Psicología Clínica y Psicoterapia Clin. Psychol.
Psychother. dieciséis, 510-522 (2009)
Publicado en línea el 2 de septiembre de 2009 Wiley InterScience (www.interscience.wiley.com). DOI: 10.1002 / cpp.648
Evaluación
El contexto histórico
La primera meta-análisis de estudios que examinan la e fi cacia de
los diferentes tipos de terapia psicológica
* Correspondencia a: Ian Hughes, Departamento de Psicología, Hospital
Whitchurch, Cardiff, Gales, Reino Unido. CF14 7XB. E-mail:
Ian.Hughes@CardiffandVale.wales.nhs.uk
Copyright © 2009 John Wiley & Sons, Ltd.
El pájaro del Dodo
Veredicto polémico,
inevitable e importante: Un
Comentario de 30 años de
los meta-análisis
Rick Budd 1 e Ian Hughes 2 *
1 Ludlow Street Healthcare, Llanbedr Corte, Newport, Gales, Reino Unido
2 Departamento de Psicología, Cardiff y Vale NHS Trust, Cardiff, Gales, Reino Unido
En este artículo, la afirmación de que las diferentes terapias psicológicas son muy similares e fi cacia, a
menudo llamado el 'pájaro del Dodo-Verdict' se contrasta con la visión alternativa que hay especí fi cos
terapias que son más eficaces que otros para diagnósticos particulares. Observamos que, a pesar de treinta
años de revisión de meta-análisis tendientes a apoyar el hallazgo de equivalencia terapia, este punto de vista
es todavía controvertida y no ha sido aceptada por muchos dentro de la comunidad de terapia psicológica;
exploramos esto desde una teoría de la perspectiva de la ciencia. Se argumenta, además, que la equivalencia
de las diferentes terapias aparentemente es una consecuencia inevitable de la metodología que ha dominado
este campo de la investigación; ensayos a saber, controlados aleatorios [ECA]. Los supuestos implícitos de la
ECA se analizan y se argumenta que lo que sabemos acerca de la terapia psicológica indica que no es
apropiado para el tratamiento de 'tipo de terapia' y 'diagnóstico' como si fueran variables independientes en un
diseño experimental. Se hace notar que una consecuencia lógica de esto es que no esperaríamos ECA que sea
capaz de efectos que son específica aislar a 'tipo de terapia' y 'diagnóstico'. Más bien, sólo se espera que ECA
para ser capaz de identificar los efectos fi no específicas de las covariables, tales como los de lealtad
terapeuta. Se sugiere, además, que los efectos inespecífico que han sido identi fi cada Se hace notar que una
consecuencia lógica de esto es que no esperaríamos ECA que sea capaz de efectos que son específica aislar a
'tipo de terapia' y 'diagnóstico'. Más bien, sólo se espera que ECA para ser capaz de identificar los efectos fi no
específicas de las covariables, tales como los de lealtad terapeuta. Se sugiere, además, que los efectos
inespecífico que han sido identi fi cada Se hace notar que una consecuencia lógica de esto es que no
esperaríamos ECA que sea capaz de efectos que son específica aislar a 'tipo de terapia' y 'diagnóstico'. Más
bien, sólo se espera que ECA para ser capaz de identificar los efectos fi no específicas de las covariables, tales
como los de lealtad terapeuta. Se sugiere, además, que los efectos inespecífico que han sido identi fi cada vía meta-análisis
no son hallazgos triviales, sino que caracterizan a las características importantes de la terapia psicológica.
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palabras clave: Meta-Analysis; El veredicto del pájaro dodo; La psicoterapia, la TCC
se informó por Smith y Glass en 1977. En ese momento, meta-análisis
era todavía un nuevo y relativamente controversial metodología (por
ejemplo, Gallo, 1978) que se acaba de empezando a ser utilizado
como una forma de SUM- marizing una literatura en rápida expansión.
En lugar de evaluar subjetivamente el apoyo que diferentes estudios
proporcionan para diferentes terapias psicológicas, como se había
hecho hasta ese momento (por ejemplo,
El veredicto del pájaro Dodo: Un Comentario
Luborsky, Singer y Luborsky, 1975), Smith y Glass (1977) volvieron
a meta-análisis con la esperanza de que esta metodología
proporcionaría un método objetivo para resumir la literatura. El
objetivo ahora familiar de su revisión meta-analítica era sumar los
tamaños de los efectos encontrados a través de dife- rentes
estudios y con ello sacar objetivo conclusiones acerca de qué
terapias psicológicas eran los más eficaces.
Con las mejoras en la metodología, ha cesado metanálisis a ser
considerado como un controversial metodología y se ha convertido
en la herramienta estándar de examinar y resumir la literatura de
investigación. Por otra parte, ha habido signi fi - cativos avances
tanto en la metodología y en la fi cidad de las preguntas que se
hacen (por ejemplo, Benish, Imel, y Wampold, 2008; Siev y Chamb- generales similares, aunque haciendo alusión a una posible ventaja
menos, 2007). Sin embargo, mientras que la utilidad potencial de
esta metodología es ahora aceptado por la mayoría, la
conclusiones que razonablemente se pueden extraer de la literatura
siguen siendo controvertido y muy debatido (por ejemplo, Holmes,
2002; Tarrier, 2002).
EL VEREDICTO DODO ave como
POLÉMICO
La controversia que Smith y Glass (1977) primera intentado resolver
mediante el uso de meta-análisis fue que levantó por Luborsky et al.
(1975) cualitativa revisión (no-meta-analítica) de la literatura, de la además hay evidencia clara de las tasas de resultados mejorados
que llegó a la conclusión de que la literatura existente resultados a
continuación proporciona ningún apoyo claro a la superioridad de un
mismo tipo de terapia psicológica sobre cualquier otro. Citando el
pájaro Dodo en Lewis Carroll Alicia en el país de las Maravillas, preguntaron
si la conclusión a extraer es que 'todo el mundo ha ganado y todo
debe tener premios'. Sin embargo, a algunas autoridades de la
superioridad de las técnicas conductuales y cog- nitivas-conductual
era tan evidente a partir existentes revisiones bibliográficas
cualitativos que se Eysenck (1978) ha dado lugar a la marca
meta-análisis y las conclusiones que Smith y Glass (1977) habían
llegado a , como un 'ejercicio de mega tontería ' (énfasis añadido).
Mientras que la posterior meta-análisis de Shapiro y Shapiro
(1982) proporcionan apoyo adicional a la afirmación de que las
terapias más psicológicas eran de aproximadamente equivalente e
fi ef, este debate ha continuado hasta el presente día. En depresión, (.. Luborsky et al, 2002, p 2), otros sugieren que 'el pájaro dodo se ha
algunos autores han informado metanálisis mostrando la terapia
cognitivo-conductual (TCC) es superior a otras formas de terapia
cal psicológicamente para la depresión (Gloaguen, Cottraux,
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Cucherat, y Blackburn, 1998; Svartberg y Stiles,
1991). Por el contrario, Leichsenring (2001) encontró que la terapia
psicodinámica a corto plazo a ser de similares e fi cacia a la TCC para
la depresión, y Ekers, Richards, y Gilbody (2008) han llevado a cabo un
meta-análisis que sugieren que los tratamientos puramente de
comportamiento eran al menos tan eficaz como los enfoques
cognitivo-conductuales en la depresión. Por otra parte, re-analizar
Gloaguen et al. (1998) de datos, Wampold, Minami, Baskin y Tierney
(2002) llegaron a la conclusión de que todas las otras terapias
psicológicas que clasificados como
bona fi de fueron de similares e fi cacia a la TCC en el tratamiento
de la depresión. A más reciente meta-análisis (Cuijpers, van
Straten, Andersson, y Van Oppen, 2008) llegaron a conclusiones
