Complex Trauma in Children and

Adolescents
Las consecuencias inmediatas ya largo plazo de la exposición de los niños al
maltrato y otras experiencias traumáticas son multifacéticas. El abuso emocional
y la negligencia, el abuso sexual y el abuso físico, así como presenciar violencia
doméstica, limpieza étnica o guerra, pueden interferir con el desarrollo de un
apego seguro dentro del sistema de cuidado. La exposición a traumas complejos
resulta en una pérdida de capacidades centrales para la autorregulación y la
relación interpersonal. Los niños expuestos a traumas complejos a menudo
experimentan problemas de por vida que los ponen en riesgo de exposición
adicional a traumas y discapacidad acumulativa (por ejemplo, trastornos
psiquiátricos y adictivos; enfermedades médicas crónicas; problemas legales,
vocacionales y familiares). Estos problemas pueden extenderse desde la infancia
hasta la adolescencia y hasta la edad adulta.
 CUESTIONES DE DIAGNÓSTICO (DIAGNOSTIC ISSUES)
El diagnóstico del trastorno de estrés postraumático (TEPT) no captura los efectos del
desarrollo de la exposición a traumas complejos. Los niños expuestos al maltrato, la violencia familiar
o la pérdida de sus cuidadores a menudo cumplen con los criterios de diagnóstico del Manual
Diagnóstico y Estadístico para los Trastornos Mentales, cuarta edición (DSM-IV), para la depresión,
el trastorno por déficit de atención / hiperactividad (TDAH), de oposición trastorno desafiante (ODD),
trastorno de conducta, trastornos de ansiedad, trastornos alimenticios, trastornos del sueño, trastornos
de comunicación, trastorno de ansiedad por separación y trastorno de apego reactivo. Cada uno de
estos diagnósticos captura un aspecto limitado de los complejos trastornos autorreguladores y
relacionales del niño traumatizado.
Una revisión exhaustiva de la literatura sobre traumas complejos sugiere siete dominios
principales de deterioro observados en niños expuestos: apego, biología, regulación del afecto,
disociación (es decir, alteraciones en la conciencia), regulación del comportamiento, cognición y
autoconcepto. El cuadro de arriba proporciona una lista de cada dominio, junto con ejemplos de
síntomas asociados.

DOMINIOS DEL TRAUMA COMPLEJO (DOMAINS OF COMPLEX

TRAUMA)

