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16/1/2019 Choice of drug therapy in primary (essential) hypertension - UpToDate
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Elección del tratamiento farmacológico en la hipertensión primaria (esencial).
Autor: Johannes FE Mann, MD

Editores de secciones: George L Bakris, MD, William B White, MD
Editor Adjunto: John P Forman, MD, MSc
Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de
revisión por pares .
Revisión de literatura vigente hasta: dic 2018. | Este tema fue actualizado por última vez el 19 de
septiembre de 2018.
INTRODUCCIÓN : Existe un acuerdo general en cuanto a qué fármacos antihipertensivos son apropiados para
la terapia inicial en la mayoría de los pacientes con hipertensión. Las principales opciones son:
● Diuréticos tipo tiazida.
● Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) / bloqueadores del receptor de angiotensina II

(BRA)
● Bloqueadores de los canales de calcio.
Las recomendaciones sobre el uso de agentes particulares para el tratamiento inicial de la hipertensión se
presentarán aquí. El diagnóstico y la evaluación de la hipertensión, así como una discusión de la presión arterial
objetivo en el tratamiento de la hipertensión, se presentan por separado. (Vía (s) relacionada (s): hipertensión:
manejo inicial ). (Consulte "Descripción general de la hipertensión en adultos" y "Evaluación inicial del adulto
hipertenso" y "Presión arterial objetivo en adultos con hipertensión" .)
EFICACIA RELATIVA DE LAS DROGAS ANTICOTENSIVAS : cada una de las clases de terapia
antihipertensiva es aproximadamente igual de efectiva para disminuir la presión arterial, produciendo una buena
respuesta antihipertensiva en 30 a 50 por ciento de los pacientes ( figura 1 y figura 2 ) [ 1-5 ]. Sin embargo,
existe una amplia variabilidad entre pacientes ya que muchos pacientes responderán bien a un medicamento
pero no a otro. Además, hay pocos parámetros clínicos que predicen de manera confiable las respuestas
individuales a un fármaco u otro. (Ver 'monoterapia inicial' a continuación.)
Importancia de la presión arterial alcanzada : los metanálisis, la declaración de la American Heart of

Cardiology / American Heart Association 2017 sobre el tratamiento de la presión arterial [ 6 ] y las directrices de
la Sociedad Europea de Hipertensión / Sociedad Europea de Cardiología 2013 sobre el manejo de la
hipertensión. concluyó que la reducción de la presión arterial es el principal determinante de la reducción del
riesgo cardiovascular tanto en pacientes más jóvenes como mayores con hipertensión, no en la elección del
fármaco antihipertensivo (suponiendo que el paciente no tenga una indicación de un fármaco en particular, como
diltiazem , verapamilo, o un bloqueador beta para el control de la frecuencia en la fibrilación auricular) [ 1,2,7-11
].
https://www.uptodate.com/contents/choice-of-drug-therapy-in-primary-essential-hypertension/print?search=hipertension&source=search_result&sele… 1/27
Esta conclusión se basó en el hallazgo en varios ensayos aleatorizados grandes que, al mismo nivel de control
de la presión arterial, la mayoría de los fármacos antihipertensivos proporcionan el mismo grado de protección
cardiovascular. Como ejemplo, los ensayos CAPPP, STOP-Hypertension-2, NORDIL, UKPDS e INSIGHT
encontraron poca diferencia general en los resultados entre los más antiguos (como los diuréticos y los
betabloqueadores) y los nuevos fármacos antihipertensivos (como la enzima convertidora de angiotensina [ACE]
inhibidores y bloqueadores de los canales de calcio) [ 3,12 ], y el ensayo CAMELOT no encontró diferencias
significativas en los resultados con amlodipina y enalapril , dos clases de fármacos antihipertensivos más
recientes en ese momento [ 13]. Se han llegado a conclusiones similares en pacientes con mayor riesgo
cardiovascular.
Cuando se observaron diferencias en los resultados en los ensayos que compararon diferentes fármacos
antihipertensivos, la estrategia de tratamiento que produjo mejores resultados también produjo un mejor control
de la presión arterial. Como ejemplos:
● El ensayo ASCOT encontró una tasa más baja de enfermedad cardiovascular y muerte con un bloqueador
de los canales de calcio ( amlodipina ) en comparación con un bloqueador beta ( atenolol ). Sin embargo, al
final del estudio (3/2 mmHg) , los pacientes en el brazo de amlodipino tenían una presión arterial media
significativamente más baja [ 14 ].
● Ramipril y perindopril produjeron mejores resultados que el placebo en los ensayos HOPE y EUROPA de
pacientes con mayor riesgo cardiovascular, pero la presión arterial fue significativamente menor en los
pacientes tratados: 3. 3/1 .4 mmHg (con una mayor diferencia durante la noche) en ESPERANZA y 5/2
mmHg en EUROPA [ 15,16 ].
● En el ensayo VALUE de más de 15,000 pacientes que tenían enfermedad cardiovascular aterosclerótica
previa o al menos un factor de riesgo cardiovascular, la amlodipina produjo mejores resultados que el
valsartán, pero también una mayor reducción de la presión arterial [ 17 ]. Cuando se combinaron 5000
pares exactamente para la presión arterial sistólica y otros factores de riesgo, los dos grupos tuvieron tasas
casi idénticas de eventos cardiovasculares [ 18 ].
Se pensó que las posibles excepciones a estos hallazgos generales provienen de los ensayos ALLHAT y
ACCOMPLISH.
ALLHAT ensayo - El ensayo ALLHAT asignados aleatoriamente más de 41.000 pacientes hipertensos (presión
arterial media diferentes grupos de 146/84 mmHg) con al menos otro factor de riesgo coronario a uno de cuatro
regímenes iniciales: clortalidona (12,5 y 25 mg / día), amlodipino , lisinopril , o doxazosina ; el brazo de
doxazosina se terminó prematuramente debido a un mayor riesgo de insuficiencia cardíaca [ 19 ]. En un
seguimiento medio de 4,9 años, el resultado primario (enfermedad coronaria fatal o infarto de miocardio no fatal)
fue el mismo en los tres brazos ( figura 3 ) [ 19]. Sin embargo, el brazo de clortalidona tuvo una tasa
significativamente más baja de insuficiencia cardíaca que amlodipina y lisinopril ( figura 4 ) y una tasa
significativamente menor de resultados combinados de enfermedad cardiovascular que lisinopril ( figura 5 ).
Parece probable que los beneficios observados con la clortalidona se debieran, al menos en parte, a un mayor y
menor grado de reducción de la presión arterial, similar a los hallazgos con amlodipina en el ensayo VALUE
descrito en la sección anterior [ 18 ]. La clortalidona se asoció con una presión sistólica pequeña pero
significativamente más baja en el transcurso del estudio que la amlodipina o lisinopril (133.9 versus 134.7 y
135.9 mmHg, respectivamente) y una mayor proporción de pacientes que alcanzaron el objetivo de presión
arterial de menos de 140/90mmHg (68.2 contra 66.3 y 61.2 por ciento, respectivamente). La diferencia en la
presión arterial sistólica media fue más pronunciada en los primeros dos años (136.4 versus 137.8 y 139.2
mmHg, respectivamente).
No se obtuvo un monitoreo de la presión arterial durante veinticuatro horas en ALLHAT, que puede haber sido
importante ya que la clortalidona tiene una acción prolongada, mientras que el efecto de lisinopril puede
disminuir hacia el final del día, especialmente a dosis de 10 mg / día . No se puede excluir la posibilidad de que
los beneficios observados con la clortalidona en ALLHAT se deban, al menos en parte, a la menor presión
arterial alcanzada, lo que se corresponde con los hallazgos de otros ensayos citados en la sección anterior.
Al observar los datos de otra manera, no hubo diferencias en el punto final primario entre los tres grupos
tratados ( figura 3 ), a pesar de la menor presión arterial alcanzada con la clortalidona . Esto plantea la
posibilidad de que los diuréticos tiazídicos puedan asociarse con peores resultados a la misma presión arterial
alcanzada.
Diuréticos tipo tiazida versus diuréticos tipo tiazida : la clortalidona e indapamida , los diuréticos tipo
tiazida comúnmente usados, son agentes antihipertensivos significativamente más potentes que la
hidroclorotiazida , un diurético tipo tiazida usado comúnmente, a niveles de dosis similares [ 20-25 ]. En un
metanálisis de 14 ensayos que compararon la reducción de la presión arterial con una de las tres dosis de
hidroclorotiazida (baja, intermedia, alta) con un nivel de dosis similar de uno de los diuréticos similares a
tiazidas, la reducción de la presión sistólica fue mayor con la clortalidona. e indapamida (por 3.6 y 5.1 mmHg,
respectivamente) [ 20 ].
Esto puede no ser tan importante para la eficacia, ya que la curva de dosis-respuesta para los diuréticos
tiazídicos en el tratamiento de la hipertensión primaria (antes llamada hipertensión "esencial") es relativamente
plana ( figura 6 ) [ 2,26,27 ]. Sin embargo, las complicaciones metabólicas, como la hipopotasemia, la
intolerancia a la glucosa y la hiperuricemia aumentan con la dosis ( figura 7 ) [ 2,26,27 ]. En dos ensayos
principales de dosis bajas de clortalidona (12,5 a 25 mg / día), se requirió tratamiento para la hipopotasemia en
7 a 8 por ciento de los pacientes [ 19,28 ]. (Consulte "Uso de diuréticos tiazídicos en pacientes con hipertensión
primaria (esencial)" y"Causas de hipopotasemia en adultos", sección sobre 'Diuréticos' .)
Una diferencia posiblemente más importante que la potencia es la duración más prolongada de la acción de
clortalidona e indapamida (24 horas o más versus 6 a 12 horas con hidroclorotiazida ) ( tabla 1 ) [ 21-23 ]. Esto
puede no afectar la presión arterial de la oficina si se toma el medicamento por la mañana, pero puede
ocasionar una mayor caída de la presión arterial nocturna con chlorthalidone en comparación con el valor basal
(p. Ej., -13.5 mmHg con 12.5 mg / día [fuerza valorada a 25 mg / día ] versus -6.4 mmHg con 25 mg / día [fuerza
titulada a 50 mg / día] de hidroclorotiazida en un pequeño ensayo aleatorizado, cruzado) [ 22 ].
La menor eficacia de la hidroclorotiazida a lo largo del día también se demostró en un estudio en el que se
realizaron monitorización ambulatoria de 24 horas y presión arterial en el consultorio en 228 pacientes
hipertensos al inicio del estudio y después de cuatro semanas de tratamiento con hidroclorotiazida (25 mg / día)
[ 29 ]. La disminución media de la presión arterial durante cuatro semanas fue significativamente mayor cuando
se midió con lecturas en el consultorio que con el monitoreo ambulatorio de 24 horas (14/8 versus 10/6 mmHg).
Eficacia en la prevención de eventos cardiovasculares : no existen ensayos aleatorios que comparen

