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' J

lé. Tra.storno de déficit de

a.te,ó1d óra/ll ipe¡"activ ida el

JOSf'P Artlgas'P2IlIarés

'La cCJoocldad d~ Olención del hombr~ es /imilada yd~be

lel constanremente espoleado por lo prov(KCJci6n',
Albert Cilmus (1913'19S0)

l
j
Daniel tiene 9 o:ios. Lo CC\I"I"M'nCJa en rosa ho I:~ado o ser muy diflcit Paso connameirlentt ~ una oaMdod o om~. I!¥cepro
cuando end jugando con /o CM.sokl Porpa imposible q~ ~maflelCo senrado de forma correcta. 5u 'opa aparea hroda f'n
I
cualquier fu~" I\,'unco enc~U'O SUI (0$175,pues,
no IO~ dónde lal ho eejoda En rnés r:k uno ocasiÓn ha 'egresodo o ca~o 5in/o I
choquero. zoparlllaJ de glmnaslQ, Casi lodos los dios'$t generan disculiontJ o la floto eh hacer los Ótbcrt's, no
el chándoJ o los
I
fontO POfQ:n:: no quiero hac.trl05 como porQlJjO fardo UM eternidad en rerminoflos a CCuso de bl conslontej inrel7'"lXiones Lo
moma, muy o Su pesa~ Suele acaba' oyucJ(mdolo. poes Don~1 ti itlCO(XJl de rra/:.a.rOIa so/Ct I
En clale. Oanid y jna
~ m •..• ~ro. MgO r se mue~
•..• sin CtJOI. Hablo CIlOndO nodrot y tiendt c inr""umpi/ nOClendo pO)'Q¡odcJ~
No JlN~ (e5Pf'lorti ordtn dI" InI~'lClont1. Tll'nt tnOf~ c.:d;wh~J para ~rmal'l~t' ftl'lwdO dwonre tI hmcno l"lCOIar. p(l<

lo cuol r«Ibt conrinuoml"nrtod\1!rrb1Cl'oJ c:cloromXlts uno y orro II'U. No I!'Jcopn de

del mOtJ:Jo. ~ CuellO C(){1Ctnrw~t)< plót
j
¡;JtlUtlrpors! mismo y rtfltlClDnOr con 1"1fin ~ t'neontror SDluciont!$ o lI.'Jprobll!'!TlO1. Titnt muchoJ om~s y omig<ls. Ol'fO f'l'( u~. 1
..... ttmeme SI' vt tl'lVVt'jlOtl'l cOllflrcrOf, Lo t1!'.ladónCClf'l/w proff'ioftJ tS mu): familiar, ounQvt sinJ.'egaro fallorln olrf'J~lo. Cuando
;
11'lIomon lo orl"neión poi f'.ablor o (JOt no E'Sror quitra reocciono de mmedlGlo. Ji" tm/x;,go. 01poco "t'TlPO jI' II!' OlVido lo
f'f'l claJ,t
odwml"neiO AIgOn dio SI" Quedo cmrlgado JIn Jo:;r al patia roo ts roro q~ rengo QVl" SI'" expuiJGdo dI!' la C/OSl". pranif¡ca fT\QIsus
raltos, SE'11'olvida hae" las dtbe-rtJ, o b ~¡a o medios.
AU'lqlJt Donit!t.l un mfio olegrt ydiW'rtido, no es rofO 'Il"rlo rrisrl!' en algunos ma'r~ra.l. Con "ff;Ul!l1CiO JI" rtpire (] JI I'1'Jmo Q •..•e

dl"tA! str ronro. Tamb;tn na af¡rmodoenolguna ocoYÓn qutno lClOt bOlle le pasoo su cerebro.

367

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 JO!>EP ARTlGAS.PALLAR€S
mASTORNO DE DEflOT DE A~HCIONIHIPERAClMDAO

