1.

EXAMEN

ANAMNESIS

Nombre: ASPV Identificación:XXXX2600

Fecha de nacimiento: 02/02/1995 Edad: 19 Años
Sexo: Masculino Procedencia: Saravena Arauca
Estado civil: soltero Natural: Bogotá
Seguridad Social: Régimen especial – fuerzas Ocupación: Soldado
militares
Dirección: CALLE 65 BIS S 85 C 14 Lateralidad: Diestro
Teléfono: 5705185 Nivel educativo: Primaria

DIAGNOSTICO MEDICO

DIAGNOSTICO CODIGO CIE - 10

Traumatismo de la pierna, no especificado S899
Amputación transtibial S881

ANTECEDENTES
furosemida 10 mg iv cada 8 horas
omeprazol 40 mg iv día
claritromicina 500 mg iv c/6h
FARMACOLÓGICOS midazolam (maleato) infusion continua pasar a 3mg/h
fentanil citrato infusion continua pasara a 150mcg/h
ampicilina + sulbactam administrar 3 gr iv c/6h
ranitidina (clorhidrato) administrar 50mg iv c/8h
calcio gluconato administrar 1 amp iv c/12h
PATOLÓGICOS Niega
QUIRÚRGICOS Referidos en enfermedad actual
HOSPITALARIOS Niega
TRAUMÁTICOS Niega
TOXICOLÓGICOS Niega
FAMILIARES Niega

FARMACO INDICADO MECANISMO DE EFECTOS EFECTOS

ACCIÓN PRIMARIOS SECUNDARIOS
fentanil Agonista opiáceo, Analgesia y Somnolencia, dolor
citrato produce anestesia. de cabeza, mareos,
infusion Reducción de analgesia y náuseas, vómitos,
continua dolor. sedación por estreñimiento,
pasara a interacción con el sudoración, fiebre y
150mcg/h receptor opioide picor espontáneo.
µ, principalmente
en SNC.
midazolam Anestesia Incrementa la Inducir el sueño con Sedación,
(maleato) actividad del efecto sedante, somnolencia,
infusion GABA al facilitar ansiolítico, relajante disminución del
continua su unión con el muscular y nivel de conciencia,
pasar a receptor anticonvulsivamente depresión
3mg/h GABAérgico. respiratoria;
 náuseas y vómitos.

ampicilina + infecciones por Asociación de Sobre infecciones malestar estomacal

sulbactam microorganismos bactericida bacterianas y diarrea
administrar 3 inhibidor de
gr iv c/6h biosíntesis de la
pared bacteriana
con inhibidor
irreversible de ß-
lactamasas.
ranitidina Antagoniza los Efecto cicatrizante Dolores musculares,
(clorhidrato) tratar la receptores H2 de sobre la mucosa cefaleas, rash
administrar acidez, úlceras la histamina de gastrointestinal, cutáneo, vértigo,
50mg iv c/8h estomacales o las células protegiéndola de la diarrea o
intestinales parietales del acción irritante del constipación,
estómago. ácido acetilsalicílico astenia o excitación,
Reduce la y de otros fármacos náuseas, elevación
cantidad de ácido anti-inflamatorios transitoria.
del estómago: no esteroideos.
Inhibe la
secreción
estimulada y
basal de ácido
gástrico
y reduce la
producción de
pepsina.
calcio Restaurador Inhibe de forma Aumento de calcio Náuseas, vómitos,
gluconato electrolítico indirecta la en sangre: esencial mareos,
administrar 1 durante nutrición desmineralizació para la integridad somnolencia, latidos
amp iv c/12h parenteral, n ósea, ya que funcional del cardiacos
Propuesta en las presenta un sistema nervioso. irregulares,
manifestaciones efecto muscular y bradicardia,
alérgicas agudas y antagonista esquelético vasodilatación
accidentes indirecto de la periférica, HTA,
anafilácticos como paratohormona, necrosis tisular,
tratamiento de al disminuir la sudoración,
apoyo de las liberación de la enrojecimiento
terapias misma, cutáneo, rash o
específicas. protegiendo al escozor en punto de
Ayuda a regular la hueso de la iny., sudoración,
liberación y el acción resortiva sensación de
almacenamiento de la PTH. hormigueo..
de
neurotransmisore
s y hormonas. La
captación y unión
de aminoácidos.
La absorción de
vitamina B12 y la
secreción de
gastrina.
omeprazol 40 Inhibidor de la Inhibe la produce un control A largo plazo puede
mg iv día bolsa de protones. secreción de mediante la generar en el
Úlceras ácido en el inhibición reversible sistema
gastroduodenal, estómago. Se une de la secreción musculoesquelético,
hipersecreción a la bomba de ácida del estómago debilidad muscular
Ácida gástrica. protones en la Sistema nervioso
célula parietal central y periférico,
gástrica, cefaleas y
inhibiendo el alteraciones en la
transporte final sensibilidad.
de H + al lumen Raramente: mareos,
gástrico parestesia,
somnolencia,
insomnio y vértigo.
furosemida Diurético usado Diurético de asa. Reducción de Aumenta niveles
10 mg iv cada para reducir la Bloquea el edema y presión hemáticos de urea y
8 horas inflamación y la sistema de arterial. creatinina y niveles
retención de transporte séricos de
líquido causadas Na + K + Cl - en la colesterol,
por diversos rama triglicéridos y ác.
problemas descendente del úrico. Disminuye
médicos, asa de Henle, tolerancia a la
incluyendo los aumentando la glucosa.
problemas al excreción de Na, Alteraciones
corazón o al K, Ca y Mg. electrolíticas
hígado. También (aumenta excreción
se usa para tratar de Na, Cl, K, Ca y
la hipertensión. Mg). Hipovolemia y
deshidratación;
hemoconcentración.
claritromicin Infección de piel y Interfiere la Evita el crecimiento Vómito, dispepsia,
a 500 mg iv tejidos blandos síntesis de de infecciones dolor abdominal y
c/6h leve-moderada, proteínas en las diarrea, trastornos
foliculitis, celulitis, bacterias
de naturaleza leve y
erisipela. sensibles
transitoria.
ligándose a la
subunidad 50S
ribosomal.

