BÓCIO MERGULHANTE: RESULTADOS DE 166 CASOS TRATADOS

CIRURGICAMENTE.

Memória apresentada à Academia Nacional de

Medicina como parte dos requisitos para concorrer
à Cadeira de nº 21, patronímica de Fernando Ferreira
Vaz, Secção de Cirurgia, em decorrência da
emerência do Ilustre Professor Doutor Acadêmico
Umberto Perrotta.

ROSSANO KEPLER ALVIM FIORELLI

Rio de Janeiro

2015
Aos meus pais que me deram a vida e ensinaram-
me a vivê-la com dignidade iluminando os
caminhos obscuros com ternura e afeto. Os meus
agradecimentos pelo sacrifício que passaram
para educar-me.

À Camila que com amor e dedicação me

proporcionou uma família feliz com nossos
amados filhos Filipe, Gabriela, Giovana e
Rafaela.
 AGRADECIMENTOS

Ao Professor Doutor Pietro Novellino, principal responsável por minha formação

cirúrgica e acadêmica, minha gratidão eterna, admiração absoluta e respeito
carinhoso.

Aos Professores Doutores Jesse P. Teixeira (in memorian), Jesse Teixeira Filho (in
memorian), Rui Haddad e Luiz Filippe Júdice pelos ensinamentos adquiridos no
âmbito da cirurgia torácica.

Ao Professor Doutor Carlos Alberto Basílio de Oliveira pela avaliação

anatomopatológica de todas as peças cirúrgicas.

Aos Professores do Departamento de Cirurgia Geral e Especializada da Escola de

Medicina e Cirurgia da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro, em especial
aos professores Agostinho Manuel da Silva Ascenção, Maria Ribeiro Santos Morard e
Pedro Éder Portari Filho pela participação ativa na realização desta importante
casuística no Hospital Universitário Gaffrée e Guinle.

Ao Professor Stênio Fiorelli, irmão e colaborador, pelo auxílio nas cirurgias realizadas
no Hospital de Clínicas Nossa Senhora da Conceição da Congregação Santa
Catarina.

Aos Professores e médicos da Disciplina de Otorrinolaringologia do Hospital

Universitário Gaffrée e Guinle, em especial ao Professor Dr. Marcus Sarvat e ao Dr.
Caio Simas pela avaliação laringoscópica e eletromiográfica.

À Luiza Campanella pela ajuda na realização do tratamento estatístico.

Às secretárias Kátia Vasconcellos e Clarice Amaral, pela dedicação e apoio rotineiro.

 SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO 10
2 REFERENCIAL TEÓRICO 13
3 OBJETIVO 41
3.1 OBJETIVO GERAL 41
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 41
4 CASUÍSTICA E MÉTODO 42
4.1 DELINEAMENTO DO ESTUDO 42
4.2 POPULAÇÃO DE ESTUDO 42
4.3 COLETA DE DADOS 42
4.4 DEFINIÇÃO DE CASO 43
4.5 VARIÁVEIS INDEPENDENTES E DESCRITIVAS 43
4.6 ANÁLISE ESTATÍSTICA 52
5 RESULTADOS 53
6 DISCUSSÃO 69
7 CONCLUSÕES 76
8 ÉTICA 77
9 REFERÊNCIAS 78
10 ANEXO 1 (ILUSTRAÇÃO DA CASUÍSTICA) 87

11 ANEXO 2 (TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO) 110

12 ANEXO 3 (FICHA DE AVALIAÇÃO LARINGOSCÓPICA) 112

13 ANEXO 4 (PLANILHA DEMONSTRATIVA DA CASUÍSTICA) 114
 LISTA DE ABREVIATURAS

CAL Cricoaritenóideo Lateral

CAP Cricoaritenóideo Posterior

cm Centímetros

CT Cricotireóideo

EMGL Eletromiografia de Laringe

IA Interaritenóideo

ml mililitros

Ms Milissegundos

NLR Nervo Laríngeo Recorrente

NLRD Nervo Laríngeo Recorrente Direito

NLRE Nervo Laríngeo Recorrente Esquerdo

NLS Nervo Laríngeo Superior

NLSD Nervo Laríngeo Superior Direito

NLSE Nervo Laríngeo Superior Esquerdo

NMIO Neuromonitorização Intraoperatória

PAUM Potencial de Ação de Unidade Motora

QVPO Queixa Vocal Pós-Operatória

TA Tireoaritenóideo

VL Videolaringoscopia

µV Microvolts
 LISTA DE FIGURAS

Figura 1: Aumento volumétrico do lobo esquerdo da tireoide à inspeção 13

Figura 2: USG mostrando lobo mergulhando para cavidade torácica 15
Figura 3: Cintilografias mostrando bócio atóxico no paciente AROS (A)
16
e tóxico no paciente JBPC (B)
Figura 4: Tomografia computadorizada mostrando volumoso bócio
17
mediastinal com trajetória para posterior na paciente MLO
Figura 5: Prof. Dr. Josias de Freitas (A) e Prof. Dr. Pietro Novellino (B) 18
Figura 6: Anatomia topográfica anterior (A) e posterior (B) da tireoide 18
Figura 7: incisão cutânea cervical anterior 19
Figura 8: Abertura da rafe mediana 20
Figura 9: Exposição lobar após afastamento da musculatura pré-
20
tireoidiana e secção do músculo esterno-tireoideo
Figura 10: Secção da musculatura pré tireoidiana para acesso ao lobo 21
Figura 11: Ligadura do pedículo vascular superior 21
Figura 12: Ligadura das veias laterais 22
Figura 13: Ligadura do pedículo venoso inferior 23
Figura 14: Coroamento intracapsular para do lobo 24
Figura 15: Exérese lobar e captonagem dos cotos capsulares 24
Figura 16: Aspecto da musculatura pré-tireoidiana seccionada antes e
25
após a rafia
Figura 17: Ressecção englobando a musculatura e tecidos
26
circunjacentes
Figura 18: Inervação motora da laringe 32
Figura 19: Figura 18: Relação do nervo laríngeo superior com a artéria
33
tireoidea superior
Figura 20: Traçados eletromiográficos: Descarga Repetitiva Complexa 36
Figura 21: Diferentes trajetos do Nervo laríngeo recorrente 37
Figura 22: Prevalência conforme tipos de variação da inervação 38
Figura 23: Introdução digital margeando do lobo mergulhante 44
Figura 24: Rotação digital de 90º para liberação do lobo mergulhante 45
Figura 25: Elevação digital craneal para exteriorização do lobo
45
mergulhante
Figura 26: Introdução de uma pinça hemostática em pleno parênquima
46
glandular para auxílio na tração do lobo mergulhante
Figura 27: Fonação normal (A) e Inspiração normal (B) 48
Figura 28: Visão lateral (A) e anterior (B) da posição da agulha-eletrodo,
formando um ângulo de 45º e 30º com a pele, para 49
abordagem do músculo TA
Figura 29: Visão lateral da posição da agulha-eletrodo, formando um
ângulo de 90º com a pele, cerca de 1,5 cm da linha mediana, 49
para abordagem do músculo CT
Figura 30: Aspecto macroscópico do bócio multinodular atóxico
62
(paciente AFLS)
Figura 31: Aspecto da microscópico do carcinoma papilífero
62
diferenciado
Figura 32: Aspecto macro e microscópico da tireoidite de Hashimoto 63
Figura 33: A - Paralisia paramediana em PVE em abdução; B - Paralisia
64
em abdução bilateral (inspiração)
Figura 34: A - Paralisia mediana em adução de PVD (inspiração); B –
64
Paralisia paramediana de PVD em adução (inspiração)
 LISTA DE TABELAS, GRAFICOS E QUADROS

Tabela 1: Tempo de casuística e sintomatologia 28

Tabela 2: Casuística direcionada à via de acesso torácica e relação 31
com resultados
Tabela 3: Faixa etária 54
Tabela 4: Exames de imagem realizados 55
Tabela 5: Vias de acesso utilizadas 56
Tabela 6: Tipos de cirurgia realizadas 56
Tabela 7: Tempo gasto na execução das cirurgias 58
Tabela 8: Tempo de internação hospitalar 58

Gráfico 1: Variáveis demográficas: gênero 53

Gráfico 2: Variáveis demográficas: etnia 53
Gráfico 3: Sintomas no pré-operatório 54
Gráfico 4: Distribuição anual das cirurgias realizadas 55
Gráfico 5: Distribuição das cirurgias por hospital 56

Quadro 1: Normatização brasileira dos valores para EMGL com agulha

50
concêntrica
 RESUMO

Os bócios mergulhantes exigem dos cirurgiões experiência em cirurgia do pescoço e

do tórax devido a uma eventual e questionada necessidade de toracotomia associada.
O hipoparatireoidismo e as lesões dos nervos laríngeos recorrente e superior são
complicações classicamente descritas em pacientes submetidos a tireoidectomia,
principalmente nesses casos. Tais injúrias podem levar ao surgimento de sintomas
vocais e respiratórios crônicos. Apesar de a videolaringoscopia ser o exame mais
usado para avaliar tais alterações, muitos pacientes apresentam queixa vocal pós-
operatória, porém sem evidência endoscópica de alteração da mobilidade laríngea,
necessitando a realização da eletromiografia de Laringe para identificação de
alterações subclínicas. Foi realizado um estudo transversal com 166 pacientes
submetidos à ressecção de bócio mergulhante ou aberrante, dos quais 115 pelo autor,
incluindo aquelas com toracotomia, avaliando variáveis demográficas e relacionadas
ao curso clínico, diagnóstico por imagem, técnica cirúrgica utilizada, histopatologia,
complicações e seu diagnóstico por videolaringoscopia e eletromiografia. Neste
estudo, os bócios mergulhantes foram mais frequentes no sexo feminino (82,5%), em
afro-descendentes (54,8%), na sexta década (29%) e predominando sintomas
respiratórios (94%). A taxa de toracotomia associada foi de 6,6%. Malignidade foi
observada em 26,7% das tireoides. As complicações pós-operatórias se mantiveram
em 21,6% dos pacientes (disfonia em 13,8%), sendo que 8,4% apresentaram sinais
de alteração parcial ou total da mobilidade laríngea. À eletromiografia laríngea, 7,8%
apresentaram, em pelo menos um músculo, sinais de lesão axonal crônica, fato que
não se associou com nenhum parâmetro avaliado. A tomografia computadorizada foi
fundamental para o diagnóstico dos bócios com penetração para o mediastino
posterior ou com prolongamento abaixo do arco aórtico objetivando programação de
toracotomia associada. Estudos prospectivos nessa população são necessários para
melhor elucidação das causas da elevada prevalência de alterações neurológicas.

Palavras-chave: Bócio, Tireoidectomia, Toracotomia, Disfonia, Laringoscopia,

Eletromiografia.
 ABSTRACT

The cervicalmediastinal goiters require surgeons experience in surgery of the neck and
chest due to a possible and questioned the need for associated thoracotomy.
Hypoparathyroidism and injuries of the recurrent and superior laryngeal nerves are
classically described complications in patients undergoing thyroidectomy, especially in
such cases. Such injuries can lead to the emergence of vocal and chronic respiratory
symptoms. Despite the videolaryngoscopy be the most widely used test to evaluate
these changes, many patients experience postoperative vocal complaints, but no
endoscopic evidence change the laryngeal mobility, requiring the completion of
Laryngeal electromyography to identify subclinical alterations. It conducted a cross-
sectional study with 166 patients submitted to thyroidectomy for cervicalmediastinal
goiters, with evaluation of demographic variables and related to the clinical course,
diagnostic imaging, surgical technique used, histopathology, complications and their
diagnostic laryngoscopy and electromyography. In this study, the cervicalmediastinal
goiters were more frequent in females (82,5%), in african descent (54,8%), in the sixth
decade (29%) and predominantly respiratory symptoms (94%). The rate associated
thoracotomy was 6,6%. Malignancy was observed in 26,7% of the thyroid.
Postoperative complications were maintained in 21,6% of patients (dysphonia in
13.8%), while 8,4% had partial or complete change of signs of laryngeal mobility. In
the laryngeal electromyography, 7.8% had at least one muscle, signs of chronic axonal
injury, a fact that was not associated with any parameter evaluated. Computed
tomography was essential for the diagnosis of goiters with penetration into the
posterior mediastinum or extension below the aortic arch aiming thoracotomy
programming associated. Prospective studies in this population are needed to
elucidate the causes of the high prevalence of neurological disorders.

Key-words: Goiter, Thyroidectomy, Thoracotomy, Hoarsness, Laryngoscopy,

Electromyography.
 10

1 INTRODUÇÃO

A doença da glândula tireoide é um problema muito comum, e cada vez mais

diagnosticada em razão da disponibilidade e facilidade de acesso a exames de
ultrassonografia cervical. Em razão disso, temos observado um grande número de
pacientes, sintomáticos ou não, à procura da opinião de um médico para orientação e
conduta terapêutica. As principais indicações para a cirurgia nas doenças da tireoide
incluem esclarecer a natureza da lesão suspeita, tratar um carcinoma, tratar bócio
compressivo ou optar por razões estéticas (ARAP et al., 2005).
Bócio é um termo derivado do latim “tumidum gutter”, que significa aumento da
tireoide, e pode ser definido, dentre outras, como uma glândula tireoide três vezes
maior que o tamanho normal, ou acima de 40g (HUINS et al., 2007; NEWMAN et al.,
1995).
O tratamento cirúrgico dos bócios atóxicos é a tireoidectomia, que pode ser
classificada, conforme a sua extensão, em nodulectomia, istmectomia, lobectomia
parcial, lobectomia total com istmectomia, tireoidectomia subtotal bilateral e
tireoidectomia total. Sempre que possível, devemos realizar tireoidectomia parcial,
com o intuito de manter a função fisiológica da glândula, levando em conta o risco de
recidiva do bócio, principalmente nos casos de bócio multinodular com tireoidite
associada. Quando há hipotireoidismo prévio, a tireoidectomia total é mais facilmente
indicada (CASTRO et al., 2002).
Estima-se que os bócios ocorrem em aproximadamente 5% da população
mundial (BUCKLEY et al., 1999, MACK et al., 1995). Uma tireoide aumentada pode
ser manifestação clínica de várias patologias, embora mais comumente esteja
associada com deficiência dietética de iodo, levando ao hipotireoidismo subclínico,
com consequente elevação do TSH e hipertrofia da glândula (HUINS et al., 2007,
NEWMAN et al., 1995).
O conceito de bócio mergulhante, retroesternal ou intratorácico não está
claramente definido, havendo vários critérios propostos na literatura para esta
definição. Termos tais como retroesternal, subesternal, mergulhante, mediastinal,
endotorácico ou intratorácico são usados para descrever um bócio que se estende
além do introito torácico, e entre outras conceituações, algumas em que, pelo menos,
50% da glândula penetram na cavidade torácica ou que simplesmente apresente
 11

insinuação para o mediastino, por menor que seja esse prolongamento (NEVES et.
al., 2009; PEIXOTO et. al., 1957).
Em pacientes com bócio mergulhante, é comumente observado compressão
traqueoesofágica e, embora sua incidência tenha diminuído, continua a estar presente
em quase todos os países do mundo. O bócio mergulhante pode ser diagnosticado
através de uma história completa e um exame físico detalhado, complementado por
exames de imagem como a radiografia simples do tórax, a ultrassonografia e a
tomografia computadorizada ou ressonância magnética (HUINS et. al., 2007).
Da mesma forma, encontra-se na literatura uma significativa variabilidade com
relação à apresentação clínica e à abordagem cirúrgica do bócio mergulhante ou
intratorácico, fato explicado em parte pelas diferentes definições empregadas. Huins
et al. em 2007, através de criteriosa revisão das definições, manejo e complicações
dos bócios mergulhantes empregados por diferentes autores encontrados na
literatura, propuseram recentemente uma nova classificação dos bócios para melhorar
a comunicação dos achados e resultados, assim como quanto ao planejamento pré-
operatório (MORARD et. al., 2009).
Dada a sua propensão para causar sintomas agudos das vias aéreas, e a
possível malignização, o tratamento cirúrgico deve ser considerado na maioria dos
casos. A extirpação da glândula é mais bem realizada através de uma cervicotomia,
com a adição de uma esternotomia mediana em poucos e difíceis casos. A experiência
do cirurgião na condução de uma tireoidectomia, seguindo princípios cirúrgicos
rigorosos, é de fundamental importância para evitar lesões durante o ato operatório,
minimizando complicações decorrentes da lesão nervosa inadvertida (NEVES et. al.,
2009).
O nervo laríngeo recorrente deve ser identificado em cada lado do pescoço,
lembrando que, raramente, o nervo direito pode ser não recorrente, o que traz maior
dificuldade de identificá-lo no ato operatório, com aumento do risco de lesão. A
identificação do ramo externo do nervo laríngeo não é empregada sistematicamente.
A realização de laringoscopia no pré-operatório tem sido cada vez mais utilizada,
tendo em vista a possibilidade de existirem previamente alterações da mobilidade das
cordas vocais (SANUDO et. al., 1999).
A lesão dos nervos laríngeos é uma complicação temida em toda tireoidectomia,
pela íntima relação dessas estruturas com a glândula tireoide, que pode gerar
distúrbios vocais, respiratórios ou de deglutição (RUBIN et. al, 2008). Por ser
 12

consagrado que a tireoidectomia é o procedimento que mais causa paralisia de prega

vocal (TAKANO et. al., 2012), MERATI et. al., 2006), e que o grande impacto das
alterações descritas é ilustrado pelo fato de a lesão do nervo laríngeo recorrente ser
considerada como a principal causa de processos legais envolvendo cirurgiões
(CHANG et. al., 2012), nos propusemos a estudar uma série de pacientes portadores
de bócio mergulhante ou aberrante, que foram submetidos a tratamento cirúrgico por
uma equipe com grande experiência na área, dando especial enfoque à técnica
cirúrgica utilizada e sua influência nos resultados obtidos, levando em consideração
especial a avaliação detalhada dos pacientes que evoluíram com complicações
tardias.
 13