Introóucción. COilc~ptO de trastorno 'La inc:apaddlld pan atender con el suficentt' grado de
d~ déñdt de atanción/hiperactividad CO~Ulncia hllcla un obJeto c;¡si siempte' provIene de una T••bla l. Crlterlos di"!i/n6l1l(os del trastomo de def><;J1
o ••• lendón/hlpoenetlvlg.."Q [O~M.rv.Tlll.
semlbilidad patol6gica de (os nervios, por (1)'0 motivo A..DPb••c•.•mplllW(1)0 QJ
Bajo el concepto de trastorno de defldt de atención/tu. esta capacidad se haD~ constanlemenle desplauda de una
per2ctividad (TDAH) 'e pretende agrupar un conjunto Impresión a otra. Su origen tanto puede ser de naclmhm. 1. s.eu o mis dll 'º' lil'j1lJlenleS
Ilnlomn de ;,,",1~ Q.It!hIonpellÍlotidooor lo menOI wts ~ses en "" qrado Q•.•e U"" b~(lap!ación
y no se conesPQtldecon ~ " •.•.•• 1de deu'ro/Io
de disfullciones cognilivu que dan Jusar I un agregado to como ser el resultado de enlennedades accIdentales:
de conductas consensuadas por expertos como proble. La termlnologla aplicada alo que actualmente deno- a. met'I.xlOno mlJfttll IlrodO.r1l\lhcie'fllr••!osOrt~lll'l~ t:omt'le l'Il'Ofe1por OelclJidoel'lTas''''UI el«ll ••'et,.eo ~ l1••biljo
/4.
en OI"llClivid.K!e1
<;1
mas de atención y problemas de hlperaclividad.impul_ minamos TDAH ha variado a lo largo dd tiempo, lo . b /4. mHI..d<:lli",edihe"lr,d<'l.p". """'''Illne<llI.t~d.:.n ""I ••'en o "., aclM~ IU<lIuI.
s¡vidad:., El TDAH. al igual que el resto de trastornos del cual indica la dificultad p,iIra estllble¡;;er unos Ilmites en- c. A meo•.•doplue<e no t'scvcto" ~ndo.l" 111 /\lito. dj't'CJ.)me'llI:
neurod"sarrollo, es un constructo consensuado que pre. tre e$te y ottos trastornos. Por ello el TDAH. o algo pa- o. /4. ml!nl.lOO"'ls~t' I1¡O$l"'cclonel~ I'!O~naI.u ToOS ""01 eK•.•••et,.e'''ilfgDi. t.oobIiQKic>nl'.enel (e""o de u..t>ajo
lende delimitar un patrón CO!lJ'!¡tlvo-C9ndu~.~ e. /4. menudo tlt!'W<llf\ct¡ltaál'1pire O;¡'!i/lnila'
I.reu~ 1oC11vid"de.•
recido. ha recíbldo dUermtes denominaciones: daflo
{' Atl'tnudo e'o'It<lI.ledi1!lu.I, o e11""""nte en (\WnIO"dedk"loe' L1I'easque'eqv;..,...,..." tsf\Jt!T20mt'"",11O\IetlldO
rogen"9 pero identificable. al qut' se leJ4P.2.nun!l.den- cerebral mlnirno, disfuncl6n c~rebr.l1 m£nima. discapa- O- A mt!l\\.ldoe.l' •••••objetos ""'~~ P,U' "'en o a::tl•.;a;l(lel
Údad gen~tica y neurofuncionaI. cidad del aprendizQje y de la conduC!a, hlperacUvldad, . n. "menudo le d;lI'''' con t"lim•.•1oslr'e~'n1l"
. La ei••vada prevalencia de este trllstorno y la enorme l /4. menudo e. ~cllidildo l'111l1. "crMdadf!,d<M~.
reacción hlperclneclca de la in{ancla. crastorno de defi.
repercusión escolar y adaptativa, han conducido a que cit de atención con y ¡in hlperactlvidad y trastorno de 2. S•.••.o rn.b de 11;l1.1'guoenlel
""lomIJ ce hlpe<"livIdold.lmpvl~ Que hin pe'S'.Ilitlopor lo rne'noIJe¡li~ ••••un grado
en la ultima d~cada haya alcanndo un gran r<"Sonancia. déncit de atención. El término DAMP (déncit de alen. Qut!"",,,,ln.td'pGlC1Ón~ no ••.(o"elponcll' con el nivelce (lll~.,mllo
no sólo en ilmbltos cientincos espedalindos, sino tam. clón. del CQnU'ol motor y de la percepción) 121. ?ro- ,,~t.Ido ""'elle en ~e10 ••.••• nOJo p.t't,.o le 'Ilm•.•l!'o'@ •••• SU.II'''mo
bién en medios de comunicación y en entornos con pueStO por GiUbec-g y undo en paises n6rdlcos. hace b. A mll",",do,bI,;eon.. 111ul....,to en l. CI.lSl'Ot'n 01.1.,li~ en QUl'SO'l'1Ptl••QUepe'~ZU lot!f1lldo
orienraciones profesionales no siempre ubicadu en el referen~~ un concepto mu}" próximo al TOAH. C. '" mer>t.ldocoueoultl e"elivlmenl" en lin~eli In Qt.It.s ioaplQPiiollO hacl'f\o
d Amenudohllbl,rn ••o.lt''O
marco de la medicina basada en la evidencia. Es por ello E11~~~'vienedeEinid~ por la cOlncidencho de slnto- e. A m.......ootll!"" cihoJl'IOe1~" fl.r~' O<If'doClfse t""QuH'lT>Pflle•••etIvIOloe.ct'edo
que e:lo:isteuna ingente información. p••ro también des- mll$ detivndol de una baja capacidad atenclOnal. de una. t. "men¡,¡do'l'lll e<>Itl6tcnl'Oll.el" .,t....•.~
1.1:"'V''''lI un motor
información. al alcanct' de todos 10$ciudadanos. Por lo Falta de control de la ImpUiaividad y de una ma.tÚfie$ta 9 "me"...oo prKl¡:l•••'t'lil)UenI1."Ie1 de QUe••.Ilayilll(Om¡)Il'!i100la. ~""'iIS
Unto, no sorprende que el TDAH trascienda il.mbltos 'inquletua 1anto el MtUf~aJ dit:l,f"óstico, 'U~¡¡;¡¡;;:;¡;- h. Amen'ldolltne dllw:v1I.oOell'l'.9'-'i1tdi11, lumo
l /4. troen<JdoInleffumpt o ••.Inml,CU\'l't!'<'Iln••ctMd~ de otrOl
cientinCO$ y que se ClJe$tione o defienda su naturaleu
desde- posturas puramente ideológicas.
El TDAH hace referencia a Pl!'nOnU inatentas. despls.
• los tNUto~110S m~lltalu(DSM-IV-TR)
s¡ti''''Ci611 11lU''l'laci001al d, Enfe,.muiadu
¡3} como la CIa..
(CIE-IO) 141
parten de laI mismas manl{e1itaclones como base con-
~.~,_~~-",~; ~il~~Qn~!.~~'~0I~O,~~~t~5
c.Alpuna$ ••11"",clol'\up1~du p~ los 5.'n¡"n:.&5
~~~,~~n-~t~.~. ~:~~'.
M pr••".,n~ln •.••dN .o-m.biIImb.n11tJ:.".11 ~
: J'~ :.>~~;:~;:~~# IO.~" .~Jog ~,".US;!I;••.•
'-;.:
ta¿ou, Impulstvas. poco endmtn en tareas que requie- ceptulll de.! trastorno; ¡in embargo, exJiten lmportantu "-~~ •. '- -_: ~',"~~.'.- ••..• - -''''";'., .~.. ~.'- ••..;~'.':".'.-:-""::.~-:::"_~.:.-:':_":.::.t,
.•~.,:
ren capaddilde, organiutivu, incomtantt!'S y. en definJ_ D.D<rt>.haber "ni e-tidrndl dlrl d~ .11•.,.c'rOn drn~c..m:..nl.lillnl""'.nva en"¡ ful'lC'O"amltnIO,oc::••~iKldltmlCOofui><iof\al.:. .~-::'"'(,
diferencias en el modo de agrupar e Interpretar 10.1sin- •••••• •• ~ o- '. • •• _.,. ,'; ," -'" ._. '--- ••••• ,,-~- ••••• ct.~"':'-":.-r.-+\""'~~""'~-('-'
tiva, poco eficientes en las dem~ndilS generad-.s en el tomas usados como crIterios dlagn6sticos. La tabla I E.•.••~ SÓl1tOmlll
no si-m••nllitll"l ~c:'mivamen1" 1mel "lIio dO!•.•n trlUIO~ ~""~rlq~dO d'al d~,fOC~ ~q~izm:~ •.•Ol~ . :. ~.. ,
colegio. en la vida labor.u y en l. vld~ ~dal •...El TDAH . (rastumo pslcóU~••~ no M e..pl;C.n,.,ejor PO' 0110U'Slomo mental (p..j.. Ualtol'no dal ~do de ~n1,:!,o..rr~Jt<>rno,~
••.ns~ '; •.
-pretende dar una explicación nt'urocognitivu al fracaso
mue.iln los criterios recogido, en el OSM-IY.TR.
u,"'tQrnO dIIDd••u,<,<>
••''''111>1'''0de 'p;,.1QrI••lld~d) ....• ,. .•:.,: :' : :. :.: ,.¡. :r'~,:.:':~';'::~:.<~-t::::':.::t:
:
La elE-lO. si bien recoge los mismos .Intomas del
derivado de una falla de eficiencia m los mecanIsmos DSM-IV-TR. dlnere en los siguientu upecto':
que rlsen aprendizajes y ada.ptabllidad al entorno sociaL La Cl£.IO. en lugar de TDAH, utili:z:a la denomina-
Put!$IO que estas personas han existido siempre, ya. ción 'trastomo hlperdnttico:
se identificaron médicamente ~ prIncipios del siglo El sintoma 'a menudo habla en exceso: ubicado en el Segun el DSM.IV.TR. 'alg¡:nos criterios' deben cum. impulsividad, mientras que el diagnóstico de trastor.
XVI1l, a partir de Sir Alexander Crlchton, quien bajo la DSM.[V.TR como slntoma de hlpuaCtlvidad, la pUne en más de una situación (por ejemplo. en tasa no hiperdnétlco tequlere 6t¡¡ criterios de Inatend6n
denomlnaci6n de 'inquietud mental' (meHtal reulan- CIE-IO 10 considera ,Intoma de Impulsividad .. yen el colegio), en cambIo la CIE.IO exige que 'los . más tres crlterlol de hiperactlvldad mis un criterio
'U!u) ya describIó en su libro Una ind4gacidH sob"e l4 Se@:uneIDSM-IV.TR, 'a.lgún síntoma' se debe Inlelar criterios' -o su. todos- se cumplan en mis de una de impulsividad. En realidad el trastorno hlperdnéd.
naCuralt:t4 y el orlgM dd dtSaluJre mental, publicado antes de los 7 .•.fIoI. mientras que la elE-lO exige que sltuacl6n (por ejemplo, en casa)' en el colegio), co de la elE-lO puede considerarse como una forma
en 1798. lo que actualmente se denomina TOAH in- 'el trastorno' -o .sea, todos 105 slntomas requeridos- El DSM-IY.TR exige para el diagnóstico seIS crite- gu.',e de TDAH. punto que exige un mayor número
atento (11. CrichtOn afirmaba hace mas de dos siglos: se inicien antes de los 7 años. rios de inatencl6n y/o sei.s criterios de hipenctlvidad- de ¡lntomas,

". 369
I , TRASTORNO DE D(FIClT DE Al(NCIONIHIPERACTNlDAO

En •..• DSM-IV-TR ¡ClS sin[omas no deben coincidir predominantemente inatenlo y predominantemente hi-
con un I.r.Islvrno generalizado del desarrollo, esqui- peractivo-impulsivo), no esta claro hUla qul! pun:o di-
l.Ofr~I\lll u (,lro tru[orno pslcórlco,)' no pueden ver- chos fenotipos represenlan subtipos diferenclables se-
se mejor l!xv1kado5 por otro trutorno mcn.u.l (de. gún aspectos gent!tlcos. neurofunclOrtBles o cognitivOS.
presión. trastorno bipolar, trastorno de ansiedad. ts dudosa. por lo tanto, su validez conceptual.
trastorno dlsociativo o trastorno de personalidadl.
En l. CIE.-lO el trastorno hiperclnétlco ':\o debe En la práctica se observa que los subtipos no 50n esta.
diagnostlcane' si se cumplen los criterios de 1.nI tras- bies ¡¡JgJar~~trils que los criterios
túmo generalil.lldo del desarrollo, esqulwhenia u . di~ÓS!¡COS son idénticos pat'il todas las ed¡~
1,
otro trastorno psiCÓtico. depresión, tranomo bipo- ~intomu de hlpeNlet.lv\dad tienden a atenuarse con la
lar. trasl.orno de ansiedad. I.n.storno d¡sodativo o edad y son muy raros en la adolescencia o edad adulu,
trutomv de personlllidad. Ello impllca que la CIE. por lo menos en la magnitud que estaban presentes du-
10,11 diferencia del DSM.IV.TR. no acepta la comor. rante los primeros a!l.os. La Impulsividad [lende a per.
billdad con otros trastornos, como depresión. tras- sistir, Imnque en menor erado. Por el contrario, la in~.
torno bipolar. trlltorno de ansied:¡¡d, trutorno dlso- atenciÓn no parece disminuir a lo lugo de los años. L!n entidad con bues oo.!lnitivu distinus del TDAH, ca- slmuhinea de un nivel critico de sin tomas d~ Inat~r.clón,
dativo o trastorno de personalidad. niño con seis slntomas de des.atend6n y seis de hiperac_ taeterb.ada por una marcada lentitud y drsp,sre y con hiperacdvldll.d e Impulsividad.
tividild-impulsividad (TDAH comblnado) ficilmente au~ncla total de hlpetactivldad-impulsIVidad. Dicho ExIste, en dertos medios. la creencil de que el TDAH
puede perd!'r algun síntoma de hlperactividad_impulsl_ fenotipo se ha denominado 'tempo cognitivo lento: na- es un problemil vinculado a la cultura urbana., propio de
~u!:;';tiposde trastorno da déficit vidad, en cuyo caso habría pasado de un subtipo a otro. ducción de slugguh cOf"itive re",po. Algunos nlJlos la sociedad moderna y de imporradón estadounidense;
de ~t-=nc!ón/hipera.cti"ldlad Tampoco queda claro que !'l subtipo predominante profundamente inatentos son milOltiestamente; ientos, sin embil.£go, Fano~ et al
hiperactivO-impulsivo exis- olvldldizos, soñolientos y apiticos. TIenen una clua [12). tras re~r 20 estudios
El DSM~IV-TR establece como subtipos: ta realmente. En los nltlos tendencia a soflar despiertos, estar en las nubes y per-
Algunos autores han realludos en Estlldos Uni-
• TDAH combinado: sel. criterios de lnaten.ción más pequetlos es posible que la ~Enci~rtosmedios pre"a'ec~
propueSlo que. 01 margen de
derse en sus pensamientos. Suelen mostrarse desmoti- dos y 30 estudios en otrol
S~iScrUenos de h,penctividad-Impulsivld:lld. lo creencj(l ae qu~ el rfOstomo
hiperacti"idlld sea muy pa- vados y confundidos. El concepto de 'tempo cognitivo
lo discusión enrre los subtipos palus, revelaron que, cuan- . de diflcit de atenció"¡
TDAH pndolnln.anza"t:Jfte In"Unto: seis criterios de tente, mientras que 101 sin- lento' surgió como constructo par. aglutinar estu ca-
de fronomo de défiCit de do se utiliuban los mismos hiperacrividad es un problema
inatención. tomas de inuenclón pueden
otencfófl/hlperoCfividad. qulzó
racterlsticas 15J. Posteriormente han aparecido trabajos critenos y metodologia. la vinculado o lo ro/rUfa urbano.
.¡p;;:;¡;ruiom.Úlanumenu hipuactivo-impuLslvo: seis pasar U.dlmente desaperci- que tr:ltan de perfilar el 'tempo cognitivo lento' como prevalencia era similar en
¡: exista una entidad can ba5eS prop{o de la sociedad
criterios de hiperactlvldad-Impukivldad. bidos. Por otro lado, resulu un trutorno diferente del TDAH 16-10]. La figura 1
CDgnitlvcu disnnras de diCho todos. los pa!~. Otra revi- modema y de jmporroción
que los s:ntomas de hipe- muestra las distintas posibilidades que subyacen bajo la
lfoSlorno. caracterizado por sión. basada en un meta- eftadouniderue. Sin emooroa.
La C~cepl.:a como subtipos: ractlvidad-impulsivldad son denominaclón de TDAH inatento.
uno morcado lenrltud y iln.&lisisde 303 articules £13J,
Alterat:i6n tÚ la acti~ldad r la atención: trastorno los mi5m05 pan cualquiera lo reviSión de.10 esrudlos
despistl: y (on ausencJa tolel! permitió seleccionar una realizados en Estados Unidos
hlpercinetico sin trastorno de conducta. de los tres subtipos. con lo
de hiperacriv!dod- poblaclón'd~ 171.756 suje- y 30 estudios Ilev"dos a 'abo
Trastorno hiperclnitico de la CQn4ur;:la: trastorno hl- cual se hace dificil entenrler Epldemlologra
impulsividad. Dicho fenorlpo tos de todu las panes del en Olfas paises revelaron que
perclnl!tico Can tnstarno de conduch.. y aceptar que existan dife-
se ha denomi'nodo 't~mpo mundo, a partir de l. cual se ¡JseurJlizobon 1m mismos
T!""storl1o ¡'ipercil'litico"o especificado: cuando no es u~ncias de naturaleza dis- La p[~a dd TDAH se estima entre ~ S y el 8'6
cognitivo lenro~ pudo estimar una prevalen_ crlrerios y metOdo!ogfa.
posible discernir si hayo no trastorno de conduela. tinta en un niño que mues- (11). Sin embargo. las valoraciones SQbre prevalenCia va. d. mundial del 5.29%. Una. la prevalencia era similar
tre adem:'is de la inatención rian sensiblemente en función de lA metodologla em. vn m.h no se encontraron en rodas fas poi5es.
La distinción actual entre los subtipos de TDAf' ha ge- cuatro o cinco sintamas de h1pel1lcth.idad.lmp~slvidad pleada en los estudios epidemiol6gicos. Obviamente, un diferend,u signil1cativas en.
nerado d.,batle en los últimos años. Si bien es cierto que en lur,ar de seis, lo cual lo ubicarla e-nun subtipo distinto. factor determinu::te es el uso de los criterios del DSM- tre Europa y Eslildos Unidos.

., existen distintos perfiles de TDAH, que pueden encua-

drane en alguno de los subtipos do::! DSM (combinado.
Algunos autores han propuesto que. al margen de la
discusión entre los subtipos de-TDAH, qllld exista una
IV-TR o de la elE-lO. La elE-lO, tal como ~ehil ~l\ala-
do, es mis fl!1ltrlctiva. puesto que exige la coíneidenct.
La prevalencia del TDAH es mis alta en los niños
qu~ en In nil\as. La relaelón estimlld~ de prevalencia

370 ]71

iI
.\
..- -_._----'
 TRJoSTORNO DE DEFlCH DE ATEN(lOI'ó/HIPEAACTlVIOAO

. ....::..(;r~.. ,. pfoblemas que requieren mlot.nteneruoa informacíón La 'slnlesis:' implica la reconstrucción de dlchos ele-
IMIbid6n dl!IHPIlUt.lS PU!'pottnleS 'en lir'Íea: El nn''1omantiene un d:.110¡tointerno, que en mentos de forma coherente para poder autodirigir 1.ll
Irll."upcIOn d. "'~$ n.,uiJ ••.•s
CorrtIoj ÓIt ~ imlrl.oYnd. las primeras edades incluso llega a vocaliur y que no conducta elí.cazmente, meJlante la adopción de las:
..... es otta cos~ que una rdlexión mediatizada por col len- decisiones correctas y eñcientn. La Interacción 1>0- •

guaje, !llcillladora de una reneJJón consciente. El c¡al requiert' d uso const¡mte de este proceso de ;l.n.i-
lenguaje Interno regula la condl.ll;U, resuelve situa- lisis y slntesis PU;I. mantener una ubicación eñca:t en
ciones que implican manipular menta.Jnente la in- el entorno. Asimismo, la fluidez: verbal y el di5Curso
Cormación e intervkne de- coherente y ajustado preclsan de dlchu habiUdadoes
ci.sinmente en el aprendi- ejecutivas.
zaje. No es infrecuente que La autotft'gulaci6n de lu emociones,! la motivación
El mod~lo a~dlificit único.
un niño con TDAH re(lera ,e refiefen " la capacidad para dirigir la conducta en
desaffolfodo por 80th/e¡-.
dificultad pua retener la in. ausencia de una grlltificación inmediata. Es la capa-
entlende que fa copacidad
~n. L;-plan¡fi~d6n cidad de actuar con el fin de alcanzar un objetivo,
dI': inhibiciónde respue5to
eficiente requiere una utJll. que mo\"lIiu el 6fuelZo dirigido y eficllz. ~ ~en-
es el drUidr cognitivo nucl~ar
ncióo ágil de la memoria lOS externos generan emOCiones, más all:l de [¡ ¡nter-
del traStorno de déficit de
de trabajo verbal La geStión pret3clón consciente y del ruonamiento verbal Las
otenci6n/hiperocrlvidad al
de :.ainformación se resier¡- emociones tlO controladas promueven conductas

-
cual esrdn vlnculadoJ rodoJ
te si no e.s posible m::mte. deSlljustadas, muchas veces generadoras de conflic-
entre niños/niñas oscila ele 3:1 ¡ 9:1. Estas diferenclll.$ se Modelos dll déficit único los slmomos del trastorno.
neda mentalmer:te de foro tos. Las rellcclones pIerden su objetividad si se ve
modcnn si se utiliun mues!ru ?obladonalcl. Cuando .- ..••.... ------~, ma precis.a, La comprensión a(ectllda la capacidad para actuar más allá de 1ll pre-
S~ han contemplado los rnult¡¡dos conjuntos de mucs- lIl.Moddo de dtfic1t en el conrrollllhibitorlo
,) ¡ectora es otro aspecto de- siÓn emocional del momento O de la ,itullción.
tr;., comunitarias el prll!domlnlo de ntflos.:UsminI.lYc a El modelo de déficit unico m.ú deurrollado r coheren- cisivo en el aprenditaje vincul:r.do a la memoria dI!'
~ 2,45 niños por cad. nil'Ja 114]. Estos datos ponen en evi. te con datos experimentales se sustenta en el ~ trabajo verblll. Igualmente. la capacid.ad para seguir La ineficiencl¡¡ de los citados mecllnismos conduce a una
;1 dencla que el TDAH uta menos Identificado en las ni.
t\;¡,¡;. posiblemente porque los problcmns de conduela
el control inhibitorio. autoeonuol y funcionamiento
ejecutivo .
una clas.e e Ir Incorporando la Inrormaclón coheren- conducta descontrolada, inconstante, Interrum id" r
temente requiere recordar y mantener dicha Infor- es enos fupces y utitiles, de baja e5ciencia y genera-
.) son menores en las niñas y porque las nh'\.u COn TDAH .~ modelo, desarroUado por Barkley, entiende !ll m.aci6n con el fin de ir relacionando los wnceptos. dora de h-usuadon. Todo ello conlleva un Incremento de
suelen genenr menor dlslrés famiUar [15). capacidad de Inhibición de r"puesta como la acción
) LlI memoria de trabajo no verbal repte,enta 1" per- ii desmotivadón.
c;njunta de tres procesos Interrelacionlldos (16); cepción Impllcita o encubieru que uno tieoe de s[ E5 preciso en(llti~ que el concepto de 'atend6n.
.l -.Capacldad de Inhibif r~P\l~$til...l_pn::p:Qlentesante un mismo. Es la sensación de senti:se ubicado t'n el es- queda bastante desdibujado en la conceprualiuclón de
\ Bases cognitivas ~to, pacio y en el tiempo, mis allá ¿d discurso verbal ¡ti. ...s;;-kl~y:,ElTDAH se contempla mis como una disfun-
InlC'rrupdón de respuestu prepotentes. terno, mois consciente y retlexivo. Mediante la me. -ción eíec~ti-~a que ¡amo uo déficit de atención. En reali-
) La disfunción cognitiviI que subyace en el TDAH es C"cnt~.d;'.i::i'};'~(e~-;~~ia. -'.- moria de trablljo no verbal es ~os;ble rt'tener los: dad 111 bita de atención seria un upecto col ••teral de Wl
.) un campo de inveulgaclón abierto. No cabe duda de
acontecimientos en los que uno se ve involucrado y (¡¡\lo mis geneuJ en e( sistema ejecutivo. De hecho.
que las apOrtaCIOnes provenientes de la genética y la Una bala alpacidad de Inhibición «percute negativa- con ello man'lpulat y dirigir las Rcciont's. El sentido Barkley señala que de los seis tlpO$ de atención que es-
} neuroimagen permitir~n consolidar en un (UlUlO próxi- mente in la5 ftin~i'on6 -~ie~ÓVils e~-c).iieren.t~~~
f.l])P~. del tiempo t.mbi~n tiene mucho que ver con la me. tin bien definidos _aT()U$Ql (nivel de consciencia, esta-

,
:l mo un modelo neurocognitivo que d~ respuesta a las
dud¡s que todavla persisten sobre las bases cognitivas
del TDAH.
La figura 2 ~quematiza el carácter regulador de JI! Inhl-
bidón de respuesta en los mecanlsmcs ejecutlvQs que
modulan los slntomu del TDAH;
maria de trabajo no verbilJ, III{¡ciUtar la d~mora de la
gratificación.
La planificación o reconstrucción requiere dos acti.
do de alerta). atención enfocada (respuesta espedficll
estJmulos visuales:. auditivos o t:ktiles). atendón
va, atendón dividida, amplitud de atención y atenciÓn
selecti-
a

'1 L.os modelos neurocognitivos que se debaten ¡et",aJ- loternalizadón del lenguaje (memoria de trabajo vidades interrelacionadas; análisis y slntesis. 'Análi. wstenida- sólo el défidt en la atendón sostenlda es
~ oscHa~'1entre modelos de dé~ y modelos verbal). La memoria de trabajo verbal permite actuar
.) sis' ,lg:nlñca descomponer distintos componentes de propio del TDAH. El problema no estriba en que no se
~~o de d~ficlt multlple. de Corma eficiente en la resoluciÓn de situaciones o I
la conducta o Información en sus elementos básicos. pueda dlriglr la atención a determln"do acontecimiento
)
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.)
~.. ~.._:::o:_.mA •
 HIASlO::¡NQ D[ DEflctT DE ATINClÓN/l'1IPlb.CTMO_4.D

o se pued¡¡, estar pendiente de diveriOS locos de inter~s. pOdido demostrarse tanto en estudios con muestras cll.
'mo que el problema reside en Ir. persistencia. nicas {18} como con mucs';.ras poblacionales [19].

toallo
(i •••• de la reglllaCjó" del t!~l.ldu "1l1oddo de avccr.sitlnn la dentoNI
El macUlo de la regulación del estado. desarrollado por Sonuga.Barl.:e I:t al [201 han sugerido una propuesta al-
Sergeant et al (17J. propone que p:lra alcanurcual9uier ternati~. basada en la aven¡ión ala demora. Dicha teorla [slur¡ro
obJetlv~'!!.~~I..! ..!f!J.~ción Y movlll2.aclón de ha adquirido relevancia tn los ultimas anos, en la medi-
~rnigra menta.l~~~..!.~ecuar lu enerii!a!..£?~: da en que han surgido dudas acerca de la explicaclón ba-
.nitivu a lu demandas Y. de esu modo. optlmiz.ar la res. sada exdusí\"lmente en la disfunCión ejecuti .•••[21]. la
puesUl.. Es un concepto muy aversión a la demora so~t¡ene que !os individuos con
s¡;;;¡¡;r al de esfueno meno TDAH se decantan preftTcntcmente por la oblenclón de
El modelo de la regulac16t1
ul o motivaciÓn. La regula. una gratificación inmediata. aunque pequeña, por en_
del eSfado, desanolk!do
clón del estado se puede dma de una gratificación de m"yoT magnitud y largo
por Sergeanr el al, prappne ~.
considerar como una fun. alcan~ pero dtmorada. Den.
que para alcanzar cualquier
ción ejecutiva. dependiente tro de este modelo. la ~
':Jbjerr.-o se requifm! la
del lóbulo frontal y sus ca. slvidad tendrla co~.objeti- El modela de over.si6n a
actl.'oClón r movilización neriones con el slstema 11m- va reducir el tiempo de de- la demora sostlt'nt' qlJf! los
rifO 'f'nefgia mental:
bico. La hipótesis del estado mora pan obtener la "ratifi_ indiv;duos con l'rosrorno
de regulación. al ¡gud que caclón c}lllndQ.SLniliQ....S;:QI!. de déficit de oletlclc",1
la teoria de Barkley. acepta TDAH controla su entorno. hipe'ocrividad se decantan
la disfunciÓn ejecutiva como UPf'cto nucleardcl TDAH; Cuando no tiene r.ingtin con- preferentemenrt' PO' /o
sin embargo. sustituye el dificit en el cont~ol inhibito. trol sobre el entorno opta obtención de una grofificaci6n TDAH es un ttastorno basado en un déficit cognitivo he- mandas derivadas de Las tareas. la acUvación es la
rio por un déficit en la capacidad de regulación del es- por desconectarse y dejar que inmedIata, aunque peqLJe!la. terogéneo, en lugar de un tn.storno con un dt':ficlt único. dIsponibilidad pan. actual.
fuen;o y la .motivación. que funcionan Como_.mecan~: el tiempo vaya pasando. es por encimo de lino Esto representa un cambio radical en lalnterpretaclón del Njv~1 de lestid.vfimciorrlUniento ejtu4tivo. Se define
m~Uitaaores o limitadores de lu funciones ejecu- decir. trata de ignorar b, de- grarlficación de mayor TDAH. Se han desarrollado distintos modelos de déficit. como la capacidad para plan¡fic~r. monitoriur. de-
tivlIJI.En la, pruebas neuropslcológicas -sobre todo en mono Dicho modelo se basa magn/fud y 10'90 alcance. (ectar errores y correa:ión de los errores.
p~as computariudn_ el déficit en la regulación del en los circuitos cerebrales pero demorada. ~ ,Hothlo cogllitivo-euerg¿tic.o
estado se refleja en la alteración en el tiempo de reil,c- de recompen&a. modulados Este modelo es en realidad una ampliación del modelo Los deficlt jnh¡bit~rios ~r¡en cuando existe un diñ-
ción. Las respuestas' en.lin desajustadas Unto por su por cateCOlamin¡uque canec, de Ii. regulación de! atado descrito más amba (22J. Se d't en cualquiera de 105niveles. pero predominant~ en
lentitud como por .u irregululdad. El plradigma neu"_ tm regiones frontales (c1nguhdo anterior y córt~ orbi- bu .• tn la (alta de tficleric:ia en el proces.amiento de la el segundo (energl!tico). Los déficit en J. 0rsaniuclÓn
ropsicológico dd déficit b.lisico se manifiesta en las tofrontal) con el núcleo o(;Cum1nns. La amlgda!a esti lnformación determinada por La Interacción entre tres motora surgen a P'rtir óel-primer n¡vd. o sea. de los
pruebas del tipo gol"o lO. Li pres~ntaci6n r.lipída de es- implicada en ute sistema. poslbler:u:nte desempeñanóo .lUVelesde procesami~nto: mecanismos computacionales d~ la alención (Fig. 3).
timulas induce una sobreestimulaclón que. a su .••n, un papel en la definición del significado motivaciOnal de • Ni."d (.omputacjoMal dt l()~",eCA~i.I"'QS armciol1ll_
origina re¡pueuu r.lipidas. lmprecins e inadecuadas. 10$ incentivos. La dopamin. cumple una funcl6n cllV't" l!..s. Implica: codificaci6n. búsqueda/ded.sión y org.¡.. r Mtxklo dual de SOMuga-Barke d t:d
Por el contrario. la presentación lenta de estimulas In- como neuromoduJadora de la recompensa. nizaclón motora. EJte modelo (amplindón deJ modelo de aversión • la
duce una hlpoactivaclón y. en COnJt:cuencia. respuestas Nil'el del e.stado. Comprende mecanismos de energla demora. descrito más arriba) se sustenta en la concu,
lt:nL¡.~.varlabl~s e lnefic.lenles. Lo que se pone de mini. _!f10deI9s...dua'es..o~~e agrupados en nivel de alerta (.rousal). e~fueno yac- rrencla de dos déficit de naturaleza distinta. Por .~_
~,. en realidad. una bala iapicldad par, gcner:auL [\vación. El nivel de alertl es el estado de excitabili- do, se contempla una a1tención e~-fo-;-cir~uitos de re.
.¡uste energlhico neceaario pua responder .~_ La presencia de déficit en el con~rol ejecutivo objeti"':ldo dad o pasividlld para actuar. Esd influido por la in. compenSll, que motiva que no se detecte Ja señal de re-
mandas de.! entorno. la relación entre los slntomu de en algunos casos de TDAH. pero auSente en otros, ha tensidad del estimulo y por e! car.kter novedoso~EI eO~a.retardada.la rC£puesta. tal como se ha indi-
TDAH y l. vulabilidad en el tiempo de respuesta ha conducido a algunos in\'estig.o.dores proponer que el
l\ es~ueno e.s la energla necesaria par. afronurlas de- cado. es la conducta impulsiva prapia del TDAH. De

