumoral
potencialmente curable que requieren tratamiento muy agresivo que les pueden causar
disfunciones gastrointestinales temporales.
 SIDA candidatos son pacientes con SIDA que desarrollen diarrea severa, enfermedad
intestinal o que sean incapaces de ingesta por vía oral. En estos casos es muy importante el
empleo de una técnica aséptica que será muy importante para prevenir las complicaciones
de infección del catéter.
VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA NUTRICION PARENTERAL
Nutrición Parenteral Central (N.P.C.) :
 Ventajas:
- Absorción del 100%.
- Infusión contínua: impide exceso de déficit de algún componente.
- Muy completa.
- No usa tubo digestivo, lo que es útil para algún en un grupo específico de pacientes.
 Desventajas:
- No usa tubo digestivo: debe usarse siempre que sea posible, pues de lo contrario se altera la
calidad de vida y el tránsito intestinal, produciéndose translocación bacteriana y problemas en
la alimentación posterior.
-Más cara: requiere mayor manipulación, monitorización y lugar físico especial.
-Sus complicaciones son graves, con infección del catéter venoso central con sepsis por
microorganismos intrahospitalarios, lo que implica tratamientos antibióticos de alto costo,
desnutrición e incluso la muerte.
-Requiere recambio de todo el sistema (catéter venoso central).
Nutrición Parenteral Periférica( N.P.P):
 Ventajas:
-Sencillez para buscar y cateterizar la vía permita que no se requiera un personal muy
especializado, aunque siempre es deseable que sea experto y entrenado en estas técnicas.
La manipulación y dosificación de las mezclas, al ser de menor osmoralidad, resulta de mas
fácil manejo y requiere menor dedicación y un control mas sencillo que en el caso de la NPC.
-La mayor simplicidad de las mezclas y las vías utilizadas permiten que estas sean más
adaptables, tanto para el personal sanitario como para el paciente.
 -La mayor sencillez de la NPP tiene como consecuencia que las complicaciones en sus tres
grandes grupos sean menores en número y en menor gravedad.
 Desventajas:
-La osmolaridad de la mezcla nutritiva es una de las principales causas de la aparición de
flebitis
-La duración de la NPP es limitada. No debe superar los 8-10 días de permanencia.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
Existen dos modalidades: la nutrición parenteral central (NPC) y la periférica (NPP).
La Nutrición Parenteral Central(N.P.C.):
 La NPP se instala en venas de menor calibre, en casos de requerimientos relativamente
bajos y por un periodo de tiempo muy bajos (máximo dos semanas).
 Está indicada, por ejemplo, en las enfermedades inflamatorias intestinales, síndrome de mal
absorción, insuficiencia pancreática, gastrectomizados, pacientes en radio y quimioterapia.
 Es más lenta, más fácil de manejar y desarrolla menos complicaciones.
La Nutrición Parenteral Periférica(N.P.P.):
 La NPC se utiliza en pacientes con requerimientos mayores y que se prolongarán más allá
del postoperatorio, por ejemplo, en el caso de un cáncer gástrico resecable en el que debe
recuperarse el estado nutricional lo más rápido posible (y mantenerse en el postoperatorio).
Se manejan en UCI y pueden llevar a complicaciones que agravan mucho a los pacientes,
pudiendo en ocasiones causarles la muerte.
APORTE DE NUTRIENTES
Hidratos de carbono (HC): La glucosa es universalmente el HC más recomendado y es el
mejor tolerado en situaciones normales. En el mercado las concentraciones pueden
encontrarse desde el 5 al 70%. El aporte calórico varía desde las 200 Kcal, que aporta 1 litro
de glucosa al 5 %, hasta las 2.800 Kcal que aporta el litro al 70 %. También son utilizados la
fructosa como alternativa a la glucosa en pacientes con diabetes y/o estrés, asociado al xilitol
y sorbitol (polialcoholes), pues requieren menos necesidades de insulina. El límite a
administrar es de 0'25 g/kg peso/hora.
Lípidos:
Aportan un alto contenido calórico en un escaso volumen, su osmolaridad es reducida, no
irritan la pared vascular, aportan ácidos grasos esenciales, son vehículo de vitaminas
liposolubles y disminuyen los efectos secundarios del uso exclusivo de los HC. Los utilizados
desde hace más tiempo en NP son los ácidos grasos de cadena larga (LCT) que se dividen en
saturados e insaturados y en estos últimos se encuentran los ácidos grasos esenciales. Los
ácidos grasos de cadena media (MCT), se han incorporado desde hace unos años. Hoy lo
más utilizado es una mezcla entre LCT y MCT al 50% y se encuentran en el mercado en
concentraciones de 10 y 20%.