2 REFERENCIAL TEÓRICO

O termo bócio caracteriza o aumento de volume da glândula tireoide. Os bócios

podem ser atóxicos ou simples (sem hiperfunção da glândula) ou tóxicos; endêmicos,
se houver carência de iodo na alimentação, ou esporádicos, na ausência deste fator.
Quanto a sua forma, podem ser classificados como difusos, uninodulares ou
multinodulares (PETERSON et al., 2000).
O bócio simples ou atóxico está presente entre 4% a 7% da população geral, em
áreas endêmicas, aumentando a incidência com a idade. Os nódulos tireóideos
benignos são mais frequentes no sexo feminino, em uma proporção de sete mulheres
para cada homem, na quarta e quinta décadas de vida. Nódulos em homens, em idade
jovem ou mais avançada, ou em crianças, são mais suspeitos de ser câncer (NEVES
et al., 2009; SILVA et al., 2006; REEVE et al., 1994).
O quadro clínico é caracterizado pelo aumento do volume da glândula, que pode
ser percebido pelo doente ou frequentemente por seus familiares, pelo médico ou,
ainda, durante exames ultrassonográficos para avaliação de outras doenças cervicais.
Predominantemente, os nódulos são assintomáticos, mas podem estar associados a
pigarro, disfagia, tosse e, menos comumente, dispneia. No bócio gigante, pelo
estiramento do nervo laríngeo, pode ocorrer paralisia de prega vocal. Entretanto,
rouquidão associada a um aumento de tireoide deve alertar para um possível
diagnóstico de câncer ((BELIN et al., 2002; THUSIMA et al., 1997; MADJAR et al.,
1995) (Figura 1).

Figura 1: Aumento volumétrico do lobo esquerdo da tireoide à inspeção.

 14

O diagnóstico do bócio deve levar em consideração a natureza da lesão (benigna

ou maligna), a função da glândula (hipo-, hiper- ou normofuncionante) e a presença
de compressão da via aérea, digestiva ou de estruturas vasculares.
Uma tireoide multinodular e/ou fibroelástica está provavelmente relacionada a doença
benigna, e a presença de turgência da veia jugular externa à abdução do membro
superior (sinal de Maranõn) relacionada à suspeição de bócio mergulhante. Desvio de
traqueia pode ser notado durante o exame. A avaliação por laringoscopia indireta,
fibro- ou videolaringoscopia, pode identificar eventuais paralisias laríngeas
compensadas (ARAP et al., 2005).
Além do exame clínico detalhado, exames complementares laboratoriais devem
ser utilizados, incluindo as dosagens hormonais do TSH (hormônio mais sensível para
o diagnóstico de disfunção tireóidea e também após dois meses do início da reposição
hormonal), T4 livre (mais sensível quando do início da terapêutica de reposição
hormonal), tireoglobulina (utilizado no seguimento de carcinomas bem diferenciados,
não havendo diferença significativa nos níveis desta proteína nos casos não tratados
de bócio ou carcinoma), calcitonina (quando há suspeita de carcinoma medular de
tireoide ou no seu seguimento, podendo estar aumentada em outras doenças) e
anticorpos antirreceptor do TSH, antitireoglobulina, antimicrossomal / antiperoxidase,
que são usados para o diagnóstico de tireoidites ou de bócios difusos tóxicos, sendo
de pouca utilidade no diagnóstico de nódulos simples (CASTRO et al., 2002; SINGH et al., 1994).
No âmbito da imaginologia, o estudo radiológico de tórax ou de coluna aérea
cervical deve ser usado para identificar desvios ou compressões traqueais ou
componentes mergulhantes do bócio. Ultrassonografia, com ou sem Doppler, é
dependente da experiência do profissional executante. Pode identificar características
de hipoecogenicidade, microcalcificações, halos e contornos irregulares, além de
nódulos não palpáveis. Pode identificar características importantes como número de
nódulos, tipo cístico, sólido ou misto, com ou sem calcificações, presença de
vegetações, e também presença de linfonodos cervicais indicando possíveis
metástases nos casos de carcinoma (PETERSON et al., 2000; IRWIN et al., 1978).
Com auxílio de classificações, como a de Lagalla, modificada por Chammas, pode
sugerir maior suspeita de lesão maligna, em nódulos com vascularização periférica e
central. Pode também auxiliar o posicionamento da agulha no exame de punção
biópsia ou no seguimento clínico dos nódulos não tratados cirurgicamente (OLIVEIRA
et.al., 1982; CHAMMAS et.al., 2002) (Figura 2).
 15

Figura 2: USG mostrando lobo mergulhando para cavidade torácica.

A punção biópsia por agulha fina (PAAF) guiada ultrassonografia, é o exame

mais empregado na avaliação dos nódulos, podendo resultar informações que
permitem o tratamento conservador, nos bócios pequenos, diminuindo a suspeita de
malignidade. O estudo citológico tem suas limitações, uma vez que as células do
bócio, do adenoma folicular e do carcinoma folicular ou da variante folicular do
carcinoma papilífero são muito semelhantes e não são raros os casos com diagnóstico
de “padrão folicular” ou “neoplasia folicular”, o que pode corresponder a qualquer
destas entidades e, associado a outros parâmetros, pode tornar mandatória a retirada
do nódulo. Na presença de múltiplos nódulos, deve-se realizar a punção dos nódulos
suspeitos ou dominantes, guiada por ultrassonografia. Quatro resultados podem ser
esperados: benigno, maligno, insuficiente para avaliação e suspeito. Este último é
conhecido como “padrão folicular” ou “lesão folicular”, acima descrito. Alguns destes
casos só são elucidados durante o exame anatomopatológico intraoperatório pelo
método de congelação e, algumas vezes, somente após o estudo de toda a glândula
tireoide, feito no estudo histológico com parafina ou ainda, na imuno-histoquímica
(SOLYMOSI et al., 2002; KAYA et al., 1994).
A cintilografia é mais bem indicada nos casos de suspeita de bócio
disormonogenético e na caracterização inicial dos bócios tóxicos. Em quase 20% dos
casos em que é identificado nódulo hipocaptante pode haver uma lesão maligna. Em
vigência de hipertireoidismo, a presença de nódulo único e hipercaptante à
 16

cintilografia, sem supressão do mesmo à administração de hormônio exógeno, é

considerado como nódulo tóxico autônomo. A cintilografia pode ser utilizada no
diagnóstico diferencial de massas localizadas em mediastino superior, onde, no bócio
mergulhante ou no endotorácico, há extensão eventualmente da captação
cintilográfica da tireoide para a região retroesternal (ARAP et al., 2005) (Figura 3).

A B

Figura 3: Cintilografias mostrando bócio atóxico no paciente AROS (A) e tóxico no

paciente JBPC (B).

A tomografia computadorizada e a ressonância magnética podem auxiliar na

avaliação de compressões cervicais importantes e em casos de bócio mergulhante. A
principal indicação da tomografia computadorizada e da ressonância magnética está
na capacidade de diagnosticar e avaliar a extensão do bócio retroesternal muito mais
precisamente do que qualquer outro método. A ressonância magnética é superior à
tomografia computadorizada para avaliação multiplanar, especialmente na sequência
inicial sagital. É mais precisa do que a tomografia computadorizada na avaliação
anatomotopográfica do bócio mergulhante evidenciando sua extensão e sua relação
com estruturas mediastinais (MOHAMMED et al., 2004; PETERSON et al., 2002)
(Figura 4).
 17

Figura 4: Tomografia computadorizada mostrando volumoso bócio mediastinal

com trajetória para mediastino posterior na paciente MLO.

O registro da primeira realização da extirpação de um bócio coube a Abdul

Casem Kahalaf Eben Abbas, o Albucasis, de Bagdá. Esse feito teria sido atribuído a
Pablo de Egina, 630 anos antes de Cristo. Os fundamentos e princípios técnicos da
tireoidectomia foram estabelecidos por Kocher em1895 e De Quervain em 1923.
Entretanto, Willian Stewart Halsted, que constituiu um marco na evolução da cirurgia,
responsável pela introdução das luvas de borracha, além de ícone do ensino médico,
em 1920, divulgou no “John Hopkins Hospital Report” a descrição mais objetiva da
técnica da tireoidectomia. Entre nós, Brito em 1923, em tese de doutoramento
intitulada “O bócio exoftálmico e seu tratamento cirúrgico” foi dos primeiros cirurgiões
brasileiros a publicar trabalho sobre o assunto e, mais tarde, outros estudiosos, como
Andrade em 1937, e Freitas em 1945, fizeram vir à luz sua experiência divulgando a
sistematização técnica preferida na execução da tireoidectomia (NOVELLINO, 1970).
A Escola Cirúrgica estabelecida por Josias de Freitas e Pietro Novellino (Figura
5) na centenária Escola de Medicina e Cirurgia da atual Universidade Federal do
Estado do Rio de Janeiro – UNIRIO, sempre foi considerada uma das mais
respeitadas do Brasil. Nela, vários cirurgiões obtiveram sua formação e se tornaram
seus discípulos, inclusive os que realizaram as intervenções cirúrgicas contidas nesta
casuística.
 18

A B
Figura 5: Prof. Dr. Josias de Freitas (A) e Prof. Dr. Pietro Novellino (B)

A metodização técnica da tireoidectomia anatomicamente regrada,

preconizada por essa conceituada Escola pode ser descrita da seguinte forma
(NOVELLINO, 1970) (Figura 6):

A B

Figura 6: Anatomia topográfica anterior (A) e posterior (B) da tireoide

(Fonte: TOWNSEND, 2007).

A incisão cutânea cervical anterior estende-se até o meio da face externa do

músculo esternoclidomastóideo de cada lado e é traçada a 2 cm aproximadamente
acima da fúrcula esternal, em forma de colar e com discreta concavidade superior. O
descolamento dos retalhos cutâneos é feito abaixo do músculo cuticular do pescoço,
sendo que na porção superior estende-se até os limites com a cartilagem tireoide ou
 19

osso hioide, dependendo do volume do bócio, e na porção inferior até a fúncula

esternal. Lateralmente o descolamento é de pequenas proporções a não ser nos
bócios volumosos, onde a mobilização dos retalhos cutâneos vai até os limites com
as bordas externas dos músculos esternoclidomastóideos (Figura 7).

Figura 7: incisão cutânea cervical anterior

O descolamento dos retalhos cutâneos é feito abaixo do músculo cuticular do

pescoço, sendo que na porção superior estende-se até os limites com a cartilagem
tireoide ou osso hioide, dependendo do volume do bócio, e na porção inferior até a
fúncula esternal. Lateralmente o descolamento é de pequenas proporções a não ser
nos bócios volumosos, onde a mobilização dos retalhos cutâneos vai até os limites
com as bordas externas dos músculos esternoclidomastóideos. A rafe mediana é
incisada no sentido longitudinal e as veias jugulares anteriores, encontradas no campo
operatório, ligadas ou às vezes ressecadas quase em toda a sua extensão. (Figura 8)
 20

Figura 8: Abertura da rafe mediana

A bainha peritireóidea é aberta também em sentido longitudinal e os músculos

que recobrem a glândula afastados para fora, obtendo-se assim fácil exposição da
tireoide (Figura 9).

Figura 9: Exposição lobar após afastamento da musculatura pré-tireoidiana e

secção do músculo esterno-tireoideo.

Nos tumores volumosos com grandes prolongamentos intratoráxicos ou

retrotraqueais e naqueles aderentes ao plano músculo aponeurótico, onde quase
sempre existe grande rede vascular neoformada, recorre-se à secção muscular feita
em sentido transversal até o limite com o esternoclidomastóideo. Esta pode ser de um
só lado ou bilateral (Figura 10).
 21

Figura 10: Secção da musculatura pré-tireoidiana para acesso ao lobo.

A ligadura do pedículo vascular superior é feita após mobilização completa do

polo glandular correspondente e é precedida quase sempre pela secção da porção
superior do músculo externocondrotireóideo (Figura 11).

Figura 11: Ligadura do pedículo vascular superior.

Sempre que possível, procura-se ligar os ramos vasculares cricotireoidianos com

a finalidade de melhor isolamento do polo superior, por se achar que esta manobra
facilita o acesso ao pedículo vascular correspondente. Nos bócios volumosos e de
 22

longa evolução, procura-se ligar cuidadosamente os vasos neoformados existentes

entre a cápsula e a parede muscular sendo em sua maioria constituídos de veias
calibrosas e bastante friáveis. Considera-se que o polo glandular superior se acha
perfeitamente mobilizado em seu contorno quando o plano de dissecção faz com que
se visualize claramente a artéria carótida e a veia jugular interna.
A ligadura dos vasos do pedículo superior é realizada após pinçamento tríplice,
utilizando-se sempre fio inabsorvível. Geralmente o laqueamento dos vasos é feito em
duas etapas, exceção feita nos casos em que o polo superior se apresenta muito alto,
quando então se recorre a pinçamentos sucessivos que incluam o vaso e o tecido
polar, seguido de secção e ligadura em várias etapas. Este recurso técnico tem a
finalidade primordial de evitar o escapamento do vaso ligado, cuja hemorragia pode
ser de difícil controle devido à retratação vascular e consequente dificuldade para seu
pinçamento.
A ligadura das veias laterais é feita após a exposição adequada do lobo tireóideo,
separando-o completamente do plano muscular até a face posterior. Os vasos
venosos aí existentes e que exigem ligadura, apresentam-se como um tronco venoso
único de maior calibre ou até vários ramos venosos, constituindo veias laterais
múltiplas. A ligadura geralmente é feita por transfixação ou pinçamento duplo, e a veia
seccionada é ligada com fio inabsorvível fino, tomando-se o cuidado de evitar o
esgarçamento desses vasos, os quais, apesar de serem de fino calibre, retraem-se
quando escapam, provocando abundante sangramento (Figura 12).

Figura 12: Ligadura das veias laterais

 23

Na ligadura do pedículo venoso inferior, o polo inferior da glândula é tracionado

em sentido cranial e as veias que compõem o pedículo inferior dissecadas,
penetrando-se no espaço avascular que separa esses vasos. A ligadura é feita o mais
próximo possível da glândula com fio inabsorvíve (Figura 13).

Figura 13: Ligadura do pedículo venoso inferior

Uma vez ligadas as veias do pedículo vascular inferior, realiza-se a dissecção

do espaço existente entre estas e a face anterior da traqueia, com auxílio de tesoura
delicada, pondo-se à vista assim os anéis traqueais. Quando não é possível identificar
a traqueia com clareza, a simples palpação digital é satisfatória, pois, nessa
sistematização técnica, este tempo cirúrgico é fundamental, indo orientar o plano de
ressecção do lobo em questão.
Os pontos principais de reparo para a exérese glandular são dados pela
identificação de pelo menos uma paratireoide e pela localização da posição da
traqueia. A ressecção é limitada com coroa de pinças hemostáticas colocadas em
forma de cunha (Figura 14) e a exérese da glândula é feita por via intracapsular, do
polo inferior para o polo superior.
 24

Figura 14: Coroamento intracapsular para do lobo.

O istmo é liberado da face anterior da traqueia através de pinçamentos

sucessivos e secção de tecido glandular realizada acima do fáscia pré-traqueal, e,
portanto, abaixo da rede vascular traqueotireóidea. A ressecção glandular estende-se
até o limite com a face lateral do lado oposto da traqueia (Figura 15). Quando praticada
a simples lobectomia, a ressecção vai até pequena porção do lobo oposto ao que está
passando pela intervenção, terminando com a secção dos ligamentos suspensores
da glândula. Nos casos de tireoidectomia subtotal, a conduta técnica seguida no lado
oposto é a mesma, sendo a peça cirúrgica única, constituída pelos dois lobos e istmo
(Figura 15). O lobo piramidal, quando presente, é retirado juntamente com os outros
dois lobos ressecados.

Figura 15: Exérese lobar e captonagem dos cotos capsulares.

 25

Uma vez terminada a extirpação da glândula, as pinças que fazem a

hemostasia dos vasos capsulares e glandulares são substituídas por ligaduras de fio
absorvível fino. A hemostasia do coto glandular restante, quando presente, é
completada por sutura tipo captonagem feita com fio absorvível fino, com agulha
atraumática (Figura 16)

Figura 16: Aspecto da musculatura pré-tireoidiana seccionada antes e após a

rafia.

Quando praticada ressecção total do lobo, segue-se o mesmo tempo operatório

que a ressecção parcial até a ligadura das veias laterais. Após esse tempo, isola-se o
nervo recurrente e a artéria tireoidiana inferior e, quando há necessidade de ligadura
deste vaso, ela é feita extracapsular. A ressecção do lobo glandular é realizada após
rigorosa identificação das paratireoides, por via intra- ou extracapsular, de acordo com
o caso em questão. Os vasos que restam após a ressecção são ligados
cuidadosamente com fio absorvível fino. Nos casos de ressecção por câncer
eventualmente é necessário englobar a musculatura e tecidos circunjacentes (Figura
17).
 26

Figura 17: Ressecção englobando a musculatura e tecidos circunjacentes.

Após cuidadosa revisão da hemostasia, a loja tireoidiana é irrigada com soro

fisiológico, injetado com seringa, sob pressão, com a finalidade não só de lavar a ferida
operatória como também surpreender alguma ligadura inadequada e que se desfaz
com o jato do líquido, traduzindo-se em forma de hemorragia
Posteriormente, procede-se à colocação e fixação de dreno aspirativo fino por
contra abertura. O fechamento do plano músculo aponeurótico é feito em duas etapas
com pontos separados de fio absorvível fino. A pele é fechada com pontos separados
de fio inabsorvível fino.
Em 1749, Haller foi o primeiro a definir bócio mergulhante como a extensão do
tecido tireóideo abaixo da abertura superior do tórax, ou seja, quando uma parte desta
tireoide tópica doente se insinua até o mediastino superior e não palpamos o seu limite
inferior na altura da fúrcula esternal (glândula de desenvolvimento normal e que
penetra no tórax com vascularização normal) (MAIA et. al., 2002; NEVES et. al., 2009,
BESZNYÁK et. al., 1985, SWEET et. al., 1949, ADAMS et. al., 1962).
Não há consenso a respeito de uma exata definição dos bócios mergulhantes ou
retroesternais ou intratorácicos. Na literatura nacional, segundo Frazatto Jr., a suposta
confusão que poderá ser observada em relação à terminologia não existirá se
considerarmos os vocábulos bócio e tireoide, como sinônimos, bem como são
sinônimos os vocábulos retroesternal, subesternal mediastinal, intratorácico e
 27

endotorácico em função da localização da glândula. Diante dessa premissa, ele

estabelece como endotorácico ou aberrante quando há um defeito de migração na
embriogênese tireóidea, considerando tireoide ectópica, quando ela não é identificada
em posição normal (anomalia de desenvolvimento com a glândula situada em
qualquer ponto do mediastino, com vascularização própria e também anômala). O
termo aberrante significa desvio do curso normal, não só do curso migratório da
glândula tireóidea, da base da língua à região cervical estendendo-se até o tórax, mas
também da alteração na embriogênese, com separação dos brotos tireóideos com
formação de tireoides aberrantes, naturalmente ectópicas. Ou seja, tireoide aberrante
acessória significa presença de tecido tireóideo anômalo, mas com a glândula
tireóidea presente. Já o bócio disormonogenético é causado por uma falha genética
de enzimas da hormoniogênese (FRAZATTO JUNIOR, 1981; SHIELDS et. al., 1989;
SEGALL et. al., 1968; MARCHEVSKY, et. al., 1984).
Rosa et. al., em 1972, conceituou bócio mergulhante como aquele que
ultrapassava o estreito superior do tórax, referindo-se à classificação de outros em
primários ou secundários, considerando-os respectivamente como aberrantes e
mergulhantes.
Segundo as diretrizes da Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço
(SBCCP) e Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC), são considerados mergulhantes
quando uma parte da tireoide tópica doente se insinua até o mediastino superior e não
palpamos o seu limite inferior na altura da fúrcula esternal; são definidos como
intratorácicos quando há um defeito de migração na embriogênese tireóidea,
considerando-se como tireoide ectópica, quando não existe tireoide em posição
normal (ARAP et. al., 2005).
Huins et al. em 2007, em um trabalho recente de revisão da literatura de artigos
relevantes de séries de casos, identificaram quatro definições de bócio retroesternal:
uma tireoide em que qualquer parte da glândula se estende além do introito torácico,
com o paciente em posição cirúrgica; uma glândula que alcança o nível do arco
aórtico; uma tireoide que alcança o nível de T4 (na radiografia do tórax); e mais que
50%, ou a maior parte da glândula residindo abaixo do introito torácico. Esta última,
que foi primeiramente proposta por Souza e Smith é a preferida pela maioria dos
autores, que sugerem em razão dela, a necessidade de dissecção do mediastino
superior. (HUINS et. al., 2007).
Em geral, é um quadro crônico, de evolução lenta e de aspecto insidioso, sendo
 28

assintomático em até 60% dos casos. Sua incidência está entre 1 e 21% dos casos
de bócio, e apesar da relativa frequência, a suspeita clínica de bócio mergulhante nem
sempre é óbvia (MACCHIARINI et. al., 2004; MARCHEVSKY et. al., 1984). É mais
frequente no sexo feminino, com idade superior a 60 anos, que apresentam bócio de
longa evolução. As queixas compressivas podem estar presentes em até 100% dos
casos (ARICI et. al., 2001; BEN NUN et. al., 2006; SAND et. al., 1983), entre elas,
respiratórias (tosse, pigarro e dispneia), digestivas (disfagia), e massa cervical. O
hipertireoidismo, queixa menos frequente, ocorre em torno de 13% dos casos (TORRE
et. al.; 1995) (Tabela 1).

TABELA 1: Tempo de casuística e sintomatologia

AUTOR CASUÍSTICA TEMPO (ANOS) SINTOMAS HIPERTIREOIDISMO
VADASZ et. al. 175 17 60% 11%
VATEIC et. al. 80 6 87%
MICHEL et. al. 34 44%
DEDEVITZ et. al. 32 3 65,6%
VLASAK et. al. 87 8,9%
HSU et. al. 234 51%
TORRE et. al. 237 23 13,1%
COUGARD et. al. 225 24 16,5%
FADEL et. al. 62 15 32%
NETTERVILLE et. al. 150 78%
SIRAGUSA et. al. 32 6 75% 9%
RODRIGUEZ et. al. 60 4 67,8%
FLATI et. al. 18 10 94%
GAMAL et. al. 26 7 34,6%
SCIUME et. al. 12 5 50%
CHOW et. al. 24 4 46%
BEM et. al. 75 15 100%
ARICI et. al. 52 6 100%
SAND et. al. 31 11 65%
DE PERROT et. al. 185 14 62%
___________________________________________________________________

Estima-se que, de cada 100 casos de bócio, apenas 1 é do tipo mergulhante,

sendo responsável por cerca de 7% dos tumores do mediastino e 3 a 20% das
tireoidectomias. A maior parte consiste em massa benigna, localizada no mediastino
superior. De acordo com a localização anatômica e o grau de invasão da cavidade
torácica, o bócio mergulhante pode ser retroesternal (80%), parcial (10-15%) ou total
(2-5%). Tal classificação foi proposta por Wakeley e Mulvany, em 1940 (MAIA et. al.,
 29

2002). A fisiopatogenia do bócio mergulhante ainda não está bem estabelecida, sendo
assunto polêmico e controverso. A maioria dos casos corresponde a bócio
multinodular atóxico. Os mecanismos que levam à invasão da cavidade torácica pela
glândula tireoide permanecem desconhecidos, porém, o tamanho do pescoço, a
musculatura cervical hipertrofiada e a cifose acentuada podem ser fatores
predisponentes. A musculatura hipertrófica anteriormente à tireoide impediria o
crescimento normal do bócio por obstrução mecânica. Como consequência, a
glândula tenderia a crescer em direção ao estreito superior do tórax, invadindo a
cavidade torácica. As alterações da função tireoidiana não são comuns em pacientes
portadores de bócio intratorácico. O risco de neoplasia maligna de tireoide é
moderado, variando entre 2,5 a 15% (HUINS et. al.; 2007).
A presença de uma tumoração projetada para o mediastino tem sempre
indicação de intervenção cirúrgica, mesmo quando se consegue o diagnóstico
definitivo de bócio mergulhante ou aberrante, ante a possibilidade de verificarem-se
as seguintes eventualidades: progressivo aumento de volume, que torna o ato
operatório mais difícil e de maior risco; piora de sintomatologia compressiva; brusco
aumento de volume por hemorragia endoparenquimatosa com obstrução aguda das
vias aéreas superiores ou da veia cava superior; tireoidite; tireotoxicose; malignização;
obstrução traqueal pós-operatória por traqueomalácia nas tireoides muito
aumentadas.
A via de acesso deve ser considerada entre a cervicotomia isolada, a
cervicomediastinotomia e até mesmo, toracotomia posterolateral, de acordo com
avaliação prévia pela tomografia computadorizada ou ressonância magnética
(FRAZATTO JUNIOR, 1981).
Banna et. al., em 1978, propuseram esquema de localização topográfica da
seguinte forma: pré-visceral, látero-visceral e retrovisceral, ou respectivamente pré-
traqueal, látero-lateral e intertraqueoesofágico ou retroesofágico.
O bócio pré-visceral é mais o frequente e se origina, indistintamente, do polo
inferior ou do istmo. Neste espaço se coloca, preferentemente, posterior aos grandes
troncos venosos, com migração mediana no mediastino, comprimindo a traqueia,
determinando deformação no sentido ântero-posterior. O bócio látero-visceral origina-
se dos polos inferiores direito ou esquerdo, migrando para o mediastino já em posição
lateral ou assume esta situação após uma migração central. Situa-se mais
frequentemente à direita, localizando-se no espaço quadrangular, limitado
 30

anteriormente pela veia cava superior, posteriormente pela coluna vertebral,

superiormente pelos vasos subclávios e inferiormente pela crossa da veia ázigos.
Mantém estreita relação com a traqueia comprimindo-a, ou ligeiramente posterior em
contato com o esôfago, sem determinar evidente alteração traqueal. Na localização
esquerda, extremamente rara, pode comprimir a artéria carótida e/ou subclávia,
provocando acidentes isquêmicos cerebrais. O bócio retrovisceral ou do mediastino
posterior constitui a variedade mais rara e se desenvolve da porção posterior de um
dos lobos tireóideos, e de um pedículo de conexão situado atrás do nervo recurrente
e da artéria tireoídea inferior, ocupando no mediastino posição intertraqueoesofágica
ou retroesofágica. Na primeira produz uma evidente separação entre o esôfago e a
traqueia e vasos. Em ambos pode determinar, além do distúrbio respiratório, o
disfágico. Particularidade interessante deste tipo de bócio é a migração cruzada da
esquerda para direita, pela resistência oferecida pela crossa da aorta e vasos da base,
migrando a tireoide esquerda para o lado direito sempre retrovisceral.
Segundo Frazatto Jr. em 1981, de acordo com a localização topográfica, a
escolha da via de acesso poderá ser realizada corretamente com a seguinte
orientação:
Tireoide aberrante: sempre mediastinotomia ou toracotomia lateral, de acordo
com a posição mediastínica devido à irrigação anômala sempre mediastinal.
Bócio mergulhante parcial: deverá sempre ser operado com cervicotomia e
ligadura dos vasos precedendo as manobras de liberação mediastinal. Sendo
manobra impossível ou perigosa, deve-se realizar esternotomia mediana parcial
(manubriotomia) ou total, desde que esta variedade só se apresenta em posição pré
ou látero-visceral.
Bócio mergulhante total: de topografia pré ou látero-visceral, obrigatoriamente
aqueles pós-tireoidectomia, devem ser operados por esternotomia mediana parcial
(manubriotomia) ou total. A cervicotomia complementar será realizada quando houver
dificuldade na ligadura dos pedículos.
Bócio mergulhante retrovisceral: deve ser operado por toracotomia póstero-
lateral direita, inclusive o de migração cruzada, por ser o pedículo de ligação
facilmente manuseado e muitas vezes ausente. Naturalmente, se a tumoração se
localizar no mediastino posterior esquerdo, eventualidade praticamente inexistente,
deve-se realizar a toracotomia lateral esquerda.
Entretanto, duas advertências importantes devem ser lembradas quanto ao
 31

diagnóstico. Nem sempre a tireoide endotorácica é demonstrada pela cintilografia e

há necessidade de precaver-se com o diagnóstico de tireoide aberrante, pois ela pode
representar metástases ganglionares de carcinoma papilífero oculto (FRAZATTO
JUNIOR, 1981).
Predominantemente, a literatura afirma que a maioria dos bócios mergulhantes
pode ser ressecada por cervicotomia, variando a necessidade de esternotomia ou
toracotomia entre 0 e 31%.
Autores como Sand et. al., em 1983, sugeriram o uso mais habitual de
esternotomia visando a evitar excessiva tração das estruturas mediastinais,
minimizando complicações pós-operatórias. Flat et. al., em 2005, sugeriram que,
quando mais de 70% do volume tireoidiano encontram-se no tórax, uma toracotomia
é inevitável. Na realidade, independente da via de acesso, se torácica ou cervical, as
complicações acontecem com taxas de paralisia de cordas vocais que variam de 1,2
a 20,7% e hipoparatireoidismo temporário (entre 1,6 e 50%), podendo atingir até 73%
nos casos de bócio mergulhante (Tabela 2).
Alguns artigos relatam o uso de embolização da artéria tireoidiana superior para
tratamento de bócio difuso tóxico, assim como, bócios multinodulares volumosos ou
no câncer da tireoide (BEERS et. al., 1985; GALKIN et. al., 1994).