Apego (Attachment)
Las relaciones tempranas de cuidado proporcionan el contexto relacional en el que los niños
desarrollan las primeras representaciones psicológicas de sí mismos, de otros y de sí mismos en
relación con los demás. Estos modelos de trabajo forman la base de las competencias de desarrollo de
un niño, incluida la tolerancia a la angustia, la curiosidad, el sentido de agencia y la comunicación.
Cuando la relación niño-cuidador es la fuente del trauma, la relación de apego se ve seriamente
comprometida; El 80% de los niños maltratados desarrollan patrones de apego inseguros. Cuando el
cuidador principal está demasiado preocupado, distante, impredecible, punitivo o angustiado para
responder de manera confiable, los niños se angustian fácilmente y no aprenden a colaborar con otros
cuando sus propios recursos internos son inadecuados. Esto prepara el escenario para muchos de los
problemas descritos en este artículo y otros en este tema.
De los patrones inseguros primarios, el más problemático para la adaptación de los niños es el
apego desorganizado. En los niños más pequeños, los patrones de apego desorganizados consisten en
un comportamiento errático en relación con los cuidadores (es decir, alternativamente pegajoso,
despectivo y agresivo). En niños mayores, adolescentes y adultos, el apego desorganizado se
manifiesta en comportamientos basados en la supervivencia que son rígidos, extremos y disociativos.
Los comportamientos de apego desorganizados giran en temas de impotencia (por ejemplo, abandono,
traición, fracaso, abatimiento) o control coercitivo (por ejemplo, culpa, rechazo, intrusión, hostilidad).
Cuando el apego se ve gravemente interrumpido (en humanos y animales), esto a menudo
genera un riesgo de enfermedad física y disfunción psicosocial de por vida. Este riesgo ocurre a lo
largo de tres vías que reflejan deficiencias en las competencias biopsicosociales centrales: mayor
susceptibilidad al estrés (por ejemplo, dificultad para enfocar la atención y la modulación de la
excitación); incapacidad para regular las emociones sin asistencia externa (por ejemplo, sentirse y
actuar abrumado por emociones intensas o adormecidas); y búsqueda de ayuda alterada (p. ej.,
búsqueda excesiva de ayuda y dependencia o aislamiento social y desconexión).
Biología
Los niños pequeños o en edad preescolar con historias de trauma complejas corren el riesgo
de no desarrollar las capacidades cerebrales necesarias para modular las emociones en respuesta al
estrés. Los niños pequeños no traumatizados aprenden gradualmente a orientarse tanto en el entorno
externo como en el interno, en lugar de responder de manera reflexiva a cualquier estímulo que se
presente, a través de un cambio gradual del dominio del hemisferio derecho (sentimiento y detección)
a la dependencia primaria del hemisferio izquierdo (lenguaje, resumen razonamiento y planificación a
largo plazo) y a una integración de la comunicación neuronal a través de los dos hemisferios
cerebrales (cuerpo calloso). Bajo estrés, las capacidades analíticas de los niños maltratados y
descuidados tienden a desintegrarse, dejándolos desorganizados cognitiva, emocional y
conductualmente y propensos a reaccionar con extrema impotencia, confusión, retraimiento o ira.
En la niñez y la adolescencia media, las áreas del cerebro que se desarrollan más rápidamente
son las responsables de tres características centrales del "funcionamiento ejecutivo" necesarias para el
funcionamiento autónomo y la participación en las relaciones. Estas características, que involucran
principalmente la corteza prefrontal, son la autoconciencia consciente y la participación genuina con
otras personas, la capacidad de evaluar la valencia y el significado de las experiencias emocionales
complejas, y la capacidad de determinar un curso de acción basado en el aprendizaje de experiencias
pasadas y una experiencia interna. marco de referencia informado al comprender las perspectivas de
los demás. Los estresores traumáticos o los déficits previos en las habilidades de autorregulación que
se manifiestan durante la adolescencia, en ausencia de relaciones sostenidas, pueden provocar
interrupciones en la regulación del afecto, el comportamiento, la conciencia, la cognición y la
integración del autoconcepto.Es importante tener en cuenta que los factores estresantes tempranos o
posteriores en la vida que son predecibles, evitables o controlables, o en los que está disponible el
contacto receptivo del cuidador y se restablecen las oportunidades seguras para la exploración, tienden
a mejorar la integridad biológica.

Regulación de afecto (Affect Regulation)

El deterioro postraumático del apego y la integridad neurobiológica puede conducir a
problemas graves con la regulación del afecto. La regulación afectiva comienza con la identificación
precisa de las experiencias emocionales internas, que requiere la capacidad de diferenciar entre
estados de excitación, interpretar estos estados y aplicar etiquetas apropiadas (por ejemplo, "feliz",
"asustado"). Ya se han demostrado déficits en la capacidad de los niños maltratados para discriminar y
etiquetar los estados afectivos tanto en uno mismo como en otros a partir de los 30 meses de edad.
Después de la identificación de un estado emocional, un niño debe ser capaz de expresar
emociones de manera segura y modular o regular la experiencia interna. Los niños con traumatismos
complejos muestran deterioro en ambas habilidades. Los niños con historias de trauma complejas
evidencian expresiones de patología tanto conductuales como emocionales debido a la capacidad
deteriorada para autorregularse y calmarse. Estas expresiones pueden incluir disociación,
adormecimiento crónico de la experiencia emocional, disforia y evitar situaciones cargadas
afectivamente (incluyendo experiencias positivas) y estrategias de afrontamiento desadaptativas (por
ejemplo, uso de sustancias). Por lo tanto, estos niños a menudo se presentan como inestables
emocionalmente, con respuestas extremadamente rápidas a estresores menores.
El resultado a largo plazo del trauma complejo en la regulación del afecto se ilustra en los
resultados de los estudios de gemelos, donde se controlaron los factores genéticos y familiares. Los
niños que experimentaron abuso sexual que implicaba penetración habían ajustado las razones de
probabilidad de depresión e intentos de suicidio que fueron 8 y 12 veces más altas, respectivamente,
que los que no informaron abuso sexual. El trauma infantil parece no solo aumentar el riesgo de
depresión mayor, sino también predisponer a un inicio más temprano, mayor duración y peor
respuesta a los tratamientos estándar.