MOTIVO DE CONSULTA
22/02/19
Remitido de Arauca por herida por mina.

EXPECTATIVAS
“que me den los bastones, para poder salir del hospital”
DEMANDAS
- Atención oportuna por parte del servicio de ciencias de la salud
- Buen tratamiento de rehabilitación
NECESIDADES
- Educación para el paciente
- Recibir una atención integral por parte del servicio del hospital
ASPECTO SOCIODEMOGRAFICO
Paciente de 19 años de edad, natural de Bogotá que a los 17 años empieza a trabajar como obrero en
construcción vivía solo en arriendo en un apartamento en la localidad de Usme exactamente en
Alfonso López. Actualmente vive en el Batallón de sanidad y recibe sueldo del Ejército Nacional

FAMILIGRAMA

CRONOLOGIA DE LA PATOLOGIA

paciente de 19 años de edad que ingresa al Hospital Militar Central el 22/02/2019 con cuadro clinico
de amputacion transtibial izquierda de 2 dias de evolución; ingresa a la UCI con mal patrón
respiratorio saturando 80% con ventury al 50%, heridas múltiples en miembro inferior derecho mano
derecha region genital y ojo izquierdo, el 24/02/2019 se decide entubar, procedimiento sin
complicasiones quedando entubado con tubo #7.5cm fijo en comisura labial en 22cm se conecta a
ventiación mecánica endotraqueal, el 28/02/2019 se realizó proceso de liberación de ventilación
mecánica con respuesta favorable por lo cual se avanzó a extubación, el 02/03/2019 se traslada a piso
y se cierra intercosulta por Medicina Interna y continúa manejo por el Servicio de Prótesis y
Amputados, en piso se encuentra en buen estado general y en espera de sus bastones.
1.1 REVISIÓN POR SISTEMAS

ALTERADO NO
SISTEMA RESULTADO
ALTERADO
Tensión arterial 115/80 X
Sistema Frecuencia cardiaca 92
Cardiopulmonar Frecuencia respiratoria 12
Saturación 93%
Peso 70 kg X
Talla 170 cm
IMC 23.53 Normal
Sistema ROM grueso Disminuido en
Musculoesquelético Fuerza gruesa MMSS
Simetría (Bípedo, Normal
Sedente, Actividad
específica)
Estado de conciencia Orientado en las X
tres esferas
Marcha No valorado
balance Mantiene su
Sistema
centro de
Neuromuscular
gravedad dentro
de la base de
sustentación
Transferencias Realiza
Piel (textura) Hidratada X
Ulceras No presenta
ulceras
Coloración Normal
Sistema Tegumentario
Integridad Perