MORBILIDAD Y MORTALIDAD EN PERSONAS CON TUBERCULOSIS EN UNA

INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SALUD EN BOGOTÁ, ZIPAQUIRÁ, EL ROSAL,

GUASCA, MESITAS DEL COLEGIO , FUSAGASUGÁ, SOACHA Y CHÍA, 2014 -2017

INFORME FINAL

AUTORES:

SANDRA MILENA VELANDIA RAMIREZ

AMARA ORIANA CAICEDO ARENAS

ANGIE MABEL CASTAÑEDA CASALLAS

SAMIR ORLANDO GONZÁLEZ

PROYECTO DE INVESTIGACIÓN

EPIDEMIOLOGÍA I SEMESTRE

ASESOR

DR. MANCEL ENRIQUE MARTINEZ DURAN

MÉDICO DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA, MAGÍSTER EN
SALUD PÚBLICA DE LA UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA. EPIDEMIÓLOGO DE
CAMPO INS-CDC. DIRECTOR DE LA ESPECIALIZACIÓN EN EPIDEMIOLOGÍA

FUNDACIÓN UNIVERSITARIA JUAN N. CORPAS

FACULTAD DE MEDICINA

BOGOTÁ D.C, DICIEMBRE 2018

 TABLA DE CONTENIDO

Pág.

1.INTRODUCCIÓN 8

2. MARCO TEÓRICO 19

2.1. TUBERCULOSIS. 19

2.1.1. Definición 19

2.1.2. Epidemiología 21

2.1.3. Etiopatogenia 24

2.1.3.1 Transmisibilidad. 26

2.1.4. Cuadro Clínico de la Tuberculosis. 28

2.1.4.1. Tuberculosis Pulmonar. 28

2.1.4.2. Tuberculosis extra pulmonar 30

2.1.4.2.1. Tuberculosis miliar. 30

2.1.4.2.2.Tuberculosis ganglionar 31

2.1.4.2.3.Tuberculosis osteo-articular 31

2.1.4.2.4.Tuberculosis intestinal y peritoneal 32

2.1.4.2.5. Tuberculosis del sistema nerviosos central. 32

2.1.4.2.6. Tuberculosis urinaria 33

2.1.4.2.7. Tuberculosis genital 33

2.1.4.2.8. Tuberculosis laríngea 33

2.1.4.2.9. Tuberculosis Pericárdica 34

2.1.4.2.10. Tuberculosis pleural 34

2.1.4.2.11. Tuberculosis cutánea y partes blandas 34

2.1.4.3. Tuberculosis con Coinfección con VIH/SIDA 35

2.1.4.4. Tuberculosis con comorbilidades. 37

2.1.4.5. Tuberculosis en niños. 38

2.1.4.6. Tuberculosis en gestantes. 38

2.1.5. DIAGNÓSTICO 39

2.1.5.1. Criterios de Diagnóstico. 39

2.1.5.1.1. Criterios Bacteriológicos 39

2.1.5.1.1.1. Baciloscopia de esputo 40

2.1.5.1.1.2. Métodos especiales para obtención muestras de esputo. 42

2.1.5.1.1.3. Inducción del esputo- Terapia respiratoria. 42

2.1.5.1.1.4. Lavado Gástrico. 43

2.1.5.1.1.5. Lavado Bronquial. 45

2.1.5.1.1.6. Toma De Muestras Extra Pulmonares. 45

2.1.5.1.1.7. Métodos de laboratorio empleado para el diagnóstico de M. 49

tuberculosis

2.1.5.1.2. Criterios Radiológicos 52

2.1.5.1.3. Criterios Histopatología 55

2.1.5.1.4. Criterios Epidemiológicos 56

2.1.5.1.5. Criterios clínicos. 56

2.1.5.2. Diagnósticos de tuberculosis en niños 57

2.1.5.3. Diagnóstico de tuberculosis latente. 58

2.1.6. TRATAMIENTO 59

2.1.6.1. Tratamiento de tuberculosis sensible. 60

2.1.6.2. Esquema de tuberculosis latentes 66

2.1.6.3. Tratamiento de tuberculosis resistente. 70

2.1.6.4. Tratamiento de tuberculosis gestantes. 75

2.1.6.5. Procedimiento para la solicitud del tratamiento de tuberculosis. 75

2.1.7. SECUELAS DE TUBERCULOSIS 77

2.1.8. PREVENCIÓN 78

2.1.8.1. Vacunación. 78

2.1.8.2. Vigilancia En Salud Pública 83

2.1.8.2.1. Notificación. 83

2.1.8.2.2. Investigaciones de Campo. 85

2.1.8.2.3. Estudio de Contactos. 85

2.1.8.3. Programación de Sintomáticos Respiratorios. 86

2.1.8.4. Salud nutricional y alimentaria. 87

2.1.8.5. Salud Mental. 88

2.1.8.6. Medidas preventivas y de control. 89

2.1.8.7. Tuberculina. 91
3. METODOLOGÍA. 94

4. ASPECTOS ÉTICOS

5. RESULTADOS

6. DISCUSIÓN

7. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

8. REFERENCIAS BIBLIOGRAFÍA 100

 ÍNDICE DE TABLAS

Pág

Tabla No 1 Medicamentos, dosis y esquemas para el tratamiento de 61

tuberculosis sensible en adultos y niños con peso mayor o igual a

25 kg .

Tabla No. 2 Recomendaciones para el tratamiento de tuberculosis en adultos 62

Tabla No. 3. Tratamiento para tuberculosis sensible niños​. 63

Tabla No.4. Tratamiento de la tuberculosis en niños (con peso menor de 30 63

kg) usando las dosis fija combinada - actualmente disponibles

(RHZ 60/30/150) y las dosificaciones alcanzadas por peso

Tabla No. 5 Fase de continuación con la presentación RH (60/30) o con la 64

presentación RH (150/150)

Tabla No .6 Fase de continuación con la presentación RH 60/60 65

Tabla No 7. Medicamentos antituberculoso 67

Tabla N° 8 Esquema estandarizado de categoría IV. 71

Tabla N°9. Dosificación de medicamentos antituberculosos utilizados para 72

resistencia a fármacos.
Tabla N°10 Tratamientos mono y poli resistentes. 73

Tabla N° 12. Distribución de casos tuberculosis en años 2014-2017 en una IPS

en Bogotá y algunos municipios de Cundinamarca.

Tabla N° 13. Casos de tuberculosis años 2014-2017 en una IPS en Bogotá y

algunos municipios de Cundinamarca.

Tabla N° 14. Presencia de Comorbilidades en paciente con Tuberculosis en

una IPS de Bogotá y algunos municipios de Cundinamarca , 2014

-2017

Tabla N° 15 Tipo y localización de la Tuberculosis en una IPS de Bogotá y

algunos municipios de Cundinamarca, 2014 -2017.

Tabla N° 16. Condición de Egreso en pacientes con tuberculosis en una IPS de

Bogotá y algunos municipios de Cundinamarca 2014 -2017.

 ÍNDICE DE IMÁGENES

Pág

Figura 1. Política de vacunación BCG por país. 24

Figura 2. Sistema triple embalaje. 49

Figura 3. Lectura de extendidos coloreados por Ziehl Neelsen 51

 MORBILIDAD Y MORTALIDAD EN PERSONAS CON TUBERCULOSIS EN UNA

INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SALUD EN BOGOTÁ, ZIPAQUIRÁ, EL ROSAL,

GUASCA, MESITAS DEL COLEGIO, FUSAGASUGÁ, SOACHA Y CHÍA, 2014 -2017.

1. INTRODUCCIÓN

La tuberculosis es una enfermedad infecciosa crónica causada por el agente bacteriológico

Mycobacterium tuberculosis que afecta principalmente a los pulmones (tuberculosis pulmonar),

se transmite a través de la inhalación de microgotas que se encuentran suspendidas en el aire que

contienen al bacilo de koch, sin embargo puede afectar cualquier parte del cuerpo definiéndose

como tuberculosis extra pulmonar, la localización más frecuente de esta forma de la enfermedad

es la pleural, seguida por la meníngea, ganglionar, gastrointestinal, tracto genitourinario, piel,

articulaciones y huesos (1).

Para la tuberculosis pulmonar la manifestación más frecuente es la presencia de tos (algunas

veces con rastros de sangre) por más de 15 días acompañada de sudoración nocturna, pérdida de

peso y fiebre de cualquier duración a este grupo de sintomatología se denomina como

“sintomático respiratorio”, para la confirmación del caso debe hallarse una baciloscopia positiva

para bacilos ácido alcohol resistentes (BAAR), cultivo positivo o prueba molecular positiva que

reconozcan el complejo Mycobacterium tuberculosis, habiendo descartado otras causas. La

aparición de la enfermedad se relaciona con la presencia de otras características, como la edad, el

estado nutricional e inmunológico, virus de inmunodeficiencia humana (VIH), este último ha

demostrado que acelera el desencadenamiento de la enfermedad (2).

Para el año 2016 se propuso los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) emitidos por el

programa de Naciones Unidas, el objetivo tres “Salud y Bienestar” contemplando compromiso

para poner fin a las epidemias del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), malaria,

tuberculosis y otras enfermedades contagiosas para el 2030 (3).

En el año 2017 la Organización Mundial de las Salud (OMS) la declaró la novena causa de

muerte a nivel mundial y la primera por enfermedad infecciosa. En el año 2016 la morbilidad

fueron diez millones cuatrocientos mil casos y la mortalidad de un millón setecientos mil, de

estos cuatrocientos mil casos corresponde a personas con Virus de la Inmunodeficiencia Humana

(VIH). Se calcula que más del 95% de estas muertes se producen en países de ingresos bajos y

medianos como India, Indonesia, China, Filipinas, Pakistán, Nigeria y Sudáfrica (4).

En Latinoamérica para el 2016 fueron notificados doscientos dieciocho mil setecientos casos,

con una proporción de incidencia de ​22,1 por 100.000 habitantes, ​el primer lugar de incidencia

fue Brasil seguido Perú, México, Haití y Colombia (5). Para ese mismo año Colombia reportó

trece mil cuatrocientos diecisiete casos de tuberculosis, de los cuales dos mil ciento cuarenta y

siete presentaron ​coinfección con el virus de VIH (6).

Para el año 2017 según el informe preliminar del Instituto Nacional de Salud (INS) de Colombia

se notificaron por el ​Sistema de Vigilancia en Salud Pública (​SIVIGILA) catorce mil

cuatrocientos ochenta casos de tuberculosis​. La tasa de incidencia por tuberculosis en Colombia

pasó de 24,0 ​por 100.000 habitantes en el 2014 a 26,3 ​por 100.000 habitantes ​en el 2017. La tasa

de mortalidad presentada en el país fue de 2,99 (7).

Los departamentos que más presentaron carga de tuberculosis en Colombia son, Antioquia 18,3

%, Valle del Cauca 13,3 % y Bogotá con el 7,8%, Cundinamarca presentó el 3,0% (7). ​En
Colombia se han implementado múltiples estrategias para disminuir el número de casos de

tuberculosis entre esas están “Colombia libre de tuberculosis 2010 a 2015” y actualmente el plan

estratégico “Hacia el Fin de la Tuberculosis 2016-2025”. Se calcula un déficit anual para

investigación y desarrollo alrededor de ​mil trescientos millones de dólares, esto con el objetivo

de poner fin a la epidemia mundial de tuberculosis y reducir la mortalidad en un 90% hacia el

año 2035 con la estrategia mundial “fin a la tuberculosis” (8).

Teniendo en cuenta los datos anteriores se considera importante la identificación de los

principales factores de riesgo presentes en las personas con diagnóstico de tuberculosis pulmonar

y extrapulmonar como son: condiciones de hacinamiento, desnutrición, personas

inmunocomprometidas (VIH, uso de medicamentos inmunosupresores), diabetes, cáncer,

insuficiencia renal crónica, silicosis, alcoholismo y drogadicción (2). Estos factores se ven

influenciados por ciertos determinantes sociales que según el informe mundial de tuberculosis

publicado por la OMS en el 2017 refiere que de los 10.400.000 casos incidentes de tuberculosis

en 2016, se calcula que 1.900.000 eran atribuibles a la desnutrición, 1.000.000 a la infección por

el VIH, 800.000 al tabaquismo y 800.000 por diabetes (4).

Se considera que la principal causa de tuberculosis resistente es la falta de seguimiento o

abandono del tratamiento por parte de los pacientes, generando un sobrecosto en la atención de la

enfermedad, sin dejar de lado las dificultades para su manejo y la extensión de tratamiento que

afecta al sistema de salud, a los centros de atención médicos que llevan el control constante para

reducir el efecto negativo de los medicamentos y también a los convivientes más cercanos

(familia, pareja, compañeros de trabajo o amigos).

Para esta investigación se tomó en cuenta pacientes con diagnóstico de tuberculosis durante los

años 2014 a 2017 en una IPS localizados en la ciudad de Bogotá y algunos municipios de

Cundinamarca, teniendo en cuenta las diferentes condiciones sociales y geográficas de acceso a

los servicios de salud que modifican el desarrollo de la enfermedad.

De acuerdo con informe final de tuberculosis 2017 realizado por el INS, la mayor carga de

tuberculosis en Colombia se encuentra en el sexo masculino (64.3%) afectando en su mayoría en

la población mayor a los 65 años de edad, el 53.4% de las personas pertenecen al régimen

subsidiado, por pertenencia étnica se notificaron 88.5% son clasificados como otros grupos

poblacionales, seguido por población privada de la libertad (PPL) 6.8% y habitante de calle 4.3%

(9).

La presente investigación se desarrolló en Bogotá, y los municipios de Cundinamarca de Guasca,

El Rosal, Soacha, Chía, Zipaquirá, Fusagasugá y Mesitas del Colegio, donde tiene presencia la

IPS en la cual se desarrolló la investigación. Al analizar los determinantes sociales de salud y

factores de riesgo presentes en Bogotá es fácil comprender su aporte significativo a la incidencia

de tuberculosis del país con un 7,8% para el 2017, destacando que es la ciudad más poblada de

Colombia con 8.155.853 habitantes según es reportado por el Departamento Administrativo

Nacional de Estadística (DANE), de los cuales se encuentran afiliados al régimen Contributivo

6.243.590, subsidiados 1.171.926. excepción 129.242 (10), esta población presenta diferentes

factores de riesgo que aumentan la presencia de tuberculosis como un índice de pobreza del

24,3%, la capital aporta la mitad de lo que se presenta en el país​, ​el hacinamiento en la capital se

presenta en 272.703 hogares (11), existen 524 instituciones que prestan servicios a adultos

mayores durante el 2015 recibieron 69 quejas y reclamos por incumplir con las medidas de
salubridad (12); un sistema de transporte masivo Transmilenio que en promedio ingresan en un

día hábil al sistema 1.974.853 usuarios (13). Cuenta con tres establecimientos penitenciarios que

se encuentran entre las 16 cárceles del país con mayor población según las cifras reportadas por

el Instituto Nacional Penitenciario y Carcelario (INPEC) para agosto del 2018, el Complejo

Penitenciario y Carcelario de Bogotá (COMEB) presenta una sobrepoblación de 2472 personas,

con un índice de hacinamiento de 41,8%, la Cárcel y Penitenciaría de Media Seguridad de

Bogotá "La modelo" presenta una sobrepoblación de 1906 personas con un índice de

hacinamiento de 61,9% y la Cárcel de Reclusión de Mujeres Bogotá “El Buen Pastor” con una

sobrepoblación de 774 personas con un índice de hacinamiento 60,7% (14). En estas situaciones

donde existe una gran concentración de personas se propicia el contagio de enfermedades

transmisibles como la tuberculosis en la cual aproximadamente 10 a 15 personas se contagian

durante un año por contacto directo (2).

Realizando el análisis de los determinantes sociales y factores de los municipios de

Cundinamarca: Guasca presenta una población 15420 personas de las cuales 8551 se encuentran

afiliados al régimen contributivo, 3004 al subsidiado y 5201 no cuentan afiliación a salud, pero

con SISBEN uno y dos, el Rosal presenta una población 18340 personas de las cuales 14451 se

encuentran afiliados al régimen contributivo y 4742 al subsidiado, con un hacinamiento de

20,30%, Soacha presenta una población 542155 personas de las cuales 266208 se encuentran

afiliados al régimen Contributivo y 99243 al subsidiado con un hacinamiento de 22,0%, Chía

presenta una población 134980 personas de las cuales 115194 se encuentran afiliados al régimen

Contributivo y 13697 al subsidiado, Zipaquirá presenta una población 127919 personas de las

cuales 110047 se encuentran afiliados al régimen Contributivo y 22916 al subsidiado con un

hacinamiento de 15,9%. Fusagasugá presenta una población 141766 personas de las cuales

77859 se encuentran afiliados al régimen Contributivo y 50494 al subsidiado con un

hacinamiento de 20,30%, y Mesitas del colegio presenta una población 32653 personas de las

cuales 16345 se encuentran afiliados al régimen Contributivo y 14122 al subsidiado con un

hacinamiento de 17,2% la situación de salud departamental y municipal de Cundinamarca se

evidencia conductas similares en la presencia de los eventos anteriormente descritos en el distrito

capital (10).

Los objetivos específicos del estudio fueron identificar las características demográficas y

sociales de los pacientes diagnosticados con tuberculosis en la IPS, medir la frecuencia de la

morbilidad y la mortalidad y la presencia de otras enfermedades; determinar el tipo de

tuberculosis, criterios de diagnóstico utilizados para la identificación de casos y condición de

egreso; establecer el tiempo entre la fecha del diagnóstico y el inicio de tratamiento de las

personas diagnosticadas con tuberculosis en una institución prestadora de salud (IPS) de Bogotá

y seis municipios de Cundinamarca en los años 2014 a 2017.

 2. MARCO TEÓRICO.

2.1. TUBERCULOSIS

2.1.1. Definición

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define tuberculosis como una enfermedad

infecciosa que suele afectar a los pulmones y es producida por el Mycobacterium tuberculosis, se

transmite de una persona a otra a través de microgotas generadas en el aparato respiratorio de un

paciente con enfermedad pulmonar activa (15). En cuanto a las características de las

micobacterias podemos decir que existen varios tipos de microorganismos del género de las

micobacterias el ​Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium. bovis, Mycobacterium africanum,

Mycobacterium. microti​, el ​Mycobacterium kansasii, el Mycobacterium leprae, son bacilos

aerobios obligados, inmóviles las características más importantes del género Mycobacterium,

están determinadas por la complejidad de su pared celular, que es rica en lípidos, posee ácido

alcohol resistencia debido a su carácter hidrófobo, su lento crecimiento, su resistencia a

antibacterianos comunes, detergentes y antigenicidad. En su pared contienen además ácidos

micólicos y peptidoglicanos; todas las micobacterias producen niacina pero el Mycobacterium

tuberculosis carece de la enzima que transforma la niacina a dinucleótido de adenina

nicotinamida, también posee nitro-reductasa que cataliza la reducción de nitratos a nitritos en la

que se extrae oxígeno del nitrato, así mismo poseen ureasa que hidroliza la urea para formar

amoniaco y dióxido de carbono. El Mycobacterium tuberculosis puede vivir fuera de fuera del

organismo de 6 a 8 meses aunque se destruye con la exposición a la luz (16). La palabra

tuberculosis fue utilizada por primera ves en 1834, cuando aún el diagnóstico de la enfermedad
se basaba en sus síntomas, pero fue hasta el año 1842 cuando se descubrió el bacilo por Robert

Koch y que este era la única causa de esta enfermedad. La tuberculosis es de carácter crónico y

la infección se transmite por vía respiratoria de persona a persona, a través de las gotitas de

pfluge. Compromete principalmente a los pulmones y puede extenderse a otros órganos y se

caracteriza por la formación de tubérculos que pueden causar necrosis tisular. No hay una

sintomatología clara al principio, solo se limita a una tos mínima al principio y fiebre escasa. La

posibilidad de que la enfermedad se transmita depende principalmente de 4 factores como las

características del enfermo, el entorno en el que tiene lugar la exposición, la duración de la

exposición y la susceptibilidad del receptor. La capacidad de infección estar determinada por la

cantidad de bacilos que expulse (17).

Historia

En la historia de la humanidad hay pocas enfermedades infecciosas que han trascendido en el

tiempo como la tuberculosis. En la historia los hallazgos más antiguos de afectaciones humanas a

causa de esta fueron encontrados en momias de la pre dinastía egipcia. A través del tiempo la

tuberculosis ha sido definida y tratada de diversas formas,sin embargo hacia el año 1882 Robert

Koch presentó sus estudios donde describe la tinción, el cultivo y aislamiento del bacilo de Koch

y sobre la reproducción de la enfermedad de tuberculosis al inocular esté en animales, este

hallazgo ha sido el sustento para el establecimiento de métodos diagnósticos y tratamientos

eficaces (18).

En la segunda mitad del siglo XIX, surgen los sanatorios en Alemania. En estos lugares se

trataba a los pacientes y se brindaba aire fresco, esta medida surtió gran efecto por el aislamiento
que generaba y disminución del contagio al resto de la población, con la creación de los

antibióticos y la posibilidad de recuperarse en casa estos establecimientos desaparecieron.

Debido a la cantidad de muertes causadas por la enfermedad el médico Albert Calmette y el

veterinario Camille Guérin, a principios del siglo XX desarrollaron una variante atenuada que es

conocida como el Bacilo Calmette-Guerin o BCG. En 1921 se realizaron diferentes estudios en

población humana, demostrando seguridad para su aplicación, esta es una medida que sigue en

vigencia en la actualida​d (18).

2.1.2. Epidemiología

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) en su informe mundial sobre tuberculosis

para el año 2017 la mayor parte del número estimado de casos en 2016 correspondió a las

Regiones de Asia Sudoriental 45%, África 25% y Pacífico Occidental 17%; las proporciones

fueron menores en las Regiones del Mediterráneo Oriental 7%, Europa 3% y las Américas 3%

(4). Por regiones de la OMS, la reducción más rápida de la incidencia de TB corresponde a la

Región de Europa (4,6% entre 2015 y 2016). En 2016, aproximadamente el 82% de las muertes

por TB en personas VIH-negativas y el 85% de las muertes en el conjunto de las personas

VIH-negativas y VIH-positivas se produjeron en las Regiones de África y Asia Sudoriental. En

la India se produjeron el 33% de las muertes mundiales por TB en personas VIH-negativas y el

26% de las muertes en el conjunto de las personas VIH-negativas y VIH-positivas. La tasa

mundial de mortalidad por TB disminuyó en un 37% entre 2000 y 2016. Por regiones de la

OMS, las reducciones más rápidas corresponden a las Regiones de Europa y el Pacífico

Occidental (6,0% y 4,6% al año, respectivamente, desde 2010) (4).

En Colombia para el 2017 se notificaron 395 casos de tuberculosis resistente a medicamentos de

los cuales el 94% fueron diagnosticados por laboratorio por pruebas de sensibilidad utilizando

métodos genotípicos y fenotípicos. Según la resistencia el 51 % de los casos son resistentes a un

medicamento y el 28,1% a varios medicamentos. De estos pacientes notificados 38 fallecieron en

el 2017. Hasta la semana número 24 del 2018 se han notificado 169 casos de los cuales el 55,6%

son nuevos, el 58% son resistentes a un medicamento. a si mismo el 64,3% de los casos se

registró en el sexo masculino; el 20,0 % corresponden a mayores de 65 años y 83,4% se

presentaron en cabecera municipal; del total de los casos reportados el 83,3% corresponden a

tuberculosis pulmonar y 16,7 % a extrapulmonar (19).

Los departamentos con mayor carga de tuberculosis son Antioquia (18,3%), Valle del Cauca

(13,3%) y Bogotá con el 7,8%. En los últimos 5 años la tendencia de la tuberculosis a sido hacia

el aumento; hasta la semana número 24 del 2018 se han notificado 6680 caso de los cuales el

81,9% son pulmonares y el 18,1% son extrapulmonares (9). La mortalidad por tuberculosis en el

2017 según lo reportado en el Registro Único de Afiliados (RUAF) es de 1439 casos siendo los

departamentos de Valle de cauca y Antioquia con más del 50% de los casos​ ​(9).

Se transmite a través de la inhalación de micro gotas suspendidas en el aire que contienen el

bacilo expulsado por las personas con tuberculosis pulmonar, la exposición a un caso infeccioso

de manera repetida o prolongada puede ocasionar la infección de 10 a 15 personas en un año, la

tuberculosis extra pulmonar, (exceptuando la laríngea) no se transmite a menos que exista una

fístula secretante. su principal reservorio son los seres humanos, rara vez primates, el periodo de

incubación es indefinido, sin embargo se ha estimado un periodo de 2 a 10 semanas desde la

adquisición de la infección hasta la aparición de una reacción tuberculínica significativa o una

lesión primaria demostrable (2).

Por su larga historia en la humanidad la tuberculosis ha desarrollado mutaciones a lo largo del

tiempo, en los últimos años se han encontrados cepas resistentes a los antibióticos de primera

línea del tratamiento lo cual hizo que se volviera una enfermedad ​resistente a fármacos con

varías líneas de acción.

La vacuna de BCG se utilizó por primera vez para inmunizar a seres humanos en 1921. Poco

tiempo después se introdujo en el Programa Ampliado de Inmunización de la OMS en 1974, se

alcanzaron tasas de cobertura de vacunación superiores al 80% en países en los que la

tuberculosis es endémica. Actualmente se administra la vacuna BCG a unos 100.000.000 de

niños cada año. La mayoría de los países con alta carga de morbilidad administran la vacuna

BCG a lactantes como parte de su programa nacional de inmunización infantil, pero en países

industrializados, donde la enfermedad es ahora muy poco frecuente, la estrategia preferida es la

vacunación a grupos de alto riesgo definido (20).

Figura 1.​ ​Política de vacunación BCG por país.

Fuente: The BCG World Atlas 2nd Edition, ​http://www.bcgatlas.org/​ , consultado el 22 de Ocubre de 2018
2.1.3. Etiopatogenia

La tuberculosis es una enfermedad altamente infecciosa, su ruta de entrada es a través del tracto

respiratorio, vía inhalatoria a través por las gotitas de Pfluge que son partículas menores a diez

micras suspendidas en el aire llenas de bacilos y se diseminan por el espacio cercano posterior a

toser, estornudar, cantar reír de la persona infectada. Cuando los bacilos incluidos en los núcleos

de las gotitas de Pflügge superan los mecanismos de defensa bronco-pulmonares, llegan a los

alvéolos del pulmón (17). Se depositan generalmente en los alvéolos de los lóbulos inferiores, en

general en aquellos ubicados inmediatamente por debajo de la pleura. Esta invasión desencadena

una reacción inespecífica, compuesta por leucocitos polimorfonucleares (fagocitos) y se genera

un líquido de tipo exudado, por lo tanto el cambio observado en primer término luego de la

llegada de los bacilos al alvéolo, es una lesión no específica de tipo exudativo. Debe recordarse

que la activación de los macrófagos no solo participa activamente en el control de la infección,

sino que también produce la secreción de sustancias dañinas, como el llamado factor de necrosis

tumoral. este es responsable de muchas de las manifestaciones sistémicas de la tuberculosis.

Fiebre, pérdida de peso y necrosis tisular, el macrófago, habiendo ingerido exitosamente el

bacilo, procesa antígenos bacterianos y los presenta a los linfocitos T específicos. Esos

macrófagos activados adquieren una tremenda capacidad para fagocitar y matar los bacilos

tuberculosos. La efectividad de este paso en el sistema inmune, es el determinante primario que

asegura si la infección progresa o no a enfermedad (21).

Esta lesión inicial tiene dos posibilidades evolutivas: la cicatrización o la progresión. La

progresión a su vez puede hacerse hacia la necrosis del tejido invadido, o más comúnmente, a la

formación de una lesión histológica que da nombre a la enfermedad: el granuloma tuberculoso o

tubérculo. A nivel celular los bacilos tienden a localizarse en su porción central, la cual a

menudo es necrótica (caseum) aquí los Linfocitos T del tipo CD4 y monocitos rodean la lesión.

además, los macrófagos tisulares derivados de los monocitos posteriormente se transforman en

células epiteliodes y se fusionan para formar células gigantes mononucleadas. Ese granuloma

dentro de los pulmones y drenando a los ganglios linfáticos, es el llamado complejo primario o

Complejo de Ghon (21).

Este granuloma tiene a su vez dos posibilidades evolutivas: la cicatrización o la progresión. La

cicatrización puede hacerse por formación de tejido fibroso (fibrosis) a la cual puede agregarse la

calcificación, es decir el depósito a ese nivel de sales de calcio. Durante este primera etapa, la

multiplicación de los bacilos tuberculosos se efectúa sin mayor interferencia de los mecanismos

defensivos del organismo del huésped. Es así que desde el foco inicial sub-pleural son

transportados por los vasos linfáticos pulmonares a los ganglios ubicados en el hilio pulmonar y

el mediastino; estos ganglios se agrandan produciendo adenomegalias hiliares y mediastinales

(21).

En el foco primario sub-pleural también llamado chancro de inoculación, los vasos linfáticos que

conducen los bacilos se inflaman y se produce una linfangitis y se genera un agrandamiento de

los ganglios regionales (adenitis hiliares, mediastinales o ambos) lo que conforman el llamado

complejo primario (21).

Al alcanzar los ganglios regionales, los bacilos tuberculosos pueden irrumpir en la circulación

sanguínea y de ahí distribuirse por todo el organismo. La diseminación sanguínea se conoce con

el nombre de bacilemia. A través de esta diseminación los bacilos tuberculosos acceden a todo el

organismo, aunque se implantan con mayor frecuencia en algunos órganos, en especial en los
vértices pulmonares. En esta localización constituyen focos metastásicos conocidos como focos

de Simon (21)​. Otros órganos comprometidos preferentemente son: cerebro y sus meninges,

riñones y huesos. Se sostiene que la tuberculosis extrapulmonar se origina en la implantación de

los bacilos en la etapa de diseminación generalizada (21).

2.1.3.1. Transmisibilidad

La transmisión en medicina se define como el mecanismo por el que una enfermedad

transmisible pasa de un hospedero a otro. En la tuberculosis debe ocurrir una cadena de infección

constituida por el reservorio/fuente de infección y un mecanismo de transmisión. En cuanto al

agente causal es una enfermedad producida por el Mycobacterium tuberculosis, bacilo del género

Mycobacterium. El reservorio más importante de la enfermedad tuberculosa es el hombre sano

infectado, es decir, la persona que tiene en su organismo de manera latente el bacilo sin aquejar

ningún síntoma o signo externo que lo pueda identificar. Únicamente cuando desarrolla la

enfermedad es cuando se convierte en fuente de infección. Las formas más infectantes las

constituyen los pacientes bacilíferos que son los que tienen mayor capacidad de eliminar bacilos

al exterior (22).

Mecanismo de transmisión son los diferentes medios que los gérmenes emplean para su

transmisión desde la fuente de infección a la población susceptible. El mecanismo más habitual

es la vía aerógena, sobre todo con las pequeñas gotas aerosolizadas de una a cinco micras de

diámetro que son producidas por el paciente enfermo en actividades cotidianas como el habla, la

risa y, sobre todo la tos; estas pequeñas gotas cargadas con pocos bacilos (entre una y cinco en

cada gotita) son las que llegan al alvéolo. Aunque en nuestro medio no es frecuente por la
pasteurización de la leche, no podemos olvidar la vía digestiva como mecanismo de transmisión

en la enfermedad por ​Mycobacterium bovis. ​Para mantener la endemia tuberculosa, cada enfermo

bacilífero debe infectar al menos a 20 personas. De estos 20 infectados, sólo dos (el 10%),

desarrollarán la enfermedad y sólo uno de ellos (el 50%) será bacilífero y por lo tanto el paciente

contagioso inicial habrá producido otro que mantiene la endemia. Así pues, si un enfermo infecta

a menos de 20 pacientes, se produce un declive natural de la enfermedad (22). La susceptibilidad

del huésped está condicionada por el estado de sus mecanismos de resistencia inespecíficos y

específicos (inmunidad) (22).

La edad más vulnerable para enfermar son los niños menores de 5 años y los adultos mayores de

65-70 años. Entre los 6 y los 14 años hay menor predisposición a enfermar. Parece que los

hombres son algo más propensos que las mujeres, pero posiblemente este hecho pueda estar

influenciado por los hábitos sociales de cada sexo (22).

Una vez adquirida la infección tuberculosa existen una serie de circunstancias que facilitan el

desarrollo de la enfermedad y que se denominan factores de riesgo, guardando relación con el

estado de inmunidad del huésped. entre estas se destacan infección por VIH, neoplasias, silicosis,

uso de fármacos inmunosupresores, diabetes mellitus, hemofilia y gastrectomía (22).

2.1.4. Cuadro Clínico de la Tuberculosis

La tuberculosis puede dividirse en pulmonar o extrapulmonar, los pacientes pueden llegar a

desarrollar ambas y al mismo tiempo.

2.1.4.1. Tuberculosis Pulmonar

Tuberculosis pulmonar​: se ha clasificado en primaria o posprimaria, la tuberculosis pulmonar

primaria se presenta poco después de la infección inicial por bacilos de tuberculosis y puede ser

asintomática o comenzar con fiebre y ocasionalmente dolor pleurítico que puede también

observarse en niños. En personas inmunosuprimidas la infección se desarrolla en corto plazo en

la que la lesión inicial se agranda y en un 66% de los casos hay derrame pleural por la

penetración en el espacio pleural de los bacilos procedentes de un foco subpleural adyacente. En

los casos graves, la lesión primaria aumenta pronto de tamaño, presentando necrosis en su parte

central y formando cavitación (​tuberculosis primaria progresiva)​ . En los niños pequeños, la

tuberculosis casi siempre conlleva adenopatías hiliares o paratraqueales que se presentan tras la

propagación de los bacilos desde el parénquima pulmonar a los vasos linfáticos. La diseminación

hematógena oculta suele desarrollarse después de la infección primaria. Sin embargo, en caso de

que no se produzca una respuesta inmunitaria adquirida suficiente que contenga la infección,

puede haber enfermedad diseminada o miliar y/o llegar a una meningitis tuberculosa (21).

La tuberculosis posprimaria es también conocida como tuberculosis secundaria y puede ser

consecuencia de la reactivación endógena de una infección latente distal o de otra reciente, se

caracteriza por su localización en los segmentos apical y posterior de los lóbulos superiores,

estos focos pueden generar cavitaciones y se pueden diseminar y afectar un lóbulo o segmento

pulmonar generando una neumonía caseosa. Si bien hasta un 33 % de los pacientes con

tuberculosis pulmonar fallece otros pueden seguir una evolución crónica cada vez más

debilitante conocida como consunción o tisis. La mayoría de los pacientes responde al

tratamiento con desaparición de la fiebre, disminución de la tos, aumento de peso y mejoría y

bienestar general en varias semanas (21).

En las primeras fases de la enfermedad las manifestaciones clínicas suelen ser inespecíficas e

insidiosas y básicamente consisten en fiebre y sudoración nocturna, pérdida de peso, anorexia,

malestar general y debilidad. Sin embargo, incluso en 90% de los casos, al final surge la tos que

en el comienzo no es productiva de predominio matutino y con el tiempo ya se acompaña de la

expulsión de esputo purulento a veces con estrías sanguinolentas. Se estima que hasta en un 20%

a 30% de los enfermos se presenta hemoptisis. En los pacientes con lesiones parenquimatosas

subpleurales o enfermedad pleural a veces existe dolor torácico de tipo pleurítico. Las formas

extensas de la enfermedad pueden producir disnea y, en ocasiones, síndrome de insuficiencia

respiratoria aguda del adulto. Los signos clínicos son poco útiles en la tuberculosis pulmonar,

pueden hallarse estertores inspiratorios en las zonas pulmonares afectadas, roncus ocasionales y

el llamado soplo anfórico. Los hallazgos hematológicos más comunes son anemia poco intensa,

leucocitosis y trombocitosis (21).

2.1.4.2. Tuberculosis extra pulmonar

Los sitios más comunes son los ganglios linfáticos, la pleura, el aparato genitourinario, los

huesos y articulaciones, las meninges, el peritoneo y el pericardio. ​Dada la diseminación

hematógena en los individuos infectados por el VIH, la TB extrapulmonar es más frecuente hoy

en día que tiempo atrás (21).

2.1.4.2.1. Tuberculosis miliar

La tuberculosis miliar consiste en una diseminación hematógena de bacilos tuberculosos. En los

niños suele deberse a una infección primaria reciente, pero en los adultos puede ser secundaria

tanto a una infección reciente como a la reactivación de focos diseminados antiguos. Las

manifestaciones clínicas son inespecíficas y variadas. En la mayor parte de los casos los

primeros síntomas son fiebre, sudoración nocturna, anorexia, debilidad y pérdida de peso, tos.

Tuberculosis miliar puede afectar un único órgano o varios órganos o bien ocurrir en todo el

organismo. En la exploración física se encuentran hepatomegalia, esplenomegalia y

linfadenopatías. Cuando afecta la médula ósea ​puede causar anemia grave y otras anomalías de la

sangre, que hacen pensar en una leucemia. ​Una forma poco frecuente de presentarse la

enfermedad en los ancianos es la tuberculosis miliar críptica, que tiene una evolución crónica

caracterizada por febrícula intermitente, anemia y, en último término, afectación meníngea que

precede a la muerte (21). ​El diagnóstico de la tuberculosis miliar es similar al diagnóstico de la

tuberculosis pulmonar con examen, cultivo de una muestra del área infectada, prueba de

tuberculina, análisis de sangre y linfa, biopsia o radiografía de tórax.

2.1.4.2.2. Tuberculosis ganglionar

En la tuberculosis de ganglios linfáticos la afectación es en particular frecuente en sujetos

infectados por VIH y en niños; comienza con una adenomegalia indolora casi siempre cervical

y/o supraclavicular conocida como escrófula; con el paso del tiempo se puede formar una masa

no dolorosa al tacto con un trayecto fistuloso del que sale material caseoso, el diagnóstico se

confirma con biopsia por aspiración de aguja fina​ ​(21).

2.1.4.2.3. Tuberculosis osteo-articular

La tuberculosis osteoarticular guarda relación con la reactivación de focos hematógenos o con

una diseminación procedente de los ganglios linfáticos paravertebrales próximos. Las

articulaciones más comúnmente afectadas son las de columna vertebral, rodilla y cadera. En la

tuberculosis vertebral o enfermedad de pott a menudo se afecta dos o más cuerpos vertebrales

adyacentes y en algunos casos la infección genera el colapso de la vértebra y genera cifosis,

también puede haber abscesos paravertebrales. La aspiración del absceso o la biopsia ósea

confirma el origen tuberculoso, porque los cultivos suelen ser positivos y los resultados

histológicos son muy típicos. La tuberculosis de cadera suele afectar la cabeza del fémur y

produce dolor; la tuberculosis de la rodilla produce dolor e hinchazón. Para el diagnóstico es

necesario el análisis de líquido sinovial (21).

2.1.4.2.4. Tuberculosis intestinal y peritoneal

En la tuberculosis gastrointestinal puede afectarse cualquier porción del tubo digestivo, pero el

íleon terminal y el ciego son los sitios más frecuentemente afectados. Las manifestaciones

clínicas más comunes incluyen dolor abdominal (en ocasiones similar al de apendicitis aguda) y

distensión, obstrucción intestinal, hematoquecia y tumoración abdominal palpable. También son

comunes fiebre, pérdida de peso, anorexia y diaforesis nocturna. La peritonitis tuberculosa se

presenta después de una siembra directa de bacilos tuberculosos procedentes de ganglios

linfáticos rotos y de los órganos intraabdominales, se hace diagnóstico con paracentesis o biopsia

peritoneal (21).
2.1.4.2.5. Tuberculosis del sistema nerviosos central

La tuberculosis del sistema nervioso central es más frecuente en los niños pequeños, pero

también afecta a los adultos, en particular a los infectados por el VIH. Se manifiesta como

cefalea leve y cambios ligeros en el estado mental después de un periodo prodrómico de semanas

con febrícula, malestar general, anorexia e irritabilidad, si esto no se reconoce evoluciona a un

cuadro agudo con cefalea intensa, confusión, letargo, alteración del sensorio y rigidez nucal, la

afectación meníngea es intensa en la base del cerebro, y por ello signos frecuentes son las

paresias de pares craneales en especial el óptico. La evolución final es hacia el coma, con

hidrocefalia e hipertensión intracraneal. La punción lumbar es la base para el diagnóstico al cual

debe realizarse cultivo. El tuberculoma es una forma poco frecuente de la TB del SNC, que

consiste en la formación de una o más lesiones ocupantes de espacio, las cuales suelen

manifestarse por convulsiones y signos neurológicos focales (21).

2.1.4.2.6. Tuberculosis urinaria

En la tuberculosis genitourinaria los síntomas urinarios más comunes son polaquiuria, disuria,

nicturia, hematuria y dolor abdominal o cursar asintomáticos. En el uroanálisis suele encontrarse

piuria y hematuria, la piuria con urocultivos negativos hace sospechar tuberculosis, también

pueden hallarse calcificaciones y estenosis ureterales (21).

2.1.4.2.7. Tuberculosis genital

La tuberculosis genital se diagnostica con mayor frecuencia en las mujeres que en los varones.

En ellas afecta trompas de Falopio y endometrio, lo que puede causar esterilidad, dolores
pélvicos y trastornos menstruales. en los hombres se afecta principalmente el epidídimo y

también puede haber orquitis y prostatitis (21).

2.1.4.2.8. Tuberculosis laríngea

La tuberculosis laríngea semeja una laringitis crónica o una neoplasia maligna, puede ser

secundaria a una tuberculosis pulmonar activa. La estructura laríngea más afectada es la porción

posterior de las cuerdas vocales. ​Los síntomas más tempranos son disfonía o afonía, resequedad

y dolor de garganta. A medida que progresa la enfermedad se incluyen odinofagia y disfagia

(23).

2.1.4.2.9. Tuberculosis Pericárdica

Es una manifestación rara de la tuberculosis, se manifiesta como derrame pericárdico, se

demuestra a través del hallazgo del bacilo tuberculoso en el líquido pericárdico mediante

pericardiocentesis, puede generar taponamiento cardiaco y pericarditis constrictiva (21).

2.1.4.2.10. Tuberculosis pleural

Es la causa más frecuente de tuberculosis extra pulmonar, en la tuberculosis pleural el signo más

común es el derrame pleural y dependiendo de este puede generar dolor pleurítico, fiebre y

disnea o simplemente pasar inadvertido, los signos al examen físico son los mismos del derrame

pleural con matidez a la percusión y ausencia de ruidos respiratorios, el diagnóstico se puede

realizar a través de toracocentesis y haciendo a este exudado el estudio citológico y adenosin

desaminasa (21).
2.1.4.2.11. Tuberculosis cutánea

Es una patología muy poco frecuente, ​presenta una gran variedad de formas clínicas que

dependen de la forma que llega el bacilo a la piel y del estado inmunológico del individuo. Se

describen varios tipos de tuberculosis cutánea: lupus vulgar, tuberculosis verrugosa,

escrofuloderma, chancro tuberculoso, tuberculosis orificialis, tuberculosis gomosa, tuberculosis

miliar cutánea.

La tuberculosis cutánea, tipo ulcerosa u orificialis se trata de una reinfección endógena. Suele ser

periorificial, perianal y vulvar y se asocia a pacientes con tuberculosis pulmonar extensa.

La morfología de la lesión cutánea suele ser en forma de úlceras de bordes blandos,

discretamente elevados y en la base de la úlcera puede haber un exudado pseudomembranoso.