~,..'>"'V' .,-- ...•.•. W'>!.,......

.-..-...•.- . "~-" ~'--

 JOSE~ AJlTtG-'S-PALLAIIES

colores, letras y numeros ame J;a present",clón de distil,:- les. sobre todo en el cuerpo calloso. el nucleo eludado y
ta~ Iammas con s.eries de dichos estimulos. Su "plica- el c6rtex frontal derecho [33.34). En co~junto. el tama.

I •
""~""...
¡'a~~tÍC<\ll1loU_
ción a pacientes con dislexia y TDAH, ademá1 de evl_
denciill que es un f"'ctor cognitivo compartido por am-
ño del cerebro en plIdentes
con TDAH es un 3.2% ~
--

J~
bos trastornos, ha mos.trado una correlación entre la nor que en el de los contro- pe50r dejo impononre
A
velocidad de denomin.ación y la capacidad lectorll {27¡. ~ [351. Ello pe-rmlte atri- implicación d~1 lóbulo fronra¿
Una consecuencia de utilidad prác:ica, basada en estos buir a los circuitos fronto- ycome<lJenremenre de /Ds
';;:;"."."","
w,~ -" - - - - -, hallazgos, el III sugermcia de utiL:r.ar ti metilfenid.l.to estriados un papel impor- funciones ejecutivos, resuha
con el objetivo de mejorat la lectura t'1'l pachmtes dIs- tante en el TDAH. Sb em- problemático entender
..: .1.1.'1" léxicos que tengan comorbilidud con TDAH (28]. bargo. leodas más ndentes el trasrorno de defl(jt de
abogan por una alteración at~n'lónlhjpero"lvidod como

'"~f~'T~~_"~;
'TOAH ~,.i' ~ Moddo dual de COlfwrblUd"d (O" el a.u.tismo más difusa. que inl.'olucr¡, uno disfunción localizado
Los dl!ficlt ejecullvo~ wn muy el.'idente5 en los autlstu regiones frontales, ganglios excfusivamente en dete-rminada
lel.'es. o en los individuos con tlilStorno de Asperger 1291_ basa.!es y vermis cerebeloso
reglón del córrex cerf!bro/. Por
En los autistas graves t~.£fI.E~~_~h('ls d~ [361. El nellO que condicio- ellose riende a definir modelo5
aunque pasan desapercibidos al quedar enmascarados naría la Implicación de múl- neuroanatómicos basados
pó7Ta-;¡;m;m;¡torogTi-'autiSta' y-el retiiiO;;;;"WA-;¡_ tiples regiones posiblemC'n-
~ttit<>o"~'l \.11"'5- _ en una alreración en la
':;. .ooj«l.tl;...~' 'mismo.los autistas-present;";¡;;Obl;;;;-'¡~-de leorla de la te seria una ",iteración en la
.. . '.
mente y de coherencia centrl1ll30J. Los estudios campa . . conectividad. tal co~o-p;:'
cOnf'CTividad.

ratlvos entre TDAH y autlSll1o, ""unque no de forma uná- recen demostrar estudios
nime. han hallado dHicit compartidos entre ambos tru_ orientados a medir mediante resonancia magnética la
tomos. Nyden et al encontraron que el TDAH yel autis. lIctivldad del cerebro en situaci6n de repos.o. En este es-
mo comp"'ftían el dl!ficit en el control lr.hibitorio. pero tado se pone en evidencill una disminución de la C'Oncc-
ello se derl~a una ~a~t_~de eficienda boIjo CX!.ndiclonesde ~I modelo Inicial d~ Sonuga-Baric~ et al y el moddo de no la fiexlbllldad cognltiv¡¡. presente .ólo en el TDAH tividad en conmones de lar¡o alcance. As! onJrre entre
demor"', lo cua.! conlleva un déficit en las habilid",des Barkley (Fig. 4) [23). 131J. Geurts et al advirtieron en los autistas deñcit en la reglón c1ngulada anterior y dos componentes pone-
~atlvas teladonadn ronJ;d;~~~'. p.o¡ otr-;T;:
todas la medidu de función ejecutiva. excepto en el con- riOlt'.S (precuneo y cingulado posterior) (37), y también
• do. y de forma simultánea, • Mod~lo 4ual dI!comorbllídtUI COPl la d4lv:;ia trol de interferencia y la memoria de tub;),jo. mientn.s entre dichos componentn posteriores y pllrte del lóbulo
se cOnlempla un dl!ficit eje. Los modelas de déficit multlple, ademas de aportar una que en el TDAH se evidenciaban mayores deficit en la parlet3J Jnferior i:r.quieT<lo.por un lado. y con zonas dar.
Lo constalaciÓn de Q"e cutivo en la capame compre:u!ón a la estructura cognitiva del TDAH, !!'9. capacidad de Inhibición de respuesta y 101 fluidez verbal. sales y venlr.;es del córlex pre£ronw medio. por otro {38J.
el déficit ejecutivo no es control inhibitorio. Ello con- litan la comprensión de algunas comor611fi.raah_ Tal es Sin embarso. las medidas de bnción ejecutiva no po- Estudios compa~tivos, neuroanatómicos y neuro.
un défiCIt constante en duce a Jos déficit ejecutivos el caso de la comorbllid",d entte: el '1'tlAli y la disle:xia. d!an discriminar entre TDAH y autismo grave. con la funclollllles. rntn: el TDAH y procesos com6rbidos.
el troltomo de déflcl, de propio$ del TDAH, tal co- Los pacientes condislex1a han mostrado dificultades en unlca excepción de la c;pacic.ad de ~n¡bic¡ón 1321. han mostrildo alteraciones compartidas entre ellos. En
arenc,ónlhiperat;t'lIldad ha mo los describe Barldey. habilidades también deficitarias en d TDAH. como ve.
el autismo. al igual que rn el TDAK, se ha identificado
llevado a la formulación de Por tanto, existe un bajo ren- locidad de procesamiento. memoria de trabajo verbal
un tamal'lo menor en el cuerpo alloso (39). Por otro
modelos de deficit m~¡Jriple, dimiento en tareu que re. [24J y flexIbilidad cognitiva (25]. El déficil computido Bases n~tJrQbiológic2l!i bdo, e~tud¡os con neuroimagen fundonal han mostea.
los cuales no 5ólo aporlan quieran la puticipación dI!' mejor estudiado es e:lbajo rendimiento en la vdocldad
do en el autlsmo una bajll ",ctivllclón frontal y parietal
uno moyor compren¡lón las fundones ejecutivas. Es- de denominacIÓn automática npida, medida mediante En el cerebro de los Indi\'iduos con TDAH se Identifi_ (4OJ, dato muy común en el TDAH. También se esbÍ
del rrastorno. sino que ta "llI, que pre$upone una la pruclla de- RAN/RAS (Rapid AutomauOf.cd NamlPlg can aspectos eStructurales y funcionales vinculados al vislumbrando. desde el punto de vhta neuroanatómico.
ademÓ5 ofrecen una aversi6n hada determina- a"d Rapid Alterna/Hin, Stimulus Tuu) [26J. Esta pruc. ~~ Los estudios centrados en b modologla del una importante Implicación de estructuras ejecutivas
explicación roll~flmre das tar"eas, en realidad se bao alterada tanto en dlsléxJcos como en pacientes con 1"
cerebro ya mostraron que la pre~encia de TDAH condi- (l1tencion;¡¡les) en la lectura. El 'circuito lector: propues.
para la comorbilldod. trata de una slntesls entre TDAH, consiste en la denominación raplda de ob¡ews. ciona un menor lamaf'lo en djvea¡s reglones cerebr ••- to por ShaY'••..itz. implica tres %.000115: c6rtcx parietal pos.

,
.._------------------------------------------------------------------------------------------ 1
; (torio!, corlo;: tlccipilutemporal y ~rea dI!' Broca. Al cór. El DRD4.junto con el DATl, son los genes más repli- persistencia del 7DAH Is8.59}. otro aspecto dc la ge-
TAASTORNO DE ['>{flcrr DE "TEN(lOWHIP~RACTMDAD

ron Una exposición prenatal al tabaco 1661.El consumo

[ex occipilotemporlll le corresponde- la ¡dentificadón.
visual de lapalabra. cu)'a est..nJctura [onol6gicl se ana-
1Iz.. en el rorte); pariehl posterior. En la medid. en que
unl palabra resula (amilin, se prescinde del ¡n¡¡lisis fo-
nológico, mh lentu que el reconocimiento visual. Pero
cuando d sillern. pClste~lor es poco eflclente. como
ocurn! en los ¿Isléxicos. interviene el Arta de Broca.
donde se facilita una subarticulaci6n" de las palabras
que permite amplificar el menuje fonológIco y. const'-
cuentemente, l. lectura (41). El inconveniente es que
esta vía resulta m,;s lenta y menos eficaz. El funciona-
miento de 1:"5[0$ sistemu permite comprender cómo se
desarrolla el proceso lector. tanto en d¡,lbieos como en
lettore$ normale$, Este esquema ¡e ha completado re-
C,II~ntemente. merced alos trabajos de NakamunIo. al de-
mostn'r que el c6rtex pn~frontal -implicado en meca-
nismos atendorules_ actin el sistema lector dorsal
[42J. de modo que b. lectura se vt' facilitada o interferi-
da por las habilidades atenoonales.
Base,sgenéticas
El TDAH estl. modulado por la a~~ón -=c:'_~binad.a.~_
vanos genes con efecto modenlodo l' por la2!lteracción
de éstos con factores &mt'>lentalesI43J. La evidencia de
I~ fuerte implicacion genética se sustenta en los estu-
dios compuativo.s I:ntre gemelos monodg6tkos y dlci-
gótico •. A partir de tales estudios se ha podido estimar
que la heredabilldad
91% [44).
del TDAH varia entre un 60 y un
Los avances gt'né~lco's en el TDAH se h'lIn generado a
partir de I:studios de' ligamiento y estudios de genes
c.1ndidatos. Los datos mils consistentes obtenidos hasta
el presente han implicado en el TDAH los siguientes
iQl:i:. 2q24, sp 13. Sp17, 6q12. 7p13. 15qlS, 16p13, 17pll
Y 17q 145-48). Paralelamente. los estudios de genes can-
dídat(ls han identificado l(ls siguientes genes; DRD4,
DATl, DRD5. COMT. SNAP.25, HTRJB y dopam.illlJ
beUl.hidro;ciúuaS-HTTLPR 149.541.
cados, El alelo de siete rcpeticionu del DRD4 {51) Yde. nética del TDAH es la po.ible relación entre determi-
t~rmlnl>do polimorfismo del DRD5150) están relacio- nado gen y cienu caractensticu cognitivas; pero. por
nados con los receptores do- el momento, todav(a no se dispone dI:'datos definitivos
paminérgicos; de este modo' al respectO. 1.0 mismo puede afirmarse en cuanto a la
contribuyen a la disfunción ra:macogenética. A pel.ar de la parquedad de los resul.
En ~Itrastorno de déficit de
c.atecolarn!nétglca de! TDAH. tados, no cabe duda de que en los próximos aflos asisti_
ofenciónlhiperacrlvidad
El DATl, t~mbién denomi- remos a notables avances en utas aspectos del TDAH.
;nlervienen genes cuant1tartvos
nado SLC6A3, ha sido uno La expresión de loa genes esti modulada por la inte-
cuya e:{prc51Óflorlene mcduklda
de los primeros genes que racción ge:nétlco-amblentaL Dicha Interacción viene ya
por la inrer.Jcc;6n genético-
se han rel:lclon.ado COn el marcad~ por factorrs pre y perinata/es. Entre los pri_
ambiental. Entre 105 factores
TDAH. Su función consiste meros est.:i muy estudJada la influenCia del consumo de
epigenétlCos mds relevantes
en modular el tr.msporte de tabaco durante la gestllc!ón. el cua] se ha evidenciado
wbede5tacar e/consumo de
dopamtna.. por lo que est;;\. que se corre.laciona potentemente con 14 sintomatolo-
tot;.oco o cr'eahal durante la
implicado en la recapución gla dd TDAH de.l hijo expuesto. Esto se ha observado
gestaci6n y la adversIdad
preslnilptlca; aunque estu- tanto en muestras elInlcas 160) como pobl~c1onales
psicasociaf.
dios má~ recientes le adju- [61]. £1 riesgo de padecer TDAH es el doble en los hijos
dican un papel s.eC\Jndario de madres que han fumado durante la gestación [621.
como gen Involucrado en la De todos modos, no debe perderse de vista que entre
cascada fisiopatolv,gica. El SNAP-25. identificado a par- las madre. fumadoras exis.te una mayor presencia de
tir de un ratón mutado aJeC"..adode coloboma e hiperac- ractores hereditarios )' ambientales aditivos, teórica-
tividad. Indujo a pensa.r que podrla relacionarse con d mente impliodos, que hicen muy dificil discriminar el
TDAH [51). Sin embargo. queda por demostrar su im- efecto alslado del tabaco. Entre estos factores cuentan:
plicación en el hombre. f.I gen transportador de seroto- la presencia de TDAH u otra psicopatologla en los pa-
nina SLC6A..4 apunta hacia la implicación del sistema dres, el consumo de drogas,! alcohol, el peso al nacer y
serotonlnirgico en el TDAH. lo que abre una aporta- factores 'CIcioeconómicos. Por tanto,.i bien parece que
ción complementarla al sistema dopamlnérgico y nonio' el tabaco tiene una implicación como raCtor interactivo
drenérgico 155,561. con los llenes," diffcilapreciar el gndo de impllcaclón
los estudios genéticos permiten ademis abrir una [631. Estudios más recientes apunlan a un erecto más
apasionante linea de Jnvestlgad6n, basada en el conoci- bien discreto del consumo de tabaco comó {actor aisla_
miento de las relaciones entre los genes yel fenotipo. do 164-1.£1 mecanismo de acelón de la niCOtina pa.rece
Dentro de esta via Se ha investigado en distintas direc- ser el bloqueo de los rcc:eptort5 nicotlnicos de acetUco-
ciones. Por una pUle, se ha buscado la posible rebclón Jina. 105 cualt'5 desempea\an un pa~el en el desarrollo
entre patrones genéticos y Jos subtipos clínicos de cerebral (replicaci6n celular, diferenclación y desarrollo
TDAH (hipct3.cti\Oo-lmpulslvO. disatencionai o combi- sináptico) [6S¡. La Interacción de los genes con el cOn-
nado; con o sin lraSlorno de conducta). Por el momer:to sumo de t",baco o con el consumo de alcohol parece te.
no se han hallado datos que confirmen la especificidad ner una cierta especificidad en función del gen (o los
genética de los subtipos 1571. EJ patrón evoJuth'o del genes) relacionado con el TDAJi. En est~ sentido se ha
TDAH también se ha Investigado r.omo un ractor po. comprobado que el DATl. varlame alélical4S-bp, SI!
u'ndalmente rel.acionado con la variante genética de asocia a la interuidad de los sintomas ce hlperaetiVidad-
TDAH. Se ha sugerido que el DRD4 7 condicionarla la impulsh'ldad. unlcamente en los Individuos que redbJe-
gestaclonal de tabaco tambien repercute de forma m.1Is
colateral medianle la Influencia. negativa del coruumo
de nIcotina en el peso del ~c¡én nacido, lo cull, a su .
vez. es otro ractor ambiental relacionado COI'l el TDAH.
El bajo peso al naccr aconseja el uso profililctico de cor-
ticoldes en l. gestante, con el /ln de meJor.u la madura_
ción pulmonar. con lo que le al'lade otro factor de riesgo
al IncidIr los corticoi.:les en el desarrollo del sistema hi-
potalámlco.pitultario_adrenal. Este ractor posiblemen_
te influya. mediante u.n mecanismo eplgen~tico, en la
próxima generadón [671.El COl1sumode alcohol duran-
te la gestación, asociado o no al consumo de tabaco, t'S
también un ractor fuertemente implicado no 5610 en el
TDAH, sIno tambitn en una variada comorbllid ••d con.
duetual y cognitiva.
En otra ven:iente, la adversidad pslcosoclal Umbi~n
acÑa modulando el efecto del gen~tipo DATJ. Los ado-
lescentes sometidos a siWacione.s de adversidad, porta- ",.
dor~ de la varÍllnte DATl de 10 repeticiones, muestran
mayor sintomatologla de inatención e hlperactlvidad_
Impulsividad que los adolescentes con otro. genotipos.
incluso habiendo vivido en las mlsmas circunstancias.
Ademú los portadores de la var!!!-ntcDATJ de 10 repe_
UcJones criados en ambientes favonlobles presentan una
sintomatolog!a mis leve [68J.
Etiolog'a
El TDAH está vinculado la mayor parte de lss veces, t.aI ,.
como ae ha. destacado en la descripción de jos aspectos
biológiccu. a caracteri5tica.s genhlcas moduladas por
ractores ambientales. Sin embargo, existen casos oca-
sionados por racto~s ClIusaJ~ upedficos: tóxicos, It"-
.Ionales o genétíco-sindr6micoa. De hecho, cualquier
lesión enj!nsa del sistema nervioso central puede cur~
su, Junto con otra. manifestaciones especificas de la
lesión. con TDAH. Es preciso tener en cuenta tales po-
sibilidDdes, puesto que pueden marcar un pronóstico.
un tratamiento y un consejo genético. Entre otras mu- r

P' "9 "

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J)SEP ..••.
RTlGAS.P ..••.
LLAP.~S

ch,u enfcrmed.des o trutornQS. vale la pelLJ.tomar en
considerac:lón li pir;l,lish C~febraL las secuelu de infe(:-
clones del shtem.a nervioso o de traumatismos cranea-
les. la hitlT"t)(:efalii. li epilepsia. diversos sindromes ge.
niticos que cursan con retraso mental y efectos $t'cun.
darios de algunos farmacos. En Ciertos casos estas en.
fenm .•dadcs pueden .dem', pOll!:nciar hctores ge:l~d.
cos de TDAH. Cuando exista una sospecha de dichas
l.'nfermedades, deben tomane en cdnsideracl6n y des.
carw.rlu mediante la II.nllmnesis. la exploraclón neuro.
r
16gica los eXlimenes complementarlos.
Entre 10l>factores prenalales u: induyen las malCor-
madonl.'s cerebrales. accide~tes vasculares. in(ecclo.
nes, Irradiaciones, consumo de f:lirmacos o sustancbs
t6xicJ.s o problemas placentarios ocurridos durwte la
gestnci6n. En algunos casos e51as (:aUSOJ,s
pueden ldenti.
fic::rse f:lidlmt:nle; por t:it:mplo, el síndrome alcoh6lico
fetal.
Las Infecciones vlricas duranlll! la gest.lci6n se están
estudiando ampliamenle, no ta:lto como un factor ais-
lado. sino más bien como un faCtor predisponente. La
mayor exposicl6n a in!ecelont:s virales en los meses de
invierno. d ocurre durant~ el prim~r trimestre de gt:Su.
ción. puede haber sido un faCtor predlsponente en un
10% de sujetos con TDAH y trastornos del aprendi:uje
com6rbidos (69).
Cualquier acontecimiento perinat'll que curse con
encefal0f'atía h¡póxlco.lsqu~mka. hemorragia perina-
tal, hipoglucemia, accidente vascular. convulsionK, sep-
sis o meningitis. pUl"de ser c;¡usa de TDAH. En estos
casos. el TDAH forma parte de un cuadro neurol6gico
mas amplio (retraso mental. panHisls cerebral, hldroce.
,~ !alia, etc.). Lo mismo puede a(¡rmaue en relación con
puo:den sospechars~ I",,:dlante la identificaci6n en la
piel de manchu ~é con lech~ o maJl(:has hipocrómica¡
Los trastornos genéticos sindrómicos pueden Incluir
en su fenotipo conductoall. sintomatologia propia del
TDAH. En el sÚldrome X (rar;il es prácticamente cons-
tante la pres~nc¡a de déficit de alencl6n e hiperactivi-
dad. Tamb¡~n "" relativamente común en el .rndrome
velocudlofadal y en el slndrome de Wllliams. En otros
¡lndromes con retnso mental g.ra'o'e.corno elslndrome
de An!lelman o el ,ind.rome de Rett, el .TDA":l q.••.
~da
más desdlbuJ¡¡do.
Entre los Cactores nutricionales se ha lmplicado b de.
ficiencia de hierro. la deficIencia de tinc y la posible Im-
plica.ci6n de los 'cidos grasos omega 3. Con respecto a
la dellcienci¡ de hit:rro, se han comunicado niveles mas
bajos dl.' ferrltina en padentes con déficit cognitivo, que
en grupos control [70.711. Otro utudlo m's reciente,
basado l"'nR:ñ.OScon TDAH, no ha connrmado un p¡pel
causal de las balas tasas de ferriuRa en el trastorno (72J.
Aunque se requieren m4.s ertudios para llegar ¡¡ conclu.
siones definltivll5, algunos autorell recomiendan la ad.
ministraclón de hierro en CllSOS de deficiencia de este,
no como tratamit:nto causal del TDAH, pero si como
faetor coadyuvante. U deticleTlcla de zinc est:li muy es,
tudiada en Turqula e Ino. paises con deficiencia endé.
mica. En una muestra de padentu con TDAH, la admi.
nl'ltración de zinc meojocó1a slntomatologla 173,74). Sin
embargo. también ~n este uso se requieren mis estu-
dIOS que confirmen el grado de Implicación que el z.lnc
pudiera tener en el TDAH. Con respecto a la posible
intervención de los :licidos graso, omega 3. se han apor.
tados datos £,¡vorables tras su administración respecto a
los síntomas de TDAH y habilidad lectora (751. Por ~I
los p;¡dentes con TDAH [781. Sin embargo, otros eStu- ntorlo~ d'Jrant~ el SlIl!l\Oson un (actor agravante de I¡¡
dios han aportado resultados nc-g;,tivos al re&p«:to 1791. slntornatologla dt:1 TDAH y que, por lo unto, deben te.
la guia de la.American Academy o! Child and Ado/es- ners..., en cuenta en todo nil\o diagnoslicado de TDAH.
cent Psycniatry (.~CAP) no recOmlend¡¡ la valoración los factores de nesgo son la hipertro!i.a amigdalu y
de la !undón tiroidea. excepto cuando e: TDAH coinci. adenoideJ, la obesidad, las enft:rmedades respirltorlas'
da con Sinlomalalogia propia de nipotiroidísmo [SO]. crÓnicas y la. historia !amiliar dt: tr.J5tornos r..."pirato.
En algun;¡s enfermedades neurodegeneratlvas d rlos dl!! sueño.
TDAH puede ser el marc¡¡dorinidal. tal como So:obser- Otro problema del sueño que se ha reJ¡¡c1onado .con
va en la fenilcetonuria, la adre:lolo:uco¿istrofia y la leu- el TDAH es el slndrome de las piernas inquietas. Se h¡¡
coc¡¡strofi¡¡ met¡¡crom:itic¡¡, entre muchas otras. EliOtu visto que el 44% de niflOScon TDAH presenta síntom ••
enCermetladeliO liOu~l•.•n acom¡.¡;u'arse de sintomas neuro- de dicho slndrome, en (¡¡oto que el 26'16 de p¡¡cientes
l6gicos graves y retraso mental. En fil~eliOinidale~ los pedl:litrlcos que lo sufren muest".n dotomas de TDAH
datos que pueden motivar la sospecha son: los ¡¡ntece- (83). De todos estos datos sobre la relación entre tras-
dentes famillareliO.1aconsansuinidad entr •.•los pad~es. el tornos del suet\o y TDAH se desprende. por una parce,
inicio de síntomas muy aCl.'ntuados d~pués de un pe- la importancia de su detecci6n y. por otn., la nl!cesidad
riodo de normalidad -CQmo muestra de un cambio evi- de su .bordaje terap,"utico, sobre todo C\1ando St: con.
dente en la personaHdild- o bien ei caracter pl0l!ir~si'o'O templa la po,lbilidad de que puedan agravar la linto.
que marc¡¡ el cafllcter neurodegenerativo del proceso maloloGla del TDAH.
subyacentll!,
Los padres dI! r\Íflos (;On TDAH suelen destacu en
sus hijos dificuludes para conciliar el ,ueilo o un tipo de Co-morbili~ad
SUlI!ftoirregular e inGuieto. De hecho. t:1DSM-lII induia
entre los e:-iterlo! diagnósticos pan el TDAH el s\,\t'flo El TDAH es un trastorno en d cual los casos pUTO$,es
inquieto. Existen claras e-vldenda.s de-qu •.•una mala tali. decir, el TDAH como truU!LfQ...Ü[ltc_o,_~onatípicos, 1.&
d.¡oden d sueño inDuye Qeg¡¡tiv¡¡men~ en la conducta.. comorbiUdad es la norma. En un estudio-;~i~¡¡d~ en
en la regulaciÓn dd utlildo de animo y en las funciones Suecia por Kade&jo y GUlber¡ [84] se porlia en evidl"ncla
neurocognitlva5 181). Por este motivo, 105problo:mas del que el 87% de niños que
suerto desempeflan un papel importliln[e en el mano:io cumplian todos 105criterio¡¡,
del TDAH. Los prDblemas del sueño reCeridos por los de TDAH tl'nian por lo me. El rrasTOrno de d~ticif
padres con más frcocuencia son: dificulbdes par •• inidar nos un diagnóstico oomór- de orenC/ón/1¡iperacrividad
el suedo, sonambulis~o, 'lueflo Inquieto, POC¡¡Shoras de bido y que al 67'l&"' le padla puro, o seo, sin uostomo
sueñ.o nocturno y somnolencia diurna. Si bien algunas adjudicat dos tra.stomos co- com6rbldo, es poco frec ••ente.
de estas m1.Olfestaclones pueden atnbuirse al efeCto del mórbidos. Las comorbilida. Los comorbifidodes mds

truumatlsmos craneales suv"" y con epilepsias. En el contrario. en un estudio más reciente 105 resultados, uuamiento con estimulantes, muchas veces ya están des mas frecuentes son el comunes son el trastorno
.~
caso de Ji, epilepsia debe tomarse en condderlclón aunque po&ltlvos, fueron modestos {761. presentes antes de que se prescriba la medicaclón_ trastorno negativista dt:sa. negoriv'sta desafiorJf~ y
) el posible erecto de los Carmacos .nth:pl\~ptlcol, que en La reslstencla a la hormona tiroIdea se ha señalado Diversos eltudios han analindo la Interacción entre liante y el trutotno dd tk. el trastorno del desarrollo

•• algunos casos pueden. por sI t:nbmos, causar problemas

atencionales o hiperactlvidad, sobre todo con la adml-
como un factor causal en un subg"tupo de pacientes con
TDAH. En individuos con el diagnóstico de resistencia
TADH y problemu relacionados con el 51.:.1"1'10.
constatado que el 33'" dt nlflos con TDAH ronca habi-
Se ha sarrollo de la coordln.dón
(84). la conclusiÓn inme-
de la coon;flnrx;/Ón.

'~
nlstrar.ión de Cenobarbital o benrodiaceplnas. a la hormona tiroidea se hal"ncontrado una prevalencl¡¡ tualmente, en compar;¡ci6n con el 1I '!te>
en otros proble~
m;¡s psiqui:litrk05 o el 9% en la pobl¡¡c¡ón pedi:litrlca
dl .•ta es la de que ~
.tiende a un niño con TDAH :;j el djagnÓHiro Queda li-
•
.~ E.,tre llls enfermedades n,:urocut'neas tienen Interés de TDAH del 46% (n}. AI!lunos autores recomiendan
la neuroflbromalosis y 111.esclerosis tuberosa. Ambas llevar a cabo un estudio de ¡¡¡ función tiroidea en lodos g.enerallS21. Ello h¡¡ce pen~r que los problemas rupiA . mitado al TDAH. existen altn probab¡"rid3dt:s de que se
.~
'1
'80 la'
)
"
~.
l1"e:ZRZ&:t:h'~' ,d . .m.a.su ••••. ==.
n

Tabla 11.TUUIO''''OJque muestran comorbllklal:f
co••,,1UAno'no de dt!ficlldI!'.'l!'nd6nfrolpe,attiYidad.
est~n pasando por alto otr05 problemas, en oca.iones in_
cTuso !Yl1sImportantes Que el propio TDAH. La elevada
comorbilidad s.e su¡tenta en las basts g.en~tlcas del
TOAH y adqwere soporte teórico ~ediante los modelos
de d~ficit mUlople [85) antes f'l:plicados. El TDAH se
aSOCiacon ,"OS trasto;nos que se exponen en la tabla U.
En pacientes con trutorn~ de Tourette la comorbili_
dad con TDAH se h. estimado en el 40% [B6]. De todos
modos. hasta el presente no ha podido esclarecene, de
(orm. concluyente, si el trastomo de Tourette hvorece
el desarrollo de TDAH o bien ambos trastornos
un componente gen.:tico compartido. Un dato que se
debe tener en cuenta es que •.51 bien es rclatiVllmente
frecuente apreciar TDAH en nillos con dicho dndro.
me. no OCl.lrre lo mismo en sentido contruio; e¡. decir.
nic'loscon TDAH que manifiesten el trastorno de Touret-
te. En famillas con una fuerte carga genl!t1ca de TDAH
es raro encontrar pacientes con trastorno de Tourette.
Por el contrario. en faml1lu con dicho slndrome es muy
corriente hallar miembros con TDAH. El fenotipo del
TDAH comórbido con el trastorno de Tourette presen-
ti algunas peculiaridades que marcan alguna diferencia
------=_.==_.>-.~
T'RASTORNO [)( OEJICrT DE AT£NCIO~HIf'[R.o.(TMOAD ,"
"
TDAH resultl/' imposible establece; un IImile con el tru-
Tablll lll. Sinlomn dellr;asrorno de défí~1ldI!'
alerxlónlhlpe,aetlvldad qlK' se apro~ilT\ol'"al auliSmo. torno de Mperger 188.89). En la ptietica, los casos fron-
el desarroUQ de la coordinación motora que interfiere
significativamente con el aprendiz.aje escolu o bs acti- ,
terizos entre TDAH y un trastorno del espectro ilutísta
vidades de la vidl! diaria y que no se debe a una enfer-
pueden provocar serias dificulUldes para Orllt~ntarla in.
medad m~dicl general. En la dl!cada de los sesenta se .
tefVl/'ncJón y. sobre todo, para ajustar la información que
propuso el término .disfunción cerebral mlnlnu: que
van a recibir la famlUa y los educa.dores. Parece sensato
indula balo una misma entidad déficit de alención. hi- L
que, mient ••u no se cumplan los crlteflos completos del
peraCtiVldad. tnstornos del aprendizaje y manifesu.
tt4.storno t1ÚSSMlve(en este caso el trutorno genef'llll-
ciones motoras del lipo de las que se engloban en el
zado del desarrollo). es prernible quedarse con el diag-
trutorno de desart"lllo de la coordir.aclón. En niños
nóstico de TDAH; pero poniendo en evidenci.los sinto.
con TDAH la comorbilidad COlltrastorno de desarrollo
mas '14dstlcos' y teniendo muy presente en la Interven.
diel. Coordinación aparece en un 47% (84]. Pertl el dato'
clón pslcopedagógiclI los aspectos sociales. En cierús
más Interesante de 101estudios reaUudos con los nifios
ocasiones, a prsar de que el DSM.IV-TR no lo acept:l. no
que manifiestan ambos trastornos es que presenUn
debería existir ningún reparo er, propone'r ambos diag_
peor pronóstico. Los problema¡ detectados con mayor
nÓsticos, lo cual permite fllclona!i1ollrleltratamiento.
frecuencia en el grupo TDAH/trastomo de drsr.rroUo
los trastornos del lenguaje están muy conectados
de la coordinación. COn respecto JI grupo TDAH. SO:1:
tanto con la disJuia como con d TDAH. Una parte de
personalidad antisociaL abuso de alcohol. delincuencia.
los niños con TDAH muestran como primer lintorna disl~ia y bajo nlvd educationII19J].
preocupante dificultadto$ fonológicas, ~tnso en el len-
con ~l rn..
\H sin trastorno de Tourerte. El aspecto más Los problemas de conducta COnstituyen, junto con las
guaje o ambos probllemas. Estos nlflos tienen un eleva-
significatIVO es el elevado grado de impulsividad que lIOe dificultades escolares. la ~percusión mis común del
do riesgo de pruenlU con posteriorldild dLficultades en
aprecia en el TDAH comórbido con trastorno de TDAH. Puede. por tanto. re.5\'¡Ur diffcil determinar si
el aprendl:uje de la leetoescrltun. Según ShaywiU y
Tourelte. Puesto que el trastorno de Tour~tte es, a su lu manlrestaciones conductual~s representan un tras-
ShllY'"'itz 190j. el TDAH está pruente en un 3396 de
ve1. altamente comóebido con la ansiedad y el traseor- torno comórbido o simplemente ~n una mardfeslación
los niflos disl~x1cos. m¡entns que entre los nil'loJ con
no obseslvo.compulsivo. es muy cornul'l hallar TDAH propia del TDAH. Sin embargo •..sl el punto de mira se
TDAH del8 a.l39% presentan dislexia (91,92J. Pero más
comórbido con trastorno de Tourttte y sintomalología fija en los tasos mis graves de alleudón de la conducta,
alU de las cifras. u deM aceptar como conclusión la
.nslo~a u obsesiva 186). se hace patente qur se trata de tru:omos distintos a.sa_
necuidad de investigar el diagnóstico de dislelda en to- l
En ocasiones puede resultar dificil diferenciar un ciados que se potendan mutuamente. Ello no contradice
do nll'lo con TDAH, especialmente 51hll mostn.do difi- que ~dst.a un gran solapamiento sintomático entre am-
TDAH de un trastorno generalizado del desanoUo. es-
cultades en el lenguaJe durante los primeros al\os. Tam- bos traStOrnos. la concurrencia deTDAH con trastorno
tienen pedaJmenle en fOrmas m!"no¡ p;nves (trastorno de As-
bl~n es vilid. esta renexlón en sentido opuesto, es decir, dlsocial. o trastorno negativista ¿esa!iante. se ha estima-
perger)" trastorno generalindo del denrrollo no especi-
valorar la posibilidad de TDAH en todo nll'lo dlslblco.
ficado). la tabla JIJ resume los slntomas 'autistas' que se do enter un 15194-1y un 6006 (95J dt niños con TDAH.
Se han haUado relaciones entre TDAH y dislexia a par. Por d co'nteario, si se contempla el problema desde la
pueden dar en un nll'lo con TDAH. Algunos niños con
tir de multitud de estudios geru!tlcds. neurofuncionales vertiente del trastorno negativlsu desafiante. resulta que
TDAH muestran cml falta de habilidad para l. Interac-
y cognitivos. Desde el punto de vista cognitivo, los entre 11'1691961y el 80% 197Jde preadolescentes presen-
ción social. Ello puede estar motivado tanto por una
nexos rntre el TDAH y la disJexia posiblemente venga •• tan los -::riterlos para TDAH. Los niflos con TDAH/tras-
cierta ingenuidad como por unO\.carenciil de empat!a. En
determinados por la relactón que ambos tienen con la torno negativista deufiante se suelen identificar;t pa.rllr
u..• estudio de Clark y Feehan 187) se muestra en los ni-
memoria de t",b.jo y la velocidad de proceumienlo vi. de los 2-3 años a cauSil de sus conducta¡. m:lnipl,ltadotas.
fios con el diagnÓstico de TDAH una elevada propor-
sual autom"tico. El capCtulo sobre l. dislexia aborda con La dhrllpdón familiar que ocasionan puede ser impor-
ción (entre el 6S Yel 80%) con dificultades significativas
mayor profundidad este tema.
pan la InteracciÓ:l social y la comunicación. Estas carac. tante al cr"'llr serios problemas en la convi\'l!nc¡a.
El trastorno del desarrollo de J¡ coordhudón se de-
teristicas condidonan que en ciertos casos complejos de Cuando se ha comparado el entorno familiar de ni.
fine en el DSM.[V-TR como una marcada alteración en flos con TDAH con el de niflos con TDAH mh trastor-
381
 --------------------------------.---------------------- • ......--.....,.",.. ••••.n.> ==~_~
__~~
J05EP "'r.TIGAS-PALl .••••
R(S

no ne¡;;nivist;¡ d~SIltiant~ o trastorno disotial, se ha evl. nos slntomas depresivos pasen desa~rcibido, alas pa- Ideas, el pensamiento veloz y el lenguaje acelerado. Se euforia. el senrimiento de grandeza. la irritabilidad 1';0;'
denciado qu~ ~n las forma.¡; puras de TDAH exlste un dres. y unieamente a partir de l;¡ entrevista Individual al'lade a todo ello la hipersexualidad.la disminución Ce trema, la hipersexualídad y la síntomatología psicótica
grado mucho menor de psicopatologla y estrés familiar. Con el niño puedan evidenciarse. Los padres pueden ser la neceSIdad par ••.dormir. la irttensidad <!nla direcciÓn De todos modos, es nf;cesarlo examinar Con mucha cau-
Las separaciones matrimoniales y ad ••.
ersidOld famJliOlr muy consdente<; de la falta de concentración, de la im_ de la acción hacia un objetivo. el incremento de la pro- tela dichas manifesudones y. sobre todo. tratar de in.
en geheral son Cuatro vel:U más frecuentes en lar. casos pulsividad y de los problemas de conducta. pero pUe" ductividad y el humor irritable (IMI. La escala de Young terpretar el significado de estas: es decir, tratar de vlncu.
de asocación de TDAH con den tener poco conocimiento sobre los sentimientos de para la manla se ha monudo util para Ciagnosticar el larlas a mani!estaciont$ de TOAH o a manl!esbciones
trastorno. negativista desa- tulpa y problemilS del sueño. traslClrno bipolu • ni!'los con TDAH (lOS). Esta escala de alteración en el estado de animo. lo cual puede resul-
Los ni/io.scon tmi/omo n:a.nte'o mstorno disocia.! . Los aspectos depresivos m.h comunes en "i/'lOl con se ha adapndo recientemente a la población espaJ\ol.. tar complejo. Otro aspecto muy importante en la idend-
d~ deficir rle otenciórV 1981. Los nirlOS tOn TDAH TOAH son falta de autoestlma, estado de 4nimo irrita. (1061, y existe adem" una veI"$iónpara padres 1107]. La ncación del trastorno bipolar en niños con IDAH es la
que alas 5 años vivlan en
híp€'octividad que o 10i S ol'los
vivlon en !ntOI'llOi fomW"rps entornos familiares Con grao
ble. _falta de energía, somatiza_ciones y problemas _de
sueño. También debe hacerse notar que algún slntoma,
comorbiJidad entre estos dos tra~tor~os se ha interp~.aloración_de
tadClde dos modos dIstintos ytodav13, no esta claro cuál
antecedentes familiiif~ de bipolaridad._
Los trastomos de ansiedad se han consider:ado los
..
- _-
con grodololro.s de dos ahos de adveI"$idad tie- reladonado con la dif¡culcild para concentraue. ~s pro- es la explicación más ajustada. Un lnod<!lo explicativo trastornor. pllquiatricos mis frecuentes en la edad in-
odver.sidad. tienen dnco nen cinco "'etes moh proba_ pio tanto del TOAH como del trastorna depresivo. La puede ser consideru la comorbilidad como una feno_ fantlL la pre,.alencia se estima deIS.15~ de la pobl;¡-
ve..:es md.s probcrbllidodei bilidades de llegar a ser .de- depresión suele aparecer bastantes anos despues del copia. E.sdecir. los sl:1.tomas de-TDAH -hiperactivid ••c\. ción.la comorbi[idOld con el TOAH es mucho mayor de
de llegar a ser delincuentes IIncuentes que si hubienn inicio del TDAH 1101], y no parece que las caracterlsti- problemas de conducta y {alta de autoeontrol- serÍJn la que seria de esper.lr por e[ azar. puesto que un 15-35%
que si hub;eran 'esídido residido con famillas e$U- tU y la evolución de la depresión en nlilos con TDAH en realidad una manifestación sintomática de trastorno de n1l\os diagnosticados de TDAH prt$enta ansiedad
con 'amilios eltab/es. bIes [98). Un inleresanle es- difieran de la depresión en niños sin TOAH. Tampoco bipolar en 1il5primeras edades. Otu opción es afirmar (1101. Algunos estudios lIepn incluso::roa.lcular una co-
tucllo de segulmi~nto de 69 se ha evidenciado que el riesgo de suicidio sea mayor en la existencia de un ~astorno espetif,co con sintomato_ morbilidad del SO'*' ¡nll. Estos datos esdn ap0Y"dos
níflOs hiperactivos mostró nlfaos con TDAH y depresión <¡ueen aquellos que unj- logIa de TOAH/trastorno bipolu. con etiopatogenia por la observación de Spencer et al. que han detectado
que en la edad adulLa el 39" de la muestra habl~ sufrido camente tienen depresión 11021: pero si al TDAH y la distinta del TOAH sin trastorno bipolar y con un", evo- en ni/'los con TOAH una alta preRncia de agorafobia,
algun arresto. cifn. sIgnificativamente muyor que el depresión se le añade una personalidad Impulsiva.agre- lución propUiI(108J. fablas simples, ansiedad de separadón, fobla social y
grupo control. en el cual ünicamente h.bía sufrido siYa. entonces el riesso de suicidio aumenta signifitad- la comorbiUdad entre eStos dos trastornos muestra trastorno obsesivo.compulslvo [112J. Al igual que para
arresto el 20%. Este grupo ca mórbido es también espe' vamente (103). un patrón maradamente asi:nétrlco. Es detlt, es r,¡ro los trastornos depresivos, existe un amplio solapamien-
cialmente propenso aJ consumo de drogas y alcohol en Al margen de la comorbllldlld entre TDAH y depre. que un ni!'lo con TOAH tlplco, con antecedentes (aml- la de sintomas. por lo cual puede ser muy d¡flcil deter.
la adolescencla y la edad adulta. Otro factor que influye slón. se pueden encontrar nl¡'¡os que en el C'Uuo del tra- liares de TDAH. presente trastorno bipolar. Por el con. minar si el niño ha desarrollado hiperaetivid.d y falta de
en el consumo de sustancias es la peI"$islencia del TOAH t.miento con metiUenidato muestren una clara slnto- trario, se ha estimado que el trastorno bipolar de inicio atención a causa de la ansiedad o bien su falta de auton-
en la edad adulta. matologla depresiva. En estos cas,n cabe la posibilidad en edad infantil se asocia a TDAH -o sintomatologia de tima derivada del IDAH ha fa~orecido el desarrollo de
Los tratarnos depresivos y distlmitos también muu. de que e! cuadro depresivo sea en realidad un electo TDAH_ en el 75-85% de ?,sos. Esta situación plante-a una COnducta ansiosa. El niño ansioso suele mostrar un
tn um, fuerte comorbilidad con e! TDAH. Ya pesar de secundario del Urmaco. Por lo tanto, antes del inicio de un Importante dilema en la identificadón del trastorno estado permanente de preotupación o aprensión dificil
que practlcamenle todos [os estud¡os que han abordado un abordaje terapeutlco de la depresión. es conveniente bipolar en 1~5pnmeras edades, debido tanta al solapa- de controlar, adem" de síntomas que se confunden con
1'1problema ponen en evidencia dicha asociac;ión. difie. valorar muy delenida.mente la opción de reducir la do. miento sintomático entre ambos tr.;¡stornos como a la los propios del mAH. como son: inquietud. fatiga. di.
ren en tU anta a porcen~aju d~ cointldencia entre .3.rn- sis o retirar el metilfenidOlto. Si la.causa del bajo estad.o elevada comorbilldad. Otro p[oble~a que .roedebe too ficuhad para concentnfSe. irI"Íubilidad. tensión mus-
bos trastornos. Una vez m4s. las cifras vienen determi- anlmico fuera el U,rmaco. se observaría ~n pocos dlas mar en consideración se deriva de que, debido ••la esea- tular y trastorno del sueño. T.mbien puede ocurrir. al
nadas por la metodologla de estudio utilizada. De todos una evidente mejoría. sez de estudios longitudinales, resulta especulativo igua.l que con la depresión, que los padres no tengan
modos, diversos estudios con"'ergen en apottar que al. POt lo ql.le respectA al trastorno bipolar, tI solapa. aventurar la evoludón del trastorno en la ed.3.dadult:l. percepción de los sentimientos ansiosos del hijo. Uno
rededor del 30'16de nlhos con. TOAH tiene asociado miento de s(ntomu con el TDAH es todavll mh mar- Carlson sugIere dIversas {arma¡ de evoludó;'l; trastorna dE los a5pectos más distintivo' de! ntllo con TOAH y
algun trastorno afectlvo (depresIón mayor. tnstorno cado que para el trll.Storno depresivo mlyor y la dlstl- bipolar clásico, depresión cr6rJc2., per50nalldad antlso- aMiOlO es Gue no sueJeser hiperactlvo ydlnuptlvo, y en
bipolar o trastorno distlmico) [99.100). Obviamente, mia. Los sintomas que se han mostrado mis dlscrimi- c:I¡1con IÍntornas depresivos y trascornollmite de la per- cambio suele ser mllo.lento e Inelidente que 10lique únl.
c~tas cifras disminuyen mucho cuando el estudio se nativos son: el senomlento de g~andiosldad. el 'nimo sor.alidad [109]. los síntomas prepuberales que sugie- camente tienen TDAH. Un dato inte'rcsanre pan diseri-
realiza entre pacientes procedentes de muestras pobla- exaltado, la realización de actos atreYidos, la falta de In. ren el diagnóstico de trastorno bipolar en niños con minar:l los ni/'ios con TOAH y anskdad es la historia
cionales. Se debe hacer notar que no es [aro <¡ue algu- hibición al dirIgirse a la gente. 1.1absurdidad. la fuga de TOAH son; el car4cter episódico de la silltomatologia.la familiar de ansiedad. la cual e' muy ptCyalente en los

'84
'as
 TRASTORNO D£ Dt:FICITOE ATENOONlHlPERAC1"MD"O

nil'los an5iOMlS 11131. De acuerdo con los estudios gene- es positivo si lleva a cabo esta conducta de modo osten- ta medida, sobre las posibilidades academicu. Alguno,
ricos. se refueru la hipótesis de que el TDAH Y la ansie- siblemente mh manifiesto que el resto de la clase. o niños con TDAH ttenen una ClIpacidad de intelige:ncia Tabl;l IV. PllJebotl \¡llles en tlllbc'da¡e del t'Ull>fno
dad son traStOrnos ¡ndl!'pend¡ent~s que se heredan por bien si ello es motivo de connicto. por ejemplO. en saJas d@dl!~(11 de 11.nc:IOn/hlper;l(llvid.d.
limite o incluso pueden en.ar en la franja de retraso
separado, pero SI:: potencian mutuamente 1114). de espeu o restaurantes. Raramente es posible obtener mental Ie;ve. Otros pueden CL>Ut/C.,.rlo'
una valoracl6r. dtl profesor mediante InterTaga:orio di- ubicarse en el rango de ca. 0Wcl~., &hovtor CM«J,'T «:ecu P!C''''' p,ocltmP•••.••.•l\fO
recto: por taOlO, dicha información debe basarse en un la); pTlJebos pJlcológlCOJ paddad Intelectual supe-
DICilgnóstico ~rNMot ¡q,''''9 Nl"'ffifOl)'o! f.tft:lJ••••e 'omna/ofl (8.i:llEF)
cuestionario y en los info~mc$ escolares regulares. Ade- 110 son nec~Jarias poro riOt. Obviamente, las ex-
ffi¡h.es habitual que no exista una coincide:nc1a enl.fe la el diagnó5tico de trastorno pectativas y el nivel de exi- h,l",aclófl ce' Ir¡,WJ,nO df' dl'fiC/l df' ;Iltr<lón

El proceso di:sgnónico del TDAH contempla tres partes: con hlpe'KIlvt1:lld (lC"H)
apreciación de cada uno de 105 criterios por parte de los de d~f¡cltdeofenciórll gencia VoI.na depender mu-
del TpAH.
m~.
Diagnóstico padres y por parte del profesor. En estos casos. el DSM hip4!raetlvidod. puesro que cho de este aspecto. Pero la
Diagnóstico de la comorbilidad. permite contabilizar como positivos cada uno de los ninguna d.e ellos se ha aportación Importante
Dillgnostico etlológico. criterios tanto si nan sido estimados por los padre-s co- ocredltodo romo pruebo es e:l pe;rfil cognitivo deter_
. I'n>cbls p••• "Il.ctN C09"lu..os b',\(~'mllngdOl
--~. mo por el profesor.
rDI¡;,gnóstko del trastorno de Otra cuestión que mert<:e comentarse es el criterio
diagnóstica de esTe trostorno. minado por 105. resultados :' ef''-Ittl ••~_omod~ deficll di al@ndónlhlpl!'f.~~.d.

( déñc't de atendÓllfhiperéllctividad \ de inicio antes de; los

TDAH es un trastorno
7 al\os. SI bien es cierto que el
del neurodesarrollo. algunas de
Sin embargo,
sumam~nre (¡riles en
pueden

ei abordaje del frO$fomo

resultar en 115 subesclllas o en cons-
tructos basados en grupos
de subucall5 -memoria de
~tOi"""nfll"mrol~~"...~
/orCMdt", (B,o,()S-Q

El primer nlvd es ~ndalmente cllnico. basado en el TOI're de H."", ~l(DIAJf"'ll"""r. NO'SV)

cuyas manifestaciones suelen apuecer en las primeras df' d~ñcll de ofenclón! [rabajo. velOCidad de pro-
DSM-IV-TR o la Clr-IO. Es precis~ tar.to. anali:z.ar edades. no siempre se expreu,n con la suficiente inten_ hiperocrividod 01 lacll/tor cuamienlo. escala no ver- ~:J •.•.
"'oma/Wd Na","'9 GrXl Ropid ~ 5l1m1Jlts
TeSIS If.AN/R.\S)
uno a uno todos 105 criterio,. Dicha valoración ,e lleva a ~idad como para que puedan apreciarse antes de los 7 fa comprensiOn y el manejo bal, razonamiento percep-
cabo mediante el interrog;¡torio directo con los padres y ailos. Por e:jemplo. los sinlomu dJsatencionales, capa_ del trastorno, ademds de ttvo, etc._ muy orlentativu Ccn:lnuotIj """I~marK'" Teu «:PTI
el Riflo. de modo conjunto o por sepando. Los s¡ntofnu ce, de generar limItaciones en los aprendl%aJes, pueden permitir identlfrror cualitativamente. T~u di!.nle!j~en~
del TDAH no son C'Iltegorlas.. son nUlOS c~~uctu~le-" pasar muy desapercibidos en tanto no 5e requiera una comorblJidades y focilitor Lu pruebas que evaluan
presentes en cualquier indIviduo. De dIo 51!' infiere que el
,,",eh*," 1N1!11~ Sroit' rOl'CNkRrri f'M5C.1II)
adquisición de conocimientos de un cierre nivel. Todo el diagnóST'co diferencio!. aspectos cognitivo, bhicos
•. punto de Inflexión que debe apuma a que en la prÓJdma e;dlCión del DSM posible. l{ootmal'lAut'tJmll'nrlonf'l")'lor~Ilt.1'<IIO
permiten nlorar Jos dt!;ficit
-- marc.a.r el lImIte entre lo mente se abandone dicha condición. subyacentes (fundones eje- T"'JI~ Iml!'l1o;WICl. no_rbal flCNI-2J
Los ¡/momos del rros!omo .- normal y el trastorno es la Por lo que tespect.ll a la pr'ctka de pruebas psicoló- cutivas, control inhibitorio, memorb de trabajo, veloci- M'Ir'<e~ 6r Il••..•n
de déficit de atención! dbfundonalid.d gue gene- gicas, en principio no son necesarias pan. el dlagnóstl- dad de procesamiento, Itenclón sostenida) en los que se
_!~'~II¡P«lf,Í;np •••trn~.~oS
hiperacrivldad no son ra el ,rntoma. Se interpreta 'co7:iei TDAH. puesto que ninguna de eUu se na acredi- sUSlentan 105problemas de los niños con TDAH. Orlen-
CDtegorras, son (osgOJ un criterio como positivo _d tado como prueba dIagnóstica de TDAH. Sin embargo. Un "Obre; el perfil cognitivo y son ademis una medida T""ll!'Sli'ldanrado de ~t\n rtAUlT ..•.UQ
conducruoleJ preJenres en 51!'considt:rll que dicho ras. pueden resultar sumamente litiles en e;1abordaje del que permite seguIr la respuestl al tratamiento y la evolu- Bllena df' ""kw.:i6r'tde lo) p'cce,os I«'lores.
TDAH. puesto que facilitan la comprensión y el '!I!lleJO_ 'f.'\'IlIdllfROlEC-f{)
cualquier IndIviduo. Df! ello go repercute negativamente ciÓn de;l trasromo, m,i al!' de impresiones subjetivas.
se Infiere que el punr" de . en el rendimiento escolar O de;l problema en su globalidad, permiten Ider.t1ficar ca- Lu escalas relle;nadu por los padres o maestr0SJesul+ h~l!tl. de "'1'''IC>I)n ele ~ p"xe~~ ltCIDrn
l(lf/exlo(l que debe marcar en li IId.ptacI6" social o fa- morbilidades y fadUtan el diagnóstico diferencial La tan útiles c.omo complemento diagnóstico, pero en mo- educ.dM 1>'1"",,11(pROUC.SEI

el limite entre lo normal y el
frauomo ~slo disfuncionoJidad
el slntoma.
qu<!' genera
~ Tambien lie debe va_
lorn st la magnitud con la
que s.e expre-sa determina_
do slntom. ext:ede el nivd
medio' en la población In-
tabla IV muestra lu pruebas psicológlcu que pueden do o1lguno deben sustituir la iniormaclón recogida a par-
ser utiles en el abordaje dcolTDAH. Como complemen- IIr de una anamnesis minuciosa.. Por otro lado. pueden
to a l.l realiuci6n de tests psicológicoJ, aporta una in. apOrtar datos sobre aspectos no detectados en la consul-
formadÓ:I muy v;¡jiosa ta revisi6n de informe.s escol.l+ ta. Además, dado que generalmente resulta difldl con-
res, cuadernos y agendas. La figura 5 muestra un ejem- tactar dlrectamer.te con los mae.suo,. la informaci6n DyJ.ClllC\ll;Q Sc,tP<Yt pPpotf

fantil. Por ejemplo, el crite- plo tipico de agenda e" un nil\o con TDAH .. recogida en las escalas para maestros es un paliativo para F'Q!J •• de~
rio'a menudo abandona su asiento en la clase o en otras Los tests de ir.t¿i~cia son útiles por aportar una . dicha dificulr.d (en el anexo se muestr;l un ejemplo de
Or~r>taOOndt lineas rNe"SYl
situaelones en que se espera que perm.arieu:a sentado' Idea sobre ¡as ClIpacldlldes cognitivas globales y. en cler- cuestionario semles[rueturado para maestros).

387

'*"o
 .', . Vfi'\W-S-
~''!!l2,,="=>e''."='''-~ ~ . ten claras lendend:u neg:ltivístas o desafianles. Tamhien

I
hidrocefalia normOlelUlva o El troS/Omo dI! dtMdt de
i't!. l~:;¡".., ,'r. se deben ••alour probl ••mas de tralUgresión social de ~I inido de ciertas enfer- atenc/ónlhlperoaMdad
.., k- ft (j~
_L"
1
__
/v . 1.'(5}( n~as. Se debe preguntar siemprt' sohro:la habili¿ad
pace l. relación social, la interacción con lsuales y b c;a.
medades degen=ativas: adre-
nol~codi¡[rofi" o enferme-
no requiere ningun estudio
basado en prvebas de
-:--
~ ;; paddad de empatia. No se dl!be olvidar "alorar la facili. dad de Wil~on); otl1loSvecf:S /",boratallo, neurotbialógicos
dad de expresión, lanto a partir de la ob~n ....
ación directa formando parte de un cua- o de ,.euroima~n. excepto
del lenguaje IIlspon:áneo durante la consulta ';OIllO a P":_ dro cllnico más complejo en aquel/os ca~os en Que se
tic de la impresión de las paden sobre l!sl:r.. (por ejemplo. un tumor ce- sospeche lino etiolog(a
La impresión diniel! se complet" con algún ~. rebral o una enfermed¡d e~~df1ca o patoJogla
n:arlo pan. padres. maes~ros o autoinforme soba pro- neurocut;inea). relacionada.
blémas pSicopatol6gicos. La CBCL (O.ild BeJ,a."jor Check. En general el TDAH no
lüt) ¡liS) es muy ütiJ. no sólo por 1:1$puntuaciorlles en requiere ningu.n estlidio ba-
las escal.:a, sino tambic"n por Ollertar sobre posIble, sin- sado en prueba¡ dt' labontorio. nt'u[ofisiológlcas o de
tomas que pueden haber pasado desapercibidos duran- neuroimagen. excepto en aqut'lloli casos en que se sos-
le la consulta. La sospecha de un tr'llStorno asociado ptcht una etlelogla especifica e puologia relaclor:ada.
obliga •• profundizar sobre ~te. mediante la entre~i$la El valor. del elecuGenclefalograma en la rutina asis.
dirigida ••lu manifestaciones propias de la posible co- t!'ndaJ del TDAH sólo resulta util en el cuo de sospe-
morbilidad y utilizando las pruebas psi~om.!.tficas ne- cha de epiltpsia. especialmente si existe una clinica su-
cesarias cuando se sospecha un t:utorno del aprendi- gestiva de awe;"cias. En Ulla reciente revisión exhawti-
'l.a.jeo dellengu"je. va sobre el valor del eleetroencefalogram. en ¡¡ valonr.-
ción dt'1 TDAH 11161. se llega a las siguientes conclu-
r~¡iig:nóstico ~tiOlógl~_S siones:
£1 electroencefalograma es intereosante desde el pun-
Figurl S. "';;l:!'f\d¡ de un nll'lo eon "uterne de drf\cit de Ileoclón/l'llperaC1lv;dad ¡n"tenlo.. Anoll<;lonei de" profesora; 'Sergio esl~ 1.3 cau~ del TDAH. tal como se ha indicado. es multifac- to de vista deola investigación. peoro tiene poco inle-
"'\1)' dnplJl~de. Es muy deJ~o. No h.lCli101debe'es. en eliJe l>I'ece que nune. tiene nld •• punto (por no h~bl.r d. Inl. '!il~dIJ. B tor~n un papel muy imporrante de los genes y la in.
"e<:esl,lc un ClmbiQ r,dleal de <lCtltud.en lodo:
rés en la prictica uistencia1. iI
Í:~¡ón gen.!.tico.ambientaL £n poca.s ocasiones se de- El valor dlscrlminativo con otros .trastornos Ileurop-
tecta una Causa especifica. No obstante. ello no permite siQul4trlcos es muy pobre.
obviar la necesid;¡d de llevar a cabo una anamnesis orien. Puede prledecir la re.spuesU favonble al rnertlfenida-
Diagnóstico de la comorbilid!.~_\ I potend.u('$ dlliculudes para las matemáticas. £S preci-
lada a enfermedades del sistema nervioso y una explon- to en un 70-80% de 101iCaliOS(ciflll similar a l. pre- ,1
so revtnr 101.diversos s[ntomas de ansiedad: miedos.
ción neurelógiCll. dicción hecha al a:z.ar.si se tient' t'n cuenta que este
l. eh.'vada comorbilidad es posiblemente el aspecto que preo~upadones. somatludone:s y concJÍíaClón del lue-
La valor:<ción pediitrica gener¡¡1 ha de permitir to- ,1

,.
aporta mayor complejidad al maneo;o del TDAH. No se mismo porl"entaje es eJ de 1'iItasa de respuesta en ge-
ño. Se debe vaJoru el estado de inimo: slntom¡1i depre-
debe dlagnostJarun TDAH ¡jn Ipb ••••hecho lln cdIWiñ mar en consideración cualc;,uier enfermedad ClÓnica nera.!)..
SIVOS.cambios de humor. euforia injustificada y crisis de
slsttmica capu de gener:<r sintoffiarologia dJsatencio-
de los posibles trastornos comórbidol. Ello obliga. a rea- rabia intensas. Se debt' Investigar la presencia. actual o
nal (anemia ferropénlca. síndrome malabsortivo. hiper- Por otro lado, si Se toma t'n conslderaci6n el elevado
lizar una v¡Joraclón que permita excluir o identificar en el paudo. de ties y,Into- ir
tiroidismo. etc.). Tampoco se ¿••be oIvid ••: l¡ posible porcent.llje de electroencefalogramas 'alterados' que se
cualquiera de dkho¡ tranornos. En este calO, la primera mu obstiiyos. Es predso
caunlldad por algún fármaco (broncodll¡tadores. anti- pueden detecta: en la población genera.!. resulta que el
aeroxlmadÓn (y la.más importante) es la historia. clli;k;. analizar mlnc.donmente los La primero apr(»)Clmaaón iI
epilépticos. etc.)
Se debe indagar slstemiticamente. y uno a uno. sobre
c¡da uno de los tn~tornOI comórbldm posiblt$. Se debe
problemas de conducta. so-
bre todo valont si $e expU-
(y lo mds importante'
paro el diagn6Sf1co de
El examen neurológicoes impresc:ndibk puesto que
electroencefalograma no sólo no consUtuye.
yoría de CasOl. un instrumento útil. ¡lno que puede ge-
en la ma.
,.
des en el aprendizaje de la lectura.. Igualmente respecto--
preguntar lobre la t.ablhdad lectora y posibles dlficultll- (In puramente por la sll'lto-
matologia dd TDAH o elCÍ5-
los l"omorbilldade: es
la hmoria d/llJ,a.
los slntomu del TD.4"H pueden {armar parte de rr:u.lti_
ples patologias del sistema nt'rvlo$O Central. Algunas
veces como sintomatolot;ia principal (por ciemplo, un¡
nerar Interpretaciones
rar tratamientos
epüepticos.
err6nt'a5 0.10 que ti peor. gene-
injustlJícados con medicamentos antl- 11

leo
l'
, .
1•
 TRASTORNO DE DEFI(lT DE ATENCIONIHIPER..o..cTMD"O

Tabla V. Op<;lor,,~s IlrlpélltlCU e!'l el trlramlenro Oel Tlbl. VI. Progl.ma de a.rklel' It 17).
Ira nomo de dHidt de Btenc16nlhlpe •• t1lvldad. Monltorlzacl6n de la' [onducta

Ol><Hoy'no,ha.sidounproblenia'; 'f

1 • Hoy ha sido un probl~ma lev@ '.~:'

•
-.
2 __.Hoy ha sido un problema impOrtante
. .
."" .. ..
.~;. .;. ";' ....

"'lerV1!nc>o~ ~udn e!'llo, comPl'~ .

. Fecha:~i~I.tt.::i:~~I.~"!'I-"~~~ '~"'~'¥f\":i:.},.%
~lol."'1:rt~~~::j'~~-'/'"'~;1~5tI~.:
El'ICren'moemo en N~I'~lHlo(i.ln ~,~~4~:t{}'!\~~~.~~t.?~=.¡n~~:t~1[~~1'
•.
~;£1;~~~;~i;7~~''9;;}}-l$-j.'.t~~
.
Pro;;, •••••• J de Ye'I"O
~~~t~.!~~'
1.
lU MA MI IU In $A DO
Total
semillll'\,lll LU MA MI IU In SA DO
Total
sem.lllul
Am.lc1pa<l6nI los ptOblemaJ. M!~ de' l. Ól'~t>ed~
~n lJt¡all!Spéb'lcoJ 2.
Tmlpll de Jueqo Implrmenla' " ••••••
'Qend. d;lóa de rl!9'W~ de tondtJC1al
3.
fiCoJa'el - 4.
5.
••••••. _._ .4 __ • __ •

. •. 1_._. __ '._' ...• __ ...•.~_ .0'

flguno 6. Tllbl. de lel)luro deconduetllt.

Ter.p"",, •.~"/'lIfI"'l
del TDAH. Las intervenciones (amUIa,res pueden ser Entre este tipo de prognmas se h" divulgado amplia-
ElImiNc~ de .dltNos len, tllmbil!n puede e.star centrado en el colegio y rn.t0
i-;;di~s o cole<:tivas. E.n('..sreúltimo caso se las d~o mente el fírograma de B~[l171. Dichp programa nejado por el profesor. De todos modol. lndepeondien-
E1imln;lQOn de UIJC.llrn l'color.mes !lamín" program" psicoeducarivo. Consisten en .dles- consirte en 10 pasos (Tabla VI). La figura 6 m\lestra una
temente de la respuesta del nil'lo en,el entorno ~sct'lllr.
un a los padres en las técnicas de COndicionamIento grifica que permite rl'£istnr la evolución de lu distintas
Mil doobde "",.mina~. mll'loM.les y CtJOIJUcJ~M existt poca evidencia de que lal conductas exhibidas en
operativo. o sea. la apliCllclór: contingente de refuerzos c~s que se hay~siderado relevantes para lle- el colegio se extiendan a otros entornos.
positivos o refllerzos negativos como respuesta a 1115 var una monitoriuc'ión.
El program", de verano se divulgó profuu.mentt en
COnductas del "illo. El refuerzo positivo puede ser un -Después de haber promovido dicho programa. los Estados Unidos I partir de su InclusiÓn en el estudio t.::
premio. un privilegio o gananda de 'fichas: El refuerzo autores reconocen su efinc/a en lo~ conflictos entre p._
Tratamiento MTA (Mufrimodal Trtarl7flmr Srl4dy DI ChiJdrel1 ••.•ith
negativo COnsiste en no prestar atención. pérdl¿a de un dres e hijos y tn las conductas de negatlvlsmo desaftl.n. ADHD). [Sle programa se bua en cinco elementos:
privilegio o pérdida de 'fichas: InlcJ",lmente estos tipos te. frecuentemente asociados al TDAH; sin embargo,
El tr",tamienro del TDAH se basa en la Intervención psi. £ntrenami~nto de lo. padres en el m"nejode la. con-
de programas sedl1ieñacon para tratu los lustornos de no es probabll" que mejore~ los "ntomas especificos de
cológlc,," y la adminírtnción de (árm~C05. La tabla V ductas Infaotiles.
conducta. Dichos progra.mas se Uevan" cabo mediante
mueS"..r:alas distintas opciones rerapeutk:;u;. Como ~ ve. TDAH 1118). Una de las ra- Implemtntaclón en la clase de tl!cnka.s de modifica.
sesiones semanales Indlvidlldes o colectivas con los l.ones que ~elermin", el (a~
lu opciones psicológicas son dlversu. Aun en un ~mo cIón de 1"conducta.
progenitores. Las técnlc.:as pu('den consistir en: Uno de las razones qu~
tipo de irl[ervenclón pueden existir dIferencIas ~onslde. 110relatiVO de este tipo de Pr:lctica de tareas e'collU~' y deporte tutoril.adu.
Manipular las situaciones que preceden o influyen derermino el fallo relar/lio de programas resideen que uno
rabIes en Cllanto" intensidad. base teórica y. sobre todo. Técnicu de entrenamiento en ha~i1idadel sociales.
en lu tareas o actividades y de este modo Incremen- Jos progrnmos psicoeducorivos
formación del terapeuta. Esu falta de estandariución de los padres es muy proba. Medicación estimulante.
tar lu conductas positivas. r~lde en que uno de los padres
hace muy diffdl es~blecer comparaciones entre ellas. ble que p"deJ.Ca ti mismo
Reestructurar la, tarelS (reducir la Cantidad de ta- es muy probable que padezco
Las intervenciones centradas en 1" famili", con.isten problema, lo cual tiende a Tras la asistencia a dicho programa, el &69;,de los p"dr~s
reas. usar materiales ~tractl\'os. etc.). el mismo problema que el hiJo,
en prO?~ I 1", padres la ~dón necesaria minlmlur los result"do5. reconod.1unl mejoria (119). Sin emb"rgo, queda por de-
Manipull'f 115 consecuencias de la conducta (ale:"l- lo clJOl tiende Q minimizar
para milnl'Jar las conductas conRietlV;ls que $e derivan El programa psicoedu- terminar la generali2JIclón y manlenimiento de los losros
clón, premio. refuerzo. 'fichu: etc.). los resultodas. cativo. de la misma natllr8- pas.¡do un tiempo despucs de la ulnenci. ,,1proguma.
 ;1 TRASTO""'O DE DEflCtT DE ATENCION/HIPERACTI"IDAO