ligera para la terapia interpersonal (IPT) sobre otros enfoques, en el
trata- miento de leve Moderado severidad de la depresión.
Ciertamente, todavía no ha surgido un patrón claro de la
superioridad de cualquier modalidad de un tratamiento. En el área
de ansiedad, la única meta-análisis que ha encontrado claramente
TCC sea superior a otros tratamientos que se reportadas por Siev y
Chambless (2007), estos autores con la presentación de informes
que aunque Relajación Aplicada (AR) fue tan eficaz como la TCC
para la ansiedad generalizada Disorders der ( GAD), la TCC fue
más eficaz que la AR para el trastorno de pánico. Una importante
revisión por Hofmann y Smits (2008) encontró CBT para ser
ampliamente ef caz fi en todo el espectro de los trastornos de
ansiedad, pero los tamaños del efecto en los estudios de intención
de tratar (ITT) incluido eran muy bajas, y Ost (2008) tiene señaló
cativamente signi fi durante aproximadamente cuatro décadas de la
TCC en la ansiedad. Norton y Price (2007), reportando un
meta-análisis que summa- AUTORIZADO 108 estudios de
tratamiento a través de todos los trastornos de ansiedad,
Estos hallazgos han llevado a los dos revisiones de la literatura
meta-analítica (por ejemplo, Butler, Chapman, Forman, y Beck, 2006)
y para los metanálisis de los meta-análisis (por ejemplo, Grissom,
1996). Mientras que algunos autores han llegado a la conclusión de
que 'el veredicto del pájaro del Dodo está vivo y bien - en su mayoría'
extinguido' (Beutler, 2002, p . 30). En el presente trabajo abordamos la
cuestión de por qué este debate ha persistido, y nos preguntamos qué
podemos aprender de este debate.
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La ciencia objetiva contra ciencia como discurso
Para entender por qué este debate ha durado más de 30 años, y no
se ha resuelto a pesar de los numerosos meta-análisis que se han
realizado durante ese tiempo, es útil reflexionar sobre la naturaleza
del debate científico fi co. A menudo se piensa que la ciencia
avanza mediante la recopilación de datos y objetivamente ellos
evaluat- ing, con el conocimiento aceptado que emerge de estos
datos (Charlton, 2000). Desde este punto de vista, es fácil
comprender las esperanzas de los meta-análisis tempranos, es
decir, que la agregación de los tamaños del efecto entre los
estudios permitiría una decisión a tomar sobre qué intervenciones
son más eficaces, y que esto actuaría entonces como base para
promover su adopción generalizada y desalentar el uso de otras
terapias, menos eficaces (Charlton, 2000). Sin embargo, las
respuestas hostiles (por ejemplo, Eysenck, 1978) que los primeros
meta-análisis (por ejemplo, Smith & no surgido de los datos. Pero tal
vez esta controversia que aún no es tan sorprendente como podría
parecer a primera vista. Como Charl- tonelada (2000) Notas:'. . . la
ciencia no es un proceso NATing undiscrimi- de implacable,
acumulativa, la observación imparcial '(p. 25), sino más bien'. . . la
ciencia está en las preguntas formuladas y el medio por el cual se
dirigen'(pág. 25), con lo cual se demuestra con toda claridad en la
literatura meta-analítica. Hace más de 25 años, Shapiro y Shapiro
(1982) observaron que la literatura resultado contenía una
preponderancia de los estudios que examinan intervenciones
cognitivo-conductuales y que'. . . los pocos casos de terapia
dinámica y humana eran interpretable como tratamientos hombre
de paja, que no se espera para producir buenos resultados por los
investigadores (p. 597). Del mismo modo, Wampold et al., (2002)
informó de que, bona fi de terapias. (Véase también Benish et al.,
2008 en relación con TEPT). El hallazgo relacionado que la lealtad
terapéutica de los investigadores tiene un efecto significativo sobre
los resultados de los estudios que examinan la e fi cacia de los
diferentes tipos de terapia ha sido bien documentado en una serie
de diagnósticos (por ejemplo, Berman, Miller, y MASSMA, 1985;
Robinson , Berman, y Niemeyer, 1990), con Luborsky et al. (1999)
sugiere que la correlación entre Giance alle- terapéutica de los
investigadores y los resultados de resultados comparativo
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R. Budd y I. Hughes
Los estudios pueden de hecho ser tan alto como 0,85. Si bien esto puede
sorprender a aquellos que ven la ciencia como una mera acumulación
objetiva de los hechos, sería ninguna sorpresa para los psicólogos
sociales que hace tiempo argumentó que social en los procesos de
influencia hacen que estos sesgos una parte inherente de toda la
actividad humana, la actividad científica incluido ( Farr, 1976). Por lo
tanto, en lugar de ver a la ciencia como una acumulación objetiva de los
hechos, podríamos ver mejor la ciencia como un discurso que se produce
en un dominio público entre los defensores de perspectivas teóricas
rivales. Como Charlton (2000) señala:
observaciones alternos, y experimentos
interpretaciones surgen desde diferentes direcciones. Desacuerdo y
disensión (ya sea sobre funda- mentos o minucias) es el estado
normal de las cosas dentro de cualquier sujeto activo dentro de la
ciencia. A pesar del desacuerdo, se aceptan algunas teorías
científicas y construyeron-upon, mientras que otros son. . . ignorado
o rechazado ( pag. 15).
Por lo tanto, para entender por qué un consenso no ha surgido de
la literatura meta-analítica que primero hay que aclarar la
naturaleza de las perspectivas teóricas rivales este debate se ha
centrado en.
LAS PERSPECTIVAS rival y el discurso científico
RESULTADO
Las perspectivas teóricas que sustentan este debate pueden ser
ampliamente clasificarse en dos posiciones rivales. El primero, que a
menudo se adoptó por los investigadores alineados con una
perspectiva péutico psychothera- tradicional (por ejemplo,
Leichsenring, 2001;. Cielo Lubor- et al, 2002; Shapiro y Shapiro, 1982;
Wampold,
2001), es que la mayoría de las terapias psicológicas son de
aproximadamente igual e fi cacia. Los investigadores alineados a esta
perspectiva han tendido a argumentar que la aparente equivalencia de
las diferentes terapias psicológicas se debe a factores comunes
importantes que comparten todas las terapias. Por lo tanto, argumentan
que se trata de elementos tales como la creación de la alianza
terapéutica, remoralizing el paciente, infundiendo esperanza, normal-
izing experiencias dolorosas y dando al cliente una explicación
significativa de sus / sus di fi cultades, que representan la mayor parte
del cambio que se produce en ninguna La terapia psicológica. La
segunda, la perspectiva rival, que generalmente es adoptada por los
investigadores alineados a la TCC (por ejemplo, Butler et al, 2006;.
Tarrier, 2002), es que hay específico, por lo general ampliamente ciones
cognitivo-conductuales, intervenciones que son eficaces para trastornos
particulares,
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El veredicto del pájaro Dodo: Un Comentario
con todas las otras intervenciones ser poco más que placebos inertes
(por ejemplo, Chambless y Hollon, 1998). Dentro de esta perspectiva,
no específico c elementos comunes de la terapia generalmente se
han visto como, en el mejor, necesaria, pero no bastar elementos fi
ciente en el proceso de cambio. (En efecto, esto se refiere a tales
elementos fi no específicas de la terapia como poco diferente en
especie de factores extra-terapéuticos, tales como la disponibilidad
de una sala de consulta cómoda en la que el terapeuta y el cliente
pueden estar sentados o el cliente de ser recibido por un amistoso