Las lesiones son dolorosas. El mecanismo de producción de estas lesiones es por autoinoculación

desde vísceras con TBC activa, principalmente laringe, pulmones, intestinos y tracto

genitourinario. Es indicativa de poca resistencia a la enfermedad. Las lesiones cutáneas se

ulceran desde el principio y presentan un crecimiento excéntrico progresivo con poca tendencia a

la curación. Son habitualmente blandas, en sacabocados y con bordes mal definidos. La

evolución depende de la gravedad de la TBC subyacente, suele tener un pronóstico desfavorable

(24).

2.1.4.3. Tuberculosis con Coinfección con VIH/SIDA

Según lo reportado por la Organización Mundial de la Salud, en el mundo hay 2000 millones de

personas con la infección latente por el bacilo de la tuberculosis; al menos un tercio de los 38,6
millones de personas que tienen VIH también presentan el bacilo de la tuberculosis y corren

mayor riesgo de presentar tuberculosis activa (25). La presencia del VIH disminuye la respuesta

del sistema inmune por consiguiente aumenta la probabilidad hasta 50 veces más de padecer

tuberculosis. La relación entre las dos enfermedades impacta de manera mutua ya que al

aumentar la carga viral, la presencia de tuberculosis acelera la progresión de VIH a SIDA y en

consecuencia a la muerte, por otra parte la presencia del VIH disminuye los linfocitos CD4,

esenciales en la actividad inmune, lo cual promueve el aumento de la tasa de recurrencia por

tuberculosis, la tasa de mortalidad y el desarrollo de tuberculosis extra pulmonar (26). Debido a

estar inmunológicamente comprometidos suelen desarrollar con mayor facilidad resistencia a

fármacos y falsos negativos por esto es indispensables realizar un seguimiento y continua

búsqueda continua de Tuberculosis por diferentes medio (Imagenológicos, pruebas moleculares

y cultivos). Volviendo esta coinfección un problema de salud pública mayor al que representan

cada una, por eso la Organización Panamericana de la Salud desarrolló actividades para dar

respuesta a la coinfección TB/VIH como son:

● Establecer y fortalecer los mecanismos para proporcionar servicios integrados de TB y

VIH.

● Reducir la carga de TB en personas con VIH e iniciar tempranamente el tratamiento

antirretroviral.

● Reducir la carga de VIH en pacientes con diagnóstico presuntivo o confirmado de TB

(Debido a esta actividad se hace indispensable la toma de prueba de VIH cuando se

ingresa el programa de Tuberculosis (26).

En los niños infectados por VIH, las manifestaciones clínicas de tuberculosis están muy

influenciadas por el grado de inmunosupresión. La tuberculosis puede ser pulmonar y

extrapulmonar. El enfoque de diagnóstico de tuberculosis en la niñez con VIH es esencialmente

el mismo que para pacientes sin VIH, la confirmación bacteriológica de la enfermedad en niños

con VIH es posible a través de cultivo de muestras de esputo, aspirado gástrico u otras muestras.

En los niños más pequeños la muestra de esputo se obtiene con mayor frecuencia mediante

aspirado gástrico en 3 días consecutivos a primera hora de la mañana, en ayunas. Todos los niños

con tuberculosis activa deben comenzar de inmediato tratamiento antituberculoso y empezar el

tratamiento antirretroviral tan pronto como se compruebe la tolerancia al tratamiento

antituberculoso (26).

2.1.4.4. Tuberculosis con comorbilidades

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es un factor de riesgo para tuberculosis, a

mayor edad aumenta la prevalencia de EPOC y de tuberculosis, se ha visto que los mayores de

65 años tienen mayor números de casos esto puede deberse a cierto grado de inmunodeficiencia

natural lo que aumenta el riesgo de reactivación endógena así como el uso de cigarrillo aumenta

dos veces la probabilidad de padecer tuberculosis- además se ha visto que la tuberculosis

modifica el curso de la enfermedad puede generar un empeoramiento de la función pulmonar

secundaria a las lesiones residuales esto genera una limitación ventilatoria restrictiva por las

lesiones fibrosas y cicatrices parenquimatosas y un componente obstructivo por la remodelación

de las vías aéreas medianas y la hiperinsuflación del parénquima restante- los pacientes con

tuberculosis y EPOC tendrán peor evolución y mayor mortalidad (27). En la diabetes aumenta el
riesgo dos a cuatro veces de padecer tuberculosis, en insuficiencia renal crónica el riesgo

aumenta de 10 a 25 veces por el deterioro inmunológico que acompaña a estas patológica. Esto

igualmente sucede con paciente cáncer, artritis reumatoide, desnutrición y enfermedad hepática

en esta debido al metabolismo de medicamentos pueden desarrollar hepatotoxicidad con

facilidad. En caso de enfermedad mental el mayor inconveniente es el rechazo el tratamiento, las

posible interacciones con los medicamentos antituberculosos y el nivel de deterioro propio de la

patología mental (Pérdida de la realidad, deterioro de los hábitos de higiene y desarrollo de

depresión uno de los efectos secundarios del tratamiento de tuberculosis) (27).

2.1.4.5. Tuberculosis en niños

La tuberculosis en niños presenta una clínica muy variable desde síntomas constitucionales

inespecíficos, síntomas respiratorios, hasta síntomas de afectación grave en las formas

diseminadas. La localización más frecuente en niños es la forma pulmonar, con mayor

predominio de formas ganglionares. En cuanto a las formas extratorácicas se puede hallar

hidrocefalia cuando hay meningoencefalitis que tiene mayor incidencia en menores de tres años.

También se puede hallar tuberculosis diseminada en lactantes y tiene una elevada

morbimortalidad. Los paciente presentan un cuadro de fiebre, malestar general y pérdida de peso,

adenopatías generalizadas, hepatoesplenomegalia y síntomas respiratorios como tos y dolor

torácico, el 20 - 40% de los casos desarrollan meningitis, los lactantes y niños pequeños tienen

más probabilidades de desarrollar síntomas como fiebre, decaimiento, pérdida de peso y en las

formas pulmonares los síntomas dependen de la extensión de la lesión. Debe haber una fuerte
sospecha clínica y por lo general es la suma de elementos clínicos, radiológicos y el contacto con

un foco tuberculoso, la única manera de confirmar el diagnóstico es el hallazgo del bacilo

tuberculoso en secreciones o tejidos, lo cual es poco frecuente en pacientes pediátricos (28).

2.1.4.6. Tuberculosis en gestantes

La sintomatología es similar a la no gestante, puede presentar fiebre, sudoración nocturna, tos,

hemoptisis, pérdida de peso, anorexia, cansancio; algunos estudios señalan que los síntomas son

menos representativos en la gestación, esto puede deberse a que se solapan con los propios del

estado de embarazo, los medios utilizados para el diagnóstico son los mismos, es importante

tener en cuenta la historia clínica, examen físico, baciloscopia, cultivo de la secreción, test de

tuberculina (ha mostrado ser segura en el embarazo), y radiografía de tórax (En pacientes

asintomáticas se posterga hasta la 12 semana de gestación) (29).

2.1.5. Diagnóstico

2.1.5.1. Criterios de Diagnóstico

2.1.5.1.1. Criterios Bacteriológicos

La estandarización de las técnicas para los procesos de diagnóstico bacteriológico, son el

producto de una revisión de amplia experiencia por parte de las organizaciones internacionales

como son las Organización Panamericana de la Salud (OPS), Organización Mundial de la Salud

y la unión Internacional Contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias (UICTER).

En los últimos años la baciloscopia no ha sido objeto de modificaciones importantes. Sin

embargo, la incidencia entre personas que conviven con VIH y el aumento de la resistencia a los
medicamentos han creado la necesidad de garantizar muestras con mayor calidad en los

resultados (30).

Para obtener resultados confiables es necesario contar con muestras con una cantidad suficiente,

en un envase, conservación y transporte adecuado.

La muestra de esputo es la muestra más examinada, teniendo en cuenta que la tuberculosis es la

más diagnosticada.Sin embargo al diagnosticar una tuberculosis extra pulmonar deberán

requerirse muestras variadas dependiendo el órgano afectado: orina, líquido cefalorraquídeo,

líquido pleural, líquido ascítico, sangre, biopsias, pus de cavidades abiertas las cuales también

deberán ser procesadas por medio del cultivo (30).

2.1.5.1.1.1. Baciloscopia de esputo

La recolección debe tener las siguientes características:

● Boca Ancha​: de no menos de 50 mm de diámetro.

● Capacidad: 30 y 50 ml, lo cual permite al paciente pueda depositar la expectoración con

facilidad, sin ensuciar las paredes del frasco permitiendo comodidad al momento de

realizar el extendido.

● Cierre hermético: la tapa del envase debe ser con tapa a rosca, para evitar derrames

durante su transporte.

● Materiales: plástico transparente para verificar la calidad de la muestra una vez ha sido

entregada por el paciente. No se recomienda el uso de frascos de vidrio, para evitar

posibles errores en los resultados originados por la transferencia de material de una

muestra a otra (30).

 ● Recolección de la muestra

Para asegurar la calidad de la muestra consiste en explicar al paciente, con mucha claridad, la

importancia de examinar muestras de esputo y no de saliva. La muestra de esputo

mucopurulenta, proviene del árbol bronquial, es a que asegura mayor probabilidad de que se

puedan observar los bacilos. La eliminación de los bacilos por el esputo no es constante, por el

cual es conveniente realizar más de una muestra. La primera muestra puede detectar

aproximadamente 80% de los casos positivos, la segunda un 15% y la tercera 5% (30).

La recolección de la muestra debe ser tomada en el momento de la consulta (muestra inmediata),

la segunda muestra la deberá recolectar el paciente en su casa en la mañana al despertar (muestra

matinal). La tercera muestra, deberá ser tomado en el servicio de salud, cuando concurre a

entregar la segunda, como también podrá ser recolectada por el paciente su casa. Para la

recolección de muestra, se debe elegir un lugar bien ventilado, con acceso de luz natural o un

lugar abierto pero no muy transcurrido (30).

Al paciente se deberá realizar la entrega del envase de recolección ya rotulado con nombre y

documento de identificación. Estos datos deben ir diligenciados en la pared del frasco con lápiz

indeleble (30).

❖ Solicitar al paciente un buen muestra de esputo utilizando la palabras como ( fondo del

pecho) incluyendo lenguaje sencillo y comprensible.

❖ Inspire profundamente llenando sus pulmones de aire tanto como sea posible.

❖ Retenga el aire por un momento .

❖ Expulse luego la expectoración con esfuerzo de tos tratando de arrastrar todas las

secreciones.
 ❖ Recoja el esputo producido dentro del envase en su totalidad , sin manchar sus manos

paredes externas.

❖ Repita esta operación por dos veces más.

❖ Limpie el exterior del envase y finalice lavando las manos con agua y jabón.

Una muestra óptima tiene una cantidad de tres a cinco mililitros, se debe observar espesa tipo

mucoide, el color puede variar ( blanco, amarillo,verdoso). A Veces son sanguinolentas. Lo ideal

es no obtener muestras de secreciones nasales, faríngeas o de salivas, aunque es conveniente

examinarlas, porque siempre existe la posibilidad de que contienen bacilos que hayan quedado

en boca, nariz o faringe (30).

2.1.5.1.1.2. Métodos especiales para obtención muestras de esputo

La obtención de las muestras de esputo lo ideal es por medio de una expectoración espontánea,

puesto que produce la mayor cantidad de bacilos. En alguna oportunidades se pueden encontrar

casos especiales en aquellos pacientes que no pueden expectorar, como son los niños,personas

con algún tipo de discapacidad mental o adultos mayores, se puede recurrir la obtención de la

muestra ´por medio de la inducción del esputo o lavado gástrico. Estos procedimientos se

requiere de personal capacitado y de equipos especiales para ser efectuadas (30).

2.1.5.1.1.3. Inducción del esputo- Terapia respiratoria

El cual consiste en fluidificar las secreciones mediante nebulizaciones con soluciones para

posteriormente ser drenadas.Implica un riesgo elevado para el personal que asiste el paciente por
lo cual es necesario mantener las medidas de bioseguridad al momento de realizar el

procedimiento (30).

● Realizar el procedimiento en un sitio con adecuada ventilación.

● Usar mascarillas de bioseguridad N95.

● Nebulizar al paciente durante 10 minutos con solución fisiológica.

● Para facilitar la expectoración, es conveniente ubicar al paciente decúbito prono con el

apoyo de una almohada debajo del tórax y la cabeza sobresaliendo de la camilla y si es

posible realizar masajes fisioterapeuticos.

● Recolectar el proceso.

● Entregar un segundo frasco para que el paciente recoja las secreciones producidas en las

24 horas siguientes.

● Descartar las máscaras.

● Ventilar el ambiente inmediatamente después de cada toma.

Cuando se quiere obtener la muestra de niños que saben expectorar, luego de la nebulización y el

masaje fisioterapéutico, se debe succionar las secreciones con un aspirador manual utilizando

una sonda nasogastrica K30 que solo llegue hasta la nasofaringe conectada a una jeringa para

aspirar con ella. El material recolectado debe ser examinado en la búsqueda de bacilos y cultivo

aunque la muestra no sea mucoso (30).

2.1.5.1.1.4. Lavado Gástrico

Es utilizado en niños que no saben expectorar y se quiera detectar bacilos en el esputo ingerido,

mientras se encuentran en el estómago. Se debe tener en cuenta que la baciloscopia en jugo

gástrico, la muestra puede contener micobacterias ambientales provenientes de los alimentos y

dar como resultado falsos positivos y por otro lado los niños pueden presentar pocos bacilos por

lo tanto puede ser poco detectable. Esta muestra se recomienda utilizarla en muestras de

diagnóstico y no en control de tratamiento (30).

Dicha muestra se debe tener en cuenta que el paciente debe encontrarse hospitalizado, y contar

con las siguientes características (30) :

● El número de muestras : al menos tres el envase a utilizar es el mismo para la

recolección de esputo.

● La toma es aconsejable por la mañana al despertar, (la ingesta de alimentos hace

que la expectoración pase al intestino) y el ayuno no debe ser demasiado

prolongado para que no se aumente la acidez gástrica .

● La técnica consta en introducir una sonda de longitud de Se introduce una sonda

de longitud y diámetro adecuados a la edad del paciente hasta el estómago. Una

vez que la sonda llega al estómago, se aspira con jeringa muy suavemente para

que la succión no provoque daño. En caso de no obtenerse material, se inoculan

10 a 15 ml de agua destilada o solución fisiológica estéril y se recoge el contenido

gástrico inmediatamente después, en un frasco de tamaño adecuado.

● La conservación debe ser enviado de manera inmediata al laboratorio y realizar el

cultivo durante las siguientes cuatro horas siguientes. De no ser posible su

procesamiento se debe neutralizar la muestra con un gramo de bicarbonato de

sodio por cada ml de contenido gástrico, y conservarse refrigerado por no más de

24 horas.
 ● Para su procesamiento deberán ser cultivadas, la baciloscopia se realiza con el

sedimento de la muestra centrifugada previamente durante 30 minutos a 3.000g.

2.1.5.1.1.5. Lavado Bronquial

Antes de pensar en utilizar el lavado bronquial como procedimiento para la detección de bacilos,

se recomienda dos muestras espontáneas para recolectar el bacilo sin técnicas invasivas. La

obtención de estas muestras debe ser realizada por médicos especialistas y se recomienda resaltar

las siguientes recomendaciones (30) :

● Realizar la toma en una sala bien ventilada

● Utilizar fibroncoscopio esterilizado no más de 15 días

● Entregar un frasco para que el paciente recolecte toda la expectoración que por el

estímulo del fibroncoscopio puede producir las siguientes 24 horas.

● Realizar la correcta esterilización para evitar que sea un vehículo de transmisión de la

tuberculosis, originando falsos positivos por la presencia de bacilos remanentes, vivos o

muertos.

● Del material obtenido deberá ser cultivado para asegurar el mejor rendimiento de la

muestra.

2.1.5.1.1.6. Toma De Muestras Extrapulmonares

❖ Baciloscopia en orina ​(30) ​:

● El número de muestras deben ser mínimo tres y máximo seis.

 ● Al momento de la recolección deberá tener previa higiene externa con agua, y no

recolectar menos de 50 ml del segundo chorro de la primera micción de la mañana en un

envase de 300- 500 ml. Se desecha la primera parte para disminuir la carga de bacterias

contaminantes.

● La muestra deberá ser procesada inmediatamente ya que el pH ácido afectará de manera

importante destruyendo el bacilo. Si se realizara el procesamiento en otro laboratorio y

deba transportarse, se recomienda enviar el sedimento de la orina centrifugada durante 15

minutos a 3.000 gramos y neutralizado con un gramo de bicarbonato de sodio y si es

necesario conservarlo entre cuatro a nueve grados centígrados por un tiempo no mayor a

12 horas.

Es importante resaltar que la baciloscopia en sedimento de orina con resultado positivo NO es un

diagnóstico concluyente de tuberculosis, por lo tanto es recomendable realizar cultivo e

identificación del bacilo observado por cuanto existen micobacterias saprófitas en el tracto

urinario que pueden producir resultados falsos positivos.

❖ Líquido Cefalorraquídeo ​(30) :

● La cantidad de muestras puede ser todas las que el médico crea convenientes; entre

mayor cantidad de muestras procesadas, mayor es la posibilidad del hallazgos de bacilos.

● Utilizar un envase estéril de 10- 15 ml de capacidad y de cierre hermético.

● No es necesario utilizar anticoagulante.

 ● Su conservación es conveniente cuatro grados centígrados por no más de 12 horas y

procesar el material de manera inmediata.

❖ Líquido pleural, ascítico, pericárdico, articular y otros ​(30) :

● La cantidad de muestras puede ser todas las que el médico crea convenientes; entre

mayor cantidad de muestras procesadas, mayor es la posibilidad del hallazgos de bacilos.

● Utilizar un envase estéril de capacidad y de cierre hermético.

● Se debe utilizar anticoagulante: tres gotas de citrato de sodio 10% o EDTA (ácido etilén

diamino tetraacético) por cada 10ml de muestra.

● Toda muestras de líquido pleural para investigación de adenosina deaminasa (ADA), se

debe investigar por baciloscopia y cultivo el precipitado de la muestra.

❖ Biopsias y Material resecado ​(30) :

● Utilizar un envase estéril de capacidad y de cierre hermético.

● El conservante a utilizar : uno o dos mililitros de solución fisiológica o agua destilada

estéril para evitar la desecación NO AGREGAR FORMOL, causa daño al bacilo la

porción de la muestra reservada para el estudio histopatológico debe ser separada para ser

preservada en formol al 10%.

● Conservación: el material debe ser enviado inmediatamente al laboratorio para su cultivo

o ser conservado refrigerado y al abrigo de la luz hasta su envío.

 ❖ Recepción conservación y transporte de la muestra:

Al momento de recibir la muestra se debe comprobar que los envases de la muestra están

claramente identificados y cerrados herméticamente, ubicar los envases dentro de cajas

plásticas con tapa que pueda ser descontaminadas con solución de hipoclorito de sodio.

Después de recibida la muestra es necesario agilizar los procedimientos en todo lo

posible. Es necesario que una vez se realice la muestra agilizar en el menor tiempo el

procesamiento con el fin de encontrar M. tuberculosis y evitar la multiplicación de

gérmenes habituales del árbol respiratorio dificultando las partículas útiles,

desnaturalizando las proteínas del esputo favoreciendo la destrucción del bacilo (30).

Con respecto a la conservación las muestras deben ser conservadas en un refrigerador,

preferiblemente en una caja de plastico.Si no se cuenta con refrigerador, ubicarlas en un lugar

fresco y protegido de la luz. Si las muestras van a ser conservadas por varios días, se necesitará

ser esterilizadas con 10 gotas de fenol al 5% el dia que se reciben, con el fin de desinfectar la

muestra y destruyendo los gérmenes del esputo el cual incluye las micobacterias, pero aun asi al

momento de utilizar la técnica de Ziehl -Neelsen estas se colorean (30).

Transporte de las muestras en Colombia está descrito en la circular de transporte de muestras

biológicas Aéreo civil-INS; donde se encuentran los requisitos legales adoptado por por las

recomendaciones de las naciones unidas para el transporte de muestras para el análisis de eventos

de interés de salud pública. Este transporte de muestras y aislamientos para diagnóstico de

tuberculosis se debe realizar en sistema triple embalaje (31).

Figura 2. Sistema triple embalaje.

A.​ Recipiente primario. ​ B. ​Recipiente secundario​ C. ​Recipiente terciario.

Fuentes: ​Instituto Nacional de Salud. Guía Para La Vigilancia Por Laboratorio De Tuberculosis 2017

La red nacional de laboratorios cuenta con laboratorios de primer nivel y segundo nivel en caso

de no tener capacidad de incubar se remite a laboratorios de mayor complejidad o al LSP para la

incubación y lectura (31).

2.1.5.1.1.7. Métodos de laboratorio empleado para el diagnóstico de M. Tuberculosis

Los métodos más utilizados en el país son la baciloscopia y el cultivo y a medida del tiempo se

han incluido otros métodos recomendado por OMS/OPS, como la microscopía de fluorescencia,

el cultivo en líquido, y Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR), para diagnóstico de casos y

tamización de resistencia, mediante el Sistema Xpert® (30).

La coloración Ziehl -Neelsen es la técnica más apropiada y recomendada por la OMS y la Unión

Internacional Contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias (UICTER) por presentar

resultados reproducibles de una manera sencilla y económica (30).

La ácido alcohol resistencia es la propiedad de las micobacterias de captar en su pared fucsia

(color fucsia) o auramina (color amarillo) aun con la acción ante la presencia de los decolorantes,
como la mezcla de ácido y alcohol. Esto debido a la gran cantidad de lípidos que posee la pared

celular. Esto sobre una coloración de fondo facilita su visualización logrando identificar bacilos

de tuberculosis como bastones de color rojo fucsia o fluorescente (30).

● Fijación Del Extendido

Se debe ordenar las muestras según el orden que el paciente las realizó, marcar el portaobjetos,

seleccionar la particula mas purulenta de la muestra, extender de manera uniforme y fijar el

extendido cuando esté totalmente seco, puesto que si se encuentra húmedo el calor altera la

estructura de los bacilos. Los extendidos deben ser coloreados de manera inmediata, ya que

algunos bacilos pueden permanecer vivos (30).

● Tinción -técnica Ziehl Neelsen

Esta técnica consta de cubrir la muestra fijada en la lámina con fucsina filtrada, calentar hasta

emisión de vapores tres veces durante 5 minutos, lavar con agua, cubrir con decolorante durante

3 minutos, nuevamente lavar, cubrir con azul de metileno durante 1 minuto el cual no ayudará

con la coloración de fondo, lavar nuevamente con agua y dejar secar al aire (30).

● Tinción -técnica Fluorescente

Es realizada con los fluorocromos auramina permitiendo identificar los bacilos de color amarillo

fluorescentes. Uno de los inconvenientes de esta técnica es que se produce mayor cantidad de

artefactos, por consiguiente se debe confirmar las baciloscopias positivas recoloreando el mismo

frotis teñido con fluorocromo por la técnica de Ziehl Neelsen. En cambio, los frotis coloreados
mediante la técnica de Ziehl Neelsen no pueden ser reteñidos con fluorocromos.ales deben ser

observador con una luz halógena y con un sistema especial de filtros (30).

● Observación Microscópica y Lectura de Extendidos

El objetivo principal es poder identificar si en el extendido hay presencia de BAAR y cuantificar

la cantidad de bacilos presentes en la muestra. Para su lectura se debe observar el extendido

según un recorrido de líneas rectas de manera sistemática para no repetir la lectura de los

campos. Ejemplo de izquierda a derecha (30).

Figura 3. Lectura de extendidos coloreados por Ziehl Neelsen

Fuente: ​Organización Panamericana de la Salud. Manual para el diagnóstico bacteriológico de tuberculosis Partes 1 Baciloscopia.
Si se observa que el extendido o la coloración no fuesen buenas, se deberá repetir nuevamente la

baciloscopia.

Contar el número de campos leídos y el número de BAAR encontrados. Se recomienda utilizar

una cuadrícula de diez cuadrados por diez cuadros que representa 100 campos |microscópicos

como ayuda para el registro.Para calcular el promedio de BAAR, se debe sumar el total de

BAAR contados y dividir ese total por el número de campos observados (30).

● Cultivo

Es el método de diagnóstico de mayor sensibilidad de 10 a 100 BAAR en una muestras, siendo el

único medio válido para el seguimiento en la confirmación y evolución de un caso. Para la

tuberculosis extrapulmonar es el método más eficiente para la identificación de la especie y

realización de pruebas de sensibilidad a los fármacos antituberculosos.

En la actualidad se cuentan con diferentes medios de cultivos para la identificación de

micobacterias algunos a base de huevo (LJ, OK, STG), que requieren incubación a 37°C hasta

las ocho semanas; los medios sintéticos (Middlebrok 7H9 y 711). Para el cultivo de muestras

extrapulmonares, se recomienda el uso de cultivos en medio líquido (31).

2.1.5.1.2. Criterios Radiológicos

La radiografía de tórax continúa siendo esencial para el diagnóstico de sospecha de tuberculosis,

y habitualmente se utiliza de manera conjunta con el test cutáneo de la tuberculina una

radiografía de tórax normal tiene un alto valor predictivo negativo para la presencia de

tuberculosis activa, sin embargo hay un 1% de falsos negativos entre la población

inmunocompetente y un 7-15% entre los individuos positivos para el virus de la

inmunodeficiencia humana (VIH). La radiografía por si sola no hace diagnóstico de tuberculosis

y se debe siempre hacer confirmación del bacilo. Radiográficamente, la diferenciación entre

enfermedad activa o inactiva sólo puede hacerse según la evolución en el tiempo. La ausencia de

cambios radiológicos en 4-6 meses generalmente indica enfermedad inactiva; sin embargo estos

hallazgos radiológicos deben interpretarse como «radiográficamente estables» más que

«radiográficamente inactivos» (32).

La tuberculosis primaria se manifiesta radiográficamente como una consolidación

parenquimatosa unifocal; la consolidación multilobar es menos frecuente y se observa

aproximadamente en el 25% de los casos. también puede verse adenopatías paratraqueales o

hiliares, se ven afectados sobre todo los lóbulos superiores e inferiores. No se observan

diferencias sobre algunos de los dos pulmones en especial ni entre los segmentos anteriores ni

posteriores (32).

El aspecto radiológico típico es una opacidad homogénea de bordes mal definidos, salvo cuando

entra en contacto con una cisura pulmonar, en ocasiones con broncograma aéreo y linfadenopatía

asociada. En la tuberculosis miliar el tiempo entre la diseminación y el desarrollo de lesiones

detectables radiológicamente puede ser de 6 semanas o más, lapso en el cual los focos

tuberculosos son demasiado pequeños como para ser detectados en las radiografías.

Radiográficamente se observan pequeñas opacidades nodulares de 2-3 mm distribuidas de forma

difusa y uniforme en ambos pulmones, con un ligero predominio en los lóbulos inferiores. en

esta patología se detecta mejor mediante un tac de tórax de alta resolución con la presencia de
pequeños nódulos de 1-2 mm de distribución perivascular y periseptal. en los niños hasta en un

95% de los casos se halla presencia de adenopatías frente a un 12% de los adultos (32).

Otros hallazgos radiográficos que pueden verse en tuberculosis son las calcificaciones,

tuberculomas, atelectasias y derrames pleurales. La calcificación de las lesiones pulmonares y

ganglios linfáticos ocurre en el 30% de los casos de tuberculosis primaria; el 70% restante se

resuelve sin secuelas radiológicas, y habitualmente se requiere un tiempo que oscila entre 6

meses y 2 años para que tenga lugar el aclaramiento completo. El hallazgo de lesión

parenquimatosa calcificada (foco de Ghon) y de adenopatías hiliares también calcificadas se

conoce como complejo de Ranke. Este hallazgo, aunque sugestivo de tuberculosis primaria,

también puede ocurrir en la histoplasmosis​. También pueden verse tuberculomas que son

opacidades nodulares persistentes, redondas u ovaladas, situadas más frecuentemente en los

lóbulos superiores. La atelectasia lobar o segmentaria es una manifestación radiológica frecuente

de la tuberculosis primaria en niños menores de 2 años y es menos habitual en niños mayores y

adultos, frecuentemente afectan al segmento anterior de un lóbulo superior o al segmento medial

del lóbulo medio. El derrame pleural como manifestación de tuberculosis es particularmente

frecuente en adolescentes y adultos jóvenes con tuberculosis primaria, se presenta de forma

unilateral y de moderada cantidad en la tuberculosis posprimaria se observa una opacidad

heterogénea de limites mal definidos con una distribución focal o confluente localizada en los

segmentos apical o posterior de un lóbulo superior o en el segmento superior de un lóbulo

inferior. Esta distribución segmentaria contribuye a la diferenciación radiológica entre la

tuberculosis y otras enfermedades granulomatosas, como la histoplasmosis, que a menudo

afectan al segmento anterior. Otros hallazgos que pueden verse sobre todo en TAC de tórax son
las cavitaciones. Se produce cuando el material caseoso es expulsado desde el centro de la lesión

hacia el interior del árbol bronquial. El tamaño de una cavidad puede variar desde unos pocos

milímetros hasta varios centímetros, y puede haber múltiples cavidades otros hallazgos de

tuberculosis posprimaria son broncoestenosis, bronquiectasias y derrame pleural (32).

2.1.5.1.3. Criterios Histopatología

La biopsia de cualquier tejido que demuestre granulomas, con necrosis y caseificación y

coloración Ziehl-Neelsen positiva, es diagnóstico de tuberculosis, excepto en la adenitis

postvacunal. Las micobacterias pueden sobrevivir fuera del hospedador en condiciones medias

aunque los integrantes del Complejo M. tuberculosis son menos resistentes fuera de este. Se

puede deducir que la probabilidad de obtener un crecimiento bacteriano esté condicionada a la

rapidez con que se le realice la muestra el examen de cultivo a partir de la lesión del paciente.

Cuando el número de bacilos es escaso o el pH desfavorable, el tiempo de demora en cultivar la

muestra se convierte en factor crítico. Habitualmente, se describe el hallazgo macroscópico y se

toma muestra para estudio histológico de rutina y es recomendable que se indique la coloración

de Ziehl Neelsen para demostrar la presencia de bacilos ácido alcohol resistente (BAAR) en los

tejidos. Las muestras deben de ser enviadas a cultivar en frasco estéril con tapa, sumergidas en

suero fisiológico estéril, y trasladadas lo antes posible al Laboratorio de Micobacteriología. Estas

muestras no necesitan mantenerse en refrigeración (33).

En dependencia del tipo, manipulación y estado de cada muestra, si está o no purulenta, se

escoge el tipo de decontaminación a realizar, pero este siempre debe ser escoger el menos letal,

para tratar de no atentar contra la concentración bacilar presente, el más recomendado es el

Método de Descontaminación de ácido sulfúrico al 4%, siempre enfatizando de que el

procesamiento de las muestras se realice con la menor demora posible. Es importante recalcar la

no utilización de soluciones de fenol, anestésicos, formol o solución de formaldehído (33).

2.1.5.1.4. Criterios por nexo Epidemiológicos

Los criterios para el diagnósticos de tuberculosis sensible por nexo epidemiológico establecidos

por en el protocolo del Instituto Nacional de Salud en el cual, cuando el cuadro clínico del

paciente es compatible con la enfermedad con criterio bacteriológico negativo (baciloscopia

seriada), que hubiera estado en contacto con un paciente con tuberculosis activa, y en quien el

médico tomará la decisión de iniciar el tratamiento antituberculoso. Para el caso de la

tuberculosis extra pulmonar cuando el paciente presenta un cuadro clínico sugestivo y

epidemiológico, con baciloscopia positiva y en ausencia de positividad de criterios

bacteriológicos o histopatológicos, seguido por la decisión médica de administrar tratamiento

anti-tuberculosis. Con el fin de evaluar eficientemente el nexo epidemiológico se realiza las

visitas domiciliarias a las viviendas de los paciente de tuberculosis activa, con la finalidad de

evaluar el estado de salud de los familiares o convivientes, y de esta manera detectar rápidamente

nuevos casos (1).

2.1.5.1.5. Criterios clínicos

Se define sintomático respiratorio como toda persona con tos y expectoración por más de 15

días, expectoración hemoptoica las manifestaciones clínicas de la enfermedad dependen de la

edad y el estado de la inmunidad de cada individuo, debe sospecharse en fiebre de origen

desconocido. ​Se debe valorar la posibilidad de tuberculosis extra pulmonar en un paciente que

presenta un síndrome constitucional (astenia, anorexia y pérdida de peso), fiebre, sudoración

nocturna con signos y síntomas de afectación orgánica local y que presenta una alteración de la

inmunidad o ha sufrido una tuberculosis pulmonar. Ante la sospecha de tuberculosis extra

pulmonar se recomienda obtener una muestra adecuada del lugar afectado, si es necesario a

través de biopsia o punción-aspiración con aguja fina, para el análisis histológico, la baciloscopia

y el cultivo de la misma (34).

2.1.5.2. Diagnósticos de tuberculosis en niños

El diagnóstico de tuberculosis en la infancia se basa, habitualmente, en una fuerte presunción,

que surge de la suma de elementos clínicos, radiológicos y el antecedente de contacto con un

foco tuberculoso. Pero la única manera de confirmar el diagnóstico es mediante el hallazgo del

bacilo tuberculoso, lo cual es poco frecuente en pacientes pediátricos. La mayoría de los niños

enfermos de tuberculosis pulmonar pueden hallarse asintomáticos o con pocos síntomas. Los

síntomas más comunes son los siguientes tos, fiebre, falta de apetito o anorexia, pérdida de peso

y cansancio. En la radiografía de tórax se observan, con frecuencia, adenopatías intratorácicas,

sobre todo, de los grupos mediastínicos anteriores, paratraqueales e hiliares (28).

La tuberculosis en el recién nacido es inespecífica y, por lo general, de compromiso

multiorgánico- Los neonatos son particularmente vulnerables para el desarrollo de enfermedad

grave diseminada aguda y puede semejar una sepsis, por lo que se debe tener en cuenta el

antecedente epidemiológico. La tuberculosis neonatal es la adquirida después del nacimiento a

través de la exposición a un caso bacilífero a través de varias vías (28) :

• Por vía transplacentaria, hematógena, ingresando al hígado del feto a través de la vena

umbilical.

• Por aspiración o ingestión de líquido amniótico o secreciones cervicovaginales infectados.

• Por vía inhalatoria, por el contacto con enfermos bacilíferos cercanos (familiares, otras

pacientes o personal de Neonatología.

Los signos clínicos también son inespecíficos y pueden incluir dificultad respiratoria, neumonía

sin respuesta al tratamiento, hepatoesplenomegalia, linfadenopatías, distensión abdominal con

ascitis o un cuadro clínico de “sepsis neonatal” con tuberculosis diseminada.

El recién nacido asintomático, de madre con tuberculosis activa, debe ser estudiado y, luego de

determinar que no está enfermo, recibir quimioprofilaxis con isoniacida (10 mg/kg/día) durante 6

meses y controlarlo regularmente para asegurarse de que no desarrolle enfermedad. Se debe

controlar la aparición del nódulo de BCG si aparece precozmente, confirma el contacto con el

bacilo tuberculoso previo a la vacunación (28).

2.1.5.3. Diagnóstico de tuberculosis latente

La Organización Mundial de la salud define la tuberculosis latente como un estado de respuesta

inmunitaria persistente a antígenos de Mycobacterium tuberculosis adquiridos con anterioridad

que no se acompaña de manifestaciones clínicas de Tuberculosis activa (35), es decir personas

que tuvieron exposición al bacilo pero no han desarrollado los síntomas. Se considera que las

personas con mayor exposición al bacilos son los convenientes o contactos de pacientes con

tuberculosis activa, también se tiene prioridad para la búsqueda de tuberculosis latente a paciente

con diagnóstico de VIH, niño que sean contactos con la enfermedad activa, insuficiencia renal
crónica en diálisis, con silicosis, personas que vayan a comenzar tratamientos con terapia

biológica para enfermedades autoinmunes y, que se preparan para recibir trasplantes de órganos

o hemáticos. Después descartar la enfermedad en su estado activo se solicita una prueba de

tuberculinas la cual se considera positiva con una induración de 5 mm o más, en pacientes

priorizados (36).

La prueba por sí sola no distingue en entre tuberculosis latentes o activa. Antes la sospecha de un

falso negativo, se recomienda realizar una segunda prueba para evaluar el efecto booster

(Reacción muy débil de respuesta a la prueba), cuando el resultado de la positivo procederá a

diferenciar entre tuberculosis activa y tuberculosis latente, y con resultado negativo se piensa que

la persona no ha estado expuesta a la infección (36).

2.1.6. Tratamiento.

Debido a la problemática que se presentó para en los años noventa con el tratamiento de

tuberculosis la OMS creó la estrategia DOTS (Sistema de Tratamiento de Observación Directa) /

TAES (Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado) la cual consiste supervisión de la

administración del medicamento y la creación de programas nacionales de control de la

tuberculosis (PCT) (37).

Para el funcionamiento de los PCT se establecieron las directrices de ​tratamiento de la

tuberculosis: directrices para los programas nacionales estandarizando los medicamentos

antituberculosos esenciales de acuerdo con sus características: capacidad bactericida, capacidad

esterilizante y capacidad de prevenir la resistencia (37).

La estrategia DOTS/TAES se lanzó en 1995 con la finalidad de reducir la incidencia de casos de

tuberculosis resistente, comprometer políticamente con el control de la tuberculos, generar una

red de laboratorios eficaz para un diagnóstico bacteriológico, estandarización de tratamiento,

suministro interrumpido de fármacos de calidad y llevar registros del estado final de paciente, y

del programa (38). En Colombia se adoptó normativamente para estrategia DOTS/TAES en el

2000 pero no fue hasta Plan Estratégico Colombia Libre de Tuberculosis 2006-2015 que se

implementó como línea central del plan, capacitando a las EAPB y asistencia técnica a los

municipios. En la actualidad se el plan que se utiliza para la ejecución del DOTS/TAES es

“Hacia el fin de la tuberculosis 2016 -2025” (39).

De acuerdo con la circular externa 0007 de 2015 emitida por el Ministerio de Salud y Protecciòn

Social se puede clasificar los pacientes tratados por tuberculosis como sensible a los

medicamentos o paciente tratados por tuberculosis resistente a medicamentos con tratamiento de

segunda línea (36).

Todos los casos de tuberculosis bacteriológicamente confirmados y clínicamente diagnosticados

deben ser asignados a un resultado de esta lista, excepto aquellos con TB-RR o TB-MOR, que se

colocan en un esquema con medicamentos de segunda línea.

a) Curado: paciente con tuberculosis pulmonar con bacteriología confirmada al inicio del

tratamiento y que tiene baciloscopia o cultivo negativo en el último mes de tratamiento.

b) Tratamiento terminado: paciente con tuberculosis que completó el tratamiento sin evidencia

de fracaso, pero sin constancia que demuestre que la baciloscopia o el cultivo del último mes de

tratamiento, ya sea porque las pruebas no se hicieron, o porque los resultados no estén

disponibles.
c) Fracaso: paciente con tuberculosis cuya baciloscopia o cultivo de esputo es positivo en el mes

4 o posterior durante el tratamiento (36).

2.1.6.1. Tratamiento de tuberculosis sensible

Esquema de tratamiento para tuberculosis sensible Adultos

- Fase intensiva: ​la cual consta de un medicamento tetraconjugado conformados

rifampicina, isoniazida, pirazinamida y etambutol ​(RHZE 150/75/400/275) el cual se

administra por 56 Dosis de lunes a sábado (40).

- Fase continua: ​conformado por un medicamento biconjugado de ​Rifampicina e

Isoniazida ​(RH 150/150), administrado en 56 dosis, tres veces por semana esta fase es

diferente en paciente con coinfección con VIH o Diabetes Mellitus (40).

Para la administración de estos medicamentos es fundamental conocer el peso del paciente

debido a que el número de tabletas varía dependiendo de este, con el sin de que el paciente reciba

la dosis correcta se resalta que en cada control o visita que se le haga al paciente se debe registrar

el peso. Cuando el paciente presenta bajo peso aumentan aproximadamente de dos a tres kilos en

el primer mes de tratamiento. A continuación se muestran las dosis maxima de medicamentos

antituberculosos por dia y semana ​(40).

Tabla No, 1​ Medicamentos, dosis y esquemas para el tratamiento de tuberculosis sensible en

adultos y niños con peso mayor o igual a 25 kg .

Medicamentos Dosis/diaria Dosis /Semana Dosis Máxima/ Día (mg/Kg)

(mg/Kg) (mg/Kg)

Isoniazida (H) 5 (4 a 6) 10 (8a12) Diaria: 300mg; 3/semanal 900mg

 Rifampicina (R) 10 (8a 12) 10 (8a12) Diaria: 600mg; 3/semanal 600mg

Pirazinamida (Z) 25 (20 a 30) 35 (30 a 40)

Etambutol (E) 15 (1 5 a 20) 30 (25 a 35)

Fuente​. Treatment 01 tuberculosIs GUldehnes. Fourth edltlon. World Health QrganlzatlOn 2010

Como la dosis de los medicamentos antituberculosos va acorde al peso de los pacientes en el

caso de los niños que superan un peso de 30 kilogramos se manejar la dosis y cantidad de

tabletas de los adultos.

En la siguiente tabla se encuentra el número de tabletas que se recomienda administrar de

acuerdo con el peso del paciente y la fase del tratamiento con medicamentos bicombinado y

triconjugados.

​Tabla No. 2 ​ Recomendaciones para el tratamiento de tuberculosis en adultos

TRATAMIENTO DE TUBERCULOSIS EN ADULTOS Y NIÑOS CON PESO

MAYOR A 30 KG, USANDO DOSIS FIJA COMBINADA

Intervalo de peso en KG Número de Tabletas

Fase intensiva (Lunes a Fase Continua (Tres Veces

Sabado- 56 Dosis) por Semana -56 Dosis

RHZE 150/75/400/275 RH 150/150

30-39 2 2

40-54 3 3

55 Kg o más 4 4

TRATAMIENTO DE TUBERCULOSIS EN ADULTOS CON TB/VIH

UTILIZANDO DOSIS FIJA COMBINADA

Intervalo de peso en KG Número de Tabletas

Fase intensiva (Lunes a Fase Continua (Lunes a

Sabado- 56 Dosis) Sábado- 196 Dosis)
 RHZE 150/75/400/275 RH 150/75

30-39 2 2

40-54 3 3

55 Kg o más 4 4
Fuente. Adaptado de Managlng pharmaceullcals and commodltles lor tuberculosIs. a guide lor natlonal tuberculosis programs. Arlington. VA.
Management Sciences lor Health. 2005.

Esquema de tratamiento para tuberculosis sensible niño

El esquema es el mismo que en adulto solo varia la dosis diaria de los medicamentos, la fase

intensiva es de 56 dosis y la continua el número de dosis varía según la presentación de la

rifampicina e isoniazida (RH 60/30 y RH 150/150) son 112 dosis, y en presentación de RH

(60/60) son 56 dosis. Las dosis recomendad para los niños que se muestran a continuación es

para niños con un peso menor a 25 kilogramos, si el niño supera ese peso se recomienda utilizar

dosis de adulto (41). En la siguientes tabla se encuentran la dosis diaria y máxima de cada uno de

los medicamentos de primera línea para niños menores de 25 kilogramos.

Tabla ​No. ​3. ​Tratamiento para tuberculosis sensible Niños​.