directamente los resultados cardiovasculares en pacientes hipertensos tratados con hidroclorotiazida (u otros
diuréticos de tipo tiazida como la clorotiazida ) versus clortalidona (u otros diuréticos de tipo tiazida como la
indapamida)). En ausencia de tales ensayos directos, se realizó un metanálisis de tratamiento múltiple (red) de
21 ensayos que incluyó aproximadamente 120,000 pacientes en los cuales diuréticos de tipo tiazida (como
hidroclorotiazida) y diuréticos de tipo tiazida (como chlorthalidone) se compararon indirectamente evaluando su
eficacia frente a placebo o medicamentos de comparación comunes (por ejemplo, los inhibidores de la ECA se
compararon con hidroclorotiazida en ANBP2 y con chlorthalidone en ALLHAT) [ 30]. Después de controlar la
presión arterial alcanzada, los diuréticos tipo tiazida, pero no el tipo tiazida, redujeron el riesgo de eventos
cardiovasculares en comparación con placebo (riesgo relativo 0,88; IC del 95%: 0,79 a 0,98) e insuficiencia
cardíaca (riesgo relativo 0,71; IC del 95%: 0,57 a). 0,89). En comparación con los diuréticos tipo tiazida, los
diuréticos tipo tiazida redujeron significativamente el riesgo relativo de eventos cardiovasculares en un 12 por
ciento y la insuficiencia cardíaca en un 21 por ciento.
Los resultados de este metanálisis son consistentes con un metanálisis de red anterior [ 31 ] y con datos de
observación del Estudio de Intervención de Factores de Riesgo Múltiple (MRFIT) [ 32 ]. Entre los hombres
hipertensos en MRFIT, 2392 fueron tratados con clortalidona y 4049 fueron tratados con hidroclorotiazida..
Durante seis años de seguimiento, los eventos cardiovasculares (definidos como infarto de miocardio, accidente
cerebrovascular, cirugía de revascularización coronaria, insuficiencia cardíaca, hipertrofia del ventrículo
izquierdo, enfermedad de las arterias periféricas o angina) fueron significativamente menos frecuentes con la
clortalidona en comparación con la hidroclorotiazida (cociente de riesgo 0,79 , IC del 95%: 0,68 a 0,92). A lo
largo del estudio, la presión arterial sistólica y los niveles de colesterol LDL también fueron más bajos con la
clortalidona en comparación con la hidroclorotiazida.
En contraste, otro estudio observacional realizado entre 29,873 adultos mayores (66 años y mayores) encontró
que la clortalidona no se asoció con un riesgo reducido de muerte o hospitalización cardiovascular (cociente de
riesgo 0,93; IC del 95%: 0,81 a 1,06) en comparación con hidroclorotiazida , pero asociado con un mayor riesgo
de hospitalización por hipopotasemia (índice de riesgo 3.06, IC 95%: 2.04 a 4.58) e hiponatremia (índice de
riesgo 1.68, IC 95%: 1.24 a 2.28) [ 33 ]. Sin embargo, la evidencia del ensayo que respalda la eficacia de los
diuréticos tiazídicos en dosis bajas en el tratamiento de la hipertensión proviene principalmente de los que usan
clortalidona, como ALLHAT [ 19].]. Hay poca o ninguna prueba que demuestre que la hidroclorotiazida sola en
una dosis de 12,5 a 25 mg / día reduce los eventos cardiovasculares [ 34-36 ], y la presión arterial puede no
controlarse tan bien durante la noche [ 22,37 ].
Elección entre diuréticos tipo tiazida y diuréticos tipo tiazida : según las observaciones anteriores,
nosotros y otros expertos sugerimos que los diuréticos tipo tiazida (como la clortalidona , 12.5 a 25 mg / día) son
preferibles a los diuréticos tipo tiazida [ 23,34 -36,38,39 ]. Sin embargo, la elección puede variar según el
entorno clínico:
● En la mayoría de los pacientes que no han sido tratados previamente con un diurético tiazídico, sugerimos
12,5 a 25 mg / día de clortalidona (o 1,25 a 5 mg / día de indapamida ), en lugar de hidroclorotiazida . Sin
embargo, entre los pacientes mayores que están a menos de 10 mmHg por encima de la presión arterial
objetivo, la hidroclorotiazida en dosis bajas es una alternativa razonable.
● Entre los pacientes ya tratados con hidroclorotiazida en dosis bajas , el enfoque óptimo no se ha definido.
Algunos expertos cambiarían a todos los pacientes a chlorthalidone o indapamide en su próxima visita, con
la posible excepción de aquellos que controlan su presión arterial en el hogar y tienen valores por debajo
del objetivo al final del período de dosificación del medicamento.
Monitoreo de la hipopotasemia : la clortalidona produjo hipopotasemia que requirió tratamiento en un 7 a

8 por ciento de los pacientes en ensayos clínicos grandes que incluyen ALLHAT y SHEP [ 19,28 ]. Es posible
que la hipopotasemia sea más común con la clortalidona que con la hidroclorotiazida [ 24 ], dada su mayor
duración de acción. El uso simultáneo de una dieta baja en sal contribuirá a disminuir la presión arterial y
reducirá el riesgo de hipopotasemia [ 40,41 ]. (Ver "Causas de hipopotasemia en adultos", sección sobre
'Diuréticos' .)
El control del desarrollo de la hipopotasemia está garantizado con todos los diuréticos tiazídicos. En pacientes
estables con una dosis fija de clortalidona o hidroclorotiazida , la pérdida de potasio, al igual que otras
complicaciones inducidas por diuréticos y electrolitos, ocurre solo durante las dos primeras semanas de
tratamiento antes de que se establezca un nuevo estado de equilibrio ( figura 8 ). Por lo tanto, un paciente
estable con una concentración sérica normal de potasio a las tres semanas no tiene riesgo de hipopotasemia
tardía a menos que aumente la dosis de diurético, aumente la pérdida de potasio extrarrenal o se reduzca la
ingesta de potasio en la dieta. (Consulte "Principios generales de los trastornos del equilibrio hídrico
(hiponatremia e hipernatremia) y del balance de sodio (hipovolemia y edema)", sección "El estado estable".y
"Evolución temporal de las complicaciones del electrolito inducidas por diuréticos tiazídicos y en bucle" .)
Problemas con los diuréticos similares a las tiazidas : los principios básicos del monitoreo de la
hipocalemia con clortalidona e indapamida son idénticos a los de la hidroclorotiazida , como se describe en la
sección anterior.
Hay otras dos limitaciones potenciales asociadas con la clortalidona :
● No hay comprimidos de 12.5 mg de clortalidona . Por lo tanto, los comprimidos de 25 mg de clortalidona

genérica deben reducirse a la mitad.
● En pacientes que requieren terapia de combinación, no se dispone de píldoras de combinación de dosis

fijas de clortalidona con inhibidores de la ECA y bloqueadores de los canales de calcio de acción
prolongada (a diferencia de la hidroclorotiazida ). Sin embargo, la clortalidona (en una dosis de 12,5 o 25
mg) está disponible en combinación con azilsartán medoxomilo, un BRA. (Vea 'Terapia de combinación' a
continuación.)
Ensayo ACCOMPLISH : solo un ensayo importante, ACCOMPLISH, comparó directamente diferentes

regímenes de combinación en pacientes hipertensos que requieren dos fármacos [ 42 ].
El ensayo ACCOMPLISH incluyó a 11,506 pacientes con hipertensión que tenían un alto riesgo de sufrir un
evento cardiovascular y, a pesar de la terapia antihipertensiva previa en el 97 por ciento (la mayoría requirió dos
o más medicamentos), tenía una presión arterial media promedio de 145/80 mmHg [ 43 ]. Los pacientes fueron
asignados al azar al tratamiento de combinación inicial con benazepril (20 mg / día) más amlodipina (5 mg / día)
o hidroclorotiazida (12,5 mg / día) . Benazepril se incrementó a 40 mg / día en ambos grupos al mes. Si no se
alcanzó la presión arterial deseada, la dosis de amlodipino se aumentó a 10 mg / día.y la dosis de
hidroclorotiazida a 25 mg / día .
El punto final primario se midió como el tiempo hasta el primer evento, que fue un compuesto de muerte por
causas cardiovasculares, infarto de miocardio no fatal, accidente cerebrovascular no fatal, hospitalización por
angina, resucitación después de muerte cardíaca súbita o revascularización coronaria. El ensayo finalizó antes
de lo recomendado por la Junta de monitoreo de seguridad de datos en un seguimiento promedio de 36 meses
cuando se notó una desventaja importante asociada con el brazo de hidroclorotiazida y se excedió la regla de
parada preespecificada.
El punto final primario se logró significativamente menos frecuentemente en el grupo de benazepril-amlodipina