recepción- ist). Como Westen, Novotny, y Thompson-Brenner (2004)
han señalado, esta perspectiva se ha mudado recientemente de ser
una perspectiva puramente teórica de ser uno que está ahora
estrechamente alineado con el desarrollo de guías de tratamiento y
protocolos que hacen hincapié en el uso de la evidencia Terapias
Compatible (EST) para la exclusión de otras intervenciones (no
probado) . Tiene, por lo tanto, se trasladó al centro del escenario en
el desarrollo de la política de salud mental en el Reino Unido y los
EE.UU..
Como han señalado numerosos autores (por ejemplo, Holmes, 2002;
Luborsky, McLellan, Diguer, Woody, y Seligman, 1997; Shapiro y
Shapiro, 1982), la TCC durante muchos años ha tendido a dominar la
investigación lit- eratura. Desde que de Eysenck (1952) pionero revisión
de la literatura, de comportamiento, y más recientemente cog-
nitivo-conductual, enfoques generalmente han sido considerados como
intervenciones basadas en pruebas basadas en principios científicas,
mientras que las intervenciones más tradicionales 'psico-terapéuticas'
han sido vistos en mejor que no estar basada en la evidencia, y en el
peor como basado en conceptos unscienti fi cos.
Posiblemente como resultado de la dominación de la TCC dentro de la
literatura de investigación, la mayoría de los partidarios de otros enfoques
de tratamiento se han contentado con demostrar que estos enfoques son tiva
como effec- como TCC (por ejemplo, Leichsenring, 2001; Leichsenring,
Rabung, y Leibing, 2004). Los investigadores alineados a la TCC han
tenido mucho interés en demostrar que es
más eficaz que enfoques psicoterapéuticos tradicionales, y que es tan
eficaz como terapia farmacológica ( por ejemplo, Rachman y Wilson,
2008). A pesar de las dudas serias recientemente se han planteado
acerca de la efectividad de la medicación en el cuidado de la salud
mental (Kirsch et al., 2008), dado el predominio del modelo médico
el hecho de que la farmacoterapia sigue siendo el punto de
referencia contra el cual TCC compara sí es quizás no es
sorprendente . El deseo de los promotores de la TCC para
demostrar que los enfoques cognitivo-conductuales son superiores a
otras intervenciones psicológicas es intensi fi cado por el hecho de
que las intervenciones terapéuticas en esta tradición se han derivado
explícitamente de causalidad
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modelos. Por lo tanto, para los defensores de la TCC, demonstrat-
ing la equivalencia aparente de diversas terapias, incluyendo
psicológica CBT-aparecería también para socavar los modelos
causales de la TCC. En contraste, otros enfoques psicoterapéuticos
son menos propensos a ser basado en un modelo específico de la
etiología de la condición en que están destinados a tratar (por
ejemplo, IPT), o que se basan en modelos complejos que no se
relacionan directamente con las categorías de diagnóstico estándar ;
véase, por ejemplo, Strupp y Binder (1985) o Malan (1963) terapias
breves NAMIC psychody-. Por lo tanto, para los investigadores
procedentes de una perspectiva psicoterapéutica, el hallazgo-fi o la
terapia de equivalencia pájaro del Dodo-veredicto no presenta un
reto significativo a sus modelos de terapia.
Quizás lo más importante de un TCC perspec- tiva, sin embargo,
lo que demuestra que todas las terapias cal psicológicamente de
los términos generales son equivalentes en términos de resultado
podría ser tomada como evidencia de que la TCC no tiene ningún fi
ingredientes terapéuticos específicos y en realidad ofrece poco más
que una estructura para desarrollar - ing una alianza terapéutica y
una Nale racio- tratamiento que genera expectativas de cambio en
el cliente. Tal proposición presenta un desafío particular para
aquellos que están alineados con la TCC, ya que el objetivo de más
de 50 años de investigación no sólo ha sido el desarrollo de
intervenciones especí fi cas para condiciones específicas, sino
también para refinar y mejorar estas intervenciones sobre la base
de la evolución de nuestra comprensión de los procesos
psicológicos que se cree que sustentar estas condiciones. Por
contraste,
Los supuestos ESCONDIDOS DE ECA
Los ensayos controlados aleatorios (ECA) han sido considerados para
proporcionar el 'patrón oro' para probar la e fi cacia de los nuevos
medicamentos, de tal manera que para las terapias psicológicas para
impugnar la Nance dominación de la farmacoterapia, era necesario que
los investigadores utilizan ECA con el fin para comparar la e fi cacia una
de estas dos modalidades de tratamiento (Westen
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et al., 2004). Meta-análisis se ha elevado a la reto de resumir esta
literatura, que tiene demostrado de forma convincente que la
farmacoterapia y terapia psicológica son de amplio equiva-
prestado e fi cacia (por ejemplo, Gloaguen et al, 1998;. Gould,
Buckminster, Pollack, Otto, y Yap, 1997; Gould, Otto, y Pollack,
1995). Si bien este hallazgo ha sido ampliamente aplaudida por los
investigadores alineados a la TCC (Rachman y Wilson, 2008),
como Beutler (2000) ha señalado, ha sido más controvertida en el
intento psiquia-. El éxito de esta empresa se ha traducido en ECA
también convertirse en la metodología dominante para la
exploración de una segunda pregunta, a saber, ¿cuáles son los
ingredientes activos de las empanadas tera- psicológicos? Sin
embargo, mientras que las terapias psicológicas, como un todo
dominio, han enfrentado a la 'estándar de oro' prueba de ECA (o
por lo menos han demostrado ser tan eficaz como los
medicamentos), esta metodología no ha demostrado ser capaz de
minar estas terapias para más oro. Es decir, no ha sido posible
utilizar los ECA para determinar cuál de las diversas terapias
psicológicas es más ef caz fi, o para determinar qué elementos
particulares de estas terapias representan su e fi cacia.
Westen et al. (2004) han argumentado que la metodología ECA
contiene una serie de supuestos que son violados cuando esta
metodología se aplica a las intervenciones psicológicas. Esto da
lugar a los hallazgos generados por estos ECA no ser
generalizables a la práctica clínica habitual. En el presente trabajo
se argumenta que tres de los supuestos falsos fi identificado por
Westen et al. (2004) en la cuenta de hecho para el veredicto del
pájaro Dodo. Estos tres supuestos falsos son los siguientes: 'la
mayoría de los pacientes tienen un problema primario o pueden ser
tratados como si lo hacen' (Pág. 634); 'Síntomas psicológicos
pueden ser comprendidos y tratados en forma aislada de
disposiciones Ality-persona' (p 636.); y'. . . los elementos de
tratamiento caz ef fi son disociables y por lo tanto sujeto a
desmantelar'(p. 640). Estas suposiciones se describirán
brevemente a continuación.
En el presente documento también va más allá de los argumentos
de Westen et al. (2004) para sugerir que el problema principal radica
en el nivel de análisis que se utiliza en la investigación del
tratamiento psicológico. Se argumenta que los ingredientes activos
de los diferentes tratamientos psicoló- psi- se encuentran en el nivel
de interacción terapeuta-cliente individuales, lo que es más
importante, son de carácter recíproco. Esto está en contraste con la
localización de los ingredientes activos a nivel de diferentes
paquetes de tratamiento psicológico.
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R. Budd y I. Hughes
EL problema del tratamiento de 'diagnóstico' como
una variable independiente