Tabela 2: Casuística direcionada à via de acesso torácica e relação com resultados

AUTOR CASUÍSTICA ESTERNOTOMIA CÂNCER PARALISIA

VADASZ et. al. 175 31 5,7% 8%
VATEIC et. al. 80 2 2,5%
DEDEVITZ et. al. 32 6,25% 3,12%
VLASAK et. al. 87 4,6% 4,6% 5,7%
HSU et. al. 234 1,7% 15%
TORRE et. al. 237 3,4% 6,8% 4,6%
COUGARD et. al. 225 8% 3,7% 1,3%
BLONDEAU et. al. 585 3,6%
FADEL et. al. 62 8% 1,5%
MAKEIEFF et. al. 210 1% 7,2%
ZHANG et. al. 87 30% 11,5% 20,7%
ALVAREZ et. al. 28 10,70% 10,70%

___________________________________________________________________
 32

Neto et. al. (2012) estudaram fatores que influenciam complicações da

tireoidectomia em 228 pacientes com avaliação videolaringoscópica, tendo encontrado
34,65% de complicações, as quais se associaram com malignidade e cirurgias radicais.
De forma semelhante, Popesku et. al. (2014) citam como fatores de risco para as
lesões nervosas o bócio volumoso, a tireoidectomia total e o câncer de tireoide.
A inervação motora da laringe é fornecida pelo nervo laríngeo recorrente (NLR)
e pelo ramo externo do nervo laríngeo superior (NLS), ambos originados do nervo
vago (ECKLEY et. al., 2011). O primeiro é responsável pela motricidade dos músculos
tireoaritenóideo (TA), cricoaritenóideo posterior (CAP), cricoaritenóideo lateral (CAL)
e interaritenóideo (IA), enquanto o segundo inerva o músculo cricotireóideo (CT). Além
da clássica anastomose de Galeno, entre o nervo laríngeo interno e o laríngeo
recorrente, outros dois tipos de anastomoses foram observados. Essa variabilidade
da inervação laríngea é o que pode explicar as várias posições das pregas vocais
após sua denervação (SANUDO et. al., 1999) (Figuras 18 e 19).

Figura 18: Inervação motora da laringe (Fonte: SANUDO, 1999)

 33

Figura 19: Relação do nervo laríngeo superior com a artéria tireoidea superior
(Fonte: TOWNSEND, 2007).

O músculo TA compõe as pregas vocais e é considerado um tensor intrínseco,

com função de adução. Já o CT tem a função de alongar as pregas vocais, podendo
ser abdutor ou adutor, dependendo da posição das cartilagens glóticas, e permite o
ganho de intensidade vocal e alcance de tons mais agudos. Os músculos CAL e IA
funcionam como importantes adutores, atuando nas funções vocal e esfincteriana,
enquanto o CAP desempenha a função de abduzir as pregas vocais, essencial para a
função respiratória (ZEALEAR et. al., 2004).
Dentre os diversos tipos de complicações observadas nas tireoidectomias,
destaca-se a classificação que as dividem em transitórias ou definitivas et. al., 2012).
Acresce-se a esse critério a diferenciação caracterizada de acordo com sua
configuração, por meio da videolaringoscopia (VL), em bilateral ou unilateral, em
abdução ou em adução. A última ainda pode ser mediana ou paramediana de acordo
com a sua posição (ECKLEY et. al., 2011).
Um mesmo nervo laríngeo lesado pode gerar diferentes configurações glóticas,
o que pode ser explicado pela presença de variações da inervação e na ocorrência de
sincinesia. Esse fenômeno é caracterizado pela possibilidade de redirecionamento de
 34

fibras nervosas para musculatura inapropriada, existentes em troncos nervosos que

suprem múltiplos músculos, como é o caso da inervação laríngea (SANUKI et. al.,
2014).
A definição padrão de paralisia unilateral de prega vocal é a imobilidade da
cartilagem aritenóidea no lado lesado, enquanto a paresia tem sua definição mais bem
baseada em achados eletromiográficos (STAGER et. al., 2014), apresentando-se com
movimentos limitados ou sutis alterações de tônus. A lesão neurológica pode ocorrer
por: secção total, lesão parcial, alongamento, pressão, ligadura, trauma elétrico,
trauma térmico, isquemia, edema, inflamação ou traumas mínimos por manipulação
(PROKOPAKIS et. al., 2013). A tração e lesão térmica são as principais causas de
lesão do NLR (DIONIGI et. al., 2012) e podem ocasionar desde disfonia permanente,
até dispneia por obstrução da via aérea superior na paralisia bilateral das pregas
vocais (CHANG et. al., 2012).
A paralisia/paresia unilateral da prega vocal pode ser oligossintomática ou até
mesmo assintomática, sendo por vezes diagnosticada somente por meio de exames
complementares. Contudo, pacientes com maior demanda vocal, como cantores e
professores, tendem a manifestar queixa pós-operatória de prejuízo a sua capacidade
laboral, pela mais nítida repercussão na qualidade e resistência vocais. Em avaliações
do mais elevado pitch vocal em voz cantada, encontrou-se diminuição
estatisticamente significante em pacientes após cirurgias da tireoide e paratireoide
(MUSHOLT et al., 2006).
Mais complexa no sentido da detecção videolaringoscópica, a paresia ou
paralisia do NLS, uni- ou bilateral, pode repercutir na fonação de maior intensidade e
na emissão de agudos, com grave deterioração para atividades como o canto. Da
mesma forma, uma redução da área glótica respiratória por paralisia em adução pode
ser assintomática em alguns indivíduos, ao passo que em atletas pode causar
dispneia em esforços, fadiga e perda do rendimento (ECKLEY et al., 2011).
As possíveis causas para essas alterações vocais são: alteração transitória da
condução neural do NLR, alteração transitória da condução neural do ramo externo
do NLS, distúrbios de contração do músculo cricotireóideo, fixação laringotraqueal por
cicatrização e edema laríngeo por alteração da drenagem linfática et al., 2012). Outras
causas que devem ser consideradas são hematoma e injúria da mucosa e/ou das
articulações laríngeas causadas por entubação orotraqueal (BARCZYŃSKI et al.,
2012).
 35

Apesar de as taxas de mortalidade e complicações graves serem baixas na

cirurgia da tireoide (SMITH et al., 2014), queixas vocais após tireoidectomias são
comuns, mesmo em pacientes sem alterações de mobilidade laríngea à
videolaringoscopia (DE PEDRO NETTO et al., 2006). Dessa forma, para melhor
avaliação de possíveis injúrias neurológicas que causam alteração vocal, a EMGL
torna-se fundamental para esses pacientes (KIMAID et al., 2015; KOUFMAN et al.,
2000; SATALOFF et al., 2004).
A eletromiografia da laringe (EMGL), apesar de ainda pouco disponível em
alguns centros, é um exame valioso no manejo clínico de pacientes com alterações
vocais, por possuir um elevado valor preditivo positivo para paralisia de prega vocal,
além de diferenciar paralisias de fixação da articulação cricotireóidea (GROSHEVA et
al., 2008). Esse teste é de fácil realização e bem tolerado pelos pacientes (HEMAN-
ACKAH et al., 2007; WANG et al., 2008). Os primeiros trabalhos nesse campo datam
dos anos 50, iniciados por Faaborg-Andersen e Buchtal, sendo a técnica introduzida
em 1944 por Weddel (BUCHTHAL et al., 1959; GARCÍA-LÓPEZ et al., 2012).
Esse exame também possui significativo valor prognóstico, já que estudos
mostraram um valor preditivo de 94,4% para alterações definitivas. Dessa forma,
pode-se avaliar um tratamento definitivo para estes pacientes sem a necessidade da
espera de 6 a 12 meses para a possível reinervação (KENNETH et al., 2005; SITTEL
et al., 2001). Outra aplicação clínica da EMGL consiste no uso de toxina botulínica
para distúrbios do movimento laríngeo (KIMAID et al., 2004b).
A técnica da EMGL consiste na inserção, por via percutânea, de eletrodos que
devem ser alocados nos músculos da laringe – como o CT, TA, CAL e CAP, de modo
a captar os potenciais de ação de unidades motoras (PAUMs). Os riscos são
considerados mínimos, tendo como limitantes do seu uso pacientes com alteração na
coagulação e com sinais laringoscópicos de paralisia em adução bilateral, casos em
que maiores edema ou hematoma poderiam obstruir a via aérea e causar insuficiência
respiratória (KIMAID et al., 2015).
Enquanto a presença de potenciais polifásicos sugere reinervação, a atividade
elétrica do tipo fibrilação sugere desnervação. Esses padrões fornecem importantes
informações quanto ao diagnóstico e prognóstico das paralisias e das paresias
laríngeas (BIASE et al., 2005). No acometimento do NLS, em especial, a EMGL auxilia
no diagnóstico de lesões clinicamente inexpressivas à VL.
Após uma injúria axonal aguda, dentro de 3 a 5 dias, o processo de degeneração
 36

walleriana ocorre nos neurônios motores, seguido da desnervação das fibras

musculares distais envolvidas. A reinervação geralmente ocorre pelos axônios
próximos sobreviventes, os quais brotam e crescem em direção às fibras
comprometidas. Quando isso ocorre, o número de fibras musculares por unidade
motora aumenta, gerando PAUMs maiores, com aumento da duração, da amplitude e
do número de fases (polifásicos). Contudo, esse processo acontece em semanas a
meses após a injúria. Na fase aguda de uma lesão neuropática (primeiros dias), a
única anormalidade detectada na eletromiografia é uma diminuição do padrão de
recrutamento pela perda de unidades motoras, com a morfologia mantendo-se normal.
É importante ressaltar que tais alterações não são encontradas em lesões
desmielinizantes, que se mostram normais à eletromiografia (DAVID et al., 2013).
Nos primeiros trinta dias após lesão neurológica, potenciais espontâneos como
fibrilação, ondas positivas e descargas repetitivas complexas (Figura 20) podem ser
encontrados, denotando instabilidade da placa motora e sugerindo uma desordem
neurológica. Nesse período também se pode observar essas alterações em miopatias,
distrofias e, mais raramente, em graves doenças da placa motora (CRESPO et al.,
2011).

Figura 20: Traçados eletromiográficos: Descarga Repetitiva Complexa.

Nesse exame, os dados negativos não indicam ausência de dano neurológico,

mas os resultados positivos possuem um elevado valor preditivo et al., 2011).
Durante a evolução da técnica cirúrgica, o reconhecimento do NLR e a
necessidade de proteção do ramo externo do NLS tornaram a cirurgia mais segura,
com menos complicações pós-operatórias (PRADEEP et al., 2012). Os marcos
 37

cirúrgicos mais importantes para reconhecimento dos nervos são o tubérculo de

Zuckerkandl, o ligamento de Berry e a artéria tireóidea inferior. Essa última estrutura,
por ser próxima ao NLS, ao ser ligada para controle hemostático favorece o risco de
lesão nervosa (POPESCU et al., 2014).
Apesar do avançado conhecimento anatômico atual, estudos mostram a grande
prevalência de divisão em ramos do NLR antes da entrada na laringe. Essas variações
anatômicas elevam a probabilidade de lesão intraoperatória (POPESCU et al., 2014).
São descritos três tipos de nervos laríngeos não recorrentes: no tipo 1, o NLR emerge
do nervo vago e desce próximo aos vasos tireoidianos superiores; no tipo 2A, o nervo
emerge baixo e tem um trajeto cruzado; e no tipo 2B, o nervo emerge baixo e tem um
trajeto ascendente, próximo a artéria tireóidea inferior (TONIATO et al., 2004) (Figura 21).

Figura 21: Diferentes trajetos do Nervo laríngeo recorrente (Fonte: TOWNSEND,

2007).

O NLS também apresenta variações que dificultam ainda mais sua identificação.
De acordo com a classificação de Cernea, no tipo 1 esse nervo cruza a artéria
tireóidea superior numa distância maior que 1 cm do polo superior da glândula tireoide.
No tipo 2A o nervo cruza a artéria tireóidea superior numa distância menor que 1 cm
do polo superior da glândula tireoide; e no tipo 2B o nervo emerge entre os ramos da
artéria tireóidea, em contato com o polo superior. Os tipos 2A e 2B ostentam alto risco
de lesão intraoperatória, entre 10 e 22% (CERNEA et al., 2010). A prevalência para
esses três tipos é, respectivamente, 71,4%, 12,3% e 7,36% (PRADEEP et al., 2012)
(Figura 22).
 38

Figura 22: Prevalência conforme tipos de variação da inervação (Fonte:

CERNEA, 2010).

Atualmente, discute-se a Neuromonitorização Intraoperatória (NMIO) do NLR

durante a cirurgia no intuito de diminuir a morbidade. Contudo, a técnica ainda não é
bem estabelecida, além de impor custos inviáveis para a maior parte dos centros
(KOULOURIS et al., 2012; PROKOPAKIS et al., 2013). Segundo alguns estudos, a
incidência de lesão neurológica ainda permanece estável, mesmo com a adoção da
NMIO (HENRY et al., 2012; POPESCU et al., 2014; SILVA et al., 2012). Já outro
estudo cita a NMIO como um bom preditor da função do NLR em tempo real, podendo
prever paralisia vocal no pós-operatório imediato (GENTHER et al., 2014).
Ao longo dos últimos anos, após lesão do NLR, estuda-se a possibilidade de
reinervação imediata com algum grau de sucesso na evidência de paralisia bilateral
(ZÁBRODSKÝ et al., 2012). Tenta-se também obter melhores resultados
eletromiográficos pós-operatórios com cirurgia videoassistida e/ou robótica – ainda
sem dados significantes de vantagem em relação à cirurgia aberta (LEE et al., 2012).
Baseando-se no número de nervos em risco, com avaliação videolaringoscópica,
alguns autores encontraram uma incidência de alterações transitórias e permanentes
variando de 3,4% a 7,2% e de 0,2% a 0,9%, respectivamente (KOULOURIS et al.,
2012).
Kuhn et al. em 2012, estudaram queixas vocais em 4.426 pacientes
tireoidectomizados por câncer de tireoide. Nesse projeto, encontraram uma taxa de
 39

desordem vocal em 51,1%, sendo a minoria de caráter definitivo (14,1%), com

predomínio de perda de potência vocal associada à inabilidade para cantar e gritar
(KUHN et al., 2013).
Em outro estudo, reportou-se prevalência de 25,9% de sintomas vocais e 33,6%
de sintomas aerodigestivos (SILVA et al., 2012).
Wang e colaboradores, tendo como parâmetro somente a VL pré-operatória,
encontraram prevalência de 5,52% de paralisia de prega vocal em doenças benignas
da tireoide, sugerindo que essas lesões não são incomuns, mesmo na ausência de
malignidade.
Lee et. al. em 2014, estudaram 464 pacientes antes da cirurgia e encontrou 6%
de alterações à VL. Destes, 2% apresentavam paralisias e 39% apresentavam
queixas vocais.
Já em outro estudo pré-operatório, Lorenz et. al. em 2013, avaliaram com VL
8.128 pacientes com indicação de tireoidectomias e encontraram 3,5% de paralisias
de pregas vocais.
Moris et al. em 2014, em revisão bibliográfica, concluíram que as causas não
cirúrgicas de disfonia após tireoidectomias também devem ser consideradas, como a
entubação orotraqueal.
Maeda et al. em 2012, comparando a análise vocal antes e após tireoidectomias,
encontraram uma diminuição estatisticamente significante do TMF imediatamente
após a cirurgia, alteração que não repercutiu após o primeiro mês de pós-operatório.
O TMF também foi menor no grupo que realizou lobectomia em relação aos
submetidos à tireoidectomia total.
Como citado, os sinais clínicos na paralisia unilateral do NLS não são claramente
vistos em todos os pacientes com esse tipo de lesão e os sintomas são variados, o
que aumenta a dificuldade diagnóstica (DE BIASE et al., 2005). Apesar dos avanços
em EMGL e nas técnicas de visualização da laringe, não existe consenso sobre
eventuais achados laringoscópicos e características fonatórias patognomônicos
(ROY, 2011). Os sintomas variam entre diminuição da frequência fundamental da voz
e deterioração do desempenho vocal na produção de sons de alta frequência
(BARCZYŃSKI et al., 2012). Algumas alterações são classicamente descritas como a
rotação da glote posterior, diminuição da extensão vocal, impossibilidade de mudança
vocal do grave para o agudo (limitações ou falhas na manobra de glissando) e o
arqueamento da prega vocal com movimento compensatório por hiperconstrição das
 40

pregas vocal e vestibular contralaterais à lesionada (DE BIASE et al., 2005; KENNETH
et al., 2005).
Robinson et al. em 2005 realizaram um estudo comparando as medidas vocais
e a paresia unilateral do nervo laríngeo superior, comprovada por EMGL. Ao avaliar
35 pacientes, eles encontraram diminuição do TMF em homens e mulheres.
Tiago et. al. em 2008, analisaram a quantidade de fibras mielínicas nos nervos
laríngeos em 12 cadáveres do sexo masculino e encontraram uma diminuição
estatisticamente significante dessas fibras em amostras de pacientes com mais de 60
anos.
Em relação à técnica eletromiográfica de punção realizada para o TA, Kim et. al.
em 2015, em um estudo com oito cadáveres, encontraram um intervalo de 19,9º -
41,9º para a deflexão lateral e de 25,2º - 45,6º para a deflexão superior da agulha-
eletrodo.
Lombardi et. al. em 2012, em estudo com 32 pacientes, observaram piora no
Voice Impairment Score após tireoidectomias, apesar de encontrarem somente um
caso de evidência de lesão eletromiográfica avaliada após a cirurgia.
Outra relevante pesquisa avaliou EMGL de 17 pacientes pré e pós-
tireoidectomias e encontrou paresia leve à moderada, uni ou bilateral, em todos
pacientes antes da cirurgia, com somente sete deles apresentando queixas vocais.
Após o procedimento, os pacientes assintomáticos permaneceram sem disfonia, dois
com disfonia pré-operatória apresentaram melhora e cinco mantiveram os padrões
vocais. Dessa forma, os dados sugerem que possíveis efeitos locais causem paresia
laríngea (CAROLINE et al., 2004).
 41

3 OBJETIVO

3.1 OBJETIVO GERAL

 Avaliar os resultados cirúrgicos de 166 pacientes submetidos à

tireoidectomia por bócio mergulhante.

3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

 Comparar características demográficas e clínicas entre os pacientes.

 Analisar a influência da avaliação do exame de imagem na técnica

cirúrgica utilizada.

 Analisar a morbidade de acordo com a técnica cirúrgica empregada.

 Analisar a histopatologia dos bócios mergulhantes e sua taxa de

malignidade.

 Avaliar as sequelas cirúrgicas e sua relação com a técnica cirúrgica

empregada.

 Avaliar a associação das complicações tardias com a comprovação da

lesão dos nervos laríngeos.
 42

4 CASUÍSTICA E MÉTODO

4.1 DELINEAMENTO DO ESTUDO

Foi realizado um estudo retrospectivo analítico de coorte para análise do

tratamento cirúrgico e seus resultados em pacientes com bócio mergulhante.

4.2 POPULAÇÃO DE ESTUDO

Os participantes fazem parte de uma coorte de pacientes com doenças

tireoidianas submetidos à cirurgia por bócio mergulhante no Departamento de Cirurgia
do Hospital Universitário Gaffrée e Guinle (HUGG) e na clínica privada do autor. O
ambulatório de cirurgia endócrina do HUGG é específico para atendimento a
pacientes com doença cirúrgica tireoidiana e referência no Estado do Rio de Janeiro.
Trata-se de um hospital público geral da Universidade Federal do Estado do Rio de
Janeiro, de médio porte, situado na zona norte da cidade do Rio de Janeiro, região
administrativa AP3 onde os pacientes são atendidos por demanda espontânea e ou
encaminhados de outros serviços públicos do Estado do Rio de Janeiro. A equipe
cirúrgica é formada por professores do Departamento de Cirurgia da UNIRIO, com
especialização e experiência em cirurgia dessa natureza. Também foram
selecionados pacientes oriundos das clínicas privadas do autor localizadas nas
cidades do Rio de Janeiro e Três Rios – RJ.

Para este estudo foram considerados elegíveis os casos de pacientes

portadores de bócio mergulhante operados no período de 2006 a 2015. Foram
excluídos pacientes sem laudos histopatológicos, além daqueles sem informações
clinicas completas sobre a história clínica e evolução atualizada até julho de 2015.

4.3 COLETA DE DADOS

O levantamento de dados foi realizado retrospectivamente nos registros

médicos do HUGG e dos respectivos consultórios, onde estão descritas as
anamneses, registrados dados do exame físico, dos exames complementares e das
evoluções pré e pós-operatórias, assim como, os laudos histopatológicos. As
informações foram inseridas em planilha excel.
 43

4.4 DEFINIÇÃO DE CASO

Para este estudo foram considerados elegíveis os casos de bócio mergulhante

definidos pela impossibilidade de palpação do limite inferior da tireoide ocasionoda
pela penetração da mesma no estreito torácico superior, associada à observação de
tamanho lobar igual ou maior que seis centímetros em exame de imagem, corroborada
posteriormente pela histopatologia.

4.5 VARIÁVEIS INDEPENDENTES E DESCRITIVAS

 Variáveis demográficas
- Sexo: masculino e feminino.
- Raça/Cor/Etnia: referiam-se aos dados de identificação conforme atributos adotados
pelo IBGE que classifica raça/cor nas seguintes categorias: branca, preta, amarela,
parda e indígena e sem informação. Na análise estatística os pacientes foram
classificados em Afro-brasileiros (pretos e pardos) ou Brancos.
- Idade: foram anotadas a data de nascimento completa e a idade em anos na data
da cirurgia. Na análise estatística a idade foi estudada como variável contínua.

 Variáveis relacionadas ao curso clínico

Na definição dos sintomas: foram divididos, quando presentes, em respiratórios,
digestivos e outros.
- Respiratórios: pigarro, tosse, dispneia, cornagem e insuficiência respiratória.
- Digestivos: engasgos, odinofagia e disfagia.
- Outros: hipertireoidismo.

 Variáveis relacionadas aos exames de imagem realizados:

Na imaginologia tireoidiana foram considerados: ultrassonografia, tomografia
computadorizada, cintilografia e outros.
- USG: tamanho e vascularização.
- TC: tamanho, efeito compressivo e direção da penetração intratorácica.
- Cintilografia: captação nos casos de hipertireoidismo e bócio endotorácico.
 44

 Variáveis relacionadas à técnica cirúrgica utilizada:

Na definição da técnica cirúrgica: vias de acesso e tipos de tireoidectomia.
- Vias de acesso: cervicotomia e/ou esternotomia parcial (manubriotomia) ou total.
- Tipos de tireoidectomia: lobectomia com istmectomia, tireóidectomia total com ou
sem esvaziamento cervical.

As tireoidectomias foram realizadas por cirurgiões experientes na área, sempre

usando criteriosamente a mesma técnica cirúrgica assimilada e oriunda da Escola
Cirúrgica de Josias de Freitas e Pietro Novellino descritas detalhadamente nas
páginas 18-26. Dos 166 pacientes operados, o autor realizou 115 cirurgias incluindo
todas com acesso à cavidade torácica (11).

A abordagem tática inicial direcionava-se sempre ao lobo volumetricamente

predominante. Nos bócios mergulhantes, após liberação dos pedículos vasculares,
superior e inferior, e após a ligadura das veias laterais ou de outros vasos que
geralmente se encontravam no trajeto entre a cápsula glandular e o plano muscular,
procedia-se à tentativa de luxação digital do lobo mergulhante (manobra de Santy),
auxiliada às vezes por sua tração superior, feita pela introdução de uma pinça
hemostática em pleno parênquima glandular. Tal recurso tático tinha a finalidade de
diminuir o volume do bócio pelo esvaziamento do seu conteúdo, facilitando assim sua
exteriorização. (Figuras 23, 24, 25 e 26).

Figura 23: Introdução digital margeando do lobo mergulhante.

 45

Figura 24: Rotação digital de 90º para liberação do lobo mergulhante.

Figura 25: Elevação digital craneal para exteriorização do lobo mergulhante.

 46

Figura 26: Introdução de uma pinça hemostática em pleno parênquima

glandular para auxílio na tração do lobo mergulhante.

No insucesso da ressecção pela cervicotomia, associava-se esternotomia parcial

(manubriotomia) ou esternotomia total. A esternotomia foi sempre realizada com serra
elétrica de esterno Stryker (sistema elétrico 6), e o mediastino e/ou as pleuras (caso
abertas) drenados com dreno de polivinil multifenestrado nº 30, conectados a sistema
irreversível sob nível líquido. A síntese do esterno era feita com pontos separados de
fio de aço 0. Em nenhum dos casos foi usada monitorização intraoperatória do nervo
laríngeo recorrente ou pinças para selagem e corte para vasos de até 7 mm de
diâmetro (LigaSureTM ou similar).
A biópsia de congelação sempre esteve disponível para ser usada quando
solicitada. As peças operatórias eram fixadas em formol a 10%, incluídas em parafina
e as lâminas obtidas eram coradas pela hematoxilina-eosina. Imunohistoquímica foi
utilizada sempre que necessário.

 Variáveis relacionadas às complicações:

Na definição da complicação: recente e tardia.
- recente (sintomas pós-operatórios imediatos ou transitórios).
- tardia (sintomas pós-operatórios tardios ou mantidos).
 47

 Variáveis relacionadas à histopatologia:

O exame histopatológico de todos os casos foi realizado pelo Prof. Dr. Carlos Alberto
Basílio de Oliveira. Na definição do exame histopatológico as variáveis foram: peso
da glândula, tamanho dos lobos direito e esquerdo e laudo da microscopia.
- peso (peça inteira).
- tamanho dos lobos direito e esquerdo (comprimento X largura X altura).
- microscopia detalhada.

De acordo com os critérios de inclusão, contabilizamos 166 pacientes que foram

submetidos à cirurgia especificamente por bócio mergulhante, e destes identificamos
34 pacientes nos quais observamos sintomas caracterizados como pigarro ou algum
grau de disfonia referida, mantida no pós-operatório tardio. Esses pacientes foram
chamados para realizar exames complementares para investigação diagnóstica,
sendo que 33 aceitaram comparecer para avaliação laringoscópica (VL), dos quais,
14 realizaram também o estudo eletromiográfico.
Nenhum desses 33 pacientes possuía o diagnóstico ou a hipótese diagnóstica
de subluxação da laringe após entubação orotraqueal, câncer de laringe, anquilose
ou artrite da articulação cricoaritenóidea, processos cicatriciais da laringe ou doença
neurológica em curso ou sequela neurológica conhecida.

 Videolaringoscopia
O exame de VL foi realizado com a óptica rígida 70º Henke-Sass Wolf 130286,
acoplada a um sistema de vídeo (modelo Scott IS960) com captação de som
(microfone de lapela Progmed), mediante iluminação por fonte de luz contínua interna
incluída. A óptica era pré-aquecida antes de cada exame com água morna para evitar
embaçamento, sendo rotineiramente aplicados dois jatos de Lidocaína a 10% para
anestesia tópica da faringe. Para pacientes que mesmo assim não toleraram esse
exame, foi realizada a videonasolaringoscopia flexível (Karl Storz 11101RP2). O
roteiro aplicado para todos os pacientes é descrito no anexo 3. Nos pacientes com
história de alergia à Lidocaína, o teste era realizado sem anestesia.
A avaliação da mobilidade, do fechamento, do aspecto e da simetria das pregas
vocais, assim como das demais alterações e lesões estruturais foi direcionada pelo
roteiro adaptado do Consenso Nacional de Voz Profissional (Figura 27).
 48

A B
Figura 27: Fonação normal (A) e Inspiração normal (B)

 Eletromiografia de Laringe
Para avaliar indiretamente a função do NLR e do ramo externo do NLS, foram
estudados, bilateralmente, os músculos TA e CT.
Com o paciente em posição de decúbito dorsal e extensão da coluna cervical,
foi realizada antissepsia da região cervical anterior com álcool a 70%. Em seguida,
infiltrou-se a pele e o tecido subcutâneo com anestésico local (lidocaína a 2%), num
volume de 2 a 5 ml (variando de acordo com o conforto do paciente), distribuído nos
locais de punção.
Para a punção do músculo TA, inicialmente localizou-se a membrana
cricotireóidea mediante a palpação da borda superior da cartilagem cricóidea e da
borda inferior da cartilagem tireóidea. Em seguida, na linha mediana dessa
membrana, a agulha-eletrodo foi inserida em uma angulação inicial de 45º com a pele,
e em uma angulação de 30º com a linha mediana (Figura 28 A e B). Ao ultrapassar a
membrana, de acordo com o ruído dos potenciais encontrados, estimou-se a
proximidade da agulha com o músculo e ajustou-se a angulação (KIMAID et al., 2015).
Dessa forma, registraram-se os potenciais elétricos durante a respiração espontânea
(repouso – contração mínima) e emissão prolongada da vogal /e/ em pitch habitual,
com baixa intensidade (contração muscular) e elevada intensidade (esforço máximo).
 49

A B
Figura 28: Visão lateral (A) e anterior (B) da posição da agulha-eletrodo, formando
um ângulo de 45º e 30º com a pele, para abordagem do músculo TA.

Para punção do músculo CT, a agulha-eletrodo foi inserida no nível da

membrana cricotireóidea, a aproximadamente 1,5 cm da linha mediana, para o lado
do músculo estudado. A angulação com a pele manteve-se em torno de 90º, e, sendo
um músculo mais superficial, após ultrapassar o tecido subcutâneo, suas fibras eram
atingidas facilmente pelo eletrodo (Figura 29). O registro dos potenciais elétricos foi
realizado durante a respiração espontânea (repouso – contração mínima), na emissão
prolongada da vogal /i/ em pitch agudo, com intensidade baixa (contração muscular)
e em alta intensidade (esforço máximo). O padrão do ruído dos potenciais também
auxiliou em guiar a punção.

Figura 29: Visão lateral da posição da agulha-eletrodo, formando um ângulo de 90º

com a pele, cerca de 1,5 cm da linha mediana, para abordagem do músculo CT.
 50

Os achados eletromiográficos foram obtidos com o aparelho Nihon Kohden

Neuropack S1 (MEB9400), de dois canais (Nihon Kohden, Tókio, Japão), com razão
de modo comum de rejeição maior que 94 dB e 0,6 mVrms de nível de ruído, com
impedância de entrada de 5000 ohms. O filtro de banda foi mantido entre 10-10 000
Hz e a sensibilidade inicial de 20-50mV/cm para a análise do padrão de interferência
e aquisição dos potenciais. A velocidade de varredura adotada foi de 10ms/cm e foi
utilizada a agulha NM-151T, concêntrica, de tamanho 0,45 X 50mm.
Todos os resultados foram salvos no Hard Disk do computador Dell CCY de
processador Intel 2 Core, acoplado ao eletromiógrafo. O software Neuropack Maneger
v. 8.33 foi usado para aquisição e cálculo dos resultados. O eletrodo-terra foi
implantado no membro superior esquerdo.
Durante o repouso, avaliou-se atividade de inserção, presença de ondas
positivas, fibrilação, fasciculação ou descarga repetitiva complexa.
Ao longo da contração muscular em baixa intensidade vocal, foram registradas
a duração, amplitude e o número de fases dos PAUMs. Para cada músculo estudado,
uma série de potenciais foram obtidos. Os 3 PAUMs mais representativos foram
escolhidos baseados no som emitido pelo aparelho e na configuração das ondas. Para
o cálculo da amplitude, duração e do número de fases, foi utilizada a média desses
valores.
Consideraram-se como padrão de normalidade os valores encontrados por
Kimaid et. al. (2004a) para a população brasileira, descritos no quadro 1.