Medicamento Dosis diaria (mg/kg) Dosis máxima

Intervalo entre paréntesis

Isoniazida (H) 10 mg/kg (7 - 15 mg/kg) 300 mg/día

Rifampicina (R) 15 mg/kg (10 - 20 mg/kg ) 600 mg/día

Pirazinamida (Z) 35 mg/kg (30 a 40 mg/kg)

Etambutol (E) 20 mg/kg (15 a 25 mg/kg)

Fuente: GUldance for nallOnal tuberculOSIs programmes en the management 01 tuberculOSIs In chlldren 2nd ed . World Health Qrganization, 2014.

Para hacer más fácil y práctico la administración correcta de la dosis de los medicamentos a los

niños la OMS creó la tabla de referencia con el número de tabletas acorde a los intervalos de
pesos, la cual está a continuación indicando el número de tabletas a administrar en la fase

intensiva del tratamiento.

Tabla ​No.​4​. Tratamiento de la tuberculosis en niños (con peso menor de 30 kg) usando las dosis

fija combinada - actualmente disponibles (RHZ 60/30/150) y las dosificaciones alcanzadas por

peso.

Intervalo de peso en Kg Número de tabletas

Fase intensiva diaria de lunes a sabado (56 dosis)

RHZ (60/30/150) Etambutol (100mg)*

4-6 1 1

7-10 2 2

11-14 3 2

15-19 4 3

20-24 5 4

25-29 5 5
Fuente. Adaptado de Guidance for national tuberculosis programmes on the management 01 tuberculOSIs In children 2nd ed. World Heatth
Organization. 2014. Anexo 5: Inlerim guidelines lor trealmen! 01 TB in young children (Iess Ihan 25 kg) using currently available FOCs (RHZ
60/30/150) and dosages achieved per weigh​l.

La presentación de etambutol de 100mg no se encuentra disponible en Colombia, pero esta se

calcula la dosis a partir del pesos y presentación que se maneja en el país. Cuando el niño pesa

entre 25 a 29 kilogramos se calcula como adulto pero administra la presentación pediátrica,

después de 30 kilogramos de peso del niños se utilizan la tabla de dosis y presentación para

adultos (41).
A Continuación se encuentra la tabla de referencias para administración del medicamentos según

el número de tabletas de acuerdo con intervalo de peso en la segunda fase de tratamiento cuando

se cuenta con Rifampicina e Isoniacida de 60/30 o 150/150.

Tabla No. 5 ​ Fase de continuación con la presentación RH (60/30) o con la presentación RH

(150/150)

Intervalo de peso RH (60/30) RH (150/150)

en Kg Esquema recomendado diario de Diario (112 dosis)
lunes a sábado (112 dosis)

4-6 1 --

7-10 2 --

11-14 3 --

15-19 4 --

20-24 5 --

25-29** -- 2
Fuente. Adaptado de GUldance lar national tuberculosIs programmes on the management of tuberculosIs In chridren 2nd ed World Health
Organlzatlon. 2014

La presentación de rifampicina 60 mg e isoniazida 30 mg no se encuentra disponible en el país

pero se presenta la tabla de dosis anterior como parte de la guia de manejo de programa de

tuberculosis en niños de la Organización Mundial de salud segunda edición del 2014 y como se

mencionó anteriormente cuando el niño presenta un peso entre 25 y 29 kilogramos se calcula

como para un adulto pero se administra la presentación pediátrica. La presentación manejada en

Colombia de rifampicina e isoniazida es de 60/60 por lo por que a continuación se presenta una

tabla con el número de tabletas que se deben administrar acorde al peso del niño (41).
 Tabla No .6 ​ Fase de continuación con la presentación RH 60/60

Intervalo de peso en Kg. RH (60/60) tres veces

por semana (56 dosis)

4-6 1

7-11 2

12-15 3

16-19 4

20-24 5

25-29 5
Fuente. Adaptado de GUldance lar national tuberculosIs programmes on the management of tuberculosIs In chridren 2nd ed World Health
Organlzatlon. 2014

Por la prevalencia de Tuberculosis con Coinfección VIH que existe en Colombia la Organización

Mundial de la Salud y el Ministerio de Salud se recomienda que los niños con tuberculosis

pulmonar o linfadenitis tuberculosa periférica sean tratados con un régimen de cuatro fármacos

(HRZE) por 2 meses seguidos de un régimen de dos fármacos (HR) durante 4 meses en las

dosificaciones determinadas. Por el riesgo de toxicidad es necesario realizar peso diario del niño

(41).

En caso se que el niño sea portador de VIH se administra el medicamento de fase continua como

adulto es decir que se administra de lunes a sábado hasta completar 196 dosis como en adultos

(41).
2.1.6.2. Esquema de tuberculosis latentes

Colombia utiliza la isoniazida para el tratamiento de tuberculosis latente, el cual dura 9 meses, la

dosis para Adulto 5 mg/kg/día máximo 300 mg día y en niños 10 mg/kg/día máximo 300 mg día

(42).

Los convivientes o contactos VIH positivos de paciente con tuberculosis activa siempre deben

recibir tratamiento de tuberculosis aun así presente la prueba de tuberculina negativa, esto reduce

la aparición de nuevos casos en pacientes de tuberculosis con coinfección VIH (42).

La siguiente tabla presenta todos los medicamentos antituberculosos que la Organización

Mundial de Salud ha aprobado para el tratamiento de los diferentes tipo de de tuberculosis, su

acción, vías de administración y los efectos secundarios más frecuentes.

Tabla No 7. Medicamentos Antituberculoso

FÁRMACOS DE PRIMERA LÍNEA

Medicamentos Acción Vía de Efectos secundarios

administración

Isoniacida (H) Bactericida Oral- Hepatotoxicidad, hepatitis

Intramuscular- anorexia, náuseas, vómitos,
endovenosa inestabilidad,
entumecimiento, escozor,
psicosis, dolor de manos y
pies

Rifampicina (R) Bactericida Oral- Endovenosa Náuseas, vómitos, dolor

epigástrico, anorexia,cefalea,
ataxia, sofocos, disnea,
visión borrosa, miastenia,
proteinuria, fallo renal,
mialgia.
Pirazinamida (Z) Bactericida Oral Hepatotoxicida, anorexia,
náuseas, vómitos y artralgias

Etambutol (E) Bacteriostático Oral Náuseas, vómitos, dolor

abdominal, neuropatía
periférica dermatitis, prurito,
fiebre y dolor articular

Rifabutina (RFB) Bactericida Oral Náuseas, vómitos, dolor

epigástrico, gastritis,
anorexia, diarrea, flatulencia,
artralgias y mialgias

FÁRMACOS SEGUNDA LÍNEA DE ADMINISTRACIÓN ORAL

Etionamida (Eto) Bacteriostático Oral Náuseas o vómitos.

- Bactericida Hepatitis. Hipotiroidismo.
Sabor metálico.
Neurotoxicidad, incluido
neuritis óptica

Protionamida (Pto) Bacteriostático Oral Náuseas o vómitos.

. Hepatitis. Hipotiroidismo.
Sabor metálico.
Neurotoxicidad, incluido
neuritis óptica

Cicloserina (Cs) Bacteriostático Oral Alteración de personalidad.

s Depresión. Convulsiones.
Neuropatía periférica

Ácido Bacteriostático Oral Gastroenteritis, hepatitis y

p-aminosalicílico s alteraciones tiroideas
(PAS)

Levofloxacino (LFX) Fluoroquinolo Oral - Molestias gastrointestinales.

nas (FQ) Endovenoso Tendosinovitis y
Prolongación del QT
Moxifloxacino (Mfx) Fluoroquinolo Oral Hipersensibilidad, náuseas,
nas (FQ) vómito, mareo, aumento del
intervalo QT, aumento del
calcio iónico plasmático,
disminución de la glucosa
sérica, disminución de las
amilasas, disminución del
conteo células blancas

Ofloxacino (Ofx) Fluoroquinolo Oral Prurito, rash, irritación de

nas (FQ) ojos, tos, nasofaringitis,
dolor abdominal, diarrea,
náuseas, vómitos, agitación,
mareo, vértigo, cefalea,
trastornos del sueño e
insomnio.

FÁRMACOS SEGUNDA LÍNEA DE ADMINISTRACION

Amikacina (Amk) Bactericida Intramuscular - Ototoxicidad, nefrotoxicidad,

Endovenoso tinnitus, mareos, vértigos,
sordera, náuseas y vómitos.

Kanamicina (Km) Bactericida Intramuscular - Albuminuria, hematuria,

Endovenoso leucocituria, cilindruria,
azotemia, oliguria, tinnitus,
sordera parcial, pérdidas
auditivas, dolor (IM), rash,
fiebre medicamentosa,
cefalea, parestesia.

Capreomicina (Cm) Bactericida Intramuscular - Urticaria, erupciones

Endovenoso exantemática,
fotodermatitisototoxicidad y
nefrotoxicidad

Estreptomicina (S) Bactericida Intramuscular - Ototoxicidad, erupción

Endovenoso cutánea, dermatitis
exfoliativa, erupción cutánea,
dermatitis exfoliativa,
 náuseas y vómitos.

FÁRMACOS DE EFICACIA INCIERTA

Clofazimina (Cfz) Bactericida Oral Dolores, náuseas, vómitos y

diarrea.

Linezolid (Lzd) Bactericida Oral- Anemia. Trombocitopenia,

Endovenoso Acidosis láctica. Neuropatía
periférica y óptica

Amoxicilina/clavulan Bactericida Oral- Molestias gastrointestinales

ato (Amx/Clv) Endovenoso

Tioacetazona (Thz) bacteriostático Oral Náuseas, vómitos, diarrea y

erupciones cutáneas.

Claritromicina (Clr) Bactericida Oral- Prolongan el intervalo QT,

Endovenoso dolor epigástrico, náuseas,
vómitos, diarrea, alteración
del gusto, estomatitis,
erupción exantemática,
prurito, y urticaria.

Imipenem (Ipm) Bactericida Endovenoso Eritema, dolor local,

induración e, tromboflebitis,
erupción cutánea, prurito,
urticaria, eritema multiforme,
síndrome de
Stevens-Johnson,
angioedema, necrólisis
epidérmica tóxica.

Meropenem (Mpm) Bactericida Endovenoso Diarrea, vómitos, náuseas,

estreñimiento, candidiasis
oral, dolor e inflamación en
el lugar de inyección.

Metronidazol (Mtz) Bactericida Oral Urticaria, prurito, erupción

exantemática, fiebre, náuseas
 y sabor metálico.
Fuente:Ministerio de Salud y Protección Social. Lineamiento para el manejo programático de pacientes con tuberculosis farmaco-resistente. Colombia; 2013.

2.1.6.3. Tratamiento de tuberculosis resistente

El tratamiento de tuberculosis resistente varía según el tipo y el medicamento al cual el paciente

sea resistente, por lo cual la OMS establece cuatro categorías diagnósticas para definir

tratamiento. En Colombia, se consideró más práctico combinar las categorías I, II y III en la

categoría I (43).

Dependiendo del resultados de la pruebas de sensibilidad a fármacos (PSF), que se debe realizar

a los pacientes que fracasen con un esquema de categoría I, debido al incrementos de las

resistencias el Programa Nacional de Control de Tuberculosis (PNCT) estandariza esquemas de

tratamientos para categoría I y para la categoría IV (esquema estandarizado o individualizado de

acuerdo con PSF). A continuación se mostrar el esquema estandarizado de tratamiento de

tuberculosis para los pacientes categoría IV, la cual puede ser ajustado según los resultados de la

PSF (43).

​Tabla N° 8​ Esquema estandarizado de categoría IV.

ESQUEMA DE FASE INTENSIVA FASE DE

TRATAMIENTO (LUNES A SÁBADO) CONTINUACIÓN
6-8* MESES (LUNES A SÁBADO)
18 MESES

Kanamicina (Km) Levofloxacina (Lfx)

Levofloxacina (Lfx) Cicloserina (Cs)
Cicloserina (Cs) Etionamida (Eto)
Etionamida (Eto) Pirazinamida (Z)
Pirazinamida (Z)
Fuente: Lineamientos para el manejo programáticos de pacientes con tuberculosis farmacorresistentes. Ministerio de Salud.
 La fase intensiva puede variar de tiempo debido a que después de obtener conversión

bacteriológica (resultado de 2 cultivos consecutivos negativos, con un mes de diferencia) se

cambia de fase, completando mínimo seis meses de inyectable (43).

Para el esquema de individualizados se basa en los resultados de la PSF y el antecedentes de los

fármacos previamentes suministrados durantes más de un mes. Se utilizará Cicloserina en caso

de haber recibido más de un mes de tratamiento con Amikacina o Kanamicina. En caso de

resistencia a Pirazinamida se reemplazará por Ácido p-aminosalicílico (43).

La Fase intensiva incluye un inyectable de segunda línea, acompañado de por lo menos 4

medicamentos orales de eficacia conocida y una fase de continuación de por lo menos 18 meses

de duración sin él inyectable (43).

Se debe resaltar que el tratamiento para paciente con resistencia debe ser ordenados por un

Neumología Neumología, infectología, medicina interna o persona Nivel I, II y III debido a lo

complicado del tratamiento y dosificación. Al igual de el tratamiento de Tuberculosis sensible es

la dosis va relacionada con el peso del paciente. Se relaciona en la siguiente la dosificación de

cada medicamentos de acuerdo con el peso (43).

Tabla N°9. ​Dosificación de medicamentos antituberculosos utilizados para resistencia a

fármacos.

MEDICAMENTO <33 KG 33-50 KG 51-60 KG >60 KG

(PRESENTACIÓN)

Kanamicina (vial de 1 15-20 mg/kg/día 500-750 mg 750 mg día 1000 mg día

gramo) día

Amikacina (vial de 1 15-20 mg/kg/día 500-750 mg/ 750 mg /día 1000 mg /día
gramo) día

Capreomicina (vial de 1 15-20 mg/kg/día 500-750 mg 750 mg /día 1000 mg /día

gramo) /día

Moxifloxacina (400 mg) 400 mg día 400 mg /día 400 mg/ día 400 mg /día

Levofloxacina (250-500 10-20 mg/kg/día 500mg /día 750 mg /dí 750 mg /dia
mg) a

Ofloxacina (200-300-400 Dosis habitual 600 mg /día 800 mg /día 800 mg/ día
mg) para adultos con
MDR TB 800 mg

Etionamida (250 mg) 15-20 mg/kg/día 500 mg /día 750 mg/ día 1000 mg/ día

Protionamida (250 mg) 15-20 mg/kg/día 500 mg/ día 750 mg/ día 1000 mg /día

Cicloserina (250 mg) 15 mg/kg/día 500 mg /día 750 mg día 1000 mg /día

PAS (sobres de 4 gramos) 150 mg/kg/día 8 gramos día 12 gramos 12 gramos /día
día

Clofazimina (50, 100 mg) 3-5 mg/kg/día 200-300 mg 200-300 mg/ 200-300 mg /día
/día día

Amoxicilina/clavulánico 45 mg/kg/día 2 gramos o 2 gramos o 2 gramos o 1.75

(500/125 mg o 875/125 (basados en la 1.75 gramos 1.75 gramos gramos
mg) amoxicilina)

Rifabutina (150 mg) 5 mg/kg/día 200-300 mg 300 mg /día 300 mg /día

día

Claritromicina (500 mg) 15 mg/kg/día 1000 mg/día 1000 mg/día 1000 mg/día
Fuente: Lineamientos para el manejo programáticos de pacientes con tuberculosis farmacorresistentes. Ministerio de Salud.

Medicamentos como la etionamida, protionamida, cicloserina, linezolid y amoxicilina/ácido

clavulánico son administrados usualmente dos veces al día y el Ácido p-aminosalicílico

usualmente se administra tres veces al día. En la siguiente tabla se resumirá el tratamiento

sugeridos para las mono resistencias y poli resistencias más frecuentes en Colombia. (43).

Tabla N°10. ​Tratamientos mono y poli resistentes.

TIPO DE ESQUEMAS DURACIÓN OBSERVACIONES

RESISTENCIA

Mono Rifampicina + 9 Meses con Si el paciente había

resistencia a Etambutol + administración iniciado un esquema de
isoniazida Pirazinamida + de Lunes a categoría IV, descontinúe
Levofloxacina (en sábado los demás medicamentos y
caso de enfermedad cuente los 9 meses a partir
cavitaria o carga del inicio de la R.
bacilar alta)

Mono Primera fase (2 12 meses con Si el pacientes estaba

resistencia a Isoniazida + administración tratamiento Categoría I
rifampicina Etambutol + de Lunes a adiciones Levoflixacina y
Pirazinamida+ sábado. cuentes 12 meses a partir
Levofloxacina)/ de iniciarlo, si esta en
Segunda fase ( 10 categoria VI retire los
Isoniazida + medicamentos que no esté
Etambutol + en el esquema cuente 12
Levofloxacina) meses a partir del inicio
Isoniazida Considere la
continuidad del Agentes
Inyectables en caso de
enfermedad cavitaria o
carga bacilar alta.

Poli resistencia a Rifampicina + 9 Meses con

isoniazida y Etambutol + administración
Estreptomicina Pirazinamida + de Lunes a
Levofloxacina (en sábado
caso de enfermedad
cavitaria o carga
bacilar alta)

Poli resistencia a Rifampicina + 12 meses con Adicione Kanamicina por

isoniazida y Pirazinamida + administración tres meses en caso de
Etambutol Levofloxacina de Lunes a enfermedad cavitaria o
 sábado carga bacilar alta.

Poli resistencia a Primera fase (3 12 meses con

Rifampicina y Isoniazida + administración
Etambutol Pirazinamida + de Lunes a
Levofloxacina / sábado
Segunda fase (15
Isoniazida +
Pirazinamida +
Moxifloxacina)

Poli resistencia a Rifampicina + 9-12 meses

Rifampicina y Etambutol +
Pirazinamida fluoroquinolonas

Poli resistencia a Isoniazida + 18 meses con

Rifampicina, Pirazinamida + administración
Etambutol y fluoroquinolonas y un de Lunes a
Estreptomicina medicamento sábado.
inyectable durante al
menos los 2-3
primeros meses

Poli resistencia a Isoniazida, 18 meses con

Rifampicina, Etambutol, administración
Pirazinamida y fluoroquinolonas y un de Lunes a
Estreptomicina medicamento sábado.
inyectable durante al
menos los 2-3
primeros meses

Poli resistencia a Rifampicina, 18 meses con

isoniazida, fluoroquinolonas y un administración
Pirazinamida, medicamento de de Lunes a
Estreptomicina segunda línea oral, sábado.
y Etambutol más uno inyectable
durante los 2-3
primeros meses
Fuente: Lineamientos para el manejo programáticos de pacientes con tuberculosis farmacorresistentes. Ministerio de Salud.
2.1.6.4. Tratamiento de tuberculosis en gestantes

Durante la gestación el esquema de tuberculosis con rifampicina, isoniacida, pirazinamida y

etambutol (Esquema Tradicional) no presentan ningún riesgo para el embarazo por lo cual se

administran como a un paciente de adulto con tuberculosis sensible, pero si es resistente a

algunos de los medicamentos de primera línea. Se evita administrar estreptomicina debido a las

contradicciones en el embarazo por lo cual se reemplazó por ethambutol (44).

2.1.6.5. Procedimiento para la solicitud del tratamiento de tuberculosis

El tratamiento de tuberculosis en Colombia es entregado de forma gratuita, por tal motivo cada

institución o secretaria de salud departamental y/o distrital se encarga de las distribución a cada

municipio que se encuentra en su territorio. Es fundamental realizar la inscripción al programa

de control e inicio de tratamiento al paciente quien se le suministrará, se deberá diligenciar la

tarjeta de tratamiento individual de control de tuberculosis, definiendo el manejo de esquema, el

médico debe indicar al paciente como y donde le administrar el tratamiento (36).

La solicitud de estos medicamentos el encargado de la IPS de Diagnóstico o seguimiento debe

presentar la siguiente documentación para la entrega de primera fase de tratamiento (36) :

● Tuberculosis sensible.

- Ficha de Notificación a SIVIGILA:

- Valoración médica Inicial Completa.

- Tarjeta individual tratamiento.

- Formula medica correctamente diligenciada.

- Copia de la Baciloscopia o cultivo de diagnóstico.

 - Consentimiento para la toma de VIH.

- Tamizaje de salud mental.

Para la entrega de inicio de segunda fase el responsable del programa debe presentar resultados

de la prueba de VIH, reporte de baciloscopia del segundo mes, tamizaje de salud mental,

valoración de enfermería y valoración médica de 2 mes de control. Esta fase se entrega en dos

momentos a diferencia de la primera que es entregada completa al responsable de suministrar el

tratamiento (36).

● Tuberculosis resistente a fármacos.

- Ficha de Notificación a SIVIGILA.

- Valoración médica inicial completa.

- Tarjeta individual de control de tratamiento de tuberculosis farmacorresistente.

- Formula medica correctamente diligenciada.

- Copia de la Baciloscopia o cultivo de diagnóstico de ingreso al programa.

- Exámenes de laboratorio cuadro hemático, creatinina, pruebas de función

hepática, VIH y TSH.

- Pruebas de Sensibilidad a Fármacos.

- Consentimiento para la toma de VIH.

- Tamizaje de salud mental.

- Consentimiento informado aceptación del tratamiento para tuberculosis

Debido a la alta toxicidad de los medicamento de segunda línea es indispensable conocer la

función renal y hepática, para evaluar la capacidad de metabolizar y eliminar los fármacos. Por

este motivo los medicamento son entregados de forma mensual al responsable del programa el
cual debe presentar valoración médica, baciloscopia (Las cuales deben realizarse de forma

mensual al paciente), cultivo del control anterior, exámenes de laboratorio (cuadro hemático,

creatinina, pruebas de función hepática) para identificar oportunamente daño renal o hepático y

tamizaje de salud mental (36).

2.1.7. Secuelas De Tuberculosis

Según el tipo de localización se pueden clasificar las lesiones en el parénquima como

cavitaciones y/o tuberculomas, aspergiloma, carcinoma broncogénico, también se hallan lesiones

en la vía aérea como bronquiectasias, estenosis traqueobronquiales, broncolitiasis,

complicaciones vasculares como vasculitis y trombosis, aneurisma de rasmussen que es un

pseudoaneurisma en una caverna pulmonar. Complicaciones mediastinales como calcificaciones

de ganglios linfáticos, linfadenitis mediastinal tuberculosa, fistula esofagomediastinal,

mediastinitis fibrosante. lesiones pleurales como empiema crónico y fibrotórax, fístula

broncopleural, neumotórax, lesiones de la pared torácica como empiema, sindrome de distres

respiratorio, otras secuelas de tuberculosis son peritonitis tuberculosa, artritis tuberculosa,

osteomielitis tuberculosa, tuberculosis escleral (45).

2.1.8. PREVENCIÓN

2.1.8.1. Vacuna BCG

La vacuna antituberculosa BCG, llamada así en honor a Calmette y Guérin, quienes encontraron

que el aislamiento de Mycobacterium bovis había perdido su virulencia después de 230 cultivos
y que así protegía de la infección con el Mycobacterium tuberculosis más virulento que causa las

formas más graves de la enfermedad (46).

● Indicación:

Es utilizada para prevenir las formas graves extra pulmonares de la enfermedad (tuberculosis

meníngea o diseminada) en la población infantil (46).

● ​Descripción

Es una vacuna replicativa, liofilizada que viene para la reconstitución con solución salina normal

al 0.9% o agua destilada en las cantidades recomendadas por el fabricante cuyo contenido es una

suspensión de bacilos vivos (Calmette - Guerin) que corresponde a una cepa de Mycobacterium

bovis atenuada, la OMS ha conservado desde 1956 muestras liofiliza desde las cepas

vacunales.Con dichas muestras se elaboran nuevos lotes cultivando los bacilos en medio

artificial.Transcurrido entre 6 y 9 días,luego se homogeniza, se diluye liofiliza el producto final.

La vacuna contiene virus vivos y muertos. El número de bacilos por dosis varía según la cepa y

el método de producción, existen diversas cepas la más utilizada es por el Instituto Pasteur de

París entre otros se encuentran la danesa 1331 (Copenhague), la Glaxo 1077 y la japonesa 172

(Tokio). En Colombia la aplicación debe ser obligatoria en entidades que atiendan partos y deben

implementarse normas en cada una de ellas para que esto se lleve a cabo (46).
 ● Presentación:

En viales multidosis de cinco y cincuenta dosis, una vez reconstituido debe aplicarse en las

primeras 6 a 8 horas ( periodo que varía según la casa productora) Para su mantenimiento debe

mantenerse en refrigeración entre + 2 y + 8 °C y protegida de la luz puestos que los rayos

ultravioleta en forma directa destruyen el 50% de los bacilos en 5 minutos y en 15 minutos,

cuando es indirecta (46).

● Vía y sitio de administración:

Se administra de manera intradérmica, en el cuadrante superior externo en la zona escapular

izquierda. En su gran mayoría los vacunados presentan reacciones en el sitio de aplicación de la

inyección que se caracteriza por una pápula de color rojo sensible e indurada que puede

permanecer hasta 2-5 meses, dejando una cicatriz superficial, algunos estudios establecen que 17

a 25 niños de cada 100 vacunados correctamente no hacen la cicatriz (46).

También se puede presentar inflamación de los nódulos linfáticos generalmente axilares pero

también se han evidenciado casos presentando inflamación en los cervicales y/o los

supraclaviculares. Sin embargo estos permanecen pequeños (<1.5 cms) y no se adhieren a la capa

más superficial de la piel (46).

● Administración de la vacunas.

Como se mencionado anteriormente su administración es intradérmica por lo cual la dosis

utilizar no debe ser mayor de 0,1 cc. Se ubica al recién nacido decúbito lateral o prono, realizar

limpies está visiblemente sucio con agua, se coloca la aguja con el bisel hacia arriba,
manteniendo un ángulo de 15° paralelo al eje longitudinal del antebrazo. La inyección debe

hacerse de forma lenta; posteriormente, aparecerá una pápula (De coloración Blanca) en el punto

de la inyección, que desaparece espontáneamente tras unos minutos (46).

● Dosis, jeringa y aguja:

La dosis para la población infantil de cero a un año: 0,05 cc y para mayores de 1 año: 0,1 cc,

según la casa comercial, administrada con una jeringa de 1cc - calibre de aguja 26G X 3/8´´- 27

G x ¾ (46).

● Esquema

Idealmente al momento del nacimiento (en dosis única) o hasta los 11 meses y 29 días de nacido.

En la poblacion indigena, la poblacion en condicion de desplazamiento, víctimas de conflicto

armado y personas que viven en un área rural dispersa, se aplica hasta los cinco años de edad

(46).

● Reacciones adversas

La presentación de reacciones adversas se relaciona con la concentración bacteriana de la

vacuna, la edad de recibir la vacuna, la cepa de BCG utilizada y la tecnica de aplicacion. La

re-vacunación no parece aumentar la frecuencia de los eventos adversos asociados.

La vacuna BCG, dada su aplicación a millones de niños en el mundo. El 95% de las personas

vacunadas tienen una reacción local, seguida de la formación de una cicatriz, durante 3 meses

(46).
Se considera reacciones leves a la presencia de úlceras y linfadenitis supurativa regional que se

puede presentar hasta los 5 meses después de la aplicación de la vacuna, en uno de cada cien

personas a quien se les aplicó la vacuno presentaron esta sintomatología. Se recomienda para el

tratamiento de la linfadenitis la observación antes que el tratamiento de antibiotico o drenaje. Se

han conocido brotes de linfadenitis después de la introducción de una nueva cepa en una región o

país (46).

Los moderados ​son menos frecuentes como la osteítis, lupus vulgaris, eritema nodoso, iritis u

osteomielitis. Estos eventos requieren de tratamiento antituberculoso que no incluya la

pirazinamida, por la resistencia de la cepa a este medicamento. La diseminación de la BCG

puede llevar a la muerte se considera un evento grave que muy poco presente (con una incidencia

de 0.19 a 1.56 por cada millón de vacunados y se produce cuando se vacuna accidentalmente con

estado de inmunidad deprimida). La inmunosupresión puede llevar a una reactivación del

microorganismo latente de la vacuna, se han descrito eventos adversos en personas que

conviven con VIH (46).

● Duración de la Protección

La duración de la protección no se conoce bien, pero se considera que disminuye gradualmente

hasta alcanzar niveles no significativos transcurridos entre los 10 y 20 años.

Numerosos estudios concluyen que la vacunación no evita la infección por el M. tuberculosis

activa o latentes, pero sí proporciona una protección considerable contra la tuberculosis

meníngea y la tuberculosis diseminada en lactantes y niños de corta edad (20).

 ● Contraindicaciones

Lactantes con infección por el VIH comprobada, con o sin signos o síntomas reportados

causados por el VIH (46).

Niños menores de un año en tratamiento inmunosupresor (corticoesteroides, agentes alquilantes,

antimetabolitos, radiación) (46).

En neonatos con un peso inferior a 2.000 grs se debe retrasar la aplicación hasta alcanzar una

curva de crecimiento adecuado (2.500 gr.) (46).

● ​Justificación Científico - Técnica

La vacuna BCG se usa para la prevención de las formas post primarias tempranas agudas de la

Tuberculosis, que a menudo son mortales. La protección conferida por la BCG resulta en la

reducción de la bacilemia asociada a la primoinfección tuberculosa, con lo cual se reduce la

probabilidad de que las bacterias sean transportadas por la circulación sanguínea a otras regiones

pulmonares tales como las meninges, riñones, o huesos principalmente (47).

La protección adquirida luego de la vacunación tiene una efectividad de 50% a 80% contra las

formas de tuberculosis infantil más graves entre las que se encuentran meningitis tuberculosa y

tuberculosis miliar, por lo tanto se recomienda la administración de una dosis única en el

momento más próximo al nacimiento. La incidencia de tuberculosis miliar y meníngea ha

disminuido significativamente en los países que introdujeron programas de vacunación con

BCG. Colombia la incluyó en el programa de vacunación regular desde la década de los 70

dentro de un plan de control (47).

2.1.8.2. Vigilancia En Salud Pública

Debido a que la tuberculosis es considerado un problema de la salud pública a nivel mundial

esta enfermedad requiere de un análisis multidisciplinario, interinstitucional que permita

intervenciones efectivas para su control y seguimiento. En Colombia desde el Ministerio de

Salud y Protección Social construye una política de atención integral creada por la resolución

3202 del 2016 donde se adoptan las Rutas Integrales de Atención en Salud.

El uso de la vigilancia epidemiológica ha permitido realizar seguimiento continuo y sistemático

del comportamiento epidemiológico mediante la notificación, recolección y análisis de los datos

al sistema SIVIGILA, generando información oportuna y confiable para orientar las medidas de

prevención y control de la tuberculosis. Las entidades involucradas para la recolección de la

información de este evento son: entidades territoriales, entidades municipales, empresas

administradoras de planes y beneficios (EAPB), programas nacionales y locales de tuberculosis y

VIH (1).

Los últimos planes estratégicos desarrollados por el ministerio de salud en conjunto con la OPS,

establecen diferentes metas a cumplir para Colombia y a las cuales deben alinearse las acciones

desarrolladas desde el primer nivel de atención.

​Tabla N° 11. Metas de los Planes Estratégicos desde 2010 - 2015 y 2016 -2025

PLAN ESTRATÉGICO COLOMBIA PLAN ESTRATÉGICO “HACIA EL FIN

LIBRE DE TUBERCULOSIS 2010-2015 DE LA TUBERCULOSIS” COLOMBIA

2016-2025

Colombia notificará más del 70% de los casos Reducir en 50% la incidencia, respecto al
 nuevos, baciloscopia positiva, y curará al 2015 Reducir en 75% la mortalidad por

menos el 85% de los mismos para a 2015. ◦ tuberculosis, respecto al 2015 Reducir a

Reducir la incidencia de tuberculosis y menos del 5% la letalidad por tuberculosis en

disminuir la mortalidad y la prevalencia al el 2025 Reducir en 60% los costos

50% a 2015 respecto a la de 1990 (línea de catastróficos causados por la tuberculosis a

base 1993: incidencia de 32 casos por 100.000 los afectados y sus familias, respecto a la

habitantes). línea de base.

Fuente:​ Ministerio de Salud y Protección Social. 2017

2.1.8.2.1. Notificación

La notificación para el diagnóstico de tuberculosis al sistema SIVIGILA se considera un evento

de vigilancia rutinaria que se realiza mediante la ficha de notificación 815 de manera individual

durante el año vigente, de manera oportuna y obligatoria teniendo en cuenta las definiciones

operativas y sus características para la confirmación del diagnóstico.Es importante resaltar que la

notificación SIVIGILA se deberá reportar los casos nuevos o casos previamente tratados en

tuberculosis todas las formas (tuberculosis pulmonar y extrapulmonar) (1).

Para la recolección y procesamiento de la información se necesitará depuración de los

datos,verificación de la calidad del dato, de igual manera se debe realizar seguimiento de los

casos descartados y realizar ajustes por periodos epidemiológicos máximo a las cuatro semanas

después de su notificación (1).

La correspondencia de la información se realiza con periodicidad trimestral en conjunto con el

equipo de SIVIGILA, programa de tuberculosis, programa de VIH y el laboratorio en cada uno

de los niveles, verificando que los casos reportados coinciden con los informados al Programa de

Control tuberculosis, teniendo en cuenta las tarjetas individuales, libro de registro de pacientes,

informe trimestral de casos y consolidado de registro diario de baciloscopias y cultivos

asegurando la correspondencia del 100% de los casos reportados por las diferentes fuentes de

información (1).

Para el análisis se realiza en grupos poblacionales especiales y de riesgo como población privada

de la libertad, habitante de calle, indígena, afrocolombiana, menores de cinco años, trabajadores

de la salud. También se realiza análisis de características sociales, demográficas comportamiento

de la notificación y comportamiento de coinfección tuberculosis VIH (1).

2.1.8.2.2. Investigaciones de Campo

Permite identificar de manera oportuna y sistemática a las personas que han estado expuestas a

casos confirmados de tuberculosis; esto con el fin de identificar, intervenir y prevenir casos

nuevos, requiriendo un estudio en terreno y aplicación de intervenciones inmediatas donde ha

ocurrido el caso desplazándose al lugar habitual de residencia del caso índice (caso notificado)

(1).

Una vez en terreno, se deberá entrevistar tanto al caso índice, como a cada uno de los contactos

que se encuentran durante la realización de la investigación, con el fin de conocer las

características de los pacientes y de los contactos a estudiar (1).

2.1.8.2.3. Estudio de Contactos

Se considera contacto a toda persona expuesta a un caso con la enfermedad de tuberculosis

infecciosa. Este término puede incluir a familiares, compañeros, amigos de habitacion, vivienda,

compañeros de trabajo y/o clase entre otros. Una vez identificado los contactos se debe tener en

cuenta que no todos los expuestos tienen el mismo riesgo de infectarse (1).

El riesgo de infección cambia dependiendo las características de exposición y susceptibilidad de

las personas expuestas. El grado de exposición de los contactos se encuentran definido en tres

niveles y dependiendo del tiempo y tipo exposición (1).

➔ 1° Nivel​: contacto íntimo durante más de seis horas al día, suele tratarse de familiares

pero debe tenerse en cuenta otros ámbitos como el laboral.

➔ 2° Nivel: contacto frecuente por varias horas al dia ( menos de seis horas al dia) en

ambientes cerrados ( se trata generalmente relaciones sociales, escolares y laborales).

➔ 3° Nivel: se trata de los casos ocasionales con el paciente bacilífero; este grado no es

motivo suficiente para incluir en la primera fase de un estudio de contactos.

Se debe tener en cuenta que se presenta mayor susceptibilidad de desarrollar la enfermedad son:

niños en los primeros años de vida, ancianos, mujeres embarazadas, ancianos, personas que

presentan malnutrición, alcoholismo, diabetes, enfermedad obstructiva crónica, silicosis,

disminución de la inmunidad celular (infección por el VIH), insuficiencia renal crónica,

infecciones víricas, neoplasias entre otros (1).

2.1.8.3. Programación de sintomáticos respiratorios

El Programa Nacional de Tuberculosis establece nuevos ajustes en la captacion de sintomaticos

respiratorios indicada en la circular 058 del 2009 para el año 2016 teniendo en cuenta un

aumento en la población mayor de 15 años entre los años 2001 al 2015 cerca de un 28% sin

evidenciar un mejoramiento en la captación de casos bacilíferos en un 11.44%.

Se indicó que las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS pública y privadas) y las

Empresas Administradoras de Planes y beneficios se realizará sobre el el 50% de la población

mayor de 15 años afiliada o atendida durante la vigencia anual; de esta población se estima que

el 5% serán considerados sintomáticos respiratorios.Esta será la meta de captacion de

sintomaticos respiratorios a captar en el año. Se deberá tener en cuenta que dicha población está

basada en población mayor de 15 años, no se deben desatender la búsqueda en niños (48).

Se recomienda realizar búsqueda de nuevos casos en población en grupos de riesgo cómo (48) :

● Contactos de casos conocidos de tuberculosis.

● Poblaciones con dificultades a atención en salud (vivir en zonas urbanas de difícil

acceso), poblacion indigena, zonas de alta confluencia de inmigrantes, habitantes de

calle.

● Servicios de atención para pacientes hospitalizados y ambulatorios: personas con

lesiones fibroquísticas identificadas por radiografías de tórax, personas que conviven

con VIH, personas con diabetes mellitus, enfermedades respiratorias crónicas,

fumadores, personas con desnutrición, personas con gastrectomía o derivación

yeyunoileal, personas con alcoholismo y uso de drogas inyectables, personas con falla

renal crónica.
 ● Instituciones Especiales: pacientes que acuden a instituciones especializadas de atención

de VIH, hemodiálisis y centros oncológicos, personas que conviven en albergues o

refugio, otras instituciones de congregación como (militares).

● Lugares de trabajo como mineros que se encuentran expuestos al sílice.

2.1.8.4. Salud nutricional y alimentaria

En los pacientes con diagnóstico de tuberculosis latente y activa, la desnutrición se constituye

como un factor de riesgo aumentando la progresión de la enfermedad. De tal modo se requiere

fortalecer e identificar de manera oportuna diagnósticos de salud nutricional a la población con

diagnóstico de tuberculosis, con base en los datos registrados al inicio del programa como son:

peso, talla, índice de masa corporal (IMC) e incluir a los programas nutricionales (49).

Gestionar la inclusión de la población vulnerable a los planes departamentales o distritales en

seguridad alimentaria y nutricional y crear estrategias de articulación con las áreas de gestión

social existentes a nivel territorial (49).

2.1.8.5. Salud Mental

Los pacientes quienes son diagnosticados con tuberculosis tiene el riesgo de sufrir privaciones

físicas, sociales y económicas amenazando su bienestar emocional, experimentando sentimientos

de miedo, desesperanza, frustración, temor y vergüenza entre otros (49).

En algunos casos los pacientes presentan trastornos mentales y otros los desarrollan durante las

fases de tratamiento. La evidencia demuestra que el impacto de los trastornos mentales en

pacientes con tuberculosis farmacorresistente, y coinfección VIH es mucho mayor, que la

presenta en la población general (49).

Es importante realizar un articulación con el núcleo familiar y social del paciente, abordando los

temas de percepción, estigma y discriminación frente a la enfermedad, esto con fines de

fortalecer su entorno psicosocial, generando redes de apoyo durante su diagnóstico, brindado

mayor efectividad y disminuyendo el abandono al tratamiento (49).

El consumo de la isoniazida tiene efectos sobre el sistema nervioso central incrementando

reacciones adversas como mareo, somnolencia, estados de ánimo deprimido, ansiedad entre

otros. Lo cual es importante realizar tamizaje en salud mental a los pacientes con tuberculosis,

identificar los pacientes con riesgo de abandono o pérdida de seguimiento (idealmente los

paciente farmacorresistentes y coinfección VIH). Realizar mesas de trabajo con el equipo de

salud mental para gestión de conocimiento en tuberculosis y salud mental (49).

2.1.8.6. Medidas preventivas y de control

❖ Proporcionar las instalaciones médicas, de laboratorio y radiología para el diagnóstico

oportuno de los pacientes, brindar los medicamentos y el tratamiento oportuno y completo

(50).

❖ Educar a la población sobre el modo de transmisión y los métodos de control de la

enfermedad, la importancia del diagnóstico y tratamiento completo (50).

❖ Establecer programas de prevención y detección de tuberculosis en establecimientos donde

se encuentres pacientes seropositivos para VIH o inmunosuprimidos, como hospitales,

centros de farmacodependencia, ancianatos y albergues para habitantes de calle (50).

 ❖ Administrar quimioterapia preventiva con isoniazida durante 6 a 12 meses ha funcionado

para evitar que la infección latente progrese a enfermedad en el 90% de personas que han

cumplido con el esquema de tratamiento (50).

❖ Uso de tapabocas

Debido a que el método de transmisión de la tuberculosis es por vía respiratoria se recomienda el

uso de tapabocas o cubrebocas como protección respiratoria personal pero la Organización

Mundial de la Salud No considera que estos protegerán adecuadamente al personal de salud, por

lo cual hacen énfasis en la medidas administrativas (Diagnóstico temprano, medidas de

aislamiento y tratamiento oportuno) y control ambiental (Ventilación natural y control del flujo

de aire) como métodos principales para evitar el contagio de tuberculosis pero refieren que la

protección respiratoria personal es la última línea de defensa (51).

Existen dos tipos utilizados como protección personal tapabocas quirurgico y tapabocas N95,

también denominados respiradores cada uno tiene unas características específicas para su uso,

pero con una vida útil entre 5 a 8 horas aproximadamente (51).

El tapabocas quirurgico evitan la propagación de los microorganismos de la persona que lo lleva

puesto a otros mediante la captura de las partículas húmedas grandes cerca de la nariz y la boca;

pero no proporcionan protección contra la inhalación del bacilo que se encuentran en el aire, por

lo cual se entregan a los pacientes con sospecha o diagnóstico de tuberculosis (51).

El tapabocas N95 o respiradores a diferencia del anterior, si proporciona protección debido a su

alta eficiencia para filtración de partículas de 0,3 micras de diámetro por los cual se recomienda
para el uso del personal sanitario, ya que evita que los microorganismos pasen esto si es

correctamente colocado pero su costo es mayor en relación con el tapabocas quirurgico (51).

2.1.8.7. Tuberculina

La prueba de tuberculina es un método cuantitativo de medición de la reacción de

hipersensibilidad retardada a las proteínas de M. tuberculosis. Solo evidencia el contacto previo

del individuo con el bacilo. Es utilizada para lo siguiente (52) :

● Diagnosticar infección tuberculosa en un individuo.

● Como elemento auxiliar en el diagnóstico de tuberculosis.

● Determinar la prevalencia o incidencia de la infección tuberculosa en una población

Dosis: ​la dosis estandarizada recomendada por la OMS es 2 UT de derivado proteico purificado

(purified protein derivative; PPD, por sus siglas en inglés) en 0,1 ml. Técnica de aplicación: la

aplicación de la tuberculina se realiza mediante una inyección intradérmica (técnica de

Mantoux). La zona apropiada para la aplicación es la cara dorsal del antebrazo, en la unión del

tercio proximal con los dos tercios distales. Lectura de la prueba: la prueba tuberculínica se debe

leer entre las 48 y las 72 horas de aplicada. La lectura se limita a la induración (pápula); no se

debe tener en cuenta la zona de enrojecimiento o eritema. Se determina su diámetro en

milímetros (transversal en relación con el eje del brazo) (52).

 3. METODOLOGÍA

Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo con datos de pacientes que fueron diagnosticados

por tuberculosis entre los años 2014- 2017 en una IPS de Bogotá y los municipios de Soacha,

Zipaquirá, Guasca, Mesitas del Colegio, El Rosal y Chía.