Uno de los principales criterios utilizados para la inclusión de los
participantes en la ECA es que todos los participantes tengan el mismo
diagnóstico, con cualquier cooperación que se presentan con el eje I o el
eje mórbida diagnósticos II se excluyeron del estudio a fin
ostensiblemente para maximizar la homogeneidad del grupo de que está
siendo probado el tratamiento. Westen et al. (2004) han argumentado
convincentemente que este criterio de selección limita seriamente la
posibilidad de generalizar los ECA a las poblaciones clínicas, ya que un
gran porcentaje de pacientes en la práctica clínica de rutina normalmente
tienen comorbilidad del eje I y / o diagnósticos del Eje II (Morrison,
Bradley, y Westen, 2003; Thompson-Brenner y Westen, 2005a).
ertheless Nev-, criterio de selección restrictiva constituye una
característica fundamental de la mayoría de ECA como su principal
objetivo es explorar lo que la intervención es más eficaz para que el
trastorno Ned herméticamente de fi; o 'lo que funciona para quien' como
algunos han denominado a esta pregunta (Roth & Fonagy, 1996). Con
este fin un objetivo de la meta-análisis recientes ha sido examinar la
interacción entre las variables independientes 'diagnóstico' y 'tipo de
tratamiento' (Norton & Price, 2007; Siev y Chambless, 2007).
Incluso con estos criterios de exclusión restrictivas eliminación obvio
co-morbilidad, sin embargo, es probable que sea más aparente que real
la 'homogeneidad' resultante de los participantes resentativas ahora
clínicamente unrep- en los ECA. Como Westen et al. (2004) observaron,
la suposición de que incluso un diagnóstico Ned herméticamente-de fi
puede ser usado para clasificar a los participantes en grupos
significativos, y por lo tanto frente a la ción cues- de si el tratamiento X o
Y funciona mejor para el tipo de Z paciente, es en sí misma
probablemente un grave error. A medida que estos autores y muchos
otros (por ejemplo, Craske y Waters, 2005; Watson, O'Hara, y Stuart,
2008) han argumentado, no hay de hecho pocas razones para creer que
el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM)
categorías diagnósticas son construcciones válidas, psicológicamente
significativos, ya que ni han sido derivadas lógicamente de cualquier
modelo psicológico, ni derivados empíricamente (por ejemplo, , a través
de análisis de clase latente, análisis de factores, etc.). Por el contrario,
las categorías diagnósticas, así como los criterios que deben cumplirse
para que un paciente que ha de darse un diagnóstico cular par-, han sido
acordados por el comité con poca consideración de haber sido dada a las
cuestiones de validez de constructo. Como muchos diagnósticos
consisten en grupos de síntomas que tienen una alta incidencia de
co-morbilidad (Brown, Camp- campana, Lehman, Grisham, y Mancill,
2001 superpuestas; Mineka,
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El veredicto del pájaro Dodo: Un Comentario
Watson, y Clark, 1998; Zimmerman, McGlinchey, Chelminski, &
Young, 2008), que no se espera que, en a priori terrenos, que se
conceptualización entidades aliado distintas. Más importante, sin
embargo, cuando la validez de constructo de estas categorías de
diagnóstico ha sido explorado empíricamente que se han
encontrado no ser apoyado por los datos (por ejemplo, Krueger,
1999; Zimmerman y Chelminski, 2003). Por lo tanto, si los
pacientes con diferentes diagnósticos se presentan con síntomas
superpuestos, y los síntomas de los que tienen el mismo
diagnóstico tienen diferentes etiologías (desconocido), que no se
espera que haya especí fi co intervenciones psicológicas que son
más eficaces para el particular, diagnósticos.
Más signi cativamente fi en este sentido, el modelado de las ecua-
ciones estructurales y otras técnicas relacionadas han sugerido que
la ansiedad y la depresión son mejor descritos por una estructura
triarquica (Olino, Klein, Lewinsohn, Rohde, y Seeley, 2008;. Watson
et al,
2008). Esto sugiere que aunque los diagnósticos de trastorno
depresivo mayor (TDM) y GAD cada uno tiene síntomas que son
exclusivos de ellos, también comparten características comunes,
que incluyen rasgos dad Personal- que subyacen a estos
problemas que presentan (Ormel y Wohlfarth, 1991; Ormel,
Oldehinkel, y Vollebergh, 2004) y que puede dar cuenta de la gran
proporción de los pacientes que tienen episodios alternantes de
TAG y TDM con el tiempo (Kessler et al., 2008).
Un problema adicional con el tratamiento de diagnóstico como
una variable independiente es el supuesto de que el tratamiento se
puede proporcionar a los pacientes en diferentes grupos de
diagnóstico independientemente de personalidades de los
pacientes. Mientras que los participantes suelen ser excluidos de
los ECA si tienen trastornos de personalidad del eje II claras, no se
presta atención a los participantes las características de
personalidad, si éstos están dentro del 'rango normal'. Pero a
medida que Westen y Thompson-Brenner nota (2004), no se
admite la hipótesis de que los pacientes pueden ser tratados con
independencia de su personal-dad, ya sea por la experiencia
clínica (Morrison et al., 2003; Thompson-Brenner y Westen, 2005b)
o por los datos de la investigación, lo que sugiere que ciertos
rasgos de la personalidad funcionan como factores de riesgo
subyacentes para experimentar episodios de ansiedad y / o
depresión (Brown, 2007;. Ormel et al, 2004).
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del perfeccionismo y la calidad de la alianza tera- tic en el resultado
predicción (Blatt, Zuroff, Quinlan, y Pilkonis, 1996). Por lo tanto, si
los factores de personalidad que pueden afectar no se ha evaluado
el resultado de una intervención, y sus efectos no se partialled a
cabo, este factor es probable que confundir los resultados de la
ECA.
EL problema del tratamiento de 'tipo de terapia'
como una variable independiente
En los diseños experimentales es axiomático que las variables
independientes son claramente definida, y pueden llevarse a la práctica
de manera adecuada, de modo que los efectos causales de la variable
(s) dependiente pueden ser examinados. Como Westen et al. (2004)
nota, 'tipo de terapia psicológica' es casi único entre las variables
independientes en que la manipulación experimental (un tipo de
terapia) es una intervención proporcionada por diferentes terapeutas
durante un largo período de tiempo, con la manipulación experimental a
menudo siendo proporcionado durante un máximo de 20 sesiones. El
mantenimiento de la pureza de un ción manipula- experimental
complejo tal, por tanto, presenta una fi significativo metodológico cal
reto, incluso cuando las diferentes terapias se exponen en los
manuales de tratamiento detalladas y su integridad se controla a través
del análisis de las grabaciones de audio / vídeo de sesiones. En este
sentido, es instructivo considerar el tratamiento NIMH del Programa de
Investigación Cooperativa Depresión (Elkin et al., 1989), ya que esto es
a menudo considerado como uno de los estudios más
metodológicamente sólidos comparativos e fi resultado cacia que se
han realizado hasta la fecha. Por ejemplo, utilizando el análisis de
procesos para examinar las dos terapias cal psicológicamente de (CBT
e IPT) que fueron examinados en el estudio del NIMH, Ablon y Jones
(1999, 2002) llegaron a la conclusión de que estas dos terapias
comparten muchos componentes comunes y que el IPT intervención
ción puede haber tenido más en común con un prototipo terapia ideal
TCC que el que tenía con un prototipo de terapia ideal IPT (por lo