(9.6 versus 11.8 por ciento, índice de riesgo 0.80, IC 95% 0.72-0.90). Sin embargo, en un análisis post-hoc
preespecificado, la superioridad de la terapia basada en amlodipina fue más pronunciada en individuos no
obesos; ambas combinaciones produjeron resultados similares entre los pacientes obesos [ 44 ].
El tratamiento con benazepril-amlodipino condujo a una reducción similar en el punto final secundario de muerte
cardiovascular o infarto de miocardio no fatal o accidente cerebrovascular (5 versus 6,3 por ciento, índice de
riesgo 0,79). Estos beneficios aumentaron progresivamente a lo largo de la duración del ensayo. El desarrollo
de la enfermedad renal crónica (definida principalmente como la duplicación de la creatinina sérica) también fue
menos frecuente con benazepril-amlodipina (2 versus 3.7 por ciento) [ 45 ].
La presión arterial media en el consultorio fue ligeramente (aproximadamente 1 mmHg) pero significativamente
más baja en el grupo de benazepril-amlodipina (131. 6/73 .3 en comparación con 132. 5/74 .4 mmHg). Sin
embargo, en contraste con todos los otros ensayos aleatorios principales que compararon los resultados con
diferentes fármacos antihipertensivos, ACCOMPLISH incluyó un control de la presión arterial durante 24 horas
en un subconjunto de 573 pacientes [ 46 ]. La presión arterial promedio durante 24 horas fue mayor (1. 6/0 .3
mmHg) en el grupo de benazepril-amlodipina, aunque esto no fue estadísticamente significativo. Se observaron
tendencias similares con las presiones sanguíneas medias diurnas y nocturnas.
Por lo tanto, los beneficios clínicos observados con la combinación de benazepril y amlodipina no pueden
explicarse por un mejor control de la presión arterial. La diferencia en el resultado se puede explicar de una o
dos maneras: hay un efecto beneficioso de benazepril-amlodipino o un efecto adverso de benazepril-
hidroclorotiazida . No hay manera de distinguir entre estas posibilidades. Además, no se sabe si amlodipina más
benazepril se asocia con mejores resultados que otras combinaciones.
Implicaciones para la práctica : el ensayo ACCOMPLISH fue grande, bien diseñado y sin defectos
aparentes. Además, comparó los regímenes de combinación utilizando las tres clases de fármacos
antihipertensivos que se prefieren para la monoterapia inicial en ausencia de una indicación específica para una
clase de fármaco particular. (Consulte 'Monoterapia inicial' a continuación y 'Motivos clínicos de medicamentos
específicos' a continuación).
Algunos han sugerido que se requieren ensayos confirmatorios antes de cambiar las recomendaciones de
práctica. Sin embargo, es poco probable que dicha información esté disponible durante muchos años.
Nosotros y nuestros colegas revisores consideramos que los resultados de ACCOMPLISH no deben ignorarse y
plantean las siguientes preguntas sobre el uso de un inhibidor de la ECA de acción prolongada / ARB y un
bloqueador del canal de calcio de dihidropiridina de acción prolongada (A / dC):
● ¿Es la combinación A / dC el régimen preferido en pacientes no tratados previamente que requieren dos
medicamentos porque están a más de 20/10 mmHg por encima del objetivo?
● ¿Deben los pacientes que están siendo tratados con la combinación de un inhibidor de la ECA / BRA y un
diurético tiazídico que están en la meta y que se están haciendo bien deben cambiar a
A / dC? Aproximadamente el 75 por ciento de los pacientes en ACCOMPLISH habían sido tratados
previamente con dos o más fármacos antihipertensivos [ 43 ].
● En pacientes tratados con y que han respondido a un diurético tiazídico que requiere un segundo fármaco
antihipertensivo, ¿debe suspenderse la tiazida y el paciente debe comenzar con A / dC?
● ¿ACCOMPLISH afecta la elección de la monoterapia, con un inhibidor de la ECA de acción prolongada

/ ARB o un bloqueador del canal de calcio de dihidropiridina de acción prolongada que se prefiere para que
se pueda agregar la segunda clase si el paciente responde pero no alcanza el objetivo con el medicamento
inicial? ?
Estas cuestiones se discutirán a continuación. (Consulte 'Terapia de combinación' a continuación y 'Resumen y

recomendaciones' a continuación).
MONOTERAPIA INICIAL : la monoterapia inicial es exitosa en muchos pacientes con hipertensión primaria
leve. Sin embargo, es poco probable que la terapia con un solo fármaco alcance la presión arterial deseada en
pacientes cuya presión arterial esté a más de 20/10 mmHg por encima de la meta. En tales pacientes, se
recomienda la terapia de combinación inicial con dos fármacos [ 47 ]. (Consulte "Tratamiento de combinación de
primera línea" a continuación.) (Vías relacionadas: Hipertensión: manejo inicial ).
La presión arterial objetivo se discute en detalle en otros lugares. (Ver "La presión arterial objetivo en adultos
con hipertensión" .)
Principios generales : cada uno de los agentes antihipertensivos es aproximadamente igual de efectivo para
reducir la presión arterial, produciendo una buena respuesta antihipertensiva en 30 a 50 por ciento de los
pacientes ( figura 1 y figura 2 ) [ 1-5 ]. Sin embargo, existe una amplia variabilidad entre pacientes ya que
muchos pacientes responderán bien a un medicamento pero no a otro. Existen algunas diferencias predecibles,
como los pacientes de raza negra y los pacientes de mayor edad que generalmente responden mejor a la
monoterapia con un diurético tiazídico o un bloqueador de los canales de calcio y relativamente poco a un
inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) o bloqueador beta ( figura 2 ). (Ver 'Monoterapia
basada en la edad y la raza' a continuación.)(Vías relacionadas: Hipertensión: manejo inicial .)
Además de estas observaciones generales, se anotaron los siguientes hallazgos en un metanálisis de 2009 de
ensayos aleatorizados [ 2 ]:
definir la dosis estándar de una clase de medicamentos como la dosis de mantenimiento habitual en las
● Al
farmacopeas de referencia, la mayor reducción de la presión arterial se observó en la mitad de la dosis
estándar, con reducciones solo ligeramente mayores en la presión arterial sistólica y diastólica a nivel
estándar o doble estándar. dosis Como ejemplos, la caída promedio en la presión arterial sistólica durante
24 horas con dosis estándar, estándar y dos veces estándar fue de 7.1, 9.1 y 10.9 mmHg con datos de
todas las clases combinadas y 7.4, 8.8 y 10.3 mmHg con una tiazida diurético. (Consulte "Dosificación de
medicamentos y frecuencia de los medicamentos" a continuación).
● Con los diuréticos tiazídicos, los bloqueadores de los canales de calcio y los bloqueadores beta, la tasa de
efectos adversos sintomáticos y metabólicos aumentó significativamente con las dosis estándar o dos
veces estándar en comparación con la mitad de las dosis estándar. Se han observado hallazgos similares
en otros estudios ( figura 7 ). Por el contrario, hubo una tasa muy baja de efectos secundarios con los
inhibidores de la ECA y los bloqueadores del receptor de la angiotensina II (BRA) sin dependencia de la
dosis.
Por lo tanto, después de la dosis inicial, las dosis más altas produjeron en promedio reducciones adicionales
relativamente pequeñas en la presión arterial al precio de una tasa creciente de efectos adversos. Como
resultado, generalmente limitamos la titulación de la dosis a un paso con un fármaco antihipertensivo
determinado (por ejemplo, 12.5 a 25 mg de clortalidona y 5 a 10 mg de amlodipina ).
Estas observaciones sugieren que dos o incluso tres medicamentos en dosis medias estándar pueden tener una
mayor eficacia antihipertensiva y menos toxicidad que un medicamento en dosis estándar o dos veces estándar
y pueden producir mejores resultados en los pacientes [ 2 ]. No se han realizado ensayos aleatorios para validar
esta hipótesis.
Elección del fármaco : algunos pacientes tienen motivos clínicos para tomar un fármaco específico o un
fármaco que no está relacionado con la hipertensión primaria (por ejemplo, un bloqueador del canal de calcio o
betabloqueante que no es hidrhidropiridina para el control de la frecuencia en pacientes con fibrilación auricular).
(Ver "Razones clínicas para medicamentos específicos" a continuación.) (Vías relacionadas: Hipertensión:
manejo inicial ).
En ausencia de una razón clínica específica, existen tres clases principales de medicamentos que se han
utilizado para la monoterapia inicial: diuréticos tiazídicos, bloqueadores de los canales de calcio de acción
prolongada (en la mayoría de los casos, dihidropiridina) e inhibidores de la ECA o ARB. Cada una de estas
clases de medicamentos ha sido igualmente efectiva en los ensayos de monoterapia si la presión arterial
alcanzada es similar. Los bloqueadores beta no se usan comúnmente para la monoterapia inicial en ausencia
de una indicación específica, ya que pueden tener un efecto adverso en algunos resultados cardiovasculares,
particularmente en pacientes mayores. (Consulte "Razones clínicas para medicamentos específicos" más abajo
y "Importancia de la presión arterial alcanzada" más arriba y "Bloqueadores beta" más abajo).
Entre los pacientes en los que existe una probabilidad razonable de requerir un segundo medicamento (por
ejemplo, más de 10/5 mmHg por encima del objetivo), algunos médicos prefieren la terapia inicial con un
inhibidor de la ECA de acción prolongada / ARB o un bloqueador del canal de calcio de dihidropiridina de acción
prolongada ya que la segunda clase se puede agregar si se requiere terapia adicional para lograr el régimen de
combinación deseado. Como se describe en la siguiente sección, la elección entre estas clases de
medicamentos puede verse influida por la edad y la raza. (Vea 'ACUERDO A la versión de prueba' arriba).
Esto es diferente de la práctica actual de muchos clínicos. La hidroclorotiazida en dosis bajas (12,5 a un máximo
de 25 mg / día) se usa ampliamente y, después de la publicación del ensayo ALLHAT, se recomendó como
monoterapia inicial en la mayoría de los pacientes con hipertensión primaria leve [ 48,49 ]. Sin embargo, la
hidroclorotiazida no se examinó en ALLHAT y parece ser menos efectiva y tiene una duración de acción más
corta que la clortalidona , y hay pocas pruebas, si las hay, de que la hidroclorotiazida en dosis bajas solo reduce
los eventos cardiovasculares en comparación con las pruebas con clortalidona. (Consulte más arriba 'Diuréticos
tipo tiazida versus diuréticos tipo tiazida' ).
Por lo tanto, cuando se usa un diurético como terapia inicial o en combinación con otras terapias
antihipertensivas, nosotros y otros sugerimos chlorthalidone (12.5 a un máximo de 25 mg / día) [ 34,35 ], que
produjo los mejores resultados en ALLHAT, más bien que la hidroclorotiazida en las mismas dosis. Los médicos
deben ser conscientes de que la clortalidona está asociada con riesgos algo mayores de hipopotasemia,
intolerancia a la glucosa y diabetes mellitus de nueva aparición que la hidroclorotiazida [ 50 ].
Monoterapia basada en la edad y la raza : la probabilidad de una buena respuesta clínica de la presión
arterial aumenta cuando se utilizan dos características clínicas simples, la edad y la raza, para determinar el
tratamiento farmacológico. Los siguientes pacientes responden mejor a los diferentes tipos de agentes
antihipertensivos utilizados como monoterapia [ 51,52 ]:
● Los pacientes más jóvenes (por ejemplo, <50 años) responden mejor a los inhibidores de la ECA o los BRA
y los bloqueadores beta. Sin embargo, los bloqueadores beta no se utilizan comúnmente para la
monoterapia inicial en ausencia de una indicación específica porque parecen proporcionar una protección
inferior contra el riesgo de accidente cerebrovascular. (Vea 'Bloqueadores beta' a continuación.)
El apoyo a esta respuesta antihipertensiva diferencial en pacientes más jóvenes está respaldado por un
estudio de 56 pacientes hipertensos blancos (22 a 51 años) jóvenes que fueron tratados en una rotación
cruzada con las cuatro clases principales de fármacos antihipertensivos: inhibidor de la ECA, diurético
tiazídico, Dihidropiridina CCB en acción, y betabloqueantes [ 51 ]. Se observaron respuestas
significativamente mayores en los niveles de presión arterial sistólica y diastólica con el inhibidor de la ECA
y el bloqueador beta que con el CCB o el diurético.
● Los pacientes negros ( figura 2 ) y los adultos mayores (es decir, la edad ≥60 años) a menudo responden
mejor a un diurético tiazídico o un bloqueador del canal de calcio de acción prolongada [ 5,9,53,54 ]. Sin
embargo, muchos pacientes hipertensos mayores tienen una indicación específica para un inhibidor de la
ECA o BRA, incluida la insuficiencia cardíaca, el infarto de miocardio previo y la enfermedad renal crónica
proteinúrica. En ausencia de tales indicaciones, los diuréticos tiazídicos o los bloqueadores de los canales
de calcio de acción prolongada son medicamentos iniciales razonables. (Consulte "Tratamiento de la
hipertensión en los negros" y "Tratamiento de la hipertensión en adultos mayores, en particular hipertensión
sistólica aislada" y "Motivos clínicos específicos para medicamentos específicos" a continuación). (Vías
relacionadas:Hipertensión: manejo inicial .
Monoterapia secuencial : en pacientes que pueden ser tratados inicialmente con monoterapia (es decir, que
están a menos de 20/10 mmHg por encima de la presión arterial objetivo) y que no responden bien a una dosis
moderada de terapia antihipertensiva, recomendamos una estrategia de monoterapia secuencial. Esta
recomendación difiere del enfoque descrito por el octavo Comité Nacional Conjunto (JNC-8); el panel de JNC-8
sugirió llevar el fármaco inicial en tales pacientes a la dosis máxima recomendada o agregar un segundo
fármaco, en lugar de determinar la eficacia potencial de la monoterapia secuencial [ 54 ].
Cada uno de los agentes de primera línea recomendados normalizará la presión arterial en 30 a 50 por ciento
de los pacientes con hipertensión leve ( figura 1 y figura 2 ) [ 1-5 ]. Un paciente que es relativamente insensible
a un fármaco tiene una probabilidad de casi el 50 por ciento de volverse normotenso con un segundo fármaco [
55 ]. Por lo tanto, en un paciente que tiene poca o ninguna caída de la presión arterial después de una dosis
adecuada del fármaco 1, cambiar a (en lugar de agregar) el fármaco 2 y, si esto no es efectivo, el cambio al
fármaco 3 puede permitir hasta 60 a 80 El porcentaje de pacientes con hipertensión en estadio 1 se controla
inicialmente con un solo agente [ 51,55 ].
No hay pautas estrictas sobre cómo realizar la monoterapia secuencial, aunque el siguiente enfoque es
razonable:
● La respuesta de la presión arterial a la monoterapia inicial debe evaluarse en cuatro a seis semanas.
● Si hay una respuesta inadecuada, se puede aumentar la dosis y evaluar la respuesta de la presión arterial
después de otro período de cuatro a seis semanas. A medida que aumenta la dosis con la mayoría de los
fármacos antihipertensivos, la respuesta antihipertensiva se atenúa y los efectos secundarios se hacen más
prominentes, con la excepción relativa de los inhibidores de la ECA y los BRA en pacientes con función
renal normal ( figura 9 ) [ 56 ]. Como resultado, generalmente limitamos la titulación de la dosis a un paso
con un medicamento dado (por ejemplo, 12.5 a 25 mg de clortalidona y 5 a 10 mg de amlodipina ). El uso
de dosis más altas puede producir una menor respuesta de la presión arterial y una mayor toxicidad que el
cambio a una dosis inicial de un segundo medicamento. (Ver 'Principios generales' encima.)
● Por lo tanto, si después de un solo aumento de dosis no se produce una respuesta adecuada de la presión
arterial, cambiamos a un agente diferente.
Este proceso de tratar de encontrar el único fármaco al que el paciente responde mejor puede minimizar los
efectos secundarios, maximizar el cumplimiento del paciente y es tan efectivo como algunas formas de terapia
de combinación. Sin embargo, con el tiempo, se necesitará más de un medicamento en muchos pacientes que
inicialmente están controlados. En ALLHAT, por ejemplo, la proporción de pacientes tratados con más de un
fármaco aumentó del 26 al 33 por ciento al año y del 40 al 43 por ciento a los cinco años [ 19 ]. (Vea 'Adición de
un segundo medicamento' a continuación).
Dosificación de medicamentos y frecuencia de los medicamentos : aunque la terapia de atención

escalonada ha enfatizado el hecho de llevar la terapia inicial, según sea necesario, a la dosis máxima
recomendada, la parte más pronunciada de la curva de dosis-respuesta suele observarse a dosis más bajas: los
que responden generalmente responden a dosis bajas con pocos efectos secundarios, mientras que las dosis
más altas producen más efectos secundarios, a menudo con una pequeña reducción de la presión arterial (
figura 9 ) [ 2,57 ]. (Ver 'Principios generales' arriba.)
Como ejemplos, los pacientes que responden al tratamiento pueden experimentar una respuesta de presión
arterial similar con 12.5 o 25 mg / día de hidroclorotiazida (o su equivalente) al igual que con 50 mg del
medicamento ( figura 6 ); Se podrían ver resultados similares con 50 mg de atenolol en comparación con 100
mg, 10 en comparación con 20 mg de enalapril y 50 en comparación con 100 mg de losartán [ 26,58-62 ].
Además de su eficacia, es menos probable que los diuréticos en dosis bajas produzcan las anomalías
metabólicas que a menudo se observan en dosis más altas ( figura 7 ) [ 26 ]. (Ver"Uso de diuréticos tiazídicos en
pacientes con hipertensión primaria (esencial)" .
El problema de la frecuencia de la dosis se relaciona con la posible ausencia de eficacia de 24 horas con
fármacos de acción más corta [ 63-65 ]. Una vez que la dosis diaria de dichos medicamentos produce una
mayor respuesta máxima, pero la presión arterial tiende a regresar a la línea de base durante la noche o durante
las primeras horas de la mañana, mucho antes de la siguiente dosis. Esta es una preocupación potencial ya que
una mayor carga diaria de presión arterial, hipertensión nocturna y elevaciones tempranas de la presión arterial
pueden aumentar el riesgo cardiovascular. Por lo tanto, las drogas que son de acción más prolongada son las
preferidas [ 66 ]. Dar la mitad de la dosis dos veces al día es una alternativa que produce un efecto máximo
menor pero una respuesta más sostenida; sin embargo, el cumplimiento del paciente puede reducirse [ 65,67 ].
(Ver"Monitorización ambulatoria y de la presión arterial en el hogar e hipertensión de bata blanca en adultos",
sección "Influencia en el tratamiento de la hipertensión" .
Razones clínicas para medicamentos específicos : las recomendaciones generales para el tratamiento
inicial deben modificarse en pacientes con afecciones subyacentes específicas en las que los agentes
específicos puedan ofrecer un beneficio particular independiente del control de la presión arterial ( tabla 2 ) [
8,48,68,69 ]. Estas indicaciones incluyen la demostración de que los inhibidores de la ECA mejoran los
resultados en una serie de entornos de alto riesgo y que los bloqueadores beta mejoran la supervivencia en
pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (HFrEF, por sus siglas en inglés) o un
infarto de miocardio previo [ 8 ]. Más información sobre trastornos específicos está disponible en revisiones de
temas separados.
Inhibidores de la ECA - inhibidores de conversión de la angiotensina la enzima (ACE) son primera línea de
tratamiento en todos los pacientes que tienen HF o disfunción LV asintomática, en todos los pacientes que han
tenido una elevación MI ST, en pacientes con ST no IM con elevación que han tenido un infarto anterior,
diabetes o disfunción sistólica, y en pacientes con enfermedad renal crónica proteinuric. (Consulte "Uso de los
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección
reducida" y "Uso del bloqueador del receptor de la angiotensina II en la insuficiencia cardíaca con fracción de
eyección reducida" y "Inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina y bloqueadores de los receptores
en el infarto agudo de miocardio: Recomendaciones de uso " y"Terapia antihipertensiva y progresión de la
enfermedad renal crónica no diabética en adultos" .)
Se ha sugerido que los inhibidores de la ECA y los BRA tienen un efecto cardioprotector independiente de la
disminución de la presión arterial en pacientes con alto riesgo de un evento cardiovascular. Sin embargo, como
se mencionó anteriormente y se describe en detalle en otra parte, la evidencia disponible sugiere que la presión
arterial alcanzada, no el fármaco utilizado, es de primordial importancia en tales pacientes. (Consulte
'Importancia de la presión arterial alcanzada' más arriba).
Bloqueadores del receptor de la angiotensina II : las indicaciones específicas y la eficacia de los

bloqueadores del receptor de la angiotensina II (BRA) son similares a las de los inhibidores de la ECA.
(Consulte "Uso del bloqueador del receptor de la angiotensina II en la insuficiencia cardíaca con fracción de
eyección reducida" y "Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina y bloqueadores del receptor en el
infarto agudo de miocardio: Recomendaciones para el uso" y "Tratamiento antihipertensivo y progresión de la
enfermedad renal crónica no diabética en adultos" . )
Hay al menos un entorno en el que los BRA tienen un beneficio específico y un ensayo similar no se ha
realizado con inhibidores de la ECA: hipertensión grave con ECG evidencia de hipertrofia ventricular izquierda
en el ensayo LIFE [ 58 ]. Se puede usar un BRA en lugar de un inhibidor de la ECA en tales pacientes, aunque
es muy probable que un inhibidor de la ECA sea igualmente eficaz. No cambiaríamos a un paciente que ya está
recibiendo y tolerando un inhibidor de la ECA a un BRA.
Un BRA está particularmente indicado en pacientes que no toleran los inhibidores de la ECA (principalmente
debido a la tos). (Consulte "Diferencias entre los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los
https://www.uptodate.com/contents/choice-of-drug-therapy-in-primary-essential-hypertension/print?search=hipertension&source=search_result&sel… 10/27
bloqueadores de receptores" .)
Diuréticos tiazídicos : el diurético tiazídico preferido en pacientes con hipertensión primaria es la

clortalidona, ya que los ensayos más importantes, como el ALLHAT, han demostrado beneficios con este
régimen. La indapamida , otro diurético similar a la tiazida, puede usarse en lugar de la clortalidona. Hay poca o
ninguna evidencia de que la hidroclorotiazida mejore los resultados cardiovasculares. La hidroclorotiazida es
menos potente y de acción más corta que la clortalidona y la indapamida. (Consulte "Diuréticos similares a
tiazidas versus diuréticos de tipo tiazidas" más arriba y "Monoterapia inicial" más arriba).
Un problema con la dosis baja de clortalidona es que no hay una tableta de 12,5 mg. Por lo tanto, los
comprimidos de 25 mg de clortalidona genérica deben reducirse a la mitad; sin embargo, estos comprimidos no
se califican, y los intentos de reducirlos a la mitad pueden dar como resultado una dosificación desigual.
Además, en pacientes que requieren terapia de combinación, las píldoras combinadas de dosis fijas de
clortalidona con inhibidores de la ECA y bloqueadores de los canales de calcio de acción prolongada no están
disponibles (en contraste con la hidroclorotiazida ). Sin embargo, la clortalidona (en una dosis de 12,5 o 25 mg)
está disponible en combinación con azilsartán medoxomilo, un BRA. La indapamida , una alternativa a la
clortalidona, tiene una opción de dosis baja disponible (1.25 mg) y una combinación de dosis fija con un
inhibidor de la ECA (perindopril ).
Si la monoterapia es apropiada en un paciente con hipertensión y osteoporosis, los diuréticos similares a las
tiazidas pueden tener ventajas sobre los inhibidores de la ECA, los BRA y los bloqueadores de los canales de
calcio. Estos medicamentos estimulan la reabsorción tubular distal de calcio, lo que conduce a una disminución
en la excreción urinaria de calcio. Como resultado, los diuréticos tiazídicos pueden tener un efecto beneficioso
sobre la densidad mineral ósea. (Consulte la sección "Fármacos que afectan el metabolismo óseo" en la sección
'Diuréticos tiazídicos' ).
Las tasas de fracturas de cadera o pelvis en pacientes tratados con diuréticos similares a tiazidas, inhibidores
de la ECA y bloqueadores de los canales de calcio se compararon en un análisis post-hoc del ensayo ALLHAT
(descrito anteriormente) [ 70 ]. Aproximadamente a los cinco años, aquellos que recibieron aleatoriamente
clortalidona tuvieron significativamente menos fracturas de cadera o pelvis en comparación con los asignados a
lisinopril o amlodipina (1.3 contra 1.7 por ciento). (Vea 'Prueba ALLHAT' arriba).
Los diuréticos también deben administrarse para controlar el volumen en pacientes con insuficiencia cardíaca o
enfermedad renal crónica, con o sin síndrome nefrótico; Estos ajustes suelen requerir diuréticos de asa.
Además, un antagonista del receptor de mineralocorticoides ( espironolactona o eplerenona ) está indicado en
pacientes con insuficiencia cardíaca con insuficiencia renal relativamente preservada y para la prevención o el
tratamiento de la hipopotasemia. (Consulte "Uso de antagonistas de los receptores de mineralocorticoides en la
insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida" .)
Bloqueadores de los canales de calcio : no hay indicaciones absolutas para los bloqueadores de los
canales de calcio en pacientes con hipertensión. Las dihidropiridinas de acción prolongada son las más
utilizadas. Al igual que los betabloqueantes, los bloqueadores de los canales de calcio que no son hidropiridinas
( verapamilo , diltiazem ) se pueden administrar para controlar la frecuencia en pacientes con fibrilación auricular
o para controlar la angina en pacientes con enfermedad coronaria y función sistólica normal del ventrículo
izquierdo [ 71 ]. Los bloqueadores de los canales de calcio también pueden ser preferibles en pacientes con
enfermedad obstructiva de las vías respiratorias. (Consulte "Tratamiento de la hipertensión en el asma y la
EPOC" .)
Los bloqueadores beta - A bloqueador beta sin actividad simpaticomimética intrínseca deben
administrarse después de un infarto agudo de miocardio y a los pacientes estables con insuficiencia cardíaca o
disfunción ventricular izquierda asintomática (empezando con dosis muy bajas para minimizar el riesgo y el
grado de empeoramiento inicial de la función del miocardio). El uso de bloqueadores beta en estas
configuraciones es adicional a las recomendaciones para los inhibidores de la ECA en estos trastornos.
(Consulte "Infarto agudo de miocardio: función de la terapia con bloqueadores beta" y "Uso de bloqueadores
beta en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida" .)
Los bloqueadores beta también se administran para el control de la frecuencia en pacientes con fibrilación
auricular, para el control de la angina y para el control de los síntomas en otros trastornos ( tabla 2 ).
En ausencia de tales indicaciones, nosotros y otros (incluida la declaración de 2014 de la Sociedad Americana
de Hipertensión y la Sociedad Internacional de Hipertensión) recomendamos que los bloqueadores beta no se
utilicen como tratamiento de primera línea, especialmente en pacientes mayores de 60 años [ 47 50,72-74 ]. En
comparación con otros fármacos antihipertensivos en el tratamiento primario de la hipertensión, los
bloqueadores beta (no todos los ensayos utilizaron atenolol ) pueden asociarse con una protección inferior
contra el riesgo de accidente cerebrovascular (especialmente entre los fumadores) [ 74-76 ], y quizás, con
atenolol, un pequeño aumento en la mortalidad [ 77 ]. Estos efectos se observan principalmente en pacientes
mayores de 60 años [ 76,78-80]. Los bloqueadores beta también se asocian con una alteración de la tolerancia
a la glucosa y un mayor riesgo de diabetes de nueva aparición [ 50 ], con la excepción de los bloqueadores beta
vasodilatadores como el carvedilol y el nebivolol [ 81,82 ]. (Consulte "Tratamiento de la hipertensión en
pacientes con diabetes mellitus", sección "Bloqueadores beta" ).
Bloqueadores alfa - El ensayo ALLHAT antes citada incluyen un doxazosina brazo que fue terminado
prematuramente debido a un aumento significativo del riesgo de insuficiencia cardiaca en comparación con
clortalidona (riesgo relativo 2 después de ajustar por un 3 mmHg por encima de la presión sistólica en al juicio
con doxazosina) observaron durante una análisis intermedio [ 83 ] y una mayor tasa de eventos
cardiovasculares [ 84 ]. Por lo tanto, no se recomienda un bloqueador alfa para la monoterapia inicial, con la
posible excepción de los hombres mayores con síntomas de prostatismo y si no tienen un alto riesgo
cardiovascular. (Ver "Tratamiento médico de la hiperplasia prostática benigna" .)
TERAPIA DE COMBINACIÓN : dos problemas importantes relacionados con la terapia de combinación