Quadro 1: Normatização brasileira dos valores para EMGL com agulha

concêntrica
Valores TA CT
Duração (ms) 3,8 (DP=0,4) 4,9 (DP=0,6)
Amplitude (µV) 413 (160-630) 585 (360-780)

O padrão de recrutamento das unidades motoras foi classificado em normal (4+),

levemente reduzido (3+) moderado (2+), pobre (1+) ou ausente (0), de acordo com a
presença de picos que acarretaram o desaparecimento da linha de base, numa
velocidade de aquisição de 10 ms/cm (BIELAMOWICZ et al., 2006; BLITZER et al.,
2009; CAROLINE et al., 2004).
 51

Para a duração da onda, foi medido manualmente o intervalo entre o ponto de

início, a partir da linha de base e seu retorno, sendo o valor calculado pelo aparelho.
Os resultados foram classificados em normal, aumentado ou diminuído.
Para a medida da amplitude do PAUM, foi calculada a distância entre o pico mais
negativo e o mais positivo da onda. Esses cálculos, bem como o do número de fases,
foram realizados automaticamente por meio do software do aparelho.
A escolha dos potenciais e do posicionamento da agulha foram avaliadas por
dois otorrinolaringologistas com experiência em eletrofisiologia da laringe. Para cada
músculo, no mínimo três potenciais foram obtidos. Nos músculos em que foi possível
a obtenção de mais PAUMs, os três mais representativos foram selecionados e
extraiu-se a média dos valores de amplitude, duração e fase para análise estatística.
Um músculo foi considerado anormal quando apresentava, pelo menos, uma
anormalidade em qualquer dos 3 parâmetros seguintes: amplitude, duração ou
interferência.
Esse estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Instituição e
submetido à plataforma Brasil. O Termo de Consentimento foi lido e assinado por
todos os participantes (Anexo 2).
 52

4.6 ANÁLISE ESTATÍSTICA

Realizou-se um estudo descritivo, utilizando-se a média, mediana e desvio

padrão para as variáveis contínuas e a distribuição da frequência absoluta e relativa
para as variáveis categóricas. O teste qui-quadrado foi utilizado para comparar grupos
quanto às variáveis.
A avaliação da associação entre as variáveis demográficas e clinicas foi
realizada pela análise bivariada, por meio de odds ratio (OR) brutas e ajustadas,
assumindo-se intervalos de 95% de confiança.
O software SPSS® (IBM) foi utilizado para as análises estatísticas com
apresentação dos resultados em representação gráfica.
 53

5 RESULTADOS

Dentre os pacientes avaliados (n=166), houve predomínio do sexo feminino

(82,5%). Afrodescendentes representaram 54,8% da casuística, sem predomínio de
observação de malignidade (48,4%). A faixa etária variou de 17 a 82 anos,
predominado na sexta década (29%), com média de 52,3 anos, mediana de 53 anos
e desvio padrão de 13,84 (Gráficos 1 e 2) (Tabela 3).

Gráfico 1: Variáveis demográficas: gênero

G ÊNERO
M ALIGNO X B ENIGNO

Masculino Feminino

Gênero
29 23 123
Feminino
137 Masculino
8 22
M AL I G N O BENIGNO

Gráfico 2: Variáveis demográficas: etnia

E TNIA
M ALIGNO X B ENIGNO

E TNIA Afrodescendente Branco

75 16 65
Afrodescendente
91
Branco 80
15

MALIGNO BENIGNO
 54

Tabela 3: Faixa etária

Faixa Etária N %
< 30 anos 9 5%

De 30 a 39 anos 29 17%

De 40 a 49 anos 29 17%

De 50 a 59 anos 48 29%

De 60 a 69 anos 31 19%

De 70 a 79 anos 17 10%

≥ 80 anos 3 2%

Total 166 100%

Dentre os 160 pacientes que possuíam sintomatologia (96,4%), as queixas

respiratórias predominaram (94%), seguidas pelas digestivas (68,1%). Como outros
sintomas menos frequentes, 18 pacientes apresentavam hipertireoidismo (11%)
(Gráfico 3).

Gráfico 3: Sintomas no pré-operatório

S INTOMAS

113 Respiratório
18 Digestivo
22 Cornagem
3 Hiperparatireoidismo
156
Hipertireoidismo
1
 55

Na rotina de exames diagnósticos por imagem pré-operatórios, a

ultrassonografia foi realizada em 96,4% dos pacientes, a tomografia computadorizada
em 36,7% e a cintilografia em 11,8% (Tabela 4).

Tabela 4: Exames de imagem realizados.

N %
Exames Pré-Operatórios

USG 163 96,4%

TC 62 36,7%

Cintilografia 20 11,8%

A maioria das cirurgias (69,9%) foi realizada no segundo lustro estudado, com
predomínio em 2012 (22,9%), sendo 63,3% do total, executadas no único
representante da rede hospitalar pública (HUGG) (Gráficos 4 e 5).

Gráfico 4: Distribuição anual das cirurgias realizadas.

Número de cirurgias
38
33
26
21
16
10 9
4 4 5

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
 56

Gráfico 5: Distribuição das cirurgias por hospital.

2 21 Hospitais
5
HUGG
HCNSC
51 H. ESPANHOL
HSL
105
PRÓ-CARDÍACO
CSSJ

Com relação à via de acesso, em 11 pacientes (6,6%) a cirurgia teve de ser

estendida (10) ou exclusiva (1) ao tórax (6,6%). Nestes, a esternotomia total
predominou (72,7%). Em 155 pacientes (93,4%) a cirurgia realizada foi a
tireoidectomia total, enquanto em 9 pacientes (5,4%) realizou-se a tireoidectomia
parcial (lobectomia com istmectomia). Em 3% dos casos, houve necessidade de
procedimento complementar, incluindo nestes apenas uma reoperação por
hemorragia (0,6%) (Tabela 5 e 6).

Tabela 5: Vias de acesso utilizadas.

Vias de Acesso N %

Cervicotomia 155 93,4%

Cervicotomia com Esternotomia 10 6,0%

Esternotomia 1 0,6%
 57

Esternotomias N %

Esternotomia total 8 72,7%

Manubriotomia 3 27,3%

Tabela 6: Tipos de cirurgia realizadas.

Cirurgia N %

Tireoidectomia total 155 93,4%

Lobectomia com istmectomia 9 5,4%

Ressecção de bócios intratorácicos 2 1,2%

Tireoidectomia subtotal 1 0,6%

Cirurgia Complementar N %

Esvaziamento cervical 2 1,2%

Traqueostomia Transtumoral 1 0,6%

Paratireoidectomia 1 0,6%

Revisão pós-operatória 1 0,6%

O tempo médio de cirurgia em horas foi de 1:35:00, com mediana de 1:40:00; e

o tempo médio de internação hospitalar 2,13 dias, com mediana de 2 dias (Tabelas 7
e 8).
 58

Tabela 7: Tempo gasto na execução das cirurgias.

Tempo de Cirurgia Tempo de Cirurgia Malignos Tempo de Cirurgia Benignos

(h) (h) (h)
Min 1:10:00 1:15:00 1:10:00
Max 1:55:00 1:55:00 1:55:00
Média 1:35:00 1:39:00 1:34:00
Mediana 1:40:00 1:40:00 1:40:00
Desvio
Padrão 0:14:33 0:12:00 0:14:00
___________________________________________________________________

Tabela 8: Tempo de internação hospitalar.

Tempo de Internação Tempo de Internação Tempo de Internação

(d) Malignos (d) Benignos (d)
Min 1 1 1
Max 62 6,2 62
Média 2,13 3,9 2,13
Mediana 2 2 2
Desvio
Padrão 3,52 10,9 5,05
___________________________________________________________________

Dos 70 pacientes (43,2%) que manifestaram alguma complicação no per pré-

e/ou pós-operatório imediato, 34 (20,1%) apresentaram algum grau de disfonia, 24
(14,2%) pigarro, 21 (12,4%) sinais clínicos de hipoparatireoidismo confirmado com a
calcemia pós-operatória, 1 paciente (0,6%) hemorragia com traqueomalácia (colapso
expiratório comprovado por broncoscopia) que necessitou reintervenção para
realização de traqueostomia e 1 (0,6%) hematoma com tratamento conservador
(tabela 9).
 59

Tabela 9: Complicações per e pós-operatórias.

Complicações Per e Pós-Operatórias N %

Nenhuma 96 56,8%

Disfonia 34 20,1%

Pigarro 24 14,2%

Hipoparatireoidismo 21 12,4%

Hematoma 1 0,6%

Hemorragia 1 0,6%

Traqueomalácia 1 0,6%

No acompanhamento evolutivo desses pacientes, foi evidenciado que em 47%

os sintomas precoces se revelaram transitórios. Entretanto, em 36 pacientes (21,6%)
os sintomas se mantiveram, representados principalmente por disfonia (13.8%),
pigarro (6,6%), hipoparatireoidismo (0,6%) e dois pacientes permaneceram
traqueostomizados pela gravidade da neoplasia (1,2%). Não houve diferença
significativa em relação à presença ou não de malignidade nos pacientes com
complicações tardias (tabela 10).

Tabela 10: Prevalência dos sintomas pós-operatórios tardios (n=36).

Sequelas tardias Maligno (%) Benigno (%) Total (%)

Disfonia 4 (2,4) 19 (11,4) 23 (13,8)

Pigarro 2 (1,2) 9 (5,4) 11 (6,6)

Hipoparatireoidismo 1 (3,2) 0 1 (0,6)

Traqueostomia 0 2 (1,4) 2 (1,2)

 60

No estudo histopatológico, o peso do tecido tireoidiano extraído variou de 40g a

544 g, com média de 94,4 g e mediana de 65,5g. No lobo esquerdo foi observado o
maior comprimento lobar mergulhante (17 cm), enquanto no lobo direito, observado a
maior média volumétrica lobar (126,22 ml). Nos 2 casos de tireoide aberrante o volume
médio foi de 232 ml. Os bócios benignos apresentaram maior peso e volume (tabelas
11 e 12).

Tabela 11: Peso total e tamanho dos lobos tireoidianos.

Tamanho (cm) Volume (ml)

Peso Lobo Lobo Intratoráci Lobo Lobo Intratoráci
(g) Direito Esquerdo co Direito Esquerdo co
Min 40 3 2 8 9 6 192
Max 544 16 17 9 864 1237,5 288
Média 94,4 6,85 6,1 8,33 126,22 101,29 232
Mediana 65,5 6,5 6 8 84 54,13 216
Desvio
Padrão 78,66 1,95 2,47 0,58 133,09 181,21 49,96

Tabela 12: Peso e volume total da glândula de acordo com o histopatológico.

Peso (g) Peso (g) Volume total (ml) Volume total (ml)
benignos malignos benignos malignos
Mín 22 25 36 39
Máx 544 302 1258 508
Média 96,11 80,1 233,4 169,26
Mediana 68 56 147,8 126,9
Desvio
Padrão 79,49 64,53 230,91 123,2

O diagnóstico histopatológico revelou benignidade em 145 casos (87,3%) e uma

taxa de malignidade de 18,7%. Entretanto, se adicionarmos os achados de
microcarcinomas papilíferos ocultos (9%), essa taxa chega a 26,7%. Como
diagnóstico benigno, o bócio multinodular atóxico predominou (82,1%), enquanto
dentre os malignos prevaleceu o carcinoma papilífero diferenciado (56,6%). Tireoidite
de Hashimoto foi a alteração glandular associada mais encontrada (13,3%) e 9
paratireoides foram ressecadas em 8 pacientes por se apresentarem em topografia
intraglandular (5,4%) (tabelas 13 e 14) (Figuras 30, 31 e 32).
 61

Tabela 13: Diagnóstico histopatológico.

Diagnóstico histopatológico N %

Benigno 145 87,3%

Maligno 31 18,7%

Benignos N %

BMN atóxico 119 82,1%

Bócio difuso tóxico 17 11,7%

Adenoma oncocítico de células de Hurthle 13 9,0%

Adenoma Folicular 8 5,5%

Malignos N %

Carcinoma Papilífero Diferenciado 16 51,6%

Carcinoma de Células de Hurthle 7 22,6%

Carcinoma Papilífero Variante Folicular 5 16,1%

Carcinoma Anaplásico 3 9,7%

Carcinoma Metastático em Linfonodos Cervicais 2 6,5%

Carcinoma Folicular 1 3,2%

Carcinoma Medular da Tireóide 1 3,2%

 62

Figura 30: Aspecto macroscópico do bócio multinodular atóxico (paciente AFLS)

Figura 31: Aspecto microscópico do carcinoma papilífero diferenciado.

 63

Tabela 14: Diagnóstico histopatológico: patologias associadas.

Patologia associada N %

Tireoidite de Hashimoto 22 13,3%

Tireoidite crônica linfocítica focal 16 9,6%

Microcarcinoma Papilífero 15 9,0%

Paratireóide intratireoidiana 9 5,4%

Figura 32: Aspecto macro e microscópico da tireoidite de Hashimoto (Paciente ISR)

Nos pacientes com disfonia tardia que realizaram VL (n=33), avaliando a

mobilidade vocal, 14 (8,4%) apresentaram sinais de alteração. Desses, 3 com
paralisia mediana de corda vocal esquerda, 2 à direita e 1 caso de paralisia bilateral
para mediana, além de 5 com paresia direita e 1 à esquerda (Figuras 33 e 34).
 64

A B
Figura 33: A - Paralisia paramediana em PVE em abdução; B - Paralisia em abdução
bilateral (inspiração).

A B
Figura 34: A - Paralisia mediana em adução de PVD (inspiração); B - Paralisia
paramediana de PVD em adução (inspiração).

Não houve associação de alteração da mobilidade laríngea com outras variáveis

como idade, tipo de doença, tipo de cirurgia, tempo de pós-operatório ou peso da
glândula. Além disso, não houve associação entre o lado operado e o lado paralisado,
já que todas as alterações da mobilidade laríngea encontradas à VL foram decorrentes
de tireoidectomias totais. Dos 33 pacientes, 14 (42,4%) apresentaram alterações à
VL, embora tenham sido apenas 8,4% se avaliarmos toda a casuística. Paresia direita
representou a alteração mais observada (Tabela 15).
 65

Tabela 15: Resultados da videolaringoscopia.

Videolaringoscopia N % (n=166) % (n=33)

Não realizado 133 80,1%

Realizado - Com alteração 14 8,4% 42,4%

Realizado - Sem alteração 19 11,4% 57,6%

Alterações na VLC N % (n=166) % (n=33)

Paresia direita 5 3,0% 15,0%

Paralisia mediana esquerda 3 1,8% 9,0%

Glissando insatisfatório 3 1,8% 9,0%

Fenda médio posterior 2 1,2% 6,0%

Paralisia mediana direita 2 1,2% 6,0%

Assimetria de aritenóides 1 0,6% 3,0%

Paralisia mediana bilateral 1 0,6% 3,0%

Paresia esquerda 1 0,6% 3,0%

Dentre os pacientes com disfonia tardia que realizaram EMGL (n=14), somente
um deles apresentava período pós-operatório até 6 meses. Este apresentou sinais de
dano neurogênico prévio, com sinais de desnervação crônica com reinervação nos
músculos TA e CT.
 66

Dos 14 pacientes analisados com EMGL, somente 1 apresentou todos os

músculos dentro dos valores de normalidade. Os outros 13 restantes (92,9%), em pelo
menos 1 músculo, apresentaram algum sinal de dano axonal crônico em processo de
reinervação, com média dos potenciais aumentados, elevação do número de fases e
diminuição do padrão de recrutamento. Não foram encontrados sinais de miopatia ou
doença da junção neuromuscular (tabela 16).