menos a través de dos de los sitios de estudio). Al informar sobre los
Shef de campo Estudios psicoterapia, Stiles y sus colegas (Stiles y
Shapiro, 1994; Stiles, Shapiro, y Firth-Cozens, 1988) señaló que,
aunque las terapias cognitivo-conductuales e
interpersonales-psychodynamic utilizados en estos estudios eran
claramente distinguibles en términos de modo de respuesta del
terapeuta, no fue sin embargo un considerable solapamiento en cuanto
a la terapeuta compor- tamiento a través de ambos tipos de
tratamiento. Si bien esto podría ser visto simplemente como un fracaso
para asegurar un tratamiento
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fidelidad, es interesante observar que en la rutina clínicamente cal
practicar un hallazgo similar se ha observado. Es decir, mientras que el
comportamiento de los terapeutas alineado con cualquiera de TCC o
psicoterapéuticos perspectivas es distinguible, sigue existiendo, no
obstante, signi fi - solapamiento no puede en las respuestas
proporcionadas por los terapeutas de estas diferentes orientaciones (por
ejemplo, Ablon & Jones, 1998; Goldfried, Raue, y Castonguay, 1998;
Trijsburg, Trent, y Perry, 2004). Lo más crítico, sin embargo, el problema
central en el mantenimiento de la pureza de las diferentes intervenciones
tera- tic se basa en una característica que es fundamental para, e
inherente a todos, terapias psicológicas. Es decir, todas las terapias
psicológicas, cualquiera que sea su orientación teórica, consisten en una
interacción social, (por lo general diádica) entre el terapeuta y el cliente,
donde ambos influir en la conducta del otro (Stiles, Honos-Webb, y
Michael, 1998). Por lo tanto el objetivo de mantener la 'pureza' de una
terapia psicológica (manipulación experimental) a través de los clientes,
incluso cuando el apoyo de un manual de tratamiento y los controles dad
válido-, es por su propia naturaleza fl impresionado. Como Hardy, Stiles,
Barkham, y puesta en marcha (1998) han mostrado en la fi Shef campo
Estudios de psicoterapia, los clientes in fl u- cia el comportamiento de los
terapeutas en formas sutiles pesar de los intentos rigurosos para
manualize las intervenciones, siendo esta una característica inherente
de todos interacciones humanas (Farr, 1976), no sólo de la terapia
psicoló- gico.
Paradójicamente, este fenómeno es tan reconocido
explícitamente en la TCC como lo es en las terapias psicodinámicas
interpersonal- con la TCC de fi nir en sí como una colaboración empresapsicológicamente de los tratamientos eran 'puros' que contenían componentes únicos que
que se produce entre el cliente y el terapeuta (Beck, 1976). Por lo
que es admitie- ron que el terapeuta debe responder al cliente de
una manera flexible, en colaboración con el fin de desarrollar una
alianza terapéutica, que se sabe que es fundamental para la
eficacia de todas las intervenciones cal psicológicamente de
(Horvath y Bedi, 2002 ; Martin, Garske, y Davis, 2000), incluyendo la
TCC (ton Wadding-, 2002). Sin embargo, a pesar de esta
característica fundamental de la terapia (y todas las demás
interacciones humanas) está reconocido en la práctica clínica,
típicamente se hizo a un lado por el ECA ya que presenta un serio
reto a su validez experimental.
LA METÁFORA DRUG ENGAÑOSA como una
causa de EL VEREDICTO DODO BIRD
Stiles y Shapiro (1989) han señalado que una suposición común y, a
menudo implícita que subyace en muchas investigaciones resultado es
que la terapia psicológica puede ser comparado con un medicamento que
puede ser dado a una
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R. Budd y I. Hughes
cliente en varias dosis (número de sesiones), con diferentes
fármacos (diferentes tipos de terapia psicológica) estando indicado
para diferentes condiciones. Esta metáfora sustenta el uso de
diseños experimentales que tratar el tipo de terapia y el diagnóstico
como si fueran variables independientes, con el objetivo de
descubrir ESTs que son diagnóstico espe- ci fi c. El predominio de
la metáfora de fármacos en investigación resultado de la terapia
refleja la hegemonía del modelo médico y ha llevado a la aceptación
generalizada de la ECA como el 'patrón oro' para probar la e fi cacia
de las terapias psicológicas. Si bien el predominio de este enfoque
de la investigación de los resultados ha sido un éxito en la medida
en que ha dado lugar a la e fi cacia de las empanadas tera-
psicológicos llegando a ser ampliamente aceptados por los
gobiernos y otras organizaciones de financiación cuidado de la
salud (véase, por ejemplo Rachman y Wilson, 2008 discusión
favorable de inicia- tivas de salud mental del gobierno del Reino
Unido), tiene al mismo tiempo como resultado el veredicto del pájaro
Dodo. La razón de esto radica en el hecho de que los supuestos
centrales de ECA (y, por lo tanto, la metáfora de drogas) se violan
en el caso de terapias psicológica.
Como se ha discutido anteriormente, catego- rías de diagnóstico no consisten en
grupos de clientes que tienen problemas distintos, con los mismos procesos psicológicos
ser responsable de la causa y / o mantenimiento del 'problema' que caracteriza a cada
diagnóstico. Más bien, consisten en personas pre tando con problemas bastante
heterogéneos y superpuestas (síntomas) con diferentes (generalmente desconocidos)
procesos psicológicos que causan y / o el mantenimiento de estos problemas. Por lo
tanto, incluso si fuera posible para asegurar que las diferentes terapias cal
no se superponen de alguna manera, no podemos esperar que la misma intervención sea
eficaz para cada cliente dentro de un grupo de diagnóstico . Más bien cabría esperar que
la misma intervención a ser particularmente efectiva para diferentes clientes con el mismo
diagnóstico, esto dependiendo de los factores psicológicos y sociales que están
manteniendo problemas que se presentan de ese cliente (síntomas). Una extensión de
este análisis es ofrecer una amplia base fi, no específico c paquete terapéutico a un grupo
de pacientes diagnósticamente mixta, con la expectativa de que en promedio cualquier
paciente dado será capaz de beneficiarse de suficiente del paquete para que puedan
hacer O prima prog- vale la pena. Esto se ha hecho, por ejemplo, en un estudio reciente
realizado por McEvoy y Nathan (2007), con apa- resultados prometedores temente: 10
grupos de TCC de 2 horas para un diagnóstico Una extensión de este análisis es ofrecer
una amplia base fi, no específico c paquete terapéutico a un grupo de pacientes
diagnósticamente mixta, con la expectativa de que en promedio cualquier paciente dado
será capaz de beneficiarse de suficiente del paquete para que puedan hacer O prima
prog- vale la pena. Esto se ha hecho, por ejemplo, en un estudio reciente realizado por
McEvoy y Nathan (2007), con apa- resultados prometedores temente: 10 grupos de TCC
de 2 horas para un diagnóstico Una extensión de este análisis es ofrecer una amplia base
fi, no específico c paquete terapéutico a un grupo de pacientes diagnósticamente mixta,
con la expectativa de que en promedio cualquier paciente dado será capaz de
beneficiarse de suficiente del paquete para que puedan hacer O prima prog- vale la pena.
Esto se ha hecho, por ejemplo, en un estudio reciente realizado por McEvoy y Nathan
(2007), con apa- resultados prometedores temente: 10 grupos de TCC de 2 horas para un diagnóstico heterogén
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El veredicto del pájaro Dodo: Un Comentario 517

