SUCURSAL FECHA

Año Mes Día

SOLICITUD DE GIRO DIRECTO
I * CAMPOS OBLIGATORIOS

MONEDA DE GIRO
MODALIDAD TRANSFERENCIA 1 USD/COP:
TASA DE CAMBIO:
MONTO ENVIADO GIRO: CHEQUE 2 MON/USD:

II
DATOS DEL ORDENANTE
NOMBRE O RAZON SOCIAL DOCUMENTO DE IDENTIDAD / NIT

DIRECCION CIUDAD PAIS TELEFONO *E-mail

III NOTA : Si el giro es en cheque diligencie únicamente el nombre del Beneficiario.

DATOS DEL BENEFICIARIO
* NOMBRE O RAZON SOCIAL DOCUMENTO DE IDENTIDAD / NIT

* DIRECCION CIUDAD PAIS TELEFONO E-mail

IV
DATOS BANCARIOS
DATOS DEL BANCO INTERMEDIARIO (SI LO HAY)
NOMBRE DEL BANCO INTERMEDIARIO: COD. DEL BANCO BENEFICIARIO: (SWIFT-ABA- BIC)

DIRECCION BANCO INTERMEDIARIO: CIUDAD DEL BANCO: PAIS DEL BANCO :

DATOS DEL BANCO BENEFICIARIO

* NOMBRE DEL BANCO BENEFICIARIO: COD. DEL BANCO BENEFICIARIO: (SWIFT-ABA- BIC)

* CIUDAD DEL BANCO: * PAIS DEL BANCO : * NUMERO DE CUENTA DEL BENEFICIARIO / IBAN

V
MOTIVO DE LA TRANSFERENCIA:

DETALLES DE LA TRANSFERENCIA:

VI
Autorizo efectuar débito automático el contravalor en pesos incluyendo las comisiones respectivas contra cuenta :
DEBITO CUENTA CORRIENTE
DEBITO CUENTA DE AHORROS
OTRA:
Firma(s) autorizada(s) debito a cuenta
FORMA DE PAGO
N°.
Nota:
N°.
La información contenida en este
documento debe ser exacta, legible,
completa y verídica en la forma que
aparecen descritas. Por tanto la falsedad,
omision o error son responsabilidad del
solicitante.
Firma(s) autorizada(s) debito a cuenta

Nota: Las firmas deben cumplir y coincidir con los terminos y condiciones registrados en el Banco para el manejo de la cuenta corriente o de ahorros
PARA USO EXCLUSIVO DEL BANCO
SELLO TRAMITADO SELLO CONFIRMACION TELEFONICA SELLO TRAMITADO SWIFT:

FECHA DE APROBACION :
1. Este formulario es para uso exclusivo del Banco Colpatria y se prohibe la modificación del mismo.