Aporte proteico
El aporte nitrogenado se realiza en forma de aminoácidos y no está resuelto aún el problema
del patrón ideal. Existen unas recomendaciones mínimas en lo referente a calidad y
proporción, que están basadas en los criterios de la OMS/FAO y la consideración de las
proteínas del huevo como patrón. En la actualidad existen patrones muy diversos adaptados a
diferentes situaciones clínicas: estándar, hepatopatía, insuficiencia renal y estrés.
Agua
 Es utilizada como vehículo de aporte de los otros nutrientes, se requiere 1 ml de agua por
cada Kcal de la NP. Se suele aportar de 35 a 40 ml por kg de peso y día.
Electrolitos
Las necesidades de electrolitos dependen de las pérdidas y de los niveles plasmáticos así
como de los déficits que pudieran existir previamente.
El sodio presenta variaciones en su aporte en la desnutrición severa, y en estados de post-
agresión debe restringirse ya que provocan tendencia a retener agua (edemas) y en la fase de
estrés, la respuesta hormonal tiende a favorecer la retención.
Vitaminas
Las recomendaciones de vitaminas de la RDA no son útiles en NP puesto que se evita el
proceso absortivo. En el mercado existen preparados estandarizados que cubren estas
recomendaciones y se añaden a la bolsa de NP. La vitamina K, es la única que no se aporta
en estos preparados y debe suplementarse según necesidades individuales, en función del
tiempo de protombina.
Oligoelementos
Existen también soluciones de oligoelementos ya preparadas, al igual que para las vitaminas,
que cubren los requerimientos por vía parenteral. La mayoría incluyen: zinc, cobre, cromo y
manganeso. Los aportes de hierro son raramente necesarios y cuando son precisos deben
utilizarse con precaución ante posibles reacciones de hipersensibilidad.
Lo más habitual en la composición de la NP es alternar diariamente un preparado de vitaminas
con otro de oligoelementos.
CONTROL Y CUIDADOS DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL
 CONTROL DE LAS CONSTANTES: Sobre todo en pacientes ingresados en UCI o
UVI.
 BALANCE DIARIO DE LÍQUIDOS:
 Diuresis.
 Pérdidas por sonda nasogástrica.
 Pérdidas extraordinarias.
3. ESTADO DE HIDRATACIÓN DEL PACIENTE:
 Edemas.
 Sed.
 Deshidratación.
 Sobrecarga de líquidos.
4. CONTROL DE GLUCEMIAS Y GLUCOSURIAS:
 Al principio se controlará las glucemias diariamente y las glucosurias c/ 8 horas. Si la
glucemia es positiva se recomienda controlar la glucemia cada 8 horas.
5. CONTROL BIOQUIMICO.
6. CONTROLES DE LA INFECCIÓN:
CUIDADOS DEL CATÉTER.
 Para prevenir la septicemia, es necesario un buen lavado de manos y unas técnicas estériles
adecuadas.
 Mantener la zona de punción limpia, cubierta y protegida contra contaminaciones del entorno
y generales.
 Hay que proteger especialmente la zona de punción, de secreciones orales y traquéales,
sobre todo si se trata de una subclavia.
 El cambio del apósito se recomienda cada 4 días ( para evitar las manipulaciones) o según
protocolo del hospital, si es preciso se cambiará antes . Es necesario controlar el punto de
inserción.
 Evitar el uso de llaves de tres pasos para evitar contaminaciones por la manipulación.
 Cambio del equipo cada 48 horas o 24 h según el protocolo del hospital.
 Debe de tenerse especial cuidado con el manejo de la vía ya que la alta concentración de
azúcar en la solución, añadido al estado precario del enfermo, aumenta el riesgo de
infección.
7. OBSERVACIÓN DE POSIBLES COMPLICACIONES:
 Estar alerta a los signos de trombosis ( dolor en el pecho, hombro, inflamación del brazo
cateterizado, distensión de las venas del cuello), retirar el catéter y avisar al medico.