Las variables en estudio fueron edad, número de días desde el diagnóstico hasta el inicio de

tratamiento, frecuencia de pacientes con comorbilidades, número de casos de tuberculosis entre

los años 2014 a 2017 y número de pacientes fallecidos con tuberculosis, medidas a nivel de

razón; nivel socioeconómico, medida a nivel ordinal; ubicación geográfica (municipio y

localidad), ocupación, pertenencia étnica, sexo, régimen de salud, grupo poblacional,

clasificación de la tuberculosis según su condición de ingreso, tipo de tuberculosis según su

origen, criterio de diagnóstico, localización de la tuberculosis y condición de egreso, medidas a

nivel nominal.

En conjunto con la Fundación Universitaria Juan N Corpas se inició el proceso de recolección de

datos mediante una carta presentada a la IPS en la cual se solicitó copia de las bases de datos de

los años de 2014 a 2017 del programa de tuberculosis de la entidad; ​anexo a esto se realizó una

presentación en la entidad del proyecto inicial y se realizó un informe final para la misma, los

investigadores firmaron un compromiso con la entidad para el manejo adecuado de la

información, además se hace explícito que no se utilizarán los datos antes de que el proyecto sea

avalado por las entidades correspondientes​. Se realizó la consolidación de la base de datos, con

un total de 333 pacientes diagnosticados con tuberculosis, de los cuales 303 se encontraron

reportados en SIVIGILA y 30 no se notificaron, se organizó y depuró las bases de datos ya que

en las entregadas por la IPS se hallaron incoherencias y datos faltantes, se obtuvo la información

por bases de datos del programa y en las historias clínicas de los pacientes.

Los datos obtenidos se organizaron en distribuciones de frecuencia y se presentaron en tablas y

gráficas; a las variables numéricas se les calcularon medidas de tendencia central y dispersión

pertinentes a través del programa EpiInfo. Los principales resultados se midieron como

proporción de incidencia de tuberculosis y como tasa de mortalidad, se realizó el análisis

comparando con las metas de los Planes Estratégicos de tuberculosis desde 2010 - 2015 y 2016

-2025.
 4. ASPECTOS ÉTICOS

Se hizo una investigación ​sin riesgo con base en la Resolución 08430 de 1993 del Ministerio de

Salud ​ya que no se realizó- ninguna intervención ni modificación en aspecto alguno de las

personas incluidas dentro del estudio.

La información recolectada se utilizó únicamente con fines investigativos preservando así el

principio de confidencialidad, asimismo, serán públicos los resultados a través de publicaciones

científicas o participación en eventos de carácter científico. El presente estudio prescinde de

perjudicar o causar daño a otros, promoviendo el principio de ​no maleficencia,​ sino que para

preservar el principio de ​beneficencia, se asegurará la generación de información que puede ser

base de otros estudios. Anexo a lo anterior se hace explícito que no se utilizaron los datos antes

de que el proyecto fuera avalado por las entidades correspondientes.

 5. RESULTADOS

En la IPS en la que se realizó el estudio durante los años 2014 a 2017 se encontraron 333 casos

diagnosticados con tuberculosis, 303 se encontraron reportados en SIVIGILA y 30 no se

notificaron. de los cuales 217 son hombres y 116 mujeres; en el 2016 se presentó el mayor

número de casos con 102 pacientes (ver tabla 12).

Tabla N° 12 ​Distribución de casos tuberculosis en una IPS en Bogotá y algunos municipios de

Cundinamarca, años 2014-2017

Fuente: ​Elaborado a partir de las bases de datos programa de tuberculosis 2014-2017

El 81,6 % de los casos de tuberculosis residen en la ciudad de Bogotá, con mayor concentración

en las localidades de Antonio Nariño con 10,8%, Engativá 10,5%, Bosa 9,9%, Usaquén 9,3%,

Ciudad Bolívar 8,7% y Suba con 6,9%. Los municipios con mayor número de casos fueron en

Soacha con 5,4%, Zipaquirá con 2,4%, Mesitas del Colegio con 1,8% y Fusagasugá con 1,5%.

La población en estrato tres corresponde al 39,8%, estrato dos con 37,1%, estrato uno con

13,9%; en cuanto al régimen de afiliación 323 pacientes pertenecen al régimen contributivo,

nueve al subsidiado y uno al régimen especial.

La distribución casos por grupo de edad se registró un promedio de 459 años; no se registraron

datos en menores de un año. La población adulta mayor presenta las proporciones de incidencia

más altas durante los cuatro años observados (ver tabla 13).

Tabla N ° 13 ​ Incidencia de tuberculosis por grupos de edad en una IPS de Bogotá y algunos

municipios de Cundinamarca, 2014 -2017.

Fuente: ​Elaborado a partir de las bases de datos programa de tuberculosis 2014-2017

Los métodos de diagnósticos utilizados para la confirmación de los casos de tuberculosis, fueron

los bacteriológicos 62,5%, histopatológicos 20,4%, radiológico 15,0% y nexo epidemiológico

0,6%. Se encontró 1,5% sin dato en método de confirmación diagnóstico. De estos casos el

94,5% ingresaron como casos nuevos, el 2,7% tras recaída siendo el 2014 (5,4%) y 2015 (3,2%).

En la variable tipo de tuberculosis, se identificaron 233 casos de origen pulmonar y 100 casos de

tipo extrapulmonar ( ver tabla 14).

 Tabla N° 14. ​ Tipos de Tuberculosis en una IPS de Bogotá y algunos municipios de

Cundinamarca, 2014 -2017.

Fuente: ​Elaborado a partir de las bases de datos programa de tuberculosis 2014-2017.

La tuberculosis de tipo extrapulmonar que se hallan más frecuentemente son de tipo pleural,

meníngea y ganglionar (ver tabla 15).

Tabla N° 15. ​ Localización de Tuberculosis extrapulmonar en una IPS de Bogotá y algunos

municipios de Cundinamarca, 2014 -2017.

Fuente: ​Elaborado a partir de las bases de datos programa de tuberculosis 2014-2017.

La proporción de incidencia de tuberculosis se analizó por año y tipo, el 2016 registró la

incidencia más alta tanto en tuberculosis extrapulmonar con 3,8 por 100000 afiliados como en

pulmonar con 9,1 por 100000 afiliados ( ver tabla 16).

 Tabla N° 16. ​ Incidencia por tipo de tuberculosis y año en una IPS de Bogotá y algunos

municipios de Cundinamarca, 2014 a 2017.

Fuente: ​Elaborado a partir de las bases de datos programa de tuberculosis 2014-20179

Para el año 2016 se encuentra una diferencia estadística con respecto a la población menos

expuesta, con un riesgo relativo de 1,8 y un intervalo de confianza del 95% con límite inferior

de 1,3 y límite superior de 2,4 la cual no se encontró en los demás años esto en cuanto al total de

los casos, al realizar la discriminación por el tipo de tuberculosis, la extrapulmonar presentó

diferencia significativa en los años 2015 y 2016 con un riesgo relativo de 1,9 y 2,2

respectivamente. La tuberculosis pulmonar registró una diferencia estadística en el año 2016

con un riesgo relativo de 1,7 (ver tabla 17).

 Tabla N° 17. ​Comparación d​e ​ Incidencia de tuberculosis en una IPS de Bogotá y algunos

municipios de Cundinamarca, 2014 a 2017.

Fuente: ​Elaborado a partir de las bases de datos programa de tuberculosis 2014-2017, análisis en EPIINFO.

Las comorbilidades más frecuentes en los pacientes con tuberculosis en la IPS fueron

coinfección con VIH con un 13,2%, Diabetes Mellitus 5,7% y EPOC 3,0% (ver tabla 18).

Tabla N° 18. ​Presencia de Comorbilidades en pacientes con Tuberculosis en una IPS de Bogotá

y algunos municipios de Cundinamarca , 2014 -2017

Fuente: ​Elaborado a partir de las bases de datos programa de tuberculosis 2014-2017

En los pacientes diagnosticados con tuberculosis se halló que 156 personas iniciaron tratamiento

al momento de la confirmación del diagnóstico lo que equivale a un 48 %, el menos valor es 0

días y el mayor valor es 30 días con una media de 2,6 días (ver tabla 19).

Tabla N° 19.​ Días desde el diagnóstico al inicio del tratamiento en pacientes con tuberculosis en

una IPS de Bogotá y algunos municipios de Cundinamarca 2014 -2017.

​Fuente: ​Elaborado a partir de las bases de datos programa de tuberculosis 2014-2017

Se encontraron más casos de tuberculosis en ocupaciones como amas de casa y cesantes con

19,2% y 6,3% respectivamente, seguido por estudiantes con 5,1% y pensionados con 4,8%, en

profesionales de la salud se encontró un 2,4% de los casos y el 23,7% se registró como “No

aplica”, indicando que no se posee ocupación o se desconoce.

En relación a la condición de egreso de los pacientes se encontró que el 39,9% con tratamiento

terminado, 22,3% curado y el 14,7% fallecido, identificando que el 17,5 % presentó mortalidad

por VIH , el 6,5% por tuberculosis y 39,1% de los fallecimientos se encuentran “Sin Dato” ( ver

tabla 20).
 Tabla N° 20.​ Condición de Egreso en pacientes con tuberculosis en una IPS de Bogotá y

algunos municipios de Cundinamarca 2014 -2017.

Fuente: ​Elaborado a partir de las bases de datos programa de tuberculosis 2014-2017

Según las bases de seguimiento al programa de tuberculosis no se registró ningún paciente con

tuberculosis resistente durante los años 2014 - 2017.

En el año 2014 la tasa de mortalidad en los pacientes afiliados con tuberculosis fue de 0,5 por

100.000 afiliados, en el 2015 fue de 1,7 por 100.000 afiliados, en el 2016 fue de 1,8 por 100.000

afiliados y en el 2017 fue de 1,8 por 100000 afiliados. Cabe resaltar que dos de las muertes

presentadas se establece como causa principal la tuberculosis de tipo pulmonar en el año 2015.
 6. DISCUSIÓN

Se ha observado que la tuberculosis es predominante en el sexo masculino, aunque no están

claras la razones por las cuales esto sucede, sin embargo, puede relacionarse a una mayor

exposición en el ambiente laboral y continua movilidad en ambientes de riesgo. Según los datos

obtenidos de los pacientes diagnosticados con tuberculosis durante los años 2014 a 2017 en una

IPS de Bogotá y los municipios de Soacha, Mesitas del Colegio, Guasca, Zipaquirá, El Rosal y

Chía se encontró que existe una mayor proporción de casos nuevos en hombres que en mujeres

lo que concuerda con el informe de vigilancia en salud pública de Bogotá para el año 2017 en el

que señala que 64% de los casos de tuberculosis de todas las formas se presentaron en el sexo

masculino, a su vez concuerda por lo reportado por la OMS para el año 2016 donde la razón

mundial hombres: mujeres es de 1,7 entre los casos notificados de tuberculosis, lo que puede

deberse a su mayor exposición (53).

Los hombres corren mayor riesgo de desarrollar tuberculosis por determinadas ocupaciones

asociadas a su sexo: en muchos lugares suelen realizar trabajos, como la minería o la demolición,

que conllevan la exposición a ciertas partículas, y son más propensos a migrar por motivos

laborales, lo que puede provocar la interrupción del tratamiento.

De acuerdo con la proporción de incidencia por edad se observa que no hay casos en menores de

un año, las incidencias más bajas se encuentran en menores de cinco años y las incidencias más

altas son en la población de adulta mayor, esto es de vital importancia considerando que esta

población se encuentra en aumento, para el año 2018 el índice de envejecimiento aumentó de 21

en 2005 a 41 en el 2018, lo cual señala que por cada 100 personas menores de 15 años hay 41

personas mayores de 64 años (56), debido a este aumento en la esperanza de vida existe mayor
riesgo de reactivaciones endógenas de bacilos adquiridos en el pasado y que se encontraban en

forma latente, ya que por las condiciones de salud, sociales y económicas, su sistema inmune se

debilita y pueden ser más susceptibles a estas reactivaciones y a la infección exógena, por tanto

la edad avanzada se constituye en un riesgo para morir de tuberculosis (57). La población de la

tercera edad puede ser màs susceptible a presentar diferentes factores de riesgo que aumentan la

probabilidad de padecer tuberculosis como condiciones de hacinamiento, desnutrición,

inmunosupresión, diabetes, cáncer e insuficiencia renal crónica (2). El hacinamiento en la capital

se presenta en 272.703 hogares (11), existen 524 instituciones que prestan servicios a adultos

mayores, durante el 2015 recibieron 69 quejas y reclamos por incumplir con las medidas de

salubridad (12). De acuerdo a la OMS “entre las afecciones comunes de la vejez se encuentran

la pérdida de audición, cataratas, osteoartritis, neumopatías obstructivas crónicas, diabetes,

depresión y demencia. Es más, a medida que se envejece aumenta la probabilidad de

experimentar varias afecciones al mismo tiempo” (58), estos son factores que van a afectar tanto

la detección, diagnóstico y tratamiento para esta población.

Se encuentra un aumento en la proporción de incidencia para el año 2016 en comparación con la

población menos expuesta, este año es el único que presentó diferencia estadística tanto para la

tuberculosis pulmonar como para tuberculosis extrapulmonar, esto puede deberse a la circular

055 de 2016 donde se realiza una modificación para la captación de sintomáticos respiratorios, y

señala lo siguiente ​“Para las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS Públicas y

Privadas) y las Empresas Administradoras de Planes de Beneficios la programación se hará

sobre el 50% de la población mayor de 15 años afiliada o atendida durante la vigencia anual;

de esta población se estima que el 5% serán considerados sintomáticos respiratorios. Esta será
la meta de captación de sintomáticos respiratorios a captar en el año” , ​debido a esto es

probable que haya aumentado la captación y por ende los casos de tuberculosis en el año 2016

(48).

La incidencia de tuberculosis para los años 2014 (7,1 por 100.000 afiliados) y 2015 (9,4 por

100.000 afiliados) en la IPS se encontraban cumpliendo la meta del plan estratégico Colombia

Libre de Tuberculosis 2010 -2015 (39), en el que se señala que debe disminuir la incidencia al

50% (16 casos por 100.000 habitantes). Para los años 2016 (12,9 por 100.000 afiliados) y 2017

(8,5 por 100.000 afiliados), la IPS no se encuentra cumpliendo la meta propuesta por el plan

estratégico “Hacia el Fin de la Tuberculosis 2016 -2025” (55) ya que la proporción de incidencia

no alcanza la reducción del 50% propuesta en este plan.

El 97% de los pacientes del estudio pertenecen al régimen contributivo, esto puede deberse a que

la mayoría de la población de la IPS son personas de este régimen, en el informe distrital

señalado anteriormente, las personas diagnosticadas con tuberculosis en Bogotá en un 56% se

encuentran en el régimen contributivo, sin embargo en la tasa específica por población se

observa que se enferma más la población de régimen subsidiado. Se evidencio que las

localidades con mayor concentración de caso son Antonio Nariño con 10,8%, Engativá 10,5%,

Bosa 9,9%, Usaquén 9,3%, Ciudad Bolívar 8,7% y Suba con 6,9%, lo cual coincide con la

distribución de la incidencia de tuberculosis en del Bogotá donde las localidades Kennedy, Suba,

Engativá, Ciudad Bolívar y Antonio Nariño presentan una incidencia de 14 casos por 100.000

mil habitantes, sin embargo, la localidad Usaquén presenta según el reporte las incidencia más

bajas de de Bogotá (53), teniendo en cuenta que la ciudad de Bogotá aporta aproximadamente

un 10% a la carga nacional de casos (59). Esto concuerda con el informe de control de
tuberculosis en las grandes ciudades presentado en el año 2015, donde indica que en

latinoamérica el 80% de la población de la región vive en ciudades, uno de cada cuatro

habitantes es pobre, el 27%, vive en barrios marginales y las ciudades de Latinoamérica son

consideradas las más inequitativas y violentas del mundo. En los barrios marginales las familias

tienen limitado acceso a servicios básicos (agua, saneamiento básico, electricidad) a viviendas y

entornos saludables. La violencia, como una patología social, impacta en la calidad de vida y el

funcionamiento de los servicios de salud. En las áreas urbanas se han identificado barreras

específicas para el control de tuberculosis, entre las que destacan la fragmentación y

multiplicidad de proveedores de salud; las múltiples autoridades de salud; la diversidad étnica de

las poblaciones que las expone a discriminación; la pobreza y marginalización y su reflejo en las

inequidad de salud, características semejantes a la localidad de Antonio Nariño (59).

La distribución por ocupación se encuentra mayormente relacionada a amas de casa, cesantes y

estudiantes, lo cual concuerda con los resultados descritos en otra investigación, en que sobresale

la dedicación al hogar y al estudio (60) y discrepa con otras publicaciones donde se define que la

población trabajadora en el área de la salud son quienes se encuentran en un ambiente donde se

puede adquirir el bacilo (61), cabe resaltar que este ítem no siempre es diligenciado y muchas

veces es marcado como “otras”, sin embargo, los hallazgos reafirman la necesidad de una

valoración clínica completa, donde además de la ocupación, se indague por los contactos

familiares, de pareja, de trabajo, de estudio y recorrido entre estos, además de las condiciones

estructurales de estos mismos, ya que las amas de casa y cesantes pueden pasar la mayor parte

del tiempo en sus hogares, centros día, ancianatos, entre otros, sin embargo, para los estudiantes

las condiciones del sitio de estudio son determinantes para el desarrollo de la enfermedad, como
lo señalan otros estudios, “ existe una asociación significativa entre los factores ambientales,

tales como ventilación, iluminación, hacinamiento y el desarrollo de tuberculosis ”(62).

La mayoría de los casos diagnosticados con tuberculosis en el estudio fueron de origen

pulmonar con 70% y extrapulmonar el 30% cuya localización extrapulmonar más observada fue

la pleural. esto debido al sitio de entrada de la infección que es la vía respiratoria y de hay la

consecuente diseminación a otras localizaciones del cuerpo conforme progresa la enfermedad.

Según el informe de vigilancia en salud pública de Bogotá de el año 2017 la proporción en

Bogotá para tuberculosis pulmonar es del 69% y el 23 % extrapulmonar siendo la localización

pleural el sitio más frecuente, tal como se halló en los resultados del estudio, cabe decir que en

este informe de vigilancia de Bogotá no se incluyó como extrapulmonar la localización

meníngea la cual fue de 9% (53).

En cuanto a método diagnóstico utilizado el principal método diagnóstico de la tuberculosis fue

bacteriológico con 62,4 % seguido del histopatológico 20,4% radiológico 15 %. Teniendo en

cuenta el informe de vigilancia epidemiológica en Bogotá en 2017 los métodos diagnósticos

más utilizados fueron el bacteriológico con 55 %, (53) La baciloscopia y el cultivo de esputo

siguen siendo las principales herramientas para la detección de la enfermedad por que son

métodos sencillos, rápidos, reproducibles, fáciles de conseguir en las instituciones de salud

aunque la baciloscopia tiene como desventaja su baja sensibilidad (53), hace que se detecte la

enfermedad en algunos casos en estadios avanzados por lo que se recomiendan en los últimos

años la realización de pruebas moleculares mucho más sensibles y específicas como PCR RT

aunque su costo es elevado y su disponibilidad en centros de salud es restringida (53). También

llama la atención que el 15% se hizo diagnóstico radiológico, pues por mas tipica que sea la
imagen radiológica obtenida, este método no hace diagnóstico de tuberculosis ya que es un

método sensible pero muy poco específico y en un estudio internacional se halló que el 29 % de

las interpretaciones catalogadas como tuberculosis en realidad corresponden a otras patologías.

Además en el estudio se observó que estos diagnósticos radiológicos fueron en mayores de 18

años y solo un caso en menores de diez años, así mismo 39 casos fueron hechos en Bogotá y 11

en los otros municipios (65)

En la mayoría de los casos de tuberculosis (69,7% ) del estudio no se halló una relación con

alguna comorbilidad, debe tenerse en cuenta que en los datos registrados no hay datos sobre

factores de riesgo que pueden desencadenar la enfermedad como drogadicción, tabaquismo y

malnutrición. En cuanto a coinfección VIH/ TB se halló una proporción de 13,2% que es menor

comparado con el informe de vigilancia epidemiológica en Bogotá de 2017 que fue de 21%, sin

embargo, si se hace la comparación con las otras comorbilidades tampoco se halla un aumento

en el número de casos, con diabetes 5,7% y a nivel de Bogotá fue 6,4% (53). las otras

comorbilidades son EPOC y enfermedad renal crónica lo que hace ver una susceptibilidad del

huésped a causa de su enfermedad de base para el desarrollo de la tuberculosis bien sea

inmunológico o genético que modifican la capacidad del huésped para controlar la infección

(63).

El diagnóstico temprano e inicio oportuno del tratamiento es fundamental en los Programa

Nacionales en contra de Tuberculosis, en Colombia se han encontrado dos estudios en los que se

han analizado el retraso o la demora en el diagnóstico y tratamiento, definiendo como retraso

más de 30 días entre la aparición de síntomas y el comienzo del tratamiento, tiempo que también

ha sido usado en estudios internacionales, y una demora de hasta 120 días desde el inicio de
síntomas hasta el diagnóstico, se encontró que ninguno de los pacientes presentan retraso en el

inicio de tratamiento, el 48% de los casos iniciaron el tratamiento de forma inmediata 0 días,

42.2% en el transcurso de la primera semana (0 -8 dias) y 6,8% después de las 2 primeras

semanas (8 - 15 días), con una mediana de 2,6 días, tiempos muchos menores a otros estudios

realizado en los cuales se encontró una mediana de 51 días y 72% de los caso inició el

tratamiento después de 30 días, sin embargo,estos tiempos para el inicio de tratamiento no son

adecuados para el programa, debido al riesgo de contagiar con la enfermedad a los contactos, sin

embargo se está cumpliendo las metas relacionadas al tratamiento del Plan estratégico Vivamos

Sin tuberculosis 2010- 2015, y plan estratégico “ Hacia el fin de la Tuberculosis” (64).