Tabela 16: Resultados da eletroneuromiografia.

Eletroneuromiografia N % (n=166) % (n=33)

Não realizado 152 91,6%

Realizado - Com alteração 13 7,8% 39,4%

Realizado - Sem alteração 1 0,6% 3,0%

Nenhuma evidência de paralisia completa (ausência de potenciais de ação de

atividade motora) foi observada, já que as alterações eletromiográficas mostraram-se
parciais, em diferentes graus (recrutamento 1+ a 4+).

A tabela 17 ilustra a porcentagem de alterações para cada nervo indiretamente

estudado, demonstrando um predomínio de alterações neurológicas no nervo laríngeo
superior (NLS) no lado direito, e no nervo laríngeo recorrente (NLR) no lado esquerdo.
 67

Tabela 17: Porcentagem de alterações neurológicas para os nervos laríngeos

Alterações na ENM N = 14 %

Todos 7 50,0%

NLSD 5 35,7%

NLRE 4 28,6%

NLRD 3 21,4%

NLSE 1 7,1%

Sem alterações 1 7,1%

Não houve associação dos sinais de dano axonal à EMGL com o lado da cirurgia,
peso da glândula, lado da paralisia à videolaringoscopia ou tipo de doença. Da mesma
forma, não houve relação entre alteração eletromiográfica do nervo laríngeo superior
com sinais endoscópicos de lesão deste nervo à videolaringoscopia.

O teste de Mann-Whitney mostrou que somente a taxa de complicação per e

pós-operatória é significativamente maior no grupo com sequela.

O teste do Chi-quadrado apontou que complicações per e pós-operatórias estão

associadas a maior risco de sequelas permanentes (tabela 18).
 68

Tabela 18: Comparação sequelas X variáveis (NS = não significante).

Sequela Mann-
Chi-Quadrado Whitney
Variáveis Test
Sim Não
p OR (95% IC) p
n=55 (%) n=111(%)
Feminino 42 (76,4) 95 (85,6)
Gênero NS NS
Masculino 13 (23,6) 16 (14,4)
Afrodescendente 32 (58,2) 59 (53,2)
Etnia NS NS
Branco 23 (41,8) 52 (46,8)
≤ 53,0 anos 26 (47,3) 62 (55,9)
Idade - NS
> 53,0 anos 29 (52,7) 49 (44,1)
Benigno 50 (90,9) 95 (85,6) NS
NS
Maligno 11 (20,0) 20 (18,0) NS
≤ 01:40:00 horas 31 (56,4) 73 (65,8)
Tempo de Cirurgia - NS
> 01:40:00 horas 24 (43,6) 38 (34,2)
≤ 2,0 dias 54 (98,2) 108 (97,3)
Tempo de Internação - NS
> 2,0 dias 1 (1,8) 3 (2,7)
Cervicotomia 52 (94,5) 103 (92,8)
Vias de Acesso Cervicotomia com NS NS
3 (5,5) 8 (7,2)
Esternotomia
Tireoidectomia
52 (94,5) 103 (92,8) NS
Total
NS
Tireoidectomia
0 1 (0,9) NS
Subtotal
Cirurgia
Lobectomia com
3 (5,5) 6 (5,4) NS
Istmectomia
NS
Ressecção de
1 (1,8) 1 (0,9) NS
Bócio Intratorácico
≤ 65,5 gramas 27 (49,1) 56 (50,5)
Peso - NS
> 65,5 gramas 28 (50,9) 55 (49,5)
≤ 143,6 mL 25 (45,5) 60 (54,1)
Volume Total - NS
> 143,6 mL 30 (54,5) 51 (45,9)
Complicação Per e Pós-Operatória 30 (54,5) 40 (36,0) 0,023 2,130 (1,104-4,109) 0,023
 69

6 DISCUSSÃO

Existe muita controvérsia no que diz respeito à caracterização de um bócio

como mergulhante (HUINS et. al., 2007). Em nossa casuística, incluímos topos os
pacientes operados, nos quais não foi possível palpar o polo inferior tireoidiano,
associado ao exame de imagem no pré-operatório mostrar um dos lobos maior que
06 cm de comprimento, corroborado no exame patológico (macroscopia) pós-
operatório. Anatomicamente, uma tireoide com esse comprimento, ultrapassa a
fúrcula esternal, penetrando na cavidade torácica mesmo em pacientes longilíneos.
A cirurgia da glândula tireoide é executada no âmbito de várias especialidades,
sendo os cirurgiões gerais (endócrinos), os de cabeça e pescoço e os torácicos os
mais atuantes. Se, para realizar uma tireoidectomia regrada é necessária experiência
consolidada para evitar complicações oriundas de lesões inadvertidas dos nervos
laríngeos e/ou das glândulas paratireoides, nos bócios mergulhantes essa precaução
deve ser maior, tendo em vista a necessidade eventual de se proceder a uma manobra
direcionada à luxação digital do componente endotorácico, ou, mais ainda, a
obrigatoriedade de uma esternotomia parcial (manubriotomia) ou total para se
alcançar sua ressecção.
A importante casuística de 166 casos operados de bócio mergulhante em um
período de 10 anos (2006-2015), representa a experiência de um Serviço Universitário
altamente especializado nesse tipo de operação. Como a tabela 1 mostra,
observamos poucas casuísticas semelhantes, porém com maiores períodos de tempo
estudados e sem metodologia bem definida quanto à conceituação de bócio
mergulhante (VALDAZ et. al., 1998; TORRE et. al., 1995; COUGARD et. al., 1994;
NETERVILLE et. al., 1998; DE PERROT et. al., 2007). Dos 166 casos, quase uma
centena das cirurgias foi realizada nos últimos quatro anos, sendo que 63,3% (105)
de todas as cirurgias no Hospital Universitário Gaffrée e Guinle (HUGG) da UNIRIO,
onde além do autor, também atuaram como cirurgiões, dois outros professores
experientes do Departamento de Cirurgia, utilizando sempre a mesma técnica. O autor
realizou além de 54 cirurgias no HUGG, todas as outras 61 na rede hospitalar privada,
totalizando 115 cirurgias, incluindo todas as 11 com toracotomia associada (6,6%).
Encontramos no presente estudo um acometimento 82,5% no sexo feminino,
patamar que está um pouco acima do relatado na literatura (cerca de 70%), assim
 70

como, maior taxa de malignidade no sexo masculino (25,8% X 15,2%) (Tabela 19).
Observamos frequência um pouco maior de afrodescendentes (54,8%) em relação à
raça. Com relação à faixa etária, a sexta década (29%) foi a mais acometida, o que
está proporcional ao encontrado na literatura, destacando 5% dos casos abaixo dos
30 anos. (HSU et. al., 1996; TORRE et. al., 1995; COUGARD et. al., 1994; SIRACUSA et.
al., 1999).

Tabela 19: Percentual de malignidade entre às raças.

Gênero Maligno (%) Beningo (%)

Feminino 23 (74,2 %) 123 (84,8%)

Masculino 8 (25,8%) 22 (15,2%)

Taxa F:M 2,9 5,6

A maioria quase absoluta (96,4%) dos pacientes de nosso estudo aprestava

alguma queixa compressiva no pré-operatório, com queixas respiratórias
predominantes (94%), diferente da maioria dos relatos na literatura, porém
semelhante ao descrito por Flati et. al. em 2005 (94%), Ben Nun et. al. em 2006
(100%) e Arici et. al. em 2001 (100%). A hiperfunção da glândula esteve presente em
11% dos pacientes, percentual muito semelhante ao da maioria dos trabalhos que
evidenciaram hipertireoidismo associado (9 a 16%), contrariando a taxa de 44%
descrita por Michel et. al. em 1988 (Tabela 1).
Em nosso estudo, a ultrassonografia foi o exame de imagem mais efetuado pelos
pacientes no pré-operatório (96,4%), tendo sido suficiente para indicar a cirurgia em
63,3%, já que apenas 36,7% realizaram tomografia computadorizada do pescoço e
tórax. Dentre outros, autores como Vlasac et. al., Wang et. al. e Chow et. al. usaram
a tomografia em 100% dos casos, respaldados em artigo de Glazer et. al. que
advogava ser este, um exame obrigatório em qualquer caso de suspeita de bócio
 71

mergulhante. Já outros autores, como Blondeo et. al., Maia e cols. e BEN NUN et. al.,
realizaram TC em apenas 13,7%, 38% e 71% respectivamente, afirmando que quando
a radiografia do tórax não mostra grande desvio da traqueia, a TC é dispensável, o
que concordamos plenamente (SHIMSHAK et. al., 1979; BINDER, et. al., 1982;
MORRIS; et. al., 1982)
Uma controvérsia muito discutida é a real necessidade de uma toracotomia
complementar a uma cervicotomia para permitir a ressecção do bócio. Em casos de
bócios aberrantes não existe dúvida da necessidade de toracotomia para exérese do
mesmo, tendo em vista que são exclusivamente endotorácicos e com vascularização
oriunda de vasos torácicos. Na nossa casuística tivemos dois casos que foram
ressecados por esternotomia total, sendo que um deles também foi realizado
cervicotomia para tireoidectomia por bócio mergulhante concomitante ao endotorácico
(apresentava três bócios aberrantes). Todos os outros 164 casos os bócios eram
mergulhantes e o procedimento realizado foi a tireoidectomia. Do total de 166 casos,
nossa taxa de esternotomia associada ou não foi de 6,6%. Na literatura, como mostra
a tabela 2, observamos taxas variando de 0 (NETTERVILLE et. al., 1998, SCIUMÈ et.
al., 2005) a 30% (ZHANG et. al., 1997), com média de esternotomia associada de
cerca de7,57%, muito próximo de nossa média, que foi ainda menor (6,6%). Apenas
Valdasz et. al. em 1998, relataram uma série de 175 casos operados, em que houve
necessidade de 42 toracotomias para complementação da extirpação do bócio
mergulhante e de 67 toracotomias para ressecção de bócios aberrantes (45,1%) com
mortalidade de 1,1%. A tireoidectomia total foi realizada em 9,3,4% dos pacientes e a
lobectomia em 5,4%, sendo que nestes já havia sido realizada lobectomia prévia
contralateral. A respeito do tema reiteramos nossa preferência por ressecções
completas para tratamento da doença tireoidiana nesses casos. Sciumè et. al., em
2005, De Perrot et. al. 2007 e Valdasz et. al. em 1998 não encontraram diferença no
que diz respeito às complicações, quando relacionada à via de acesso.

Esse estudo corroborou o que a literatura apresenta como informações

relevantes na tomografia computadorizada pré-operatória para a indicação de uma
toracotomia associada que é a observação de penetração do lobo mergulhante abaixo
do arco aórtico ou penetração direcionada ao mediastino posterior. Essa última,
entendemos ser uma indicação absoluta para associação de uma esternotomia à
 72

cervicotomia, objetivando a otimização na exérese do lobo e a preservação da

inervação associada e das paratireoides.

O tempo médio em horas da execução das cirurgias, assim como a média em

dias das internações hospitalares, não foi relatado em nenhum trabalho pesquisado.
Porém, o que podemos afirmar é que nossa casuística obteve média de 1h e 35min,
tempo considerado como rápido para a operação, principalmente levando em
consideração a tireoidectomia por bócio mergulhante. Atribuímos o fato à experiência
dos cirurgiões, formados em um serviço de tradição na área. Quanto ao tempo de
internação, a média de 2,13 dias (mediana de 02 dias) é oriunda da internação de
rotina de dois dias no hospital universitário. Aduza-se ainda a taxa prolongada de
internação de uma paciente que apresentava 95% de obstrução da luz traqueal no
momento da cirurgia, feita em caráter de urgência, como outras duas, e que evoluiu
com traqueomalácia, acarretando necessidade de traqueostomia e internação
prolongada com complicações infecciosas associadas que a levaram ao óbito após
62 dias de internação.
A maioria dos sintomas pós-operatórios se comportou como transitórios,
entretanto, a taxa de queixas mantidas no pós-operatório tardio (após três meses da
cirurgia) em nossa casuística, evidenciou algum grau de disfonia em 13,8%, pigarro
em 6,6% e hipoparatireoidismo em apenas um caso (0,6%). O hipoparatireoidismo
pode chegar a 13,1% conforme relatou Lotteri et. al. em 2000. Não existem muitas
descrições sobre os sintomas vocais nas séries estudadas e sim sobre as taxas de
paralisia de cordas vocais. A literatura relata como sequelas atribuídas ao tratamento
cirúrgico a paralisia de cordas vocais e o hipoparatiroidismo e, como podemos
observar na tabela 2, as taxas de paralisia de cordas vocais variam de 1,2 a 26,9%
(DAHAU et. al., 1989; MATTIOLI et. al., 1996; SILVERSTEIN et. al., 1969).
Quanto ao histopatológico, poucos trabalhos descreveram o tamanho médio do
lobo mergulhante. Apenas Netterville et. al. em 1998 e Valdasz et. al. em 1998, relatam
8 cm e 9 cm respectivamente, semelhante ao nosso, que mostrou média de 7,8 cm
quando avaliada apenas a média dos lobos mergulhantes. Evidenciamos peso médio
glandular de 94,4g, enquanto Katlic et. al. em 1985, 104g e Netterville et. al. em 1998,
148g. Nosso maior bócio mergulhante mediu 17 cm, localizado no lobo esquerdo do
paciente LOG (Anexo 4).
As taxas de malignidade nas grandes séries variam de 1,5% a 17% (tabela 2),
 73

enquanto em nossa casuística foi de 19,1%, taxa considerada alta se comparada com
a literatura (25,7% se incluídos 6,6% de microcarcinomas ocultos em bócios
benignos), predominando o carcinoma papilífero diferenciado (51%). Curiosamente, o
microcarcinoma oculto foi identificado em 9% (2,4% associado a outro tipo
histológico), a tireoidite de Hashimoto em 13,3% e as paratireoides intraglandulares
em 5,4% dos pacientes, não relatados em nenhum dos trabalhos pesquisados. O
bócio difuso tóxico representou 11,7% de nossa série, enquanto na literatura
observamos relatos de 8,9% a 44% (LINDSKOG et. al., 1957; HASHIMOTO et. al.,
1992) (tabela 2).
As queixas vocais mantidas no pós-operatório tardio representam um grande
problema na cirurgia da tireoide, principalmente nos bócios mergulhantes, sempre
existindo controvérsia se a técnica utilizada (insistência na tentativa da retirada pela
cervicotomia) pode ter ligação com a lesão dos nervos. Em parceria com a disciplina
de otorrinolaringologia convocamos todos os pacientes (36) com queixa tardia
(disfonia ou pigarro com no mínimo três meses de pós-operatório) para submetê-los
à videolaringoscopia e eletromiografia. Todos foram videolaringoscopados, porém, só
14 aceitaram fazer a EMG. Na literatura, não encontramos estudos similares com uma
série de pacientes submetidos à tireoidectomia por bócio mergulhante. No contexto
apenas da laringoscopia, a literatura relata taxas de paralisia de cordas vocais de 0 a
20,7% (tabela 2). Nosso estudo encontrou uma taxa de alteração na mobilidade das
cordas vocais em 36 pacientes com queixas de disfonia de 42,4%, o que representaria
na casuística total (N=166) um percentual de 11,4%. Nesse contexto, a taxa de
paralisia encontrada foi de 3,4%, percentual considerado pequeno quando comparado
aos estudos avaliados.
Existem evidências de que o número de fibras nervosas nos nervos laríngeo
superior e laríngeo recorrente diminui com a idade, especialmente em pacientes
acima dos 60 anos (TIAGO et al., 2008), fato que pode tornar mais sensível o nervo
durante a manipulação cirúrgica.