Disociación: alteraciones en la conciencia (Dissociation: Alterations in Consciousness)

Los niños maltratados hacen tres adaptaciones disociativas fundamentales en su conciencia de
sí mismos y de su experiencia: la automatización de la conducta (es decir, déficit de juicio,
planificación y conducta organizada dirigida a objetivos), la compartimentación de recuerdos y
sentimientos dolorosos, y el desapego de la conciencia de las emociones y la identidad. . Estas
alteraciones en la conciencia reflejan un "fracaso para integrar o asociar información y experiencia de
una manera normalmente esperable".
Por lo tanto, los pensamientos y las emociones están desconectados, las sensaciones somáticas
están fuera de la conciencia consciente, y las repeticiones de comportamiento tienen lugar sin elección
consciente, planificación o autoconciencia. Por lo tanto, la disociación pone al niño en riesgo de una
mayor victimización, otras formas de trauma (p. Ej., Propensión a accidentes) y dificultades de
aprendizaje. También agrava los problemas asociados con el afecto y el apego desregulados (por
ejemplo, reducir la conciencia emocional y comprometer el vínculo con adultos o compañeros). La
disociación se asocia con alteraciones biológicas en el cerebro (p. Ej., Disminución del volumen del
hipocampo izquierdo en las mujeres) y en los niveles de líquido cefalorraquídeo de neurotransmisores
y sus metabolitos que son consistentes con los mecanismos biológicos descritos anteriormente como
posibles sustratos de trauma complejo. La exposición a traumas crónicos puede conducir a una
dependencia excesiva en la disociación como mecanismo de afrontamiento que, a su vez, puede
exacerbar las dificultades con el manejo del comportamiento, la regulación del afecto y el
autoconcepto.

Regulación de comportamiento (Behavioral Regulation)

El trauma infantil complejo se asocia con patrones de comportamiento tanto descontrolados
como sobrecontrolados. Los niños maltratados pueden demostrar patrones de comportamiento
rígidamente controlados desde el segundo año de vida, incluso como el cumplimiento compulsivo de
las solicitudes de los adultos, la resistencia a los cambios en la rutina, los rituales infalibles del baño y
el control rígido de la ingesta de alimentos. La victimización infantil también se ha demostrado que
está asociada con el desarrollo de un comportamiento agresivo y el trastorno de oposición opositora.
El comportamiento sobrecontrolado o subcontrolado puede deberse a la recreación de aspectos
específicos de experiencias traumáticas (p. Ej., Agresión, conductas autolesivas, conductas
sexualizadas, control de la dinámica de las relaciones). Dichos comportamientos cumplen una serie de
funciones para el niño traumatizado, incluidas las reacciones de comportamiento automáticas a los
recordatorios (por ejemplo, comportamientos de evitación compulsiva), intentos de obtener un sentido
de dominio o control, evitar niveles intolerables de excitación emocional o intentos de lograr
aceptación y intimidad.

Cognición
Los estudios prospectivos han demostrado que los hijos de padres abusivos y negligentes
demuestran un funcionamiento cognitivo deteriorado en la infancia tardía en comparación con los
niños no abusados. La privación sensorial y emocional asociada con la negligencia parece ser
particularmente perjudicial para el desarrollo cognitivo, ya que los bebés y niños pequeños
descuidados demuestran retrasos en el desarrollo del lenguaje expresivo y receptivo, así como las
deficiencias en el coeficiente intelectual general. En la primera infancia, los niños maltratados
demuestran menos flexibilidad y creatividad en las tareas de resolución de problemas que sus
compañeros de la misma edad. Los niños y adolescentes con un diagnóstico de TEPT secundario a
abuso o presencia de violencia demuestran deficiencias en la atención, el razonamiento abstracto y las
habilidades de la función ejecutiva.
Al comienzo de la escuela primaria, los niños maltratados son referidos con mayor frecuencia
para servicios de educación especial. Una historia de maltrato está asociada con calificaciones más
bajas y puntajes más bajos en las pruebas estandarizadas y otros índices de rendimiento académico.
Los niños maltratados tienen tres veces la tasa de abandono de la población general. Estos hallazgos
se han demostrado en una variedad de exposiciones a traumas (por ejemplo, abuso físico, abuso
sexual, negligencia, exposición a la violencia doméstica) y no pueden explicarse por los efectos de
otros factores estresantes psicosociales como la pobreza.