efecto que produce el tamaño de al menos tan buenas como las que se terapia) sobre el que se basan ECA no son capaces de manipular directamente y de

habría esperado de las intervenciones con el diagnóstico específico. forma única los procesos psicoló- psi- que representan el cambio de los síntomas que se

Aunque estos autores particulares estaban usando un enfoque de TCC, el produce en la terapia. Este punto es reconocido libremente por Hofmann (2008) en

ción implicaciones general de su estudio, que las intervenciones no respuesta a Longmore y de Worrell (2007) crítica de la terapia cognitivas con el

mercantiles son tan útiles como son intervenciones c fi más específicos, argumento de que los estudios de componentes no indican la superioridad de las

parece ampliamente compatible con la terapia psicológica hallazgos intervenciones que se dirigen directamente conocimientos sobre las intervenciones

equivalencia fi más amplios citados anteriormente . Una extensión lógica puramente de comportamiento que no hacen asi que. En este sentido, Hofmann (2008)

de este enfoque es los paquetes de TCC basados ​en Internet que se están acepta que las cogniciones pueden cambiar de una manera terapéuticamente útiles sin

desarrollando, que tampoco son el diagnóstico específico. la necesidad de los oriente de manera explícita en el tratamiento. Por lo tanto, por

ejemplo, cogniciones catastróficas de un cliente acerca de las consecuencias de un

ataque de pánico puede cambiar simplemente en respuesta a ellos se invalida fechados

Por otra parte, como se ha argumentado anteriormente, por la exposición sin la necesidad de que ellos han sido desafiado directamente a través

diferentes terapias psicológicas no son manipulaciones de la creación de las sesiones de exposición como los experimentos de comportamiento.