incluyen el uso de la terapia de combinación como terapia de primera línea y la adición de un segundo
medicamento cuando la presión arterial máxima no se alcanza con la monoterapia. La siguiente discusión
asume que el paciente no tiene una razón clínica para usar un medicamento en particular. (Consulte "Motivos
clínicos para medicamentos específicos" más arriba). (Vías relacionadas: Hipertensión: manejo inicial ).
Las recomendaciones para la terapia de combinación fueron hechas por la Sociedad Europea de Hipertensión /
Sociedad Europea de Cardiología (ESH / ESC) de 2018 y por la Guía de la Asociación Americana de
Cardiología / Asociación Americana del Corazón (ACC / AHA) de 2017 para la Presión Arterial en Adultos; cada
uno apoya claramente la terapia de combinación inicial para aquellos 20/10 mmHg por encima del objetivo [ 6,69
].
Terapia de combinación de primera línea : se debe considerar la administración de dos medicamentos como
terapia inicial cuando la presión arterial esté por encima de la meta de más de 20/10 mmHg, según lo
recomendado por los paneles ESH / ESC y ACC / AHA [ 6,69 ]. Esta estrategia puede aumentar la probabilidad
de que se alcancen las presiones sanguíneas objetivo en un período de tiempo razonable. Hay disponibles
preparaciones de dosis fijas combinadas que pueden mejorar el cumplimiento del paciente, el control de la
presión arterial y, si ambos medicamentos se administran en dosis más bajas, reducen los efectos secundarios [
2,56,85-90 ].
Las presiones en posición supina y de pie deben medirse antes del inicio de la terapia de combinación en
pacientes con mayor riesgo de hipotensión ortostática (postural), como los pacientes adultos mayores y los
diabéticos. La hipotensión ortostática se diagnostica cuando, dentro de los dos minutos de estar quietos, se
presenta uno o más de los siguientes (ver "Mecanismos, causas y evaluación de la hipotensión ortostática" ):
● Al menos 20 mmHg de caída en presión sistólica.
● Al menos una caída de 10 mmHg en la presión diastólica.
● Síntomas de hipoperfusión cerebral, como mareos.
Basándose en los resultados del ensayo ACCOMPLISH [ 42 ], se recomienda el uso de una dihidropiridina
bloqueadores canales de calcio de acción prolongada más una enzima convertidora de angiotensina (ACE) de
acción prolongada inhibidor / ARB (tales como amlodipina más benazepril , como se usa en lograr ). Además, en
pacientes no obesos que ya están siendo tratados con una combinación de un diurético tiazídico y un inhibidor
de la angiotensina de acción prolongada, sugerimos reemplazar el diurético tiazídico por un bloqueador del
canal de calcio dihidropiridina de acción prolongada. En pacientes obesos, la combinación de un diurético
tiazídico y un inhibidor de la angiotensina de acción prolongada puede continuar [ 44 ]. (Vea 'ACUERDO A la
versión de prueba' arriba).
Terapia de combinación con más de dos agentes : algunos estudios han comparado la terapia de
combinación triple con la terapia de combinación dual o la atención habitual en adultos hipertensos [ 91-94 ]. La
mayoría ha comparado las dosis estándar de un inhibidor de la ECA (o BRA), amlodipina, más un diurético
tiazídico con terapia de combinación dual seleccionada de estas tres opciones. En general, los pacientes
tratados con terapia de combinación triple alcanzaron una presión arterial más baja y tenían más probabilidades
de alcanzar su objetivo de presión arterial entre las 12 y las 24 semanas; por el contrario, las personas tratadas
con terapia triple tuvieron más probabilidades de tener eventos adversos relacionados con el tratamiento. Un
ensayo pequeño examinó los efectos de la terapia cuádruple de una sola píldora (en lugar de la triple), con cada
agente administrado en una cuarta parte de la dosis inicial normal en un intento de limitar los efectos
secundarios (es decir, irbesartan a 37,5 mg, amlodipino a 1,25 mg, hidroclorotiazida). a 6,25 mg, y atenolol a
12,5 mg) [ 95]. En comparación con el placebo, la terapia cuádruple redujo la presión sistólica durante 24 horas
en 19 mmHg y aumentó la proporción que alcanzó la presión arterial objetivo (100 contra 33 por ciento). El
pequeño tamaño de la muestra y la falta de un comparador activo limitan la relevancia de este estudio [ 96 ].
Adición de un segundo medicamento : como se señaló anteriormente, cada uno de los agentes de primera
línea recomendados normalizará la presión arterial en hasta un 30 a 50 por ciento de los pacientes con
hipertensión leve [ 5 ]. En el paciente que no responde a un solo fármaco, probar diferentes agentes de forma
secuencial puede permitir que el 60 a 80 por ciento de los pacientes con hipertensión leve se controlen
inicialmente con un solo agente [ 51,55 ]. Estas cuestiones se discuten en detalle anteriormente. (Ver
'monoterapia inicial' arriba).
Por lo general, limitamos la titulación de la dosis a un paso con un fármaco determinado (por ejemplo, 12.5 a 25
mg de clortalidona o 5 a 10 mg de amlodipina ). El uso de dosis más altas generalmente produce una menor
respuesta de la presión arterial y una mayor toxicidad que el cambio a una dosis inicial de un segundo
medicamento ( figura 9 ) [ 5,56,97 ].
Con el tiempo, se necesitará más de un medicamento en muchos pacientes que están inicialmente controlados.
En ALLHAT, por ejemplo, la proporción de pacientes tratados con más de un fármaco aumentó del 26 al 33 por
ciento al año y del 40 al 43 por ciento a los cinco años [ 19 ].
Como se indicó anteriormente, sugerimos que la terapia de combinación consiste en un bloqueador del canal de
calcio de dihidropiridina de acción prolongada más un inhibidor de la ECA de acción prolongada / ARB (como
amlodipina más benazepril ). Por lo tanto, si el paciente está siendo tratado con uno de los medicamentos,
agregue el otro. En los pacientes tratados con un diurético tiazídico, sugerimos interrumpir el tratamiento con
tiazidas y comenzar la terapia de combinación. Aproximadamente el 75 por ciento de los pacientes en

ACCOMPLISH habían sido tratados previamente con dos o más medicamentos antihipertensivos. (Vea
'ACUERDO A la versión de prueba' arriba).
Los bloqueadores beta ahora se usan raramente como terapia inicial, excepto en pacientes con otra indicación
para su uso. Los segundos fármacos preferidos en pacientes tratados con un bloqueador beta son un diurético
tiazídico o un bloqueador de los canales de calcio dihidropiridina [ 68 ]. Un bloqueador alfa se elegiría solo si hay
otra razón para su uso, como la hiperplasia prostática benigna sintomática.
Es probable que un inhibidor de la ECA o ARB sea menos eficaz en pacientes tratados con un bloqueador beta
ya que los bloqueadores beta reducen la secreción de renina y, por lo tanto, la formación de angiotensina II [ 98
], y un bloqueador beta debe usarse con precaución en combinación con verapamilo y, en menor medida, grado
diltiazem . Estos medicamentos pueden potenciar el efecto depresor cardíaco del bloqueador beta, lo que puede
provocar o agravar la bradicardia o el bloqueo cardíaco, especialmente si uno de los medicamentos se
administra por vía intravenosa.
TIEMPO DE HECHO VERSUS POR LA MAÑANA : la presión sanguínea nocturna promedio es

aproximadamente un 15% más baja que los valores diurnos. La falta de caída de la presión arterial en al menos
un 10 por ciento durante el sueño se denomina "no ingerir" y es un factor predictivo más fuerte de resultados
cardiovasculares adversos que la presión arterial durante el día. (Consulte "Monitoreo de la presión arterial
ambulatoria y en el hogar e hipertensión de bata blanca en adultos", sección "Presión arterial nocturna y
antiparasitarios" .)
En algunos estudios, cambiar al menos un medicamento antihipertensivo de la mañana a la noche puede

restablecer la caída normal de la presión arterial nocturna [ 99-102 ] y reducir la presión arterial media durante
24 horas [ 103,104 ]. Sin embargo, varios ensayos cegados y no cegados no encontraron diferencias en la
presión sanguínea media o nocturna de 24 horas con la administración vespertina versus por la mañana de la
terapia antihipertensiva y ningún efecto sobre la proporción de inmersión [ 102,105-108 ].
Otros ensayos también emplear terapia nocturna, aunque fueron no diseñados específicamente para comparar
la hora de acostarse frente a la dosificación por la mañana de la terapia antihipertensiva:
● En los ensayos HOPE y EUROPA, la terapia con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
(ECA) administrada a la hora de acostarse redujo la incidencia de eventos cardiovasculares en
comparación con el placebo.
● En el ensayo CONVINCE, el verapamilo de liberación sostenida (administrado a la hora de acostarse) no

redujo los eventos cardiovasculares en comparación con la hidroclorotiazida o el atenolol (administrados
por la mañana) [ 109 ].
ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD : los enlaces a la sociedad y las pautas patrocinadas por el
gobierno de países y regiones seleccionadas de todo el mundo se proporcionan por separado. (Ver "Enlaces de
la guía de la sociedad: Hipertensión en adultos" .)
INFORMACIÓN PARA PACIENTES : UpToDate ofrece dos tipos de materiales de educación para el paciente,
"Lo básico" y "Más allá de lo básico". Las piezas de la educación del paciente Basics están escritos en un
lenguaje sencillo, en el 5 ° a 6 ° grado de lectura, y que responden a las cuatro o cinco preguntas clave que un
paciente pueda tener sobre una condición dada. Estos artículos son los mejores para los pacientes que desean
una visión general y que prefieren materiales cortos y fáciles de leer. Más allá de lo básico, las piezas de
educación del paciente son más largas, más sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están escritos en el
10 º a 12 º grado de lectura y son los mejores para los pacientes que quieren información en profundidad y se
sienten cómodos con la jerga médica.
Aquí están los artículos de educación para pacientes que son relevantes para este tema. Le recomendamos que
imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes. (También puede ubicar artículos de
educación para pacientes sobre una variedad de temas buscando en "información del paciente" y la (s) palabra
(s) clave (s) de interés.
● Temas básicos (consulte "Educación del paciente: medicamentos para la presión arterial alta (conceptos
básicos)" )
● Temas de Beyond the Basics (ver "Educación del paciente: presión arterial alta en adultos (Beyond the
Basics)" y "Educación del paciente: Tratamiento de la presión arterial alta en adultos (Beyond the Basics)" y
"Educación del paciente: presión arterial alta, dieta, y peso (más allá de lo básico) " )
RESUMEN Y RECOMENDACIONES - La Asociación Americana del Corazón y la Sociedad Europea de

Hipertensión / Sociedad Europea de Cardiología (ESH / ESC), así como varios metanálisis, concluyeron que la
reducción de la presión arterial es el principal factor determinante de la reducción cardiovascular. el riesgo tanto
en pacientes jóvenes como mayores con hipertensión, no en la elección del fármaco antihipertensivo. Esta
conclusión también se aplica a los pacientes con mayor riesgo cardiovascular como se muestra en los ensayos
ALLHAT, VALUE y CAMELOT. (Consulte la sección 'Importancia de la presión arterial alcanzada' más arriba y
'Prueba ALLHAT' más arriba).
Sin embargo, puede haber excepciones al usar la terapia de combinación. En el ensayo ACCOMPLISH, la
amlodipina más benazepril se asoció con una tasa 20 por ciento menor de eventos cardiovasculares en
comparación con la hidroclorotiazida más benazepril, a pesar de una presión arterial 24 horas ligeramente más
alta en el brazo de amlodipina. (Vea 'ACUERDO A la versión de prueba' arriba).
Algunos pacientes hipertensos tienen afecciones subyacentes para las cuales los medicamentos
antihipertensivos específicos podrían ofrecer un beneficio particular independiente del control de la presión
arterial, como diltiazem , verapamilo o un bloqueador beta para el control de la frecuencia en la fibrilación
auricular. Las siguientes recomendaciones no se aplican a dichos pacientes. (Consulte "Motivos clínicos para
medicamentos específicos" más arriba).
Monoterapia : los pacientes con hipertensión que están a menos de 20/10 mmHg por encima del objetivo
pueden tratarse inicialmente con monoterapia. Entre los pacientes que no tienen una indicación de un fármaco
específico, las principales clases de fármacos que se han utilizado para la monoterapia son un diurético tiazídico
de dosis baja, un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina de acción prolongada (ECA)
/ bloqueador del receptor de la angiotensina II ( ARB), o un bloqueador de los canales de calcio de
dihidropiridina de acción prolongada.
● Dada la preferencia por un inhibidor de la ECA / ARB más un bloqueador de los canales de dihidropiridina y
calcio en pacientes que requieren una terapia de combinación, sugerimos el uso de una de estas clases de
medicamentos como terapia inicial para poder agregar la otra, si es necesario ( Grado 2C ). Si se elige este
método, un inhibidor de la ECA / ARB puede ser más efectivo en pacientes más jóvenes, y un bloqueador
del canal de calcio dihidropiridina puede ser más efectivo en pacientes adultos mayores y negros. (Consulte
"Monoterapia inicial" más arriba y "Monoterapia basada en la edad y la raza" más arriba).
● Si se elige un diurético, sugerimos clortalidona o indapamida en lugar de hidroclorotiazida ( Grado 2B ). Los

principios básicos del control de la hipopotasemia con estos fármacos son idénticos a los de la
hidroclorotiazida. (Consulte la sección 'Elección entre diuréticos tipo tiazida y tipo tiazida' más arriba y
'Problemas con diuréticos tipo tiazida' más arriba y 'Monitoreo de la hipopotasemia' más arriba).
● Recomendamos que los pacientes que tienen una respuesta mínima o nula al medicamento
antihipertensivo inicial se traten con monoterapia secuencial ( Grado 1B ). (Ver 'monoterapia secuencial'
arriba.)
Terapia de combinación
● Entre los pacientes que tienen una presión arterial (o clínica) en el consultorio no tratada a más de 20/10
mmHg por encima del objetivo, recomendamos el tratamiento con la combinación de un inhibidor de la ECA
de acción prolongada / ARB más un bloqueador del canal de calcio de dihidropiridina de acción prolongada
( Grado 1B ). (Consulte más arriba 'Ensayo ACCOMPLISH' y 'Tratamiento combinado de primera línea' ).
● Entre los pacientes no obesos que ya están siendo tratados con un inhibidor de la ECA / ARB más un
diurético tiazídico y han alcanzado la presión arterial deseada, sugerimos detener la tiazida y cambiar a un
bloqueador del canal de calcio dihidropiridina de acción prolongada ( Grado 2B ). Entre los pacientes
obesos, se puede continuar la combinación de un inhibidor de la ECA / ARB más un diurético tiazídico.
Sugerimos continuar la terapia en pacientes que estén bien controlados con combinaciones distintas a un
inhibidor de la ECA / ARB más una tiazida ( Grado 2C ).
● Entre los pacientes tratados con un diurético tiazídico como monoterapia que han respondido pero no han
alcanzado la presión arterial deseada, sugerimos detener la tiazida y cambiar a un inhibidor de la ECA de
acción prolongada / ARB más un bloqueador del canal de calcio dihidropiridina de acción prolongada (
Grado 2B ).
AGRADECIMIENTOS : el personal editorial de UpToDate agradece a Norman M Kaplan, MD, que contribuyó a
una versión anterior de esta revisión del tema.
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Topic 3869 Version 61.0
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Antihypertensive response to different drugs in whites
Response rates to single drug therapy for hypertension in whites under the age of
60. There were no significant differences in response, except that
hydrochlorothiazide (HCTZ) appeared to be least effective. A response was defined
as a diastolic pressure below 90 mmHg at the end of the titration phase and below
95 mmHg at one year. The pattern of response was similar but the success rate for
each drug was reduced by five to 15 percent if goal diastolic pressure were less than
90 mmHg at one year. There were between 30 and 39 patients in each group.
Data from Materson, BJ, Reda, DJ, Cushman, WC, et al, N Engl J Med 1993; 328:914.
Correction and additional data: Am J Hypertens 1995; 8:189.
Graphic 77960 Version 2.0
Antihypertensive response to different drugs in black

patients
Response rates to single-drug therapy for hypertension in black patients over the age
of 60 years. The highest response was seen with diltiazem and HCTZ and the lowest
with captopril. A response was defined as a diastolic pressure below 90 mmHg at the
end of the titration phase and below 95 mmHg at one year. The pattern of response
was similar, but the success rate for each drug was reduced by 5 to 15% if goal
diastolic pressure was less than 90 mmHg at one year. There were between 42 and 53
patients in each group.
HCTZ: hydrochlorothiazide.
Data from: Materson BJ, Reda DJ, Cushman WC. Department of veterans Affairs single-drug
therapy of hypertension study. Revised figures and new data. Department of Veterans
Affairs Cooperative Study Group on Antihypertensive Agents. Am J Hypertens 1995; 8:189.
Choice of antihypertensive monotherapy does not

predict outcome
In the ALLHAT trial, cumulative event rates for the primary outcome (fatal
coronary heart disease or nonfatal myocardial infarction) according to primary
treatment with chlorthalidone, amlodipine, or lisinopril. Compared to
chlorthalidone, there was no significant difference with amlodipine (relative risk
0.98) or lisinopril (relative risk 0.99 percent) at a mean of 4.9 years.
Data from: The ALLHAT Officers, JAMA 2002; 288:2981.
Amlodipine, lisinopril, chlorthalidone, and rates of heart

failure (HF) in hypertensive patients
In the ALLHAT trial, cumulative event rates for the development of heart failure
(HF) according to primary treatment with chlorthalidone, amlodipine, or
lisinopril. Compared to chlorthalidone, there were significant increases in the six
year rate of HF with both amlodipine (10.2 versus 7.7 percent, relative risk
1.38, 95 percent CI 1.25 to 1.52) and lisinopril (8.7 versus 7.7 percent, relative
risk 1.19 95 percent CI 1.07 to 1.31).
Data from The ALLHAT Officers, JAMA 2002; 288:2981.
Lisinopril and increased risk of stroke
In the ALLHAT trial, cumulative event rates for the development of stroke
according to primary treatment with chlorthalidone, amlodipine, or lisinopril.
Compared to chlorthalidone, there was a significant increase in the six year rate
of stroke with lisinopril (6.3 versus 5.6 percent, relative risk 1.15 95 percent CI
1.02 to 1.30).
Data from The ALLHAT Officers, JAMA 2002; 288:2981.
Antihypertensive dose response to thiazide therapy
Antihypertensive response to bendrofluazide in relation to daily dose (in mg;

multiply by 10 to get approximate equivalent doses of hydrochlorothiazide). The
initial dose of 1.25 mg/day lowers the blood pressure in comparison with
placebo; however, higher doses produced little further antihypertensive
response. Each treatment group contained approximately 52 patients.
Data from: Carlsen JE, Kober L, Torp-Pedersen C, Johannsen P. Relation between

dose of bendrofluazide, antihypertensive effect, and adverse biochemical effects. BMJ
1990; 300:975.
Dose dependence of thiazide-induced side effects
Metabolic complications induced by bendrofluazide in relation to daily dose (multiply by

