Historia Clínica

Tipo de anamnesis: Indirecta

ECTOSCOPÍA: Paciente varón, de aparentemente 30 años, con ictérica muy

marcada, en aparte mal estado general.

FILIACIÓN

Nombre: Escalante Loayza, Jorge

Edad: 33 años

Sexo: Masculino

Raza: Mestizo

Fecha de Nacimiento: 25 de noviembte de 1985

Religión: Católico

DNI: no refiere

Estado Civil: Separado

Grado de Instrucción: Superior universitaria (8vo ciclo de Derecho)

Ocupación: Estudio jurídico de abogados

Lugar de Nacimiento: Andahuaylas, Apurímac

Lugar de Procedencia: Andahuaylas, Apurímac

Lugar de Residencia: Andahuaylas, Apurímac

Persona Responsable: Noemi Loayza Galindo (madre)

Fecha de ingreso a Emergencias: 11 de julio de 2019

Fecha de ingreso a Hospitalización: 11 de julio de 2019

Fecha de elaboración de la Historia Clínica: 12 de julio de 2019

 ENFERMEDAD ACTUAL
Síntomas Principales: * Ictericia

* Distensión abdominal

* Letargia, confusión

Tiempo de enfermedad: 2 meses

Forma de inicio: Insidioso

Curso: Progresivo

Relato Cronológico:

El paciente, desde hace 2 meses comenzó a presentar coloración ictérica, acompañado

de coluria. En el transcurso de los días se agregaron las náuseas y los vómitos, hiporexia
(con pérdida de masa ponderal de 15 kg), además de un dolor en epigastrio. Hace 1
mes, persistían los signos y síntomas descritos, y de forma concomitante, distensión
abdominal y trastornos del sensorio, como letargia, confusión, además de alucinaciones
de tipo visuales. Producto de ello es llevado al Hospital Suprarregional de Andahuaylas,
donde es hospitalizado y sus síntomas remiten levemente.

Hace 3 días, nuevamente se reagudiza el cuadro, con predominio de la distensión

abdominal, ictericia y dolor en epigastrio muy intenso. Por ello, se le hizo su hoja de
referencia para el Hospital Nacional Hipolito Unanue, y es ingresado por emergencias
hace 1 día.

FUNCIONES BIOLÓGICAS
 Apetito: disminuido
 Sed: no refiere
 Orina: coluria (como “coca cola”)
 Deposiciones: color amarillentas
 Sudoración: no refiere.
 Sueño: no refiere
 Peso: disminuido ( en 15 kg)
.

ANTECEDENTES
-Alcoholismo, casi diario, en los últimos dos años. Tabaquismo menos frecuente.

-Niega antecedentes traumáticos y quirúrgicos.

-Varicela a los 2 años

EXAMEN FÍSICO GENERAL
- Aparenta 30 años
- Estado general: mal estado general
- Estado de hidratación: mal estado de hidratación.
- Estado de nutrición: mal estado de nutrición.
- Grado de enfermedad: grave.
- Fascies: ictérica
- Tipo constitucional: leptosómico
- Posición: decúbito dorsal
- Nivel de sensorio: alerta
- Estado de consciencia: Paciente no lúcido, ni orientado en tiempo, espacio y
persona. Respuesta motora, verbal y apertura ocular bajo estímulo táctil
doloroso.
- Escala de Glasgow:

PIEL Y FANERAS:
 Piel:
- Color: amarilla
- Temperatura: tibia
- Hidratación: mal hidratada
- Consistencia: elástica, con llenado capilar < 2 segundos
- Hallazgos anormales: ictericia
- Lesiones: nevus rubíes, telangiectasias por región cervical

TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO:

- Cantidad: disminuida,
- Distribución: central y abdominal,
- Con evidencia de distensión abdominal

EXAMEN FÍSICO REGIONAL

ABDOMEN
Inspección:

- Abdomen globuloso, simétrico, ausencia de respiración abdominal.

- Piel con ausencia de cicatrices, ni signos de circulación colateral.
- Cicatriz umbilical: central, sin presencia de hernia, sin cirugías, ni secreciones.

Auscultación:

- Ruidos hidroaéreos presentes de intensidad aumentada, promedio 10

- Frotes ausentes

Palpación:

Superficial

- Piel conservada.
- Pared: con resistencia muscular, depresible. No fue posible precisar la presencia
de dolor.

Profunda: No se evaluaron
Percusión:

Matidez en toda la región abdominal.

DIAGNÓSTICOS SINDRÓMICOS

Sd ictérico

Sd doloroso abdominal

Sd hemético

Sd. Trastorno del sensorio

Sd consuntivo

Dx: Hepatitis alcohólica

-Hepatitis viral

-Encefalopatía hepática

-Asctitis

Tx:

Prednisona 40g/día

Soporte de fluidos

Hemodiálisis