experimentales bien controlados, sino más bien se componen de O, como un ejemplo más extremo, toda la atmósfera de la clínica como un ambiente

una serie de intervenciones superpuestos, que, aunque en términos amistoso, aceptando y 'normal' en el que se valora el cliente puede empezar a desafiar

generales distinguibles entre sí, comparten muchos componentes autoconcepto negativo de los pacientes, incluso antes de que lleguen a ver a su

comunes. Ellos son proporcionados por terapeutas diferentes, terapeuta! Ablon y Jones (1998) han argumentado igualmente que ostensiblemente

algunos de los cuales son tivo más effec- que otros, con la diferente aceptar y el medio ambiente 'normal' en el que se valora el cliente puede

comprensión e interpretación de la intervención del terapeuta del empezar a desafiar autoconcepto negativo de los pacientes, incluso antes de que lleguen

cliente, y su impacto terapéutico, dependiendo tanto del contexto en a ver a su terapeuta! Ablon y Jones (1998) han argumentado igualmente que

el que fueron presentadas y de las características idiosincrásicas ostensiblemente diferente aceptar y el medio ambiente 'normal' en el que se valora el

del cliente. Lo peor de todo, desde una perspectiva puramente cliente puede empezar a desafiar autoconcepto negativo de los pacientes, incluso antes

experimental, la naturaleza de la terapia (manipulación de que lleguen a ver a su terapeuta! Ablon y Jones (1998) han argumentado igualmente

experimental) que cada cliente (participante experimental) recibe es que ostensiblemente diferente tipos de la respuesta verbal del terapeuta (por ejemplo, un

influida de forma sutil e incontrolables por el cliente (participante lyst psychoana- tradicional que ofrece una interpretación, una practicante de TCC que

experimental). presenta una formulación etc. TCC) puede tener esen- cialmente la misma terapéutica función,

dependiendo de cómo se interpreta la intervención del terapeuta y comprendido. Esto es

consistente con el fenómeno sabido por mucho tiempo que los clientes y los terapeutas

informes de lo que fueron los eventos significativos que ocurrieron en la terapia puede a

menudo divergen bastante marca- EDly (por ejemplo, Llewelyn, 1988): no es

necesariamente lo que pensaba que el terapeuta s / que estaba haciendo en la terapia

EL VEREDICTO DODO BIRD como
que era el ingrediente activo, sino más bien cómo entiende el cliente / interpretó la
inevitable
intervención de la pist tera-.

Dado que las variables independientes (diagnóstico y tipo de

terapia) que se someten a meta-análisis pueden no ser
adecuadamente controlados ni operacionalizaron, no esperaríamos
que cualquier metanálisis de los ECA para ser capaz de par- éxito
titioning cualquier posible tratamiento especí fi co varianza en el
resultado de estas dos variables independientes. Es aún más difícil
de identificar cualquier efecto de interacción. Es decir, no
esperaríamos que esta metodología sea capaz de aislar el tipo de
terapia es más eficaz para los que diag- nóstico. Por lo tanto, el
fallo repetido de encontrar ninguna evidencia clara de que cualquier
¿Qué hemos aprendido? EL VEREDICTO DODO
tipo de terapia es superior a cualquier otro, para cualquier
ave como IMPORTANTE
diagnóstico dado (por ejemplo, Benish et al., 2008), es una
consecuencia directa del hecho de que los supuestos clave que Dado que los supuestos básicos ECA subyacentes se violan en el
sustenta ECA , caso de terapias psicológicas (Westen et al., 2004) a fin de hacer
que sea imposible para particionar cualquier posible tratamiento
específico variabilidad Ance en el resultado de cualquier tipo de
terapia y / o la interacción entre el tipo de terapia y diag- nóstico, es
de esperar que la mayor parte de lo que hemos aprendido de más
de 30 años de revisión de meta-análisis de los ECA se refiere a los
Una razón final para el veredicto del pájaro Dodo es que las efectos que son
manipulaciones experimentales (diferentes tipos de

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común a través de diferentes intervenciones y los diagnósticos.
Aunque esto podría ser visto como un 'fracaso', vale la pena
señalar que los efectos que se han aislado arrojan luz sobre el
proceso de la terapia, a pesar de que estos hallazgos no se espe-
ci fi ca a cualquier intervención terapéutica individual o diagnóstico.
En resumen, las revisiones de meta-análisis de la literatura han
demostrado resultados Tres
efectos que son tanto de importancia teórica y práctica.
En primer lugar, la literatura demuestra claramente que la lealtad
del terapeuta para una intervención particular es altamente
predictivo de la e fi cacia de esa intervención, con Luborsky et al.
(1999) y Wampold (2001) que presenta datos que indican que este
efecto es sustancialmente mayor que cualquier otro efecto (ya sea
específica o general) que hasta ahora ha sido lated iso- de ECA. En
lugar de lo que se refiere esto simplemente como un fracaso de
'científica objetividad', es posible argumentar que de hecho pone de
relieve un importante procesos terapéuticos básicos. En este
sentido, Wampold y sus colegas (Benish et al, 2008;. Wampold et
al, 1997;.. Wampold et al, 2002) han mostrado, a través de una
variedad de diagnósticos, que las terapias con una lógica de
tratamiento claro, y que los terapeutas ellos creen que para ser
eficaz, tiva son más effec- que aquellos que están destinados a ser
intervenciones placebo. Además, han demostrado que este
resultado se mantiene, independientemente de las razones que se
basan las intervenciones que están destinados a ser terapéutico.
A un nivel de investigación, Berman et al. (1985) demostró hace
más de 20 años que este efecto tiene el potencial de sesgo de revisión
de meta-análisis de la literatura y, como resultado, el investigador
lealtad tiene que ser par- tialled en meta-análisis con el fin de controlar
el efecto de esta puede tener en el resultado diferencial de diferentes
terapias. A nivel clínico este hallazgo implica que una EST es probable
que sea menos eficaz si se administra por un terapeuta que no está
convencido del valor de esa terapia que si se administra por una
persona que es. Esto va en contra de la metáfora de drogas de la
terapia psicológica, que rencias gestas que la eficacia terapéutica se
basa principalmente en asegurar que los terapeutas sólo utilizan ESTs
y de cerca se adhieren a los manuales de tratamiento relacionados.
Más bien, puede ser más apropiado para los terapeutas a utilizar
evidencia basada técnicas con sus clientes, en el contexto de una individual
de los intentos rigurosos en ción manualiza- la evidencia sugiere que
formulación del caso (que el terapeuta de necesidad tiene lealtad a),
que para los terapeutas servilmente a seguir manuales de tratamiento
que, como Westen et al. (2004) han argumentado de manera
convincente, puede no ser apropiado para muchos de los clientes que
son tratados en la práctica clínica de rutina.
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R. Budd y I. Hughes
En segundo lugar, la literatura demuestra claramente que la
alianza terapéutica es fundamental para la eficacia de todos los
tipos de terapia psicológica (Horvath y Bedi., 2002, Martin et al,
2000). Esto implica que un objetivo importante para la investigación
adicional es explorar los factores que promueven la alianza
terapéutica y, en particular, para centrarse en formas de pro-Moting
una fuerte alianza en aquellos clientes cuya personalidad puede
dificultar este proceso (Blatt et al. ,
1996). Por otra parte, a nivel clínico que sugiere que puede ser de valor para
los terapeutas rutinariamente para monitorear el progreso de los clientes en la
terapia (por ejemplo, Lambert, 2007), y la calidad de la alianza terapéutica,
con el fin de que puedan rápidamente para hacer frente a acontecimientos que
puede interrumpir la terapia.
En tercer lugar, la literatura demuestra claramente que algunos
terapeutas son más eficaces que otros (Crits-Christoph et al,
1991;.. Luborsky et al, 1997), con este efecto sorprendente de
haber sido strated demostrado tanto para los médicos que
proporcionan terapias psicológicas (Kim, Wampold, y Bolt, 2006) y
para los que proporcionan la farmacoterapia (McKay, Imel, y
Wampold, 2006). A un nivel de investigación Esto sugiere, como
Westen et al. (2004) proponen, que de forma sistemática
exploración de la práctica habitual de expertos médicos podría
proporcionar hipótesis útiles sobre la naturaleza de la terapia
exitosa que puede ser probada usando los diseños de investigación
más tradicionales. Con respecto a la práctica clínica,
Conclusiones e implicaciones para la investigación
futura
Como se ha discutido anteriormente, el fracaso de la ECA (y los
metanálisis de los ECA) para particionar cualquier efecto especí fi
cos de la terapia psicológica a dife- tipos rentes de las
intervenciones (incluso cuando el diagnóstico ha sido controlada por)
es atribuible al hecho que es excepcionalmente difícil de poner en
práctica y controlar esta variable independiente. Es decir que a pesar
no es posible asegurar que las diferentes terapias no comparten una
gran proporción de los ingredientes terapéuticos activos como para
diluir el poder de la ECA para aislar Tratamiento- efectos especí fi
cos . Por otra parte, y tal vez aún más significativamente, es
imposible garantizar que las diferentes intervenciones no afectan a
los mismos mecanismos psicológicos del cambio, lo que limita de
manera similar la
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El veredicto del pájaro Dodo: Un Comentario
poder de ECA para aislar los efectos del tratamiento específico. Cuando
estas limitaciones se combinan con el hecho de que los diagnósticos se
superponen, los conceptos 'fuzzy', que no controlan adecuadamente
para factores psicológicos (por ejemplo, características de personalidad
sub-clínicos, etc.) que pueden interactuar con el tipo de inter- vención en
la determinación de su e fi cacia, no es de extrañar que el veredicto del
pájaro Dodo ha sobrevivido durante más de 30 años. En resumen, su
supervivencia se basa en el hecho de que mientras ECA (y el
meta-análisis de los datos obtenidos a partir de ECA) son capaces de
demostrar que la terapia psicológica como un agregado tiva se effec-, que
no son capaces de identificar el específica
elementos de la terapia que son eficaces para diferentes individuos.
Desde una perspectiva de investigación, el llamado de atención es
clara. ECA no representan un 'patrón oro' objetivo de la investigación, sino
más bien, son simplemente una de las muchas metodologías de
investigación, los cuales, al igual que todas las metodologías, tienen sus
puntos fuertes y débiles. Cuando se utiliza para poner a prueba las
relaciones causales entre una variable dependiente y un conjunto de
variables in- dependientes que pueden ser adecuadamente de fi nido y
operacionalizado, no hay alternativa a con- Structing un ECA. Sin
embargo, para abordar otras cuestiones de investigación, tales como
'¿Cómo cambia la cal psicológicamente terapia ayuda a diferentes
personas?' metodologías dife- rentes podría ser más apropiado (por
ejemplo, Pachankis y Goldfried, 2007).
Por otra parte, existe la necesidad de alejarse de diseño de
intervenciones psicológicas dirigidas a una nosología psiquiátrica
no válida, para el desarrollo de intervenciones dirigidas a paliar las
experiencias dolorosas (por ejemplo, bajo estado de ánimo,
recuerdos intrusivos), o que están dirigidas a cambiar los
comportamientos problemáticos (por ejemplo, la evitación, rumia).
Estas intervenciones deben desarrollarse a la luz de nuestra
comprensión de los procesos psicosociales que las mantienen.
¿Cómo y cuando se utilizan en la terapia tiene que ser informado
por un entendimiento completo del proceso de terapia individual.
Para ilustrar nuestro enfoque preferido, vamos a con- sidere
'depresión'. Típicamente, dentro de la presente enfoque,
diagnóstica impulsado, los pacientes diagnosticados de 'depresión'
se ofrecen un paquete- a menudo de alrededor de 20 sesiones de
tratamiento con la TCC, que comprende una serie de ele- mentos
casi invariables (por ejemplo, la actividad de programación, los
diarios de pensamiento, pensó desafiante). Consideramos que este
enfoque ignora la variabilidad y complejidad de los síntomas de las
personas con diagnóstico de 'depresión', y que también ignora los
factores psicosociales que mantienen los síntomas (por ejemplo,
relaciones familiares, los problemas de empleo, la
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519
contexto ambiental más amplio); y, que también hace caso omiso
de la relación terapéutica. Bajo estado de ánimo, por ejemplo, es
una característica muy común de 'de- presión'. Con el fin de
mejorar, tendríamos abogar un análisis detallado de sus factores de
mantenimiento sobre una base individual, y luego la aplicación de
una técnica apropiada (por ejemplo, el aumento de los niveles de
actividad o la resolución de la relación conflictos o explor- ing la
validez de los pensamientos automáticos negativos). Pero, sobre
todo, esto tiene que ser hecho en el contexto del proceso
terapéutico, es decir, en el momento oportuno, y de una manera
que es más probable para promover el cambio en el cliente. (A
enfoque general similar se mucho describe con más detalle en el
capítulo importante por Norcross y Beutler [2008]).
Lo más importante es que tenemos que rechazar el modelo médico,
dejar de ver la terapia como si fuera un medicamento que es dado a los
clientes y, en cambio, verla como lo que es, un proceso social en el que se
produce influencia (más típicamente) entre dos personas.
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