10 to get equivalent doses of hydrochlorothiazide). Increasing the dose led to
progressive hypokalemia and hyperuricemia and a greater likelihood of a mild
elevation in the FBG, all without a further reduction in the systemic blood pressure.
Each treatment group contained approximately 52 patients.
FBG: fasting blood glucose.
Data from: Carlsen JE, Kober L, Torp-Pedersen C, Johansen P. Relation between dose of
bendrofluazide, antihypertensive effect, and adverse biochemical effects. BMJ 1990;
300:975.
Pharmacology of diuretics used to treat hypertension
Duration of
Bioavailability Half-life
action
(%) (hours)
(hours)
Thiazide diuretics*
Bendroflumethiazide 90 3-4 6-12
Chlorothiazide 9-56 (dose Biphasic: Initially 6-12

dependent) 1-2, then ~12
Hydrochlorothiazide 65-75 Biphasic: Initially 6-12

~5, then 6-15
Thiazide-like diuretics
Chlorthalidone 65 40-60 ¶ 24-72
Indapamide 90 Biphasic: Initially 16-36

~14, then 25
Metolazone 65 6-20 18-25
Loop diuretics
Bumetanide 80-90 1-1.5 4-6
Furosemide 47-64 (oral 0.5-2 6-8

absorption is
reportedly more
variable in organ
dysfunction and
with gut-wall
edema)
Torsemide 80 3.5 6-8
Ethacrynic acid ~100 2-4 12
Potassium-sparing diuretics
Amiloride 15-25 (variable) Biphasic: Initially 24

6-9, then ~20
Triamterene 50 2-4 7-9
Aldosterone antagonists, potassium sparing
Eplerenone 69 4-6 Insufficient data
Spironolactone 65 1.5 (15) Δ 48-72
Data shown are for oral administration in patients with normal renal and cardiac function.
* Maximal antihypertensive effect is seen with low doses after several weeks of use.
¶ Prolonged serum half-life of chlorthalidone does not fully predict the duration of clinical effect.
Δ The half-life of one active metabolite, canrenone, is 15 hours.
Courtesy of authors with additional data from: Lexicomp Online. Copyright © 1978-2019 Lexicomp, Inc. All Rights Reserved.
Steady state after initiation of a thiazide diuretic
Sodium and potassium balance (intake minus excretion) after the administration
of 100 mg of hydrochlorothiazide to three normal subjects. Negative balance
persisted for only three days for sodium and six days for potassium before a
steady state was reestablished, in which intake and excretion were roughly
equal.
Data from Maronde RF, Milgrom M, Vlachakis ND, Chan L. Response of thiazide-
induced hypokalemia to amiloride. JAMA 1983; 249:237.
Dose relation between therapeutic effect and toxicity

with antihypertensive drugs
The theoretical therapeutic and toxic effect curves of antihypertensive agents

vary based upon the administered dose. The theoretical effects of a single drug
given at two different doses (10 and 20 units) are shown. At a dose of 10 units,
the antihypertensive agent has a minimal toxic effect (A') and a moderate
therapeutic effect (A). Doubling the dose, however, is associated with
substantial toxic effects (B') but little increase in therapeutic efficacy (B).
Redrawn from Epstein, M, Bakris, G, Arch Intern Med 1996; 156:1969.
Considerations for individualizing antihypertensive therapy
Indication Antihypertensive drugs
Compelling indications (major improvement in outcome independent of blood pressure)
Systolic heart failure ACE inhibitor or ARB, beta blocker, diuretic, aldosterone antagonist*
Postmyocardial infarction ACE inhibitor, beta blocker, ARB, aldosterone antagonist
Proteinuric chronic kidney disease ACE inhibitor or ARB
Angina pectoris Beta blocker, calcium channel blocker
Atrial fibrillation rate control Beta blocker, nondihydropyridine calcium channel blocker
Atrial flutter rate control Beta blocker, nondihydropyridine calcium channel blocker
Likely to have a favorable effect on symptoms in comorbid conditions
Benign prostatic hyperplasia Alpha blocker
Essential tremor Beta blocker (noncardioselective)
Hyperthyroidism Beta blocker
Migraine Beta blocker, calcium channel blocker
Osteoporosis Thiazide diuretic
Raynaud phenomenon Dihydropyridine calcium channel blocker
Contraindications
Angioedema ACE inhibitor
Bronchospastic disease Beta blocker
Depression Reserpine
Liver disease Methyldopa
Pregnancy (or at risk for) ACE inhibitor, ARB, renin inhibitor
Second- or third-degree heart block Beta blocker, nondihydropyridine calcium channel blocker
May have adverse effect on comorbid conditions
Depression Beta blocker, central alpha-2 agonist
Gout Diuretic
Hyperkalemia Aldosterone antagonist, ACE inhibitor, ARB, renin inhibitor
Hyponatremia Thiazide diuretic
Renovascular disease ACE inhibitor, ARB, or renin inhibitor
ACE: angiotensin-converting enzyme; ARB: angiotensin receptor blocker.

* A benefit from an aldosterone antagonist has been demonstrated in patients with NYHA class III-IV heart failure or
decreased left ventricular ejection fraction after a myocardial infarction.
Adapted from: The seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high
blood pressure. JAMA 2003; 289:2560.

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16/1/2019 Choice of drug therapy in primary (essential) hypertension - UpToDate

Reimpresión oficial de UpToDate ®

Elección del tratamiento farmacológico en la hipertensión primaria (esencial).

Autor: Johannes FE Mann, MD

● Diuréticos tipo tiazida.

● Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) / bloqueadores del receptor de angiotensina II

● Bloqueadores de los canales de calcio.

Importancia de la presión arterial alcanzada : los metanálisis, la declaración de la American Heart of

Eficacia en la prevención de eventos cardiovasculares : no existen ensayos aleatorios que comparen

Monitoreo de la hipopotasemia : la clortalidona produjo hipopotasemia que requirió tratamiento en un 7 a

Hay otras dos limitaciones potenciales asociadas con la clortalidona :

● No hay comprimidos de 12.5 mg de clortalidona . Por lo tanto, los comprimidos de 25 mg de clortalidona

● En pacientes que requieren terapia de combinación, no se dispone de píldoras de combinación de dosis

Ensayo ACCOMPLISH : solo un ensayo importante, ACCOMPLISH, comparó directamente diferentes

El punto final primario se logró significativamente menos frecuentemente en el grupo de benazepril-amlodipina

● ¿ACCOMPLISH afecta la elección de la monoterapia, con un inhibidor de la ECA de acción prolongada

Estas cuestiones se discutirán a continuación. (Consulte 'Terapia de combinación' a continuación y 'Resumen y

Dosificación de medicamentos y frecuencia de los medicamentos : aunque la terapia de atención

Bloqueadores del receptor de la angiotensina II : las indicaciones específicas y la eficacia de los

Diuréticos tiazídicos : el diurético tiazídico preferido en pacientes con hipertensión primaria es la

TERAPIA DE COMBINACIÓN : dos problemas importantes relacionados con la terapia de combinación

● Al menos 20 mmHg de caída en presión sistólica.

● Al menos una caída de 10 mmHg en la presión diastólica.

● Síntomas de hipoperfusión cerebral, como mareos.

tiazidas y comenzar la terapia de combinación. Aproximadamente el 75 por ciento de los pacientes en

TIEMPO DE HECHO VERSUS POR LA MAÑANA : la presión sanguínea nocturna promedio es

En algunos estudios, cambiar al menos un medicamento antihipertensivo de la mañana a la noche puede

● En el ensayo CONVINCE, el verapamilo de liberación sostenida (administrado a la hora de acostarse) no

RESUMEN Y RECOMENDACIONES - La Asociación Americana del Corazón y la Sociedad Europea de

● Si se elige un diurético, sugerimos clortalidona o indapamida en lugar de hidroclorotiazida ( Grado 2B ). Los

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Antihypertensive response to different drugs in whites

Graphic 77960 Version 2.0

Antihypertensive response to different drugs in black

Graphic 65117 Version 10.0

Choice of antihypertensive monotherapy does not

Data from: The ALLHAT Officers, JAMA 2002; 288:2981.

Graphic 82432 Version 3.0

Amlodipine, lisinopril, chlorthalidone, and rates of heart

Data from The ALLHAT Officers, JAMA 2002; 288:2981.

Graphic 68780 Version 2.0

Lisinopril and increased risk of stroke

Data from The ALLHAT Officers, JAMA 2002; 288:2981.

Graphic 61612 Version 1.0

Antihypertensive dose response to thiazide therapy

Antihypertensive response to bendrofluazide in relation to daily dose (in mg;

Data from: Carlsen JE, Kober L, Torp-Pedersen C, Johannsen P. Relation between

Graphic 61248 Version 4.0

Dose dependence of thiazide-induced side effects

Metabolic complications induced by bendrofluazide in relation to daily dose (multiply by

FBG: fasting blood glucose.

Graphic 69912 Version 5.0

Pharmacology of diuretics used to treat hypertension

Bendroflumethiazide 90 3-4 6-12

Chlorothiazide 9-56 (dose Biphasic: Initially 6-12

Hydrochlorothiazide 65-75 Biphasic: Initially 6-12

Chlorthalidone 65 40-60 ¶ 24-72

Indapamide 90 Biphasic: Initially 16-36

Metolazone 65 6-20 18-25

Bumetanide 80-90 1-1.5 4-6

Furosemide 47-64 (oral 0.5-2 6-8

Torsemide 80 3.5 6-8