Autoconcepto (Self-Concept)
A los 18 meses de edad, los niños maltratados ya tienen más probabilidades de responder al
auto reconocimiento con afecto neutral o negativo que los niños no traumatizados. Con el tiempo, los
niños normalmente consolidan un sentido de identidad estable e integrado. El cuidado receptivo,
sensible y las experiencias positivas de la vida temprana permiten a los niños desarrollar un modelo de
sí mismos como generalmente digno y competente.
Por el contrario, las experiencias repetitivas de daño, rechazo, o ambas por parte de otras
personas importantes, y el fracaso asociado para desarrollar las competencias apropiadas para la edad,
es probable que conduzcan a un sentido de sí mismo como defectuoso, indefenso, ineficaz y poco
amable. Los niños que se perciben a sí mismos como impotentes o incompetentes y que esperan que
otros los rechacen y desprecian tienen más probabilidades de culparse a sí mismos por las
experiencias negativas y tienen problemas para obtener y responder al apoyo social.

ADAPTACIÓN AL TRAUMA COMPLEJO EN EL CONTEXTO

FAMILIAR (ADAPTATION TO COMPLEX TRAUMA IN THE
FAMILIAL CONTEXT)

La respuesta del sistema de apoyo social del niño, y particularmente de la madre del niño, es
quizás el factor más importante para determinar los resultados del niño y es más importante que los
elementos objetivos de la victimización en sí. El apoyo del cuidador es un factor de mediación crítico
para determinar cómo los niños se adaptan a la victimización. El apoyo familiar y el funcionamiento
emocional de los padres mitigan fuertemente el desarrollo de síntomas de TEPT y mejoran la
capacidad del niño para resolver los síntomas.
Hay tres elementos principales en las respuestas de los cuidadores al trauma de sus hijos:
creer y validar la experiencia de sus hijos, tolerar el afecto del niño y gestionar la propia respuesta
emocional de los cuidadores. Cuando un cuidador niega las experiencias del niño, el niño se ve
obligado a actuar como si el trauma no hubiera ocurrido. El niño también aprende que no puede
confiar en el cuidador principal y no aprende a usar el lenguaje para enfrentar la adversidad.
Además, no es la angustia del cuidador per se lo que necesariamente es perjudicial para el
niño. En cambio, cuando la angustia del cuidador anula o desvía la atención de las necesidades del
niño, éste se ve afectado negativamente. Los niños pueden responder a la angustia de su cuidador
evitando o reprimiendo sus propios sentimientos o comportamientos, evitando por completo al
cuidador o "parentalizado" e intentando reducir la angustia del padre.
Además, los niños víctimas a menudo reavivan sentimientos dolorosos al cuidar a los adultos.
Los cuidadores que han tenido relaciones deterioradas con las figuras de apego en sus propias vidas
son especialmente vulnerables a los problemas para criar a sus propios hijos. La capacidad de los
cuidadores para acceder a información sobre su propia infancia y contar su propia historia de manera
coherente puede ser el mejor indicador de la capacidad de los padres y la paternidad efectiva.
 Los cuidadores con historias de trauma complejo infantil pueden evitar experimentar sus
propias emociones, lo que puede dificultarles responder adecuadamente al estado emocional de su
hijo. Los padres y tutores pueden ver las respuestas conductuales de un niño al trauma como una
amenaza o provocación personal, en lugar de una recreación de lo que le sucedió o una representación
conductual de lo que el niño no puede expresar verbalmente. La necesidad simultánea y el miedo a la
cercanía del niño victimizado (es decir, el apego desorganizado) también pueden desencadenar los
recuerdos de pérdida, rechazo o abuso de un cuidador, y disminuir las habilidades parentales.