 PRECAUCIÓN CON LA FRECUENCIA DE LA PERFUSIÓN:
 Debido a que las soluciones de NPT llevan gran cantidad de glucosa, las infusiones
intravenosas comenzaran de forma gradual lentamente, para prevenir la hiperglucemia. Este
aumento gradual se efectuara diariamente. No se debe de acelerar o enlentecer la velocidad
de perfusión; ya que una modificación del 10% de la velocidad puede ocasionar las
siguientes situaciones:
A) Demasiado rápida:
- Hiperglucemia.
- Diuresis hiperosmolar.
- Puede ocasionarle convulsiones y coma.
B) Demasiado lenta:
- Hipoglucemia.
- El paciente no recibe los requerimientos calóricos y de nitrógeno
que necesita.
PRECAUCIONES:
 Nunca extraer muestras de sangre.
 Nunca medir P.V.C.
 No añadir aditivos fuera de la farmacia.
 Nunca añadir otra solución en Y.
 Si se contamina alguna parte del equipo o hay fugas cambiar todo el equipo y el apósito.
 Estar alerta a los signos de infección ( enrojecimiento, inflamación, aumento de la
temperatura y comunicarlo inmediatamente.
 Estar alerta a los signos de trombosis ( dolor en pecho, hombro, inflamación en el brazo
cateterizado, distensión de las venas del cuello), retirar el catéter y avisar al médico.
 En caso de terminar la N.P.T. poner D. 10% al mismo ritmo de infusión para evitar la
hipoglucemia.
MANTENIMIENTO DE LA N. P. T.
 Todas las conexiones deben de permanecer estériles.
 Hay que cambiar el sistema de perfusión bajo condiciones asépticas, para lo cual se
necesitan los siguientes recursos:

 1. Humanos:
 - una enfermera
 - una auxiliar

o 2.Materiales:
o 2.1.- Utilizando Segur-Lock®
o - guantes estériles
o - gasas estériles
o - Segur-Lock completo o aguja.
o 2.2.- Utilizando caja protectora
 - guantes estériles
 - Betadine
 - gasas estériles
 - caja protectora

 3.Procedimiento:
 - Poner "en espera" la bomba de perfusión.
 - Cerrar catéter central con pinza deslizante.
 - Abrir la bolsa exterior de la nutrición (esto lo hará la auxiliar), previamente la enfermera se
habrá lavado las manos y colocado guantes estériles.
 - Conectar el equipo al catéter central a través del Segur-lock, cambiando la aguja en cada
cambio de equipo. (El Segur-Lock se cambiará completo cuando se agote el antiséptico)
 - En caso de utilizar caja protectora, una vez conectado el equipo de perfusión al catéter
central se impregnará de Betadine y se cierra.
 - Colocar el equipo en la bomba abrir las pinzas y programar la velocidad deseada en la
bomba de infusión.
 - El cambio de bolsa se hará cada 24h, siempre a la misma hora (final del turno de la
mañana), aunque la solución no se hubiera terminado.
 - Poner "en espera" la bomba de perfusión - Abrir la bolsa exterior, retirar la cubierta de
protección del orificio de entrada.
 - Perforar la bolsa sin tocar el orificio de entrada.
 - Reprogramar la velocidad de infusión.
COMPLICACIONES DE LA NUTRICIÓN PARENTERAL
La NP puede ser causa de diversas complicaciones, algunas de ellas graves. Pueden ser:
 Mecánicas
 Metabólicas
 Sépticas
 Mecánicas:
Está en relación estrecha con el catéter, que puede perforar diversas estructuras como puede
ser el pericardio o la pleura, y por entonces la solución nutritiva puede ser introducida en un
lugar inapropiado.
 Metabólicas:
Se relacionan principalmente con la cantidad de agua y electrolitos bien por exceso o bien por
defecto, por ejemplo, tendrán riesgo de que se produzca una hiperglucemia por tener unos
altos niveles de glucosa en sangre.
Estos pacientes deben someterse a un estrecho control analítico, incluso diario.
El hígado graso es otra complicación que obliga a suspender la N.P total.
 Sépticas:
Son temibles, pudiendo poner en peligro la vida del paciente. Son debidas a la contaminación
del líquido nutritivo, o de las vías de administración o de las conexiones. Por ello todo el
equipo debe tratarse con material estéril, único modo de evitar o al menos disminuir la
incidencia de contaminación.
Así por ejemplo los líquidos nutritivos, soluciones de aminoácidos, glucosa, etc...deben
manipularse en una campana de flujo laminar.