Alguns autores encontraram uma baixa incidência pós-operatória de alterações

vocais e de mobilidade laríngea relacionadas à tireoidectomia, utilizando somente
parâmetros vocais e laringoscópicos (KOULOURIS et al., 2012; NETO et al., 2012).
De metodologia semelhante, outros trabalhos encontraram baixa prevalência de
lesões pré-operatórias (LEE et al., 2014; LORENZ et al., 2014). Contudo, dados de
 74

Sataloff e cols. (2010) indicaram que a videolaringoscopia sozinha é inadequada para

diagnosticar disfunção neuromuscular da laringe e que o diagnóstico baseado na
imagem (VL) e na avaliação vocal dinâmica é equivocado em um terço dos casos.
Já para outros autores, a taxa de incidência de complicações vocais foram
maiores (KUHN et al., 2013; SILVA et al., 2012). A prevalência encontrada neste
estudo (13,8%) pode ser imputada ao viés de seleção, já que os pacientes com queixa
tendem a participar mais do estudo na busca de melhora vocal. Outro fator que pode
justificar esse valor é o fato de o estudo ter sido realizado com cirurgiões com
experiência na área, pois a inexperiência do cirurgião influencia na taxa de
complicações (POPESCU et al., 2014).
A eletromiografia foi um exame que nos trouxe informações surpreendentes e
valiosas. Apenas 14 dos 36 pacientes com disfonia ou pigarro aceitaram se submeter
ao exame (acreditamos que ao explicar sobre a necessidade de punção com as
agulhas em determinados locais e indução de estímulos elétricos, os outros 22
pacientes perderam o interesse em participar do estudo) e destes 13 (7,8% dos 166)
apresentavam alterações, todas parciais, sem evidencia de paralisia completa.
De acordo com a revisão de Moris et. al. em 2014, a eletromiografia laríngea é
um exame capaz de diferenciar disfonias causadas por entubação orotraqueal de
lesões neurogênicas intraoperatórias. Dessa forma, não foi considerada neste estudo
a possibilidade de lesões traumáticas da laringe.
Os dados de Wang et. al. em 2008, corroboram o fato de não ter sido encontrada
associação entre a alteração na mobilidade laríngea e presença de malignidade.
Maeda et. al. em 2012, não encontraram relação do Tempo Máximo Fonatório
com paralisia de pregas vocais, após 1 mês de cirurgia. Contudo, relataram diminuição
estatisticamente significante desse parâmetro em tireoidectomias totais em relação à
lobectomias.
A técnica de eletromiografia usada nesse estudo aproxima-se dos valores
adotados por Kim et al. em 2015, em estudo com cadáveres. Apesar de alguns autores
(GARCÍA-LÓPEZ et al., 2012; KIMAID et al., 2004a) não utilizarem anestesia local,
optou-se por tal procedimento tendo em vista o maior conforto do paciente sem alterar
o padrão de contração muscular.
O tipo de agulha usado para a eletromiografia laríngea também é de extrema
relevância para estudos eletromiográficos, já que, para cada configuração do eletrodo,
os valores de normalidade variam. Neste estudo, utilizou-se a normatização para a
 75

população brasileira, realizada com 14 pacientes, para agulha concêntrica bipolar.

Contudo, outros valores são adotados para o mesmo tipo de eletrodo (BIASE et al.,
2012). Dessa forma, faz-se necessário realizar mais análises para melhor
padronização do método, já que os dados na literatura são conflitantes.
Surpreendentemente, diferente de Lombardi et. al., que encontraram somente
uma evidência de lesão eletromiográfica, foi observada alta prevalência de achados
de dano axonal a EMGL.
Em 50% dos pacientes estudados por EMG, todos os nervos apresentavam
alterações, enquanto os nervos laríngeos superiores à direita (35,7%) e os nervos
laríngeos recorrentes à esquerda (28,6%) foram os mais acometidos isoladamente.
Os achados de Caroline et. al. corroboram com a prevalência de alterações
eletromiográficas encontradas neste estudo, além de ser uma possível explicação
para o fato de não se associar o lado operado com neuropatia à eletromiografia
laríngea ou com imobilidade à videolaringoscopia ipsilateral. Outro dado que
possivelmente explicaria esse achado está na grande variabilidade anatômica da
inervação laríngea, com cruzamento de nervos e anastomoses.
 76

7 CONCLUSÕES

 Neste estudo, os bócios mergulhantes foram mais frequentes no sexo

feminino (82,5%), em afro-descendentes (54,8%), na sexta década
(29%) e predominando sintomas respiratórios (94%);
 A tomografia computadorizada é fundamental para o diagnóstico dos
bócios com penetração para o mediastino posterior ou com
prolongamento abaixo do arco aórtico objetivando programação de
toracotomia associada;
 Não foi identificada relação entre a técnica empregada e morbidade pós-
operatória;
 A malignidade (18,7%) foi superior à relatada na literatura e não foi
identificada relação com o tamanho glandular;
 As queixas vocais mantidas pós-tireoidectomias são frequentes,
presentes em 13,8% nesta casuística, mesmo em pacientes sem
alterações videolaringoscópicas da mobilidade laríngea;
 Danos axonais crônicos dos nervos laríngeos são frequentes em
pacientes tireoidectomizados, e tais alterações não se associam com a
queixa vocal, peso e/ou tamanho da glandula, técnica cirúrgica realizada
ou malignidade presente;
 Não foi encontrada concordância entre o método diagnóstico de imagem
(videolaringoscopia) e o exame neurofisiológico (eletromiografia
laríngea);
 Outros fatores prévios à cirurgia parecem estar relacionados com essas
injúrias neurológicas.
 77

8 ÉTICA

Os pacientes portadores de bócio mergulhante submetidos à tireoidectomia

que apresentaram disfonia no pós-operatório tardio, foram convidados a realizar a
investigação por videolaringoscopia e/ou eletromiografia e assinar termo de
consentimento com esse objetivo. Os projetos de estudo da linha de videoendoscopia
endócrina estão cadastrados na Pró-Reitoria de pesquisa da UNIRIO na plataforma
Brasil e foram aprovados pelo Comitê de Ética do Hospital Universitário Gaffrée e
Guinle.
 78

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 87

10 ANEXO 1 (ILUSTRAÇÃO DA CASUÍSTICA)

Os dados dos dezesseis pacientes cujas ilustrações serão mostradas a seguir

encontram-se descritos na planilha incluída no anexo 4. Por meio das iniciais de cada
nome poderão ser conhecidas todas as informações de cada paciente, a saber:

 Nome (iniciais);
 Idade;
 Sexo;
 Raça;
 Sintomas;
 Exames realizados;
 Data da cirurgia;
 Local da cirurgia;
 Tempo da cirurgia (em horas);
 Tempo de internação (em dias);
 Complicações pré e pós operatórias;
 Histopatologia (peso e tamanho da peça e microscopia);
 Sequela tardia;
 Tempo de avaliação da sequela;
 Videolaringoscopia e seus resultados;
 Eletroneuromiografia seus resultados;
 88

CASO 1 (PACIENTE LOG)

 89

CASO 2 (PACIENTE MLF)

 90

CASO 3 (PACIENTE VASN)

 91

CASO 4 (PACIENTE ECBN)

 92

CASO 5 (PACIENTE LRS)

 93

CASO 6 (PACIENTE AAS)

 94

CASO 7 (PACIENTE LAO)

 95

CASO 8 (PACIENTE MO)

 96

CASO 9 (PACIENTE RMSS)

 97

CASO 10 (PACIENTE JNF)

 98

CASO 11 (PACIENTE DMSS)

99
 100

CASO 12 (PACIENTE MLO)

 101

CASO 12 (CONTINUAÇÃO)
 102

CASO 13 (PACIENTE EZMM)

 103

CASO 14 (PACIENTE SS)

 104

CASO 15 (PACIENTE MJS)

 105

CASO 16 (PACIENTE ALSC)

 106

CASO 16 (CONTINUAÇÃO)
 107

CASO 17 (PACIENTE JJC)

 108

CASO 18 (PACIENTE RBS)

 109

CASO 19 (PACIENTE FDS)

 110

11 ANEXO 2 (TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO)

UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO

HOSPITAL UNIVERSITÁRIO GAFFRÉE E GUINLE

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA PARTICIPAÇÃO

EM PROJETO DE PESQUISA

AVALIAÇÃO RETROSPECTIVA VIDEOLARINGOSCÓPICA E VOCAL DE

PACIENTES SUBMETIDOS À TIREÓIDECTOMIA EM HOSPITAL
UNIVERSITÁRIO

Informações ao voluntário

Você ____________________________________________________ está

sendo convidado a participar como voluntário em um estudo, tendo o direito de
estar ciente dos procedimentos que serão realizados.
A tireoide é uma glândula situada na região anterior do pescoço produtora
de hormônios importantíssimos para o bom funcionamento do organismo. É
acometida por doenças com repercussões em todo o corpo. Geralmente as
alterações mais comuns são a presença de nódulos, cistos únicos ou múltiplos e
tumores malignos. Essas doenças quase sempre têm indicação de cirurgia, a qual,
embora bastante difundida e realizada com frequência em nosso hospital, não está
isenta de possíveis lesões de nervos durante a mesma. Alguns deles inervam a
laringe que é o órgão responsável pela fala, sendo também importante para a
respiração e para a deglutição.
Objetivo da pesquisa: Avaliar, através do exame de videolaringoscopia, a
presença de possíveis alterações laríngeas pós-operatórias em pacientes que foram
submetidos à cirurgia de tireóidectomia no Hospital Universitário Gaffrée e Guinle,
correlacionando os achados com as queixas vocais relatadas pelos pacientes.

Descrição do projeto: O paciente será convidado por meio telefônico a

comparecer ao ambulatório de Otorrinolaringologia onde será submetido a
questionários sobre sua voz e gravação da mesma, além de seu exame de
videolaringoscopia. Este exame é realizado sob anestesia local na garganta com um
spray de lidocaína a 10% e a partir daí se introduz uma óptica rígida somente na
cavidade oral a qual é capaz de visualizar e gravar as pregas vocais e todas as outras
estruturas da laringe. Essa gravação será feita em repouso, ao emitir certos tons e
vogais, respirando normalmente e inspirando forçadamente. Questionários sobre a
sua percepção da voz e questionários para a avaliação do examinador também serão
aplicados.
 111

O exame de videolaringoscopia é indolor, porém alguns indivíduos queixam-se

de incômodo ou náusea. È importante lembrar que a óptica não ultrapassa estruturas
além da boca. Naqueles indivíduos que permanecerem com certa resistência ao
exame, poderemos realizar o exame pelo nariz, a videonasolaringoscopia, através de
uma fibra óptica flexível que permite a visualização da laringe.

As informações fornecidas na entrevista e geradas pelo exame são de caráter

sigiloso entre o médico e o paciente e serão usadas somente com fins científicos,
mantendo sempre a identidade do paciente em segredo.
Sua participação no trabalho contribuirá para entendermos melhor as possíveis
alterações nas pregas vocais que podem ocorrer após a cirurgia da tireóide. Assim,
poderemos influenciar tanto no diagnóstico, como no tratamento dessas lesões,
bem como poderemos fornecer dados estatísticos acerca das alterações nas
pregas vocais decorrentes das cirurgias na tireóide. Toda essa pesquisa não gera
ônus ao paciente, bem como tem caráter voluntário e, por isso, não acarreta
nenhum tipo de bonificação ou pagamento de qualquer espécie ao mesmo.
Permissão para revisão dos dados (confidencialidade): Todos os seus
registros e resultados obtidos no estudo serão confidenciais. Entretanto você fica
ciente pelo presente documento, que o acesso a essas informações pode ser
permitido a um número limitado de integrantes da equipe do projeto. Também se
julgar necessário, você poderá ler o projeto que estará disponível a sua solicitação.

Entendimento por parte do participante: O médico/pesquisador responsável

do setor de Otorrinolaringologia do Hospital Universitário Gaffrée e Guinle colocou-me
a par das informações necessárias relacionadas aos exames e objetivo da pesquisa.
Autorizo, por este documento, a minha participação neste projeto. Fui informado que
posso interromper minha participação neste projeto, e que a suspensão de meu
consentimento não impedirá que eu continue a receber a assistência médica
necessária.

Consentimento:

Com base no exposto acima, dou meu consentimento para participar

voluntariamente desta pesquisa.

Rio de Janeiro, _____ de __________________________ de _______.

_______________________________________________________
ASSINATURA DO PACIENTE
_______________________________________________________
PESQUISADOR
 112

12 ANEXO 3 (FICHA DE AVALIAÇÃO LARINGOSCÓPICA)

Avaliação Laringoscópica Rígida/ Flexível Indireta

ASPECTOS GERAIS

Laringe simétrica ( ) Laringe assimétrica ( )

Contração/constricção ântero-posterior ( ) Contração Medial ( )

Mobilidade de abdução simétrica ( ) Mobilidade de adução simétrica ( )

Mobilidade de abdução assimétrica ( ) Mobilidade de adução assimétrica ( )

PREGAS VOCAIS

Sem alterações: ambas as pregas apresentam bordas livres claras e lineares ( )

Alterações:

Lesões bilaterais: Simétricas em localização ( ) Simétricas em tamanho ( )

Assimétricas em localização ( ) Assimétricas em tamanho ( )

Descrição (compatível ou sugestiva de):

D (prega vocal direita)

Aspecto:

Coloração clara ( ) Hiperemiada ( ) Edemaciada ( )Borda livre linear ( ) Borda livre

irregular ( ) Borda livre arqueada ( )

Lesão:

Nodular ( ) Polipóide ( ) Cística ( ) Leucoplásica ( ) Sulco vocal ( )

Vasculodisgenesias ( )

Sinéquia ( ) Outro .............................

Localização:

1/3 anterior ( ) 1/3 médio ( ) 1/3 posterior ( ) Superficial ( ) Intracordal ( )

Outras..................................

PVE (prega vocal esquerda)

Aspecto: Coloração clara ( ) Hiperemiada ( ) Edemaciada ( )Borda livre linear ( )

Borda livre irregular ( ) Borda livre arqueada ( )

Lesão:
 113

Nodular ( ) Polipóide ( ) Cística ( ) Sulco Vocal ( ) Leucoplásica ( )

Vasculodisgenesias ( ) Sinéquia ( ) Outro .............................

Localização:

1/3 anterior ( ) 1/3 médio ( ) 1/3 posterior ( )Superficial ( ) Intracordal ( )

Outras...............................

FONAÇÃO INSPIRATÓRIA

Retração epitelial em PVD: ( ) Adequada ( ) Inadequada

Retração epitelial em PVE: ( ) Adequada ( ) Inadequada

 114

13 ANEXO 4 (PLANILHA DEMONSTRATIVA DA CASUÍSTICA)

A planilha a anexa contém os dados de todos pacientes tratados cirurgicamente em

ordem alfabética de suas iniciais, a saber:

 Nome (iniciais);
 Idade;
 Sexo;
 Raça;
 Sintomas;
 Exames realizados;
 Data da cirurgia;
 Local da cirurgia;
 Tempo da cirurgia (em horas);
 Tempo de internação (em dias);
 Complicações pré e pós operatórias;
 Histopatologia (peso e tamanho da peça e microscopia);
 Sequela tardia;
 Tempo de avaliação da sequela;
 Videolaringoscopia e seus resultados;
 Eletroneuromiografia seus resultados.

* Cirurgia realizada por outro cirurgião do Departamento de Cirurgia da UNIRIO.