~
~ La terapia coSnitivo-conduc:rual. como intervención CIclos dt integración sensorial (1301 )' l. psicotenlpia o La respuesta dínlca puede explicarse por el ell:l;tO en
dirp:cta sobre el niño, consine en aplicar técnicas de tenpia de juego (131J. En la misma lÚ'lea se pueden ti. 105 procesos subyacentes y no se trata, por tanto, de
j rnodiJ1Cilción de conducta y h~cnlcu cognitivas. A pe- tar 101 trlltamlentos dietéticos, entre los que St incluyen una respuesta pandójíca.
.":\ Uf de que su uso está ampliamente extendido. <:are<:e la I!'lIminaclón de aditivos, colorantes, azucares o adi- ';;';.:
de SClporte de acuerdo con los estudios llevados ~ clón de .ttas dosis de vitaminas, minerales u otros S'u- ',-
El metilfenidalo u un farmaco generalmente bien tole- ..:: .. ~,
::.,
3
~
por el momento (120-1221. Un meuan:Uisi¡ sobn dJ.
che tema llega •• las mlsmu conclusiones 1123J. Por el
contf1lrio, estas !étnicas se están reve:lando utiles en
adolescentes, y sobre todo en adultos, posiblemente de-
plementos dietéticos (132-134J.
El tr~tamlento farmacológico disponible en España
. le limita a dos fármacos, ambos considl:Cildos espl:c1fi.
rado, con pocos efectos secundarios a medio o largo
plato. La dosis debe adap.
tarse a la respuesta Ce cada
"a'
.".
WIIB'oq"""'d.f- .•.••••~c_
:'~~:o:~~~'~'~
'. a. - ~ -

..,...--,,'
C'._
a'
.:
_ ~ C •. :
~ :-~:. t'

cos para el TDAH: el rnetilfenidato r l. atomoxetina. En El me(ilfenidoro es un

nlilo, la cual suele oscilar \o'K"Il~ ~ "., •. ~... •
~ bido a su mayor capacidad dI!'razonamiento y renexlÓn. Estados Unidos y 01.:"0$paÍ$u americanos está tambil!n doo~'. -
fdrmacogenerolmente enlrl: 0,5.2 m¡;lkg/dla, re_ "'. . ..,:._a .•.•.•• ~
~ -- En este caro. la opciÓn de poder 'compunder' la ,C;l.UU muy extendido el Adderall Cl,firmaco compuesto porla -- bien ro/erad,?, con pocos __ p~nidos conuna a trrs dosi!.. --- ~. T~
----,-
3
..:,
primaria de los problemas generados por el TDAH, uf
como fa posibilidad de habilitar mecanismos que prr_
rnll:l.n evltu el fracuo y la [ruslración, es un fuerte in.
mezcla de cuatro sales anfetamlnlcas. Actualmente
esu. aprobada su comerCii1.lización en Europa. El metil-
no
, ~:~i:S:;~:;:;:~::o ::~~~::~:;;,:~n::,:::': ..;;,~¡é,¡: "'';:-1'-':=':' .
",.' '-
• centlvo par. controlar estratégicamente JI eficaz.mente
fenidato, junto con el AdderaU ., se incluye en 1:1grupo
de fármacos I:stlmulcntu, denominados 351 por Incre- 1 da
Ce liberación inmcdia.
Q 'z.: .~.
¿~
ta.. Es reo>mendable comennI la primera semana con la '.'...:
.J los deu.¡ustes. El relativo mejor milnejo de las funcio- mentar 1:1nivel de dopamln", I:n las slnapsis. mitad de b. dosis prevista. P.asadas unu pocas semanas
::) nes ejecutivas, en un cerebro mas maduro, aCUla como Se estima que en Estadol Unidos d 8"-
de los nUlos SI.'puede rea¡usti1r la dosis en función de la Il!$puesta.
elemento capaz de limiur los problernll1. entre 4 y 17 mos está diagnosticado de TDAH y que el
"1 Las h~cniCilSde enl.:"enamiento en habilidades sociales 4,5% recibe alguna medicación como tratamienlo dI: di.
Los dectos seCUl'ldariol (Tabla VlI) mh comunes.
generalml"nte transltorlos, ,o'n: celaJe." molestias ab- figuro, 7. ~n¡lmode.a;\ón d"l m.rllll'nidato(Mm ••• el cór'
_"'l no s610 no han demostrado su e5Cilcill (1241, sino que cho trastorno 1135,136]. El metilfenidato se Introdujo en lex ;>nrf,onUoL

incluso pueden IJl:gar a ser per;udiclitles 1125,126J. los
:.) niños con TDAH tienen dlñcull;r;des con sus cOmpañe.
:.) ros. puo los problemas que generan los corillictos en la
I
dominales y náuseas. Alrededor del 309(, present::l, en
1955 y se ,probó para su uso en el TDAH en 1961. El
mayor o menor gl'1ldo, ilnoruia y. COnsecuentl"mentco,
mecanismo de acción conslste en Incrementar la dispC-: perdida de peso que suele atem.:ane a medio plaza. La
mbUidad de dopamlnl, al actuar como Inhibidor dI: su pl!rdida de apetito habitualmentl: es mas manifiesta en de contraindicación del metitfenidato, puesto que I:n el

I
Interacción socia! son muy heterogl!nros. Los niños con reaptaclón, mediante el bloqueo selectivo del uanspor.
) TDAH conocen muy bien las normu de conducta qtU!
colalmueno. durante el pico de efecto de la medicación. peor de los CIlSOSpuede ocurrir un incremento transi-
tador de dopamina en la neurona pr6tnáptica (Fig. 7) Ello permite una cierta com?ensación I:n la cena. La torio que posiblemente ~ resuelva disminuyendo b
.) sustentan UIU buena relaci6n e interacción social.. El pro- {l37J. La eficacia del metilfenidato en la meJorla. dI: 105 posible disminucl6n de la talla ha merecido muchos I:S- dosis. En un estudio de 407 pacientes uatados con me-
blema resid~ en su capacidild de autocontrol y habilidad sintomu de! TDAH esd extensamente documentada.
) tudios. En un I,namis exhaustivo, bando en los estu-

I
lilfenldato de libendón sos~nida durante dos ¡flos

+
para dirigir su conducu eficientemente en el entorno de En elttlo 1969 se reallz.ó un metal,n'llsis sobre la eficada dios realizados sobre esta cuesti6n, se concluye qUI" el 178) un 10'l£ presentó tia, ilUnque en la mayor par~ de
) la rehción social Por tanto, del metlllenidato 1138). La validez. de la~ conclusiones tntamiento con estimulantes en 1", infl,ncia puede re. los cuos d~ intensid",d levco. L", aparición de tics fue
la instruccion en tl!cnlcu de que se derivaron de dicho estudio permanece intacta. En ducir modcoradaml:nte e! rilmo de crecimiento, aunqUI: mucho más [recuente en los casos en que habll, antece-
?) Los nJño~ con trastorno

I
COmportamiento soelal c.a- dicho análisIs se Uegó a las siguientes conclusiones: estos efectos se atenúa~ l; lo !::legodel til:mpo 1139]. Da-
Jl d, "",,' d, a,,",ionl rece de sentido, puesto que Un grupo heterogl!neo de nil\os pUl:de beneñciarse tos reciente$ sugieren que la t;¡Jla adOlta final no resulta
dentes pl:fSoiwles d~ tia. Tan sólo un 2% de la muestra
total, equivalente a un ~ de los que presentaron tícs,
:} hipero(t""Ir:Jad conocen muy no es en el conocimiento de del tratamiento con e5tlmuJantes. afeCtada, aunque se requicrcn más estudios. Si bien se
•
bien los HormOf de conduela decidió abandon •••r el metilfenidato. A rai:z.de un articu-
las normas donde luide el SI: puede esperar un", ta.s;a de me/orla del 60-80% de debe monltorl:tar el puo y la talla, el retraso de creci.
El lo aparecido en el 2006 [140]. ¡urgió un debate sobte el

I
que sustentan uno bueno problema. los pacientes.
miento no debe ser Un :notivo de preocupación para la riesgo de reacclonl!!s cudiovll5culuC's graves (accld~n-
teloc/ón t Imerocción sodo/. Ouu terapias, cuya di-
)

•
Los estlmulilntes mejoran la conducta y algunos as. mayorla de niflos tratados con estimulantes. El [mom-
E"I oroblemo reside en s~ tes vascuJaru cerebcalt:S e infarto de mío<:ardlo) y
ccela y yalldez cientrfica se pectos del rtndlmiento psicológico. nlo puede depender de la persistenda de La acción del
~ capaCIr;1or:Jde clIJfoconrroJ han cuestlonado. Induyen: Los principales efectos secu.ndarlos Son la anorexJa y
r.'Iuerte slUlita; pero 111r~a1idad ~s que hasta la (echa no
[armaco o bien ser cOMecuendade un efecto rebote. La se ha podido dtmost1'ar que exiua. una relaclón Ca.usa-
)" 11ob;Jjdod P:;/ü dirigir su la c$timulación vestibular
) el insomnio. aparición de líes sigue siendo un t~ma controvertido. I:fecto entre dl<:hos acdden~s y 1!!1
tratamiento <:on me-
conr:Jucr.:lef.c;ent~mente:n el (1271, el biofudb¡;¡,df (1281, Algunos adolescentes pueden requerir seguir con la De entrada, la presencia moderada dc t1~ o historia f.a-
) enlomo d~ la r~/acrórl 5ocial. la relajación 11291. los ejcr_ medicación y contimmr btonenciándose del tratamiento.
til(enidato, ni que la tasa de nluerte subiu en pacientes
miliar de trastorno de Tocrl:tte no deberla ser motivo en tut.amiento sel, superior a la Usa de muerte subita
~
')
192
)