Disminuir la mortalidad por tuberculosis es uno de los objetivos del milenio, Colombia es el

primer país en América Latina en cumplir este objetivo para el análisis de esta de esta meta es

indispensable mirar los años que se van a utilizar por el cambio de estrategia en contra de la

tuberculosis que Colombia ha manejado y previamente se han mencionado para los años 2014 y

2015 la meta era reducir la incidencia de tuberculosis y disminuir la mortalidad y la prevalencia

al 50% a 2015 respecto a la de 1990 (línea de base 1993: incidencia de 32 casos por 100.000

habitantes) (39). Para los años 2016 y 2017 se estableció una meta reducir en 75% la mortalidad

por tuberculosis, respecto al 2015 (1,92 caso por 100.000 habitantes). La tasa de mortalidad en la

IPS en el 2014 es de 0,5 casos por 100000 afiliados, en el 2015 de 1,7 casos por 100000 inferior

a la línea base del plan estratégico que rige esos años, por lo tanto se cumplio con la meta

establecida, en el 2016 la tasa de mortalidad es de 1,8 casos por 100000 afiliados y en el 2017

fue de 1,8 casos por 100000 afiliados, sin embargo, el 6,52% de estas mortalidades son por

tuberculosis y 17,39% por VIH, evidenciando incumplimiento de la meta hasta el momento,

aunque se considera realmente mortalidad por tuberculosis, cuando esta es la causa de la muerte,

es decir descartando aquellos que mueren con la enfermedad por tal motivo no se puede

establecer la falla o incumplimiento de la meta claramente. Al compararla con la tasa nacional

para el 2017 de 1,9 caso por cada 100.000 habitantes la IPS no supera esta cifra y se mantiene

constante (65).

Además de tener en cuenta la incidencia, prevalencia y mortalidad de los planes estratégicos

sobre tuberculosis, también se enfocan en la atención integral y seguimiento para una condición

de egreso exitosa. La meta del plan 2010 -2015 fue “​Tratamiento exitoso de más del 85% de los

casos de tuberculosis pulmonar baciloscopia positiva (curados + tratamiento terminado) al

2015” y para los años 2016 -2025 ​Tratar exitosamente 90% o más de los casos detectados de

tuberculosis sensible y resistente en Colombia, a 2025. Partiendo de estas premisas los

resultados encontrados en la IPS no son favorables, debido a que las condiciones de egreso

evaluadas con condición final curado (paciente que egresa del programa con un baciloscopia o

cultivo negativo en el último mes de tratamiento) fue del 22,3% y tratamiento terminado

(paciente con tuberculosis que completó el tratamiento sin evidencia de fracaso, pero sin

constancia que demuestre que la baciloscopia o el cultivo del último mes de tratamiento, ya sea

porque las pruebas no se hicieron, o porque los resultados no estén disponibles) de 39,9% juntas

no superan el 62,2% estando lejos de lo deseado, y el 6,0% no presentan una condición de

egreso definida por “Sin Dato” donde se desconoce si el paciente fue trasladado, falleció o

abandonó el tratamiento evitando una correcta evaluación del programa.

La principal limitación del estudio fue en la etapa de recolección de la información ya que no se

encontró las variables diligenciadas completamente para dar cumplimiento a los objetivos de la
investigación, con casillas no diligenciadas e incoherencia en los datos registrados; para superar

estas dificultades el equipo organizó, creo y depuró la información con base en las historias

clínicas, bases de seguimiento del programa y base SIVIGILA.

 7. CONCLUSIONES

● La incidencia de tuberculosis en el adulto mayor representa un grupo vulnerable, es

importante enfatizar las intervenciones tanto colectivas como individuales en salud frente

a la enfermedad.

● Al aumentar la meta en la captación de sintomáticos respiratorios, también se genera un

aumento en el diagnóstico de casos tanto de tuberculosis extrapulmonar como pulmonar.

● La valoración clínica completa, inclusión en el programa de tuberculosis y seguimiento

efectivo del paciente con tuberculosis es fundamental para establecer la evolución de la

enfermedad y condición de egreso claras.

 8. RECOMENDACIONES

● Ejecutar acciones de información y capacitación continua frente al diagnóstico de

tuberculosis, indicadores manejados en la IPS y avances al personal de salud, realizando

seguimiento y evaluación de las mismas.

● Realizar auditoría interna donde se verifique el diligenciamiento de las bases de

seguimiento del programa y las historias clínicas diligenciadas por el personal médico.

● Se recomienda a la IPS que el programa de tuberculosis evalúe su población a nivel de

indicadores para establecer medidas efectivas.

● Generar estrategias con el equipo de salud mental brindando intervención al individuo y

grupo familiar, con el fin de superar los estigmas y discriminación por la desinformación

con respecto a la enfermedad.

● Conformar mesas de trabajo con el programa de tuberculosis de las Redes Integradas de

Servicios de Salud del distrito y programas de tuberculosis de los municipios, con el fin

de evaluar los casos de tuberculosis frente a los seguimientos durante el tratamiento ,

contactos y condiciones de egreso de cada uno de los caso.

 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Ministerio de Salud - Instituto Nacional de Salud. Protocolo de Vigilancia en Salud

Pública Tuberculosis. Bogotá D.C.; 2017 p. 4 -1

2. Instituto Nacional de Salud, INS Protocolo de Vigilancia en Salud Pública

​

Tuberculosis. [En línea]. 2016. Disponible en:

http://simposiovirologia.ins.gov.co/lineas-de-accion/Subdireccion-Vigilancia/sivigila/

Protocolos

SIVIGILA / PRO Tuberculosis.pdf​ [Consultado el 5 de agosto de 2018].

3. Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo. Objetivo 3: Salud y bienestar |
​

PNUD [Internet]. UNDP. 2018 [4 de Agosto de 2018]. Available from:

http://www.undp.org/content/undp/es/home/sustainable-development-goals/goal-3-go

od-health-and-well-being.html

4. O
​ rganización Mundial de la Salud. Informe mundial sobre la tuberculosis 2017. OMS.

(2017) [Internet] [4 de Agosto 2018] Disponible en:

http://www.who.int/tb/publications/global_report/gtbr2017_executive_summary_es.p

df

5. O
​ rganización Panamericana de la Salud. Situación De La Tuberculosis En Las

Américas, 2016. OPS. (2016) [Internet] [22 de Julio de 2018] Disponible en:

https://www.paho.org/hq/dmdocuments/2017/2017-cha-hoja-info-situacion-tb-americ

as.pdf

6. L
​ ópez M. Informe De Evento Tuberculosis, Colombia, 2017. INS. (2017) [Internet]

[22 de Julio de 2018] Disponible en:

https://www.ins.gov.co/buscador-eventos/Informesdeevento/Tuberculosis%202017​.

7. S
​ astoque S. Et al. informe de vigilancia en salud pública Bogotá 1er semestre de 2017

páginas:163-170.
8. O
​ rganización Mundial de la Salud. Tuberculosis. 16 de febrero 2018.[Internet] [14 de

Septiembre de 2018] Disponible en:

http://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/tuberculosis

9. Instituto Nacional de Salud. Informe del Evento Tuberculosis Colombia 2017. Bogotá,

D.C.; 2017 p. 4-6. Disponible en:

https://www.ins.gov.co/buscador-eventos/Informesdeevento/Tuberculosis%202017.p

df

10.​Ministerio de Salud. Páginas - Cifras de aseguramiento en salud [Internet].

Minsalud.gov.co. 2018 [citado 12 de Octubre de 2018]. Disponible en:

https://www.minsalud.gov.co/proteccionsocial/Paginas/cifras-aseguramiento-salud.as

px

11. S
​ ecretaria de Salud de Bogotá. Documento de Análisis de Situación de Salud con el

Modelo de los Determinantes Sociales de Salud para el Distrito Capital. Bogotá, D.C.

2017. Disponible en:

https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/ED/PSP/asis-

distrital-bogota-2017.pdf

12. M
​ alaver C. Hogares geriátricos, ¿un negocio fuera de control?. Sala de prensa

Universidad del Valle. En prensa. 5 de Septiembre de 2015; [Internet] [14 de

Septiembre de 2018] Disponible en:

http://uvsalud.univalle.edu.co/comunicandosalud/wp-content/uploads/2015/10/05.09.

1 5-Hogares-Geriatricos.pdf
13. T
​ RANSMILENIO S.A. Transmilenio en Cifras [Internet]. Bogotá, D.C.; 2018.

Disponible en:

http://www.transmilenio.gov.co/Publicaciones/estadisticas_de_oferta_y_demanda_bi

mensual_del_sistema_integrado_de_transporte_publico_sitp_julio_agosto_2018

14. I​ nstituto Nacional Penitenciario y Carcelario. Informe estadístico Agosto 2018

[Internet]. Bogotá, D.C.; 2018. Disponible en:

http://www.inpec.gov.co/web/guest/estadisticas/-/document_library

15. O
​ rganización Mundial de la Salud. Tuberculosis [Internet]. 2018 [citado 12 de

octubre de 2018]. Disponible en: ​http://www.who.int/topics/tuberculosis/es/

16. B
​ IOLOGÍA DE LAS MICOBACTERIAS [Internet]. Fcq.uach.mx. 2018 [cited 13

October 2018]. Available from:

http://www.fcq.uach.mx/phocadownload/DOCENCIA/MATERIAL-DE-ESTUDIO/

micobacterias/biologia/biologia_de_las_micobacterias.html

17. D
​ e Marco J. Capítulo tuberculosis, Comisión honoraria para la lucha antituberculosa

y enfermedades prevalentes – CHLA-EP. Departamento de tuberculosis.. Uruguay.

2005

18. C
​ artes J. Breve historia de la tuberculosis. Revista Médica de Costa Rica. 2013.

Disponible en:

http://www.medigraphic.com/pdfs/revmedcoscen/rmc-2013/rmc131z.pdf

19. F
​ adul, S. Informe De Evento Tuberculosis Farmacorresistente, Colombia, 2017.

(2018) [Internet] [22 de Julio de 2018] Disponible en:

 https://www.ins.gov.co/buscador-eventos/Informesdeevento/TUBERCULOSIS%20F

ARMACORRESISTENTE%20%202017.pdf

20. Organización Mundial de la Salud. La vacunación antituberculosa [Internet].

​

Who.int. 2010 [citado 26 de octubre 2018]. Disponible en:

http://www.who.int/immunization/wer7904BCG_Jan04_position_paper_SP.pdf

21. K
​ asper D, Harrison. Principios de medicina interna. Mexico D.F.: McGraw-Hill

Educación; 2016.

22.​ ​Bermejo M. C., Clavera I., Michel de la Rosa F. J., Marín B. Epidemiología de la

tuberculosis. Anales Sis San Navarra [Internet]. 2007 [citado 2018 Oct 26]; 07-19.

Disponible en:

http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1137-66272007000400002

&lng=es​.

23. Sánchez
​ A. Tuberculosis laríngea. 2009 No 1 disponible en

:​http://www.medigraphic.com/cgi-bin/new/resumen.cgi?IDARTICULO=20693

24. P
​ érez B. Et al. Tuberculosis cutanea por Micobacterium tuberculosis, una patología

muy poco frecuente. Anales de Medicina Interna. vol.23 no.11 nov. 2006. Disponible

en :

http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0212-71992006001100017

25. O
​ MS. HABLEMOS DE TUBERCULOSIS Y VIH [Internet]. Who.int. 2018 [citado

29 Octubre 2018]. Disponible en:

http://www.who.int/tb/challenges/hiv/talking_points/es/index6.html
26. Organización Panamericana de la Salud. Coinfección TB/ VIH. Guía Clínica
​

Regional. Actualización 2017. Washington, D.C.: OPS; 2017.

27.​ ​Tuberculosis y EPOC. Presentation presented at; 2009; Torre del Mar.

28. E
​ cheverria A. Et al. Protocolos diagnosticos terapeutico de la AEP. capítulo 12

,tuberculosis, servicio de pediatría general hospital infantil la paz. disponible en

https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/tuberculosis.pdf

29. H
​ iriart J., Varas J., Jiménez J. Tuberculosis en el embarazo. Revista Obstetricia y

Ginecología [Internet]. 2006 [citado el 29 de Octubre de 2018];13(1). Disponible en:

http://www.revistaobgin.cl/articulos/ver/393

30. O
​ rganización Panamericana de la Salud. MANUAL PARA EL DIAGNÓSTICO

BACTERIOLÓGICO DE LA TUBERCULOSIS. Argentina; 2008. Disponible en:

http://www1.paho.org/Spanish/AD/DPC/CD/tb-labs-baciloscopia.pdf

31.Instituto Nacional de Salud. GUÍA PARA LA VIGILANCIA POR LABORATORIO

DE TUBERCULOSIS. Bogotá D.C.; 2017. Disponible en:

https://www.ins.gov.co/buscador-eventos/Informacin%20de%20laboratorio/Gu%C3

%ADa%20para%20la%20vigilancia%20por%20labotarorio%20de%20Tuberculosis.

pdf

32.Castiñeira A. Et al. Manifestaciones radiológicas de la tuberculosis pulmonar. vol 39

Núm 5 . 2002. Disponible en:

http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0212-71992006001100017

33. C
​ apo de Paz V., De Armas Y., Mederos L. GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO

ANATOMOPATOLÓGICO DE LA TUBERCULOSIS [Internet]. 1st ed. Cuba; 2010

 [citado el 31 de Octubre de 2018]. Disponible en:

http://files.sld.cu/scap/files/2011/01/guia-dx-tb-por-apfinal1.pdf

34. Herramientas de Consulta Rápida sobre el Diagnóstico, el Tratamiento y la

​

Prevención de la Tuberculosis. Título [Internet]. Guiasalud.es. 2018 [citado el 31 de

Octubre de 2018]. Disponible en:

http://www.guiasalud.es/egpc/tuberculosis/herramientas/recomendaciones.html

35. O
​ rganización Mundial de la Salud. Directrices sobre la atención de la infección

tuberculosa latente. [Internet]. 2018 [citado 12 de octubre de 2018]. Disponible en:

http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/137336/9789243548906_spa.pdf;jsess

ionid=0E5E5BEF42D9D54C6410290EBE8615EB?sequence=1

36. Ministerio de Salud. Circular 00007 de 2015. ​[En línea]. Disponible en:
​

https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/DIJ/circular-

externa-0007-de-2015.pdf

37. O
​ rganización Mundial de la Salud. Tratamiento de la tuberculosis: Directrices para

los programas nacionales. OMS. Ginebra; 1997

38. O
​ rganización Mundial de la Salud. La Carga Mundial de Tuberculosis. 2005.

Disponible en:​ ​http://www.who.int/tb/publications/tb_global_facts_sep05_sp.pdf

39. Organización Panamericana de la Salud, Plan Estratégico Colombia Libre de

​

Tuberculosis 2010-2015. [En línea] Colombia; 2009. Disponible en:

https://www.paho.org/col/index.php?option=com_docman&view=download&categor

y_slug=publicaciones-ops-oms-colombia&alias=327-plan-estrategico-colombia-libre-

de-tubtub-2010 -2015 & Itemid = 688

40.​ ​World Health Organization. Treatment tuberculosis Guidelines. (4 ed.) ; 2010.

41. W
​ orld Health Organization. Guideline national Tuberculosis programmes in the

management tuberculosis In children. (2 ed.); 2014.

42. M
​ inisterio de Salud y Protección Social. Actualización de los Lineamientos para el

Manejo Programático de Tuberculosis y Lepra en Colombia. Bogotá, D.C; 2015.

43. ​Ministerio de Salud y Protección Social. Lineamiento para el manejo programático de

pacientes con tuberculosis farmaco-resistente.

Colombia; 2013. Disponible en:

https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/PP/ET/linea

mientos-tb-farmacorresistente.pdf

44. C
​ entro para el Control y la Prevención de Enfermedades, CDC. Tuberculosis y

embarazo; 2012 [En línea]. Disponible en:

https://www.cdc.gov/tb/esp/publications/factsheets/specpop/pregnancy_es.htm​.

45. B
​ eltrán J.M. Et al. Tuberculosis Pulmonar. Anales de Radiología México; 2009

Disponible en: ​http://www.medigraphic.com/pdfs/anaradmex/arm-2009/arm094e.pdf

46. M
​ inisterio de Salud y Protección Social. Manual Técnico Administrativo del PAI.

Colombia; 2016, p. 17-44. Tomo 4.

47. V
​ acunación [Internet]. Saludcolombia.com. 2018 [citado 10 de Noviembre de 2018].

Disponible en:​ ​http://www.saludcolombia.com/actual/htmlnormas/Vacunaci.htm

48. M
​ inisterio de Salud y Protección Social. Circular externa 000055 de 2016. Bogotá,

D.C.; 2016. Disponible en:

 https://cuentadealtocosto.org/site/images/Publicaciones/normatividad2016/Circular_e

xterna_055_de_2016.pdf

49. M
​ inisterio de Salud y Protección Social. Plan de Monitoreo y Evaluación Programa

Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis. Bogotá, D.C.; 2017. Disponible

en:

https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/PP/ET/plan-

monitoreo-evaluacion-tuberculosis.pdf

50. Heymann D. El Control de las enfermedades transmisibles, 18va. Edición.

​

Washington: Organización Panamericana de la Salud; 2005.

51. O
​ rganización Mundial de la Salud. Normas para la Prevención de la Transmisión de

la Tuberculosis en los Establecimientos de Asistencia Sanitaria en Condiciones de

Recursos Limitados. Suiza; 2002. Disponible en:

http://www.who.int/tb/publications/who_tb_99_269_sp.pdf

52. O
​ rganización Mundial de la Salud. Modelo OMS de información sobre prescripción

de medicamentos: Medicamentos utilizados en las enfermedades micobacterianas:

Tuberculosis: Tuberculina (derivado proteínico purificado) [Internet]. Apps.who.int.

2018 [citado el 10 de noviembre de 2018]. Disponible en:

http://apps.who.int/medicinedocs/es/d/Js5513s/2.10.html#Js5513s.2.10

53. Secretaría Distrital de Salud. Informe vigilancia en salud pública Bogotá año

epidemiológico 2017. [Internet]. 2018 [citado el 28 de noviembre de 2018].

Disponible en:

http://www.saludcapital.gov.co/DSP/Boletines%20sistemticos/Informe%20Anual/IN
 FORME%20VIGILANCIA%20EN%20SALUD%20P%C3%9ABLICA%20BOGOT

%C3%81%20A%C3%91O%202017.pdf

54. Theglobalfund.org. Tuberculosis Gender and Human Rights. [Internet]. 2018

[citado el 11 de noviembre de 2018].Disponible:

https://www.theglobalfund.org/media/6349/core_tbhumanrightsgenderequality_techni

calbrief_en.pdf

55. Ministerio de Salud. ​Plan Estratégico “ Hacia el fin de la Tuberculosis” 2016-

2025.​[Internet]. 2016 [citado el 28 de noviembre de 2018]. Disponible:

https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/INEC/INTOR/Pl

an-estrategico-fin-tuberculosis-colombia-2016-2025.pdf

56. DANE. Censo Nacional de Población y Vivienda - CNPV 2018 [Internet].

Sitios.dane.gov.co. 2018 [citado el 10 de Diciembre de 2018]. Disponible en:

https://sitios.dane.gov.co/cnpv-presentacion/src/#cuantos00

57. Fernandez M, Lara A, Rodriguez L, Carreras L, García H. Tuberculosis,

comportamiento de la mortalidad en pacientes de 60 años de edad o más. Revista

Cubana de Medicina General Integral. 2012;28(2).

58. OMS. Envejecimiento y salud [Internet]. Who.int. 2018 [citado el 10 de Diciembre de

2018]. Disponible en:

https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/envejecimiento-y-salud
59.OPS. Tuberculosis en Grandes Ciudades [Internet].Asuncion Paraguay; Agosto 2015

[citado el 11 de noviembre de 2018].Disponible en:

https:​//www.paho.org/hq/dmdocuments/2015/TB-grandes-ciudades-reunion-ago-2015

.pdf

60. Pedraza L, García C, Muñoz A. Caracterización de pacientes con tuberculosis y

tuberculosis resistente a múltiples medicamentos en instituciones de tercer nivel de

Bogotá D.C. Enfermería Global. 2012;11(25):129-138.

61.Gomez P. La tuberculosis como problema de salud ocupacional [Internet]. España;

2003 [cited 10 December 2018]. Available from:

https://helvia.uco.es/bitstream/handle/10396/409/13078835.pdf?sequence=1&isAllow

ed=y

62. ​Hernandez G, Mosquera Y, Vélez C, Montes F. Factores asociados al desarrollo de

tuberculosis en contactos domiciliarios de pacientes con tuberculosis, Medellín. 2015.

CES Salud Pública​[En Línea]: 48-60. Disponible en :

http://revistas.ces.edu.co/index.php/ces_salud_publica/article/view/3732

63. ​Bermejo Mc. et al. Epidemiologia de la tuberculosis. como ocurre el proceso de

enfermedad. 2007 ​[Internet].​disponible en :

http://cv.uoc.edu/UOC/a/moduls/90/90_243/web/main/m2/v4.html
64. Rodriguez DA, Verdonck K, Bissell K, Victoria JJ, Khogali M, Marín D, et al.

Monitoring delays in diagnosis of pulmonary tuberculosis in eight cities in Colombia.

Rev Panam Salud Publica. 2016;39(1):12–8.

65. ​Ministerio de Salud. Plan Estratégico “ Hacia el fin de la Tuberculosis” 2016-

2025.[Internet]. 2016 [citado el 28 de noviembre de 2018]. Disponible:

https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/INEC/INTOR/Pl

an-estrategico-fin-tuberculosis-colombia-2016-2025.pdf

Rodriguez de Marco. J Et al. Comisión honoraria para la lucha antituberculosa y

enfermedades prevalentes. la radiología en la tuberculosis. 2005, pag 1 - 4 (internet)

disponible en:

http://www.chlaep.org.uy/descargas/publicaciones/radiologia-de-la-tuberculosis.pdf