CUESTIONES ETNOCULTURALES (ETHNOCULTURAL ISSUES)

El riesgo de los niños de exponerse a traumas complejos también puede verse afectado por el
lugar donde viven y por su herencia y tradiciones etnoculturales (p. Ej., La guerra / genocidio
prevalecen en algunas partes del mundo; las ciudades con frecuencia están plagadas de una alta
tensión racial). Los niños, los padres, los maestros, los líderes religiosos y los medios de diferentes
contextos culturales, nacionales, lingüísticos, espirituales y étnicos definen construcciones clave
relacionadas con el trauma de muchas maneras diferentes y con diferentes expresiones (por ejemplo,
los reflejos pueden ser "visiones", la hiperactivación puede ser "ataque de nervios", la disociación
puede ser posesión espiritual). El umbral para definir una reacción traumática compleja como un
problema que justifica la intervención difiere no solo entre los grupos nacionales y culturales, sino
también dentro de los subgrupos (por ejemplo, regiones geográficas de un país con diferentes
subculturas; diferentes comunidades religiosas dentro de la misma área geográfica).

FACTORES DE RESILIENCIA (RESILIENCE FACTORS)

Un niño víctima puede funcionar bien en ciertos dominios (p. Ej., Académico) mientras
exhibe angustia en otros. Las áreas de competencia también pueden cambiar a medida que los niños
enfrentan nuevos factores estresantes y desafíos de desarrollo. Los factores que se ha demostrado que
están vinculados a la capacidad de recuperación de los niños frente al estrés reflejan los siete dominios
afectados por un trauma complejo:
● Apego positivo y conexiones con adultos competentes y que apoyan emocionalmente dentro
de la familia o comunidad de un niño (apego).
● Desarrollo de habilidades cognitivas y de autorregulación (regulación del afecto, cognición,
alteración de la conciencia, biología).
● Creencias positivas sobre uno mismo (autoconcepto).
● Motivación para actuar eficazmente en el entorno (control de comportamiento).

Los factores individuales adicionales asociados con la resiliencia incluyen una disposición
tranquila, temperamento positivo y comportamiento sociable; lugar de control interno y atribuciones
externas de culpa; estrategias de afrontamiento efectivas; grado de dominio y autonomía; talentos
especiales; y creatividad y espiritualidad.
 EVALUACIÓN INTEGRAL DEL TRAUMA COMPLEJO EN NIÑOS
(COMPREHENSIVE ASSESSMENT OF COMPLEX TRAUMA IN
CHILDREN)

La evaluación exhaustiva y continua es esencial para la conceptualización del caso y la

determinación de los objetivos del tratamiento. Antes de que el clínico pueda implementar
intervenciones apropiadas, el niño debe ser evaluado en los siete dominios relevantes discutidos
anteriormente en este artículo. Una evaluación integral del trauma complejo incluye información de
varias fuentes, incluidas las revelaciones del niño o adolescente, informes colaterales de los
cuidadores y otros proveedores, las observaciones del terapeuta y las medidas de evaluación
estandarizadas. El paciente, el cuidador y, si es posible, el maestro del niño completan las medidas de
evaluación estandarizadas que son culturalmente sensibles y apropiadas para el idioma.
Debido a que muchos niños traumatizados tienen una posible participación judicial, la
evaluación debe llevarse a cabo de manera forense y clínicamente rigurosa. La evaluación debe
abordar tanto las exposiciones complejas a traumas como los resultados postraumáticos complejos.
Estos deben investigarse además del historial de desarrollo, historial familiar, historial de trauma para
el niño y la familia, relaciones de apego primario, participación en servicios de protección infantil e
historial de colocación, enfermedad mental de padres / familia, abuso de sustancias, historial legal,
habilidades de afrontamiento, fortalezas del niño / adolescente y familia, y estresores ambientales (p.
ej., violencia comunitaria, discriminación racial).