81"l~=""""",=~'~""""",
•••rm~
•••
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••• ••• •••••• ~•••• ~ ..:. _ •
 TRASTORNO DE D~flCIT DE ATENClOwHlPEltACTMDAO

,----_._-----------, aconseja, en estos C<lSOS,disminuIr la dosis o retirar el

I Tilbl.VII. EI~cto¡i.,~und.n~ del mftilffllldlllo. Con respecto al metilfenidato de Uberadón sostenida las
metilfenidato y sustituirlo por atOmox.etina. Tambien
principales ventajas son:
pueden aparecer sintomas psicóticos: aluCinadones e
Requiere una sola toma para todo el dCa,
Idus de autolTeferencla. Al igual que ocurre con los
Menor efecto rebote.
sintomas depresivos, puede haber antecedl"ntes fami-
Mejor cumplimiento.
liares de psIcosis. Es aconsejable que cuando ubun
dichos antecedentes se pregunte en cada visita de con~
Como Inconvenlentu cabe citar.
uol sobre slntomuología pslc6t!ca en el paciente trata-
Diticultld, en Ilgunos nlftos, paTa tragu ti dpsula.
do con metilfenldaro; la cual, en caso de existir o SOSPI"_
Mlyor probabilidad dr intrrrumpir el sueflo.
charse, deberla motivar la retirada del farmaco.
Menor fledbilldad dr dosifiClción.
El metilfenldato SI" encuentra disponible en Espafla
en Ires presentaciones: metilCenidato de liberación In-
La atomOX<ednll (Stratten e) es un inhibidor selectivo
mediata (Rubifen ~), m<elílfenldato de liberación inter-
preslnaptico de! transportador de noradrenalina. Como
media (Mediklnet 8) y metilfenidato de liberación sos-
result,do increment, los niveles d<enoradrcnalina y do-
temda (Concerta l!l) Úida lJn~ de ¡as presentaciones.
pam!na. e.pecialm<l!llte en el cÓrt<exprefrontal (Fig. 8).
tiene su!>ventaills e inconvcniente5.
Una p.rtlcularldad de la
El metilfenidato de liberación inmediata tiene como
atomoxetin, es l. ausencia
puntas favorables: Una particularidad de fa
I ¡ .Ajustar las dosis de forma más precisa.
de acción sobrl" el núcleo .;.;
ofomoxetina es lo aUStndo accumbms, lo cual uplic.
Flexibilidad entre las diversas tomas. de occión SOOrt el núcleoo la ausencia de efecto adict!-
Mejor control del problem, del insomnio. accumbens, loqlle explico lo va. Se absorbe en el tubo
Sus puntos dl!biles: ollsencla de efectoodictfvo.
en la población general de la misma edad. Tanto la guia dIgestivo y se meabolua I
Duración del efecto entre dos y cuatro horas.
estadounidense de la AACAP 1141) como Ja gula euro. lraves de 1, via del titoc1O-
Problemas pan su ,dmlnistración durante el horario
pea del Natlonallnstitute (or Health and CUnical Exce. escolar.
mo CYP2D6. TIene una vl. e
da me-di., plasmitica de cu'tra har ••• en los metaboliu_
llente (NIC!:) 1142J no recomiendan 111pn\cticl de un Mayor efecto rebote que con preparados de libera-
electrocardiocrama o ecocafdlograma ante5 del inido dore, r'pido, yde 19 horas en los rnetaholludores len-
ción sostenida.
del tntamieruo. Se tecomlenda. sin embargo. recoger tos. MIentrAS que tanto l. ,tomoxetlna como el metilfe-
nidato Incrementan lu COTlcentraclones Intn.sln:lpticas Flgvrlt 8. Meocaniwnode &cdón de 1& alomcJ(elinl (ATX) en el
información sobre una posible catdJoPlI:tia latente, In- Las ventajas del metilfenidato de liberación intermedia cortll')[prefrorltll y el núcleo lUW",b!'tU.
dlgando la presencia de p;¡lpitaciones agudu. plrdídu de dopa mOla y noradrenalin, en el c6rtex, la ,tomo:xe_
son las sigui<eTll<es: d
de concienCÍa, Intolerancia al ejerdclo.o una clara his. lina dl."iere por el menor efecto en lu resiones subcor-
Posiblhdad de abrir la capsula.
ticales asodadas con la .motivación r la recompensa. FJ
torla familiar de muerte súblla. Asimismo, la histori8 Menor probabilidad de interferir la concltlación del
metabolito activo (4-hidroxJatomoxetlna) se gtucoroni- munes Ion: dolor abdominal, n:luseas y vómitos, dismi-
de terraJog!. de Fallat intervenida, erter'lOSil $uba6rtica,
,I urHmlu, hipenensi6n o sincope deben considerilf$e
sueflo que con preparados de liberación sostenida.
Obviar la toma del mediodía, durante ti horarlo escolar.
2,a y se elimina por la orina. I nución del apetito, mar~ y un Hgero aurr,ento de la
como signol de .•Iarma que motiven una consulta pre. La eficacia de la atomoxetin. frente al placebo está tensIón arterial y fr«"Uencla cardiaca. Dichos efectos
Como Inconvenientes:
via con el cardiólogo, además del oportuno segulmien_ ampliamente docum<entada (143_1451. suelen ser tnn.sitorios y generalmente no r<tquieren la
No cubre el tiempo que pasa el niflo por la tarde en casa.
lo, si finalmente 5e Opta por IndIcar la medIcación. La atomoxetln' le administra en una o dos dosi5 dia_ retirada del (¡rmaco. Excepcionalment<e se Iu descrito
Posibilidad de erecto rebote hada las cinco o las seis
Aunque es poco común, algunos pacientes muestran rias. A1red<edor del 7% d<elos ClIuc:lskos son metaboli- toxicldad hepatica, manifestada por ictericia con au-
de la tarde.
sintomas depnsi'Vos evidentes. Están tristes, lloran {i- :;r.adores lentos (lIC"'l""ctiol1Q.f CYP2D6 enzyme), Di- m<ento de las enz.ima.s ht'pitlcas y la bilirrubinll. Tam-
Necesidad. <en muchos casos, de adminIstrar' por la
cilmel'lte r les cuesta dormir. En OCaslone.s se detectan chos pacientes alcanlln unos nlvetes mucho mas deva. bien se ha descrito ideadón suicida en los pacientes de
taro<e una dnsis adicional de metitl"l'nidato de libera-
antecedentes personales o familiares de depresión. Se dos de atomoxetina, y por tanto tienen mayor riesgo de ensayos cliniCOI (0,44%, correspondientes a 6 de 1.357
ción inmediata.
efectos secundarios. Los efectos secundarlos mb co- pacientes). Sólo en un caso se constat6 una tenfativa.

..
,
'"
1.
 JOSE" ARTiGAS-P"'lLARES
TAASTORNO Dt: DEFICIT D£ Al[NCIONIHIPlIl..l.CnvIOAO

educativv de 10 semanas. De los '279 padres que lo si- apropiada en las siWIQoneS cotidianas.. £Ilo permite mi.
VlII. Tral.ml~nlg d~llr"lo'"o
T.bl. de defi~rtde al."c;lón/hlperll'till'ldtld (TOAH). Rec:omend••c;loou dt In 9\1115
(AACA":.••..,erlo." Ac.demv ofChild.nc1 Adolesc."t Psychllltry; MCE: Na,io"allns!nut •. 'o, H••allh a"d Ctl"kal). guieron, tan sólo 37 (13%) consideraron que su hijo nlmjur el impacto del Instorno e incrementar la auto-
Ma)'O'l!S ok 6 .flgs
habla experimentado una mejoría significativa 1146j. estima.

I.~.
Este estudio valoró como dosis óptima 0,4-0,7 mg/kg}
TOAH ••••.••con 'eope'C\JsoYr lrv •• dla. o sea, menor que la recomendada para niños en
EltUlllm"""lof"'I'T\KOI6oil;cor>OlMi opc.lOo
PIII pooOrn l!'<llp.ll C;Olil'-';livo-cgnd~Clu~"
Proo;l."'" ps4COO!ducaU''O O'nt1_mierlloeo h.I~ ••J socllle
edad escolar. La tasa de abando~ por mala toh,'rancia Ma.n:=jomultidiscipli ••¡:,rdel t.astomo
es mayor en f"SIo!grupo de edad. puesto que alcanza el de déficit de e¡t~nd6n/hiperactlvidad
i'Io1CE
Pll'I'" pac;,<'"I" "
11% (149). De todo ello se desprende que el metilfeni-
tOAoMO'.~e
dalO es e!leU: f"n nH'los ",ntre 3-6 añus. pero que se de- En el manejo del TDAH i~teryienen divf"~o5 profesio.
¡"IIlm'e"IO fa'm.K~I09iCO ~~P"'09'lmi tlS~...alfYO piI,a~n
ben usar dosis menores y tener presente que la toleran.
Si el Uilllm'el"110
f6frnac:<>ló9'co
nOes ac~ido, 1rI/()t~, sobre ~ S••¡:>eoior¡dM,t
fa""Kol091o;Q. 51.i ¡)O'w de toCo, ~ sin ~••, ~.oo,O"tctI p'oqr.m.
dellUlim .•nlO
PS;C;DedUCItt.opatl pad,tS da es lJIurJeradamente peor
nales: el pf"diatra. el psiqulltn.
~~.
el nf"uropediatra,
el pedagogo. 101 profesores y terapeuta.s pan
el psi-
.,
El tlilt;un;entO Inldil ••• uno ele lo, f¡'macO) a;:>tObidOI que en m;tyores de 6 afies. problenlll.5 adlclonales (por ejemplo, logopeda). l.a In-
'I!Qul•••• ningur>.llnler-e"ciórroKkional
El merllfMldato es eficaz
En rderl'ncia a la elec- 1,
¡
Sihi"f U"d ,.~U Hollsfa;t~ no tervencíón de mUltiplel profesionales; aporta Yf"ntajal e
en ni/'los de 3.5 años, pero
ción del fármaco, ilmbas incorwenlf"nte$. Las ventaÍ!"¡: se derivan de acciones
se deben usar dosis menores
~ !oe.e«>mier>dl ~ t~amo ••••1O flllmooeQlOgico y renef presente que la
gulas coinciden en que se complementariu co~nadas entre ellos. Lo~ñ.: ,
¿e~ Iniciar con moetilfeni- . vf"nlente ueden p.nir de di.screplllncias dlilgnóstlcu
NICE PrOS'imI
SI tí
~icoed'Ko1tM:1 Pil'a Pild.tS
Ifalam;••mo PI!eol~lc.o", lnef;cal.'emrIl'. "'" c;e"lfO1"'CÍllr10
ro/erando es moderadamenre
¿;tIO f"n d TDAH sin co- o te;';éuticu o d. un e:cc~ivo encon.eumiento en ti
!I
Elrnffilf••.•""'IQ O'1 •• ik.;ol"""sle !INDO de edild
peorqu~t'nmayoresdr!/loños. morbUid.lld y en el TDAH proceso diagnóstico y tenpñ1tico. Tambi~Tl ocurre que j,
•.rIlar"'Vl' lenl""'''''lel. dca,s
lnc;.rem con trastorno df" conduet ••. la formación de los prorcswnales en el campo del I
~ baiollP•••.den _ WI'lcI'rIle. En pacientes COIl TDAH TDAH, y los trast~mos del neurodesarrollo en sener.u, i I

I M~ ta.lOfde trl!ClosillÓ¥ttSOl.: ¡rrltablio(lllo.

m~ humo'. elc. ilsociado a ties, trilstorno de Touret1e. ansied.lld y ilb!.:so
o ri~go de abuso de estimulantes. la recomendaciÓn es
es desigual en unos u otros eorornos. Por eUo es c~-
niente que un pcofe5igDa! .dOPIf> un rol cf"ntral ro ,;1
i
!!I
,
mientras qUt en los cineo restantes se registró simple- ten en iLIgun punto critico. Se resumen los aspectos prác-
opu.r entle metilfenid:;ttoo atomoxelina. La atomoxeti.
na es el Urmaco indicado sí no hay respuesta sóltlsiaeto-
ria al meti!fenidato con la máxima dosis tolerada o apa-
manejo del niño con "IDAH,asumif"odo
Indicando f"1tnltamiento
contra an o a ~vo UCI n..
farmacológico
el dinnóstico.
o slcoló leo
pro esional m~dico com-
¡; I

mente ideaclón suitida. Esta información causó iniciill-

mente un clerto alarmismo. qultis exagerado, pue.sto
ticos mas relevanles de cara al uaumiento (Tabla VIII). recen eftctos secundarios. Esta5 recomendaciones se petente en el TDAH puO!'de venir de distintas espeCiali- ,Ij I
La recomendación de la AACAP $Obre el uso del me- basan cn el tamaño de respuesta obtenido por metaa- dades: psiquiiltrCa. nf"w:opediatrla o pedlatria de.! den- I
qu~ tras b. amplia utensión de su uso no se hlln regis- tllfenidato en menorts de 6 IInOI viene avalada por la ; :;1
n:i115i.: 0.62 para la atomoxetina. 0.91 para el melilf¡,nj. rrollo. A ¿¡ferenda de 105 £Sta.dOE Unidos. en Espafla no
tlil¿O co.sos confirmados. En cualquier caso, parecr sen- revisión de nuevc estudios en menores de 6 anos con dato deliberllclOn inmediara y 0,95 para d mdilfenida~ ha prosper.tdo la pediacria dd df"$lrrollo, lo cual no
sHO preguntar s;emprr lobre tste oupecto y controlarlo diseflo erutado o paralelo doble ciego [146J. En total se to de liberación sostelUdil. /lSO}.
;':;1
obsta para que puedan existir c;:asos concretos d~ pedia-
mientras dure el tratamiento.
aponar~n 206 lujetos con dosis cntre 0,15.1 mg/kgJ . La guía dc::1NICE recomienda que fn ClSO de usar tras plenamente competen-
día. Ocho de los nueye f"studios fueton fayorablu. Sin Ifletilf~nldato se debe optar por llber¡¡dón sostenida si tes en f"sle c:ampo. Igual su.
embargo. la ftSpuesta fue más pobre y con mis eff"ctos se requie{e administración f"n hondo escolar y U5ar li- cf"de con la neurope<!iatria, 51! impone! la neee!sldod de
Recomendaciones terapéuticas ~cundari05 (aislamiento, irritabilidad y llanto) f"n 10,5 beración inmediata si se requi~re una dosi.$ f1cx.iblc. lradicionalmenlf" centrad. que psiquiatras y neurólogos.
basadas en las guías pacientes con retraso en el desa.rrollo 1l~7J,por lo que En Jos casOs en que la respuesta sea débil, se reeo. en las disfunciones neuro~ morlvados pa, el campa de
se recomienda mayores precauciones en este grupo. En lTÚendl considerar un Incremento de lo.dosis dt ml!tiife- ló~ica$ .u margen de los as. las neurcxjendas, asuman
Las gutas reclcntes mis acreditadas Son la gula Inglesa un eatudlo m,h reciente, en el cual particIparon 183 pa_ nidalo hasta 2,1 mi\/kgld!a (ma.x.lmo: 90 mgJdia) O la ato- pectos ccnductualu y coS- uno formación espec;f/Teo
del NICE y la PTa(.tíceparal>1'l!le, /0' lite assusment al1d cientes de edades entre 3-5 alios, 105 resullados fueron moxe!inl hasta 1.8 mglkgJ¿ia (maxirno; 120 mg/d/a). nltivos. Actualmente, dentro t!'nI!/trastorna de d~fidr dt
lrl'<Irme,U o/ childrcII atrd <Ido¡esce/TlJ WltJr aUelltiol1- duarnenre uti,factorlol. Es ¡ntere"nte destacar que Al mUllen dei tratamiento que se !;'stlme convenien_ de una perspectl ..•.a de psi- atencitJnI/Jiperac tlvldod y
dtficiVI:,.pe,activlt, duorder; publiclda por la AACAP.
en este estudio se requerla que antes del Inicio de Ja me- te. es primordial qu~ tanto Jos padres coma los profeso- quiatrla bas.ada en la evi- r'astomos del newodesorroJJo
Si bien existen bastantes coincidencIas entre ellas. difie- dicaciÓn los padres participaran tn un progn.ma pslco- res comprend:m el problema y actUf"n de la forma m;is dencia, los l!mítes entre las en general.

JO'

,..~.•. 50.. ;m ••
- XOC4
 TRASTORNO DE DHICIT DE Al(NCIONlHIPEf!ACTMOAO

lu distintas comorbllldades qut merecen una conside.

una respuelta. Los f'feclos secundarios de la clonidina
ración espeCIal rupecto al abordaje terapéutico.
comprenden somnolencia. mareo, se:dacl6n. debilidad.
trastorno del suel\o, deprf'Sión, arritmia cardiaca. irrita_
Tr~storno de déficit de atención!
bilida.d e hipotensión ottostoÍtica. Se reeomienda practi-.
hlperlilctividad y trutorno de Tourette
car un eleetror:ardiograma antes de iniciar el tratamiento.
En casos f'n los cuil.les; los tia. sean -imporunles. y
Es conocldo que el n:etilfenldlllo puede empeorar los
representen un ¡nconventente para la vida social, se
tles, aunque ocurre de una fOfma más moderada de lo
debe utilizar la rlsperidona asociada al metHfen!dalo o
que se crela ha~ algunos años. Un estudio ha me.nndo atomoxetina.
que el 30% de pacientes con TDAH tralados COnmetilfe_
nidato incrementaban sus ties; pero con dosis bajas de
Tr.,storno de d<iñdt de atención!
ntimulante los ties apenas empf'oraban {151]. Sin em_
hlperactlvldad y a.utismo
bargo, en casos muy específicos la adminlstnoción de
metllfenldato puede comportar problemas de tia difíd.
'En el autismo asociado" TDAH o en los casos limítrofes '-IO
les de controlar. En estos cuos se plantean diversas op-
entre ambos procesos se puede o~er una buena rl':!l- {e'
ciOnes. La primera es la sustituciÓn del merllfenldato por I
puesta con el metil{enirlalo en las mismas dosis que se
L
,,
la atomoxerina. la cual no muenta ningün efecto negati_
usan para el TDAH aislado. Sin embargo. en ene grupo
vo sobre 105 tles e incluso puede mejorarlos 1152J. En
ocasiones, si la respuesll ala atomoxetina es débil. puede
de padentes la tolerancia al {irmaCo puede ser algo ~or ..-,
y la tasa de respuest:tS positivas menor (153). La otra op-

Flg1"lr. s. Mod~¡o multldl,d¡:OI"". de m.n~jCl dPllTutomo de d.f.cll d~ .t~nc16n/h'~f&C1jyidad 1,2. 3: PD,ib1el lrayeaorilll. • p.rti.
resultar interesante combinar la atomoxetina con una
dosis baja de metllfenldato.
ci6n es la risperjdona complementada COnmetiLfenidato
;.=
,
d~ la lO~pKh.d.agnOnkll. o atomo.xetina para la sinlOmatoJogi.a diliiltencional. L
Otra alternativa es la swtlluci6n del metlJ(enidato
,.I
.por la clonidma (Catapresan -). estimulante ":l:"adre- Trastorno de d~fidt de atendón! I
disciplinas tlenden a 5OIa~rs'e. Los limites estan más nérglco, euyo mecanismo de acciÓn coruisle en inhibir la t:;
al colf'Sio sobre hu Canctf'ri&ticas del trastorno de for. hipere;etlvldad y depresión
en l. formación y la metodología dinka de especia. actividad de la norarlren.a.lina en liS neuronas presinipti. I
IIdades que ~tl la naturaleza y
115

expresividad de los tras.

ma espedfia para cada nii\o.
cas. Se introdujo a fina.l~ de la decada de los setenta para ••...
'Elequipo pf'dagógko del colegio debe colabonlr wbre A pesar de que estlin bien establecidas la indJcaclones o
truar los tles. De5de entonces rept"t'Senta una de las op-
tornos del neurodesa.rrolto. Se impone la necesidad de
Gue psiquiatras y neurólogos, motivados por el ~ampo
lodo a panir de la comprensiÓn del problema. actuando
cione-s para tutar el trastorno de Tourette, especiaJmen_
Iarm.aco16glcas tanto para el TDAH como para la de- L
,
de lu neurociencias, asuman una formación espedlica
con fleltibllldad cuando la situadón lo requiera. La figura
9 ilustra la interacd.ón enlre 105 diversos profesio:'lAIt'5
te cuando se uocia" TDAH. Pero debe tenene en cuell-
presión, surgen dudas sobre cuil es el nrmaco indicado
como primera opción. Lo mlis ra:r.onable es tratar mi.
C.
,
en este tipo de trastorno.; pero no sería sensato desarro_ Implicados.
tll que sI bien l. donldlna puede reducir la hipenctivl.
clalmente, de forma COnvencional. el trastorno cuyos
L.
dad, su deeto sobre la atencl6n es muy pobre. No obs. I
llar profesionales expertos en el TOAH como un Qmpo
s(ntomas sean mh acusados. Si se ha iniciado el trata- ¡-.
acotado. La rica comotbllidad del IDAH implica la neo tante, en niflos con ties, hlperactivi~ad y problemas de
miento cQn un inhibidor selectivo de la recaptación ~.
¡
cesidad de poseer amplios conocimientos y experlencla Tratamiento de la comorbllidad COnducta, sin un bajo rendlmiento neclar derivado de la
rotonlna (ISRS), debe valorlr$f' a las pOCillosemanas la
i-'
en los distinto. trutornos comórbidos con TD ..•••
H. {aira.de alencJón, la donidlna es una opción que se,debe
sintomuología propia del TDAH y. en aso dI!!'p~rsisra, r'
El psicólogo debe dominar In pruebas que han de tomar en consideración. La c1omdJ.nadebe administnrse
Al margtr¡ del tratamlento del TDAH. hay que tomar al'ladir rnetl]fenidato o alomoxetina. 'En el supuesto de c;;.
, permitir v:r.lorar las funciones cognitivas que pueden en dosis de S IJg/kg/dfa, r/!par!ldOJ en tres tomlls.lniclal_
en consideraci6n el ~~~~~dad. En haber priori:r.ado f'l tratamienlo patll el TDAH, se aha. I
estar implicadas. Debe conocer muy bien los trastorno' rnf'nt/! debe h:tcene una escalada muy lenta de la dods, ¡:-
ocasiones elio puede d:u lugar a situaciones de Qj!!£!i ¿iri un ISRS si perslnf'n los slntomas depruivos. 'En los
del aprendizaje, los trastornos del lenguaje y Ja pslcop •• con ellin de eVItar f'fectos seCundarios de sedación. En I
manejo. hnto de catA. la f'lecclón del Urmaco o ISa:- casos de apariciÓn de slntornas depresiVOI en nil'los que
tolog!a que acompatb. al TDAH. También corresponde
craa~~
dfL[á!.fI\.iI_~s como-;;;-~r~-~t~~iento de
caso de que no haya resp1"le.s:ta.le puede incrementar
eSI.iln recibiendo metllfen!dato, debe considerarse la
1<'
al psicólogo la int"rvenci6n teraplutlca y la orientación moderadamente la dOlls recomendada. Se nece:sila espe~ !
prioridades terapéuticas. A continuación s~ el(POnen pClsibilidad de que IIISmanifestaciones .depresivas pue- ~',
rar algunas .'emanas anles de decidir que no ha habido I
dan Jer un efecto seCUndario del metiJ(enidato. Por tan- ("
o
C ••
,
 JO~EP .••.~'IG .••.S.PALLAR£S
1,' : TRASTORNO DE C'EFICJT O~ ATENCiONIHlPERAcnVlDAD

"1
!
"1 too en esta situación la primera opción es rf'~irno dis- Por el contrario. otros fármacos ¡ntiepill!ptlcos (feno- adelanLar la primera toma ell una o dos noras. en el ca. Evitar tareas monótonas l' repetitiv.as: en su cno, no
l "1 minuir la dosis de metllfenldno y valonr la evoluciÓn
en una o dos semanas.
barbitaL bentodiacepinu y topiramato) pueden Incidir
negativamente sobre el TD.~H. Se recomienda que an-
so de que se use una preparación de efecto sosten,do. y
permitir- luego que el niño si~¡¡ durmiendo; us ••r metil-
tan s610 no f¡cilltan los aprendizajes. slno que gene-
ran d"smotivaclón. En eMe sentido. evHu poner de-
h,s de inld¡r un tr.Itamiento antiepiléptico se realice fenidato de liberación intermedia o liberación mffiedia-
1: Tri!lstorno de dé,ñeit de atenciónl
hil'eractividad y ansiedad
una prueb¡ de atención para valorar si el medic¡mento
antiepUéptlto puede tenu unos electos benencl050¡ o
t;¡. de modo que se calcule un¡ exti:1dón del efecto unas
bern escolares que no sean creativos o motivadores.
Promover su plfticlpación en actividades extne¡co.
tres o cuatro horas antes de acostarse. SI ulste un efec-
"l Para la comoroilidad "ntII': TDAH y ansiedad se pueden
perjudiciales sobre la ¡tendón.
to rebote m¡nifiesto se debe- .ru,dir una dosis pequeñll
lares en las que pued¡ ser bri!]¡.nte.
Dedicarle un tiempo especIal. para hablar, para jugar,
~ hacer las mismu considenclone¡ que,pan la comorbili-
de metilfenidllto a lu cinco o seis de la tarde que permi- sin oftecer nece~riamente "buenos consejos de pa-
Trastorno de défidt de atenciónl ta atenu¡r dicno efecto.
-'l dad erme TDAH y depresión. Tambl,hl en esta situación dres' o 'lecciones ele disciplin¡~
hlperactividad y trastornos del sueño Si est:¡¡s medidas no surten efecto o eT..isteun pwble.
se plantea el uso dI.' un lSRS, como primen o ~unda Tratarlo siempre (:on gl1ln respeto.
"l opdón, en funelon de la slnlomatologia predominante.
m ••del sUeño 110 VIlll:ulauu a..Imetilrenidato. se recomien_ Pennitirle y (acUitarle expresar sus sentimi.entos, mie-
La frecuente asodación de tnstornos del sueflo con da la mel;atonina (3.6 mg) media loor. antes de acostlllSe.
~ Otra p~$¡biUd¡d es la utillnción de b atomox.etlna. co- TDAH impllca la toma en considl$lclón de dicho pro-
dos e ideas escuchando con interes y sin contradecirte.
La segunda opción es la donidina (Catapres;¡n "'J, en una D¡r1e opción a opinar y participar en la Coma de de-
mo [;irmilco único, puesto que algunos e.studlos aportan
-'l blema y su trat¡mlento. Tal como se ha referido ante~ dosis única norturna (0,05.0.1 m&). Sin embllrSo, cual- . cisiones.
una efic.u:ia de la lltomoltetina no 5ólo para, l. ¡intornato- riormente, las alter¡ciones del sueño agrav¡n la slnto- ql,.1ierotro hipnótico <lUavepuede 5cr útil.
i' logia del TDAH, 5ino también paril.lil.ansiedad 11541. m¡tologla de! TDAH. Puesto que In causas de los pro- Por último. es preciso v¡lonr la posibilid¡d de u!,
Ayudarlo a incrementar su llutoutima.
No ser criticos con <:ucstlones triviales (forma de ves-
~ blemas del suel'lo ,on dlverus. el tratamiento v¡ a de- trutorno crór.ico del suel\o vlncu];¡.do a problemas res- tir. peinado. modo de hablar).
Trastorno d& d4ficlt de atEmciónl pender de ~lIu.
-'1 hip~ra.ctivlddd y dislexia
El metnrenidato puede causar un moderado insom-
pin.torlos c¡unntes de apneas obstructivas. 1':\ cuyo Anim¡do. motivarlo. ponerse de su parte.
caso puede estar indicada una adenoidectornia. No utill,ar el UtClilsmo, JI reprimenda c;ontinu¡ o la
~ nio en ¡lgunos nil\os. En este cu.o. 1'$precl$o conside-
critica reiter¡da.
La di5lexia reqúiere un abordil.je orienlado a mejorar 1;15 rar dos pO/libllldades. En prbner lugll.r, a"'eriguar si el
.;¡ habIlidades fonológicu mediante técnica~ de bue cog_ Guiulo, ayud::rio. du!t soporte.
nlflo siempre h¡ tenido dificultades par;¡ dormir, pues Recomende¡ciones prÍlcticas Ser flexibles. ofrecede opciones.
~ nltivlI. Puesto que se na visto que la dJslexi~ y el TDAH er\tonces no est;.mos ante un efecto cobteral. sino ante
Ser simpáticos y divertidos.
pueden compartir déficit cognitivos (memoria de tn- un problema previo. H¡yque tener en cu~nt¡ que el in-
l)

.~
Ninguna ir.tervención terapoéutka será eficu sI nO se R~conocer y premiar las CO$il.Sbuenas. aunque pue-
bajo. velocidad de procesamitnto visual automático) se somnio puede ser un problem¡ inherente al TDAH. in- ~ua en un¡ comnensjóo profund¡ de I¡ natur¡le;r.a del dan parecer inSignificanteS. Prest:ar mucil¡ mayor ¡len-
ha valorlldo con resultado$ uperanudores el uso del dependiente del uso de metil(enldato (158J. Otra op- problema. No es Infrecuente que tod"'''Ía se ¡cuda a tó- dÓn a las buenas conducta!> que a l.s m ••l".
metiJfenidllto para el tratamiento de la dislexi:a, cuando ción que se debe sopesar es que el metilfenidato real_
:,l) tsta Vil.asociada a TDAH [2B}. pícQ$jiSicoped ••góglcos. como limitar Laa)'Ud•• y recu- Lo~ premios l' castigos sólo tlenell sellddo si son In-
mente produ:tCa una disminución de In horas de suel\o. rrir a medidu disC'iplinariu rIgurosas; o lo que es más
~ pero que el niño due-rrna unas ocho o nue"'e horas con
mrdi;¡tos.
Trastorno de deñeit de i!ltenciónl dr¡mitico. atribuir a la familia o al propio niño l. re5- Un castigo nunca debe ser duro y siempre ha de te-
'} un¡ buena calidad de sueño y sin mo~trar $Ignos de ponsahilidad de las diljcult.ades vino;:uI••du al TD .•••.
H.
hip-':!ractividad y epilepsia ner un principio y final.
somnolencia dIUrna. En estos casos se puede obviar el
l¡ COmprensión del problema debe llevar a una. il.cti-
) problema. al considerar que su repercusión C"Spr:ktlca-
Cutigulo unlcamente por una mal¡ cor.ducta. no
tua benévola. fame y empática por!p;arle d•• los profe- por su caricter o por su form¡ de ser.
En contra de una opinión bastante extendld¡.la epilep- mente nul¡. Tambien puede ser necesario convencer a
) sia no constJtuye. por sI mislrul. una Contraindicación
Sionales lm..,Elicados en la educación y form;aclón dd No humllJarlo nunc¡. ni ponerlo en evldenci¡ ante
los padres de que algunas normas excesivamente rlgi-
) para el uso dd metilfenidato silu crisis están bajo con- das en referencia ¡ que (os niños deben acost",se tem-
~TDAH_ Las siguientes recomendaciones. diri- otras peoon¡¡.
gldu a padres )' ¡ profesore¡, pueden faclliUr C.nto l¡ Darle órdenes concrecu, clar.u. y fáciles de ruUuc. y
tro11155J. SIn embargo. no cebe perderse de vlsh la pruno carecen de sentido.
,) posibilidad de que el fármaco antieplléptico utllLz.ado
efidencia como I¡ autoestima del afecudo: observar directamente su respuutl.
; .~~ pueda mejorar hu crisis y. conC::omftllntemente. el défi-
Eliminadas lu dos po¡ibiUd¡des citadas. exlsten dis-
tintas opciones. Se debe averiguar si el insomnio es un
Aceptar al hljo'al~mno
doselo notu.
tal como es y¡demb haclén. Hablarle en un tono de vo¡ normal. Sin chlllar.
de ll~ención. La carbamacepina II!S un !armaco antie. No perder el control.
j CIt
efecto secundario que depende de J¡ acdón del meHlfe- Cargar.oe de paciencia, tolerancia y comprensión. •. HabluJe directamente, mirandole a la cara y uegu-
piléptico que se na usado con ruulu.do$ positlvo$ como
niduo o se produce en el contexto de un efecto rebote.
") tralamlento de ¡egunda line¡ par¡ el TDAH {156,157J.
Ser Indulgentes. randose de que recibe claramente el m~nsaje.
En el primer caso Sf puede optar por dlvetsu medidas: Darle much¡s oportunidades. • Hacerle notar que es normal cometer errores.
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TR-'STORNO DE DEFlcrr O£ ATENClOWHIPEA.ACTl\IIDAD ~
c:
.
. Prepararlo con tiempo para los cambios .
I~ntl~ hypr.~o;tlV1tyljmpublYÍ1Y.Ilow ~Itiw: tempo. 0PP<l-
~
. Permitirle tener vilvulu de escape.
IIU<lnLictr~."t •••••• _n o:ondua diocmStt .ympIDnlI. Chlld r.:
Evitar
van
situacIones
a ser conflictivas
en las cuajes
o tienen
se $abe de entnda
altu posibilidades
que
de
, hm Beh.vThOT lm,2Q:
MCBlU'1'\rttK. Pfitf_,
1.14.
ll'. Frlck Pl.Srmptom pn>prn~.u. 111"",.
r.:

. serlo
E$tablecer
(por ejemplo,
pocas
obligarlo
normas
a acudIr
y que 'eln
a lIna boda).
Importantes. No
lO.
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Capclevt¡".!lrophy C. ArtiB•.•-folllr~1 J. Obi04-Ulndr1d. lE.
,;
e
. intentar
Ignorar
abordar
las 'malu
todos los problemas.
conductas' que no Llenen una im.
Tempo c:o.nlll~o :eIlIO: ¡lh.lo ••••.1 del tnnorno
.tl"elónlhlperlctlvtohd p"'domlrunl'm'ml
lIe d4-',,;UC!,
d•.••lt"~ o ••n•
\!.!
port.ancia
COmer
decisiva
lentejas.
(por ejemplo,
andar descalz;o.
decir palabrous.
lentane mal, lev.:r.n-
no
... n ••••"a •.••lid.d d!nlCa~ R~ N.u'o! lOO6; 42 [SupI2), SU1.l4.
C"Ic.n M. Pl'lletiel p.-t1Imtl.tn (Of the •••• um ••nl ."d Itnl_
e
. une punnte
ProporCionar
la comida,
un entorno
etc.).
simple. con pocos objetos •
mtnt of ch~d"Il .• dol•••cftlts. .nd l<Iu1l. witl\ .ttenlion.d ••fic;ti
hypencU""ty dlJOt'd". A•••••nan Acad • ..,y o( Chlld ond Alio-
~$ctnt "'ychl.lry. I Am Ae.d ~llcl Adol."C Plyehialry 1m;
é
o:,
.• tClJaI'lIOI.l"""'I'"OlO!laye'r'ltllst1.

~ Ot-K"bol" ti ~it'lt;Plll p'ob~1N obM''''do

_

"'" el eol~
. ncil

~epetir.
de ordenar.;

repetir. r'epetir.
•

No cAnsia~se de repetlr. y, ade • n

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pedOrtl'lInce In rel.tion 10 J>lbtypel .tod Indl_
"'. SonuJ •• Bar!<. ElS.TayIor E, s.....bl S. Sm.ith J. Hype,.c!lvh'y and
cltl.y ."ttllon 1: lh. ,,"'~et ol del.y On d>oio:e., Child Psychol
~
I
Facilitarle
Protegerlo
la posibilidad
del esl:és
de pedir
inneces..arjo
ayuda.
y de la (rustración.
D •••.le estructura.
sibles.
no caos. Ser consistentes)' prev l- .. vid"a1 douíli""don.1
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C.u.ll."OI rx. Son ••,._S.rte. £1, Mllh.m M1'. T.nnod R.
~
I
Mantener unas expecrativas rulistas.
Ayudarlo a organizarse y estructurar su trsblojo.
tombif\<l!d .nd predominanlly in.nlnfi"e typel: c:orr•• p""_
Ch'fICf'nlJns collnilion in ADHD: bf'yond •••~U ••• dl'f ••nc.
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d.nce l>.rwun tuch ••. f~l!nllf.nd dlr.CI obsefV1Ol!onaot i""l- I
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TRASTORNODE OEflCJTDE AiENCIONJH¡pERAClMOAO

U ~e,~•• n( JA MQdelln, Ittcn'lOn-d,6eit/hyp.u<;!l"ily dil"tc!,r. 37. CUIIlllnos n. MI'I ••I,••• OS. ICellyC. Uddln LQ. Gh.thrl M.
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S1. Purp".OUIl.:¡J O. Wohl M. Mou,.n MC. V•• p!llae P, Adeo ,. &;. lb.p •• A, f""'\crT.Jlicf: f,~urfllldl. Vlnc ••••B'ee M. '!hom-
,01"rei>010IicrrJp.do.",.ne. 01, "mpl. uf Idu1<1""ith ADHO, poll.nll ",lelo c.,~belJar Ind corpus UnUlllm .bnou"alillcs.
Go, ••ood ~. Men .• n.lr'" o( f.mllr.b.~.d '''OCfae~n ~eudi•• U H. et oJoM'lern.1 .malr.ln. durin, pUI;'\Incy Ind .tlenllon
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53. Moh •• BS.M"u'ta ML. f"rreU nr.. V.n) .•.•ko" MM. oop.mln • 65. 51011;i
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• nd R.pid NI •••••nlinl SllmWUI"SU- Auron. Tcul: I'RO.£!)¡ .utbUe b.-ain:." fMRll'lu.;r. E"r' N•.••roací 1999; 11: 1891-8.
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ity d'lO,d.r.. m.l._ di •• F'. Pe.m.n,n!. .u .•• loocUv.cftcao of 1'"••••••.••••• dol,," •
27.
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Shln.h.n Mil.. I'.nnln,"m &f. Ye.,.. BE. Scun A, !lold, 11,
41. SII'y",IU SA. Sh.yw111SE.,Puih I<R. M.nd WL fulb"lht
S1<lIdlcll1<1
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.n.o.Ir.i•. P'yc!,;,,, G.nel '.1002;12: 20'.IS.
c~nl nleottn. UP""U'Co u¡>arOe.ly or """'IUfnliolly,In rll boroin
S,. Cho:uk DK. Wonl V. M••tI •• ""ly•.!> or "lOeJ ••••:", be•••.e.n • ":I.!_ ""iun., ,odie,," of eholin ••.•ic .nd ."olO ••••.•
'le ly •••pIÍ~ f"ne.
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