TRATAMIENTO DE NIÑOS CON DETERIORO DE TRAUMA

COMPLEJO (TREATMENT OF CHILDREN WITH COMPLEX
TRAUMA IMPAIRMENT)

Empleando un modelo de consenso de expertos, el Grupo de Trabajo de Trauma Complejo

(CTWG) de la Red Nacional de Estrés Traumático Infantil ha identificado seis componentes centrales
de la intervención de trauma complejo. Si bien a menudo se implementan simultáneamente en la
práctica, estos componentes se basan entre sí de manera secuencial y orientada a las fases. A la luz de
las muchas diferencias individuales y contextuales en la vida de los niños y adolescentes afectados por
un trauma complejo, la implementación de estos componentes centrales de intervención rara vez se
puede llevar a cabo con éxito en base a la adherencia rígida a un protocolo manual específico. En
cambio, un buen tratamiento requiere la adaptación flexible de las estrategias de tratamiento en
respuesta a factores tales como la edad del paciente y la etapa de desarrollo, el género, la cultura y el
origen étnico, el estado socioeconómico y la afiliación religiosa o comunitaria.
Además, las mejores prácticas con esta población generalmente implican la adopción de un
enfoque de sistemas para la intervención y el uso de modalidades de intervención múltiple. Esto puede
incluir psicoterapia individual, familiar y grupal, capacitación para padres e intervención basada en el
medio ambiente. A menudo, esto significa trabajar con los servicios de protección infantil, el sistema
judicial, las escuelas y las agencias de servicios sociales.
Modelos de tratamiento para el Trauma Complejo (Complex Trauma Treatment
Models)
Se están desarrollando varios programas de tratamiento específicos para traumas para niños y
adolescentes. Un marco particularmente importante para la intervención sistémica, basada en el medio
ambiente con trauma complejo en niños y adolescentes, el apego, la autorregulación y la competencia
(ARC), se describe en otra parte de este número.
Se han desarrollado varios tratamientos para enfocarse en la exposición a traumas complejos y
secuelas durante fases específicas del desarrollo infantil. Varios tratamientos abordan específicamente
los efectos del trauma complejo en los jóvenes y sus sistemas de cuidado. Estos varían en método (es
decir, grupo versus individuo), punto de intervención (es decir, niño, cuidador, díada) y duración, pero
todos abordan en diferentes grados algunos o todos los seis dominios principales discutidos
anteriormente. Para los niños pequeños, el consenso de expertos resalta la importancia del sistema de
apego para el desarrollo saludable general, y los protocolos de tratamiento diseñados para bebés, niños
pequeños y niños pequeños de la escuela primaria se dirigen específicamente a la díada cuidador-niño.
Varios protocolos de tratamiento para traumas complejos, en particular los que se usan con
adolescentes, utilizan un formato de terapia grupal para abordar el desarrollo de habilidades, la
regulación del afecto, la conexión interpersonal y el desarrollo de competencias y resiliencia. Estos
incluyen el entrenamiento de habilidades en la regulación afectiva e interpersonal (STAIR), la
psicoterapia estructurada para adolescentes que responden al estrés crónico (SPARCS) y la educación
y capacitación grupal de recuperación adaptativa al trauma (TARGET). Común a través de estos
protocolos de intervención es un énfasis en la contextualización de los síntomas a través de una lente
de trauma, el desarrollo de habilidades concretas y el uso del proceso grupal para disminuir la
estigmatización y aumentar la normalización y el apoyo social.
Las intervenciones psicofarmacológicas para niños y adolescentes victimizados son
principalmente complementarias a las modalidades de tratamiento psicosocial, ayudando en el manejo
de síntomas que pueden interferir con las demandas de atención y aprendizaje de los tratamientos
psicosociales, o que pueden amenazar con interrumpir una colocación.

RESUMEN (SUMMARY)

Los datos preliminares de algunos de los diversos enfoques de tratamiento descritos

anteriormente sugieren que proporcionan alivio de los síntomas, así como una mejora en la
competencia social y el manejo de las emociones, y que son consistentemente superiores a las terapias
de apoyo inespecíficas. Sin embargo, estos programas se encuentran en una fase temprana de
desarrollo y requieren refinamiento y adaptación para poblaciones cultural y geográficamente
diversas. Finalmente, hay consenso en que las intervenciones deberían desarrollar fortalezas y reducir
los síntomas. De esta manera, el tratamiento para niños y adolescentes también sirve como un
programa de prevención contra los malos resultados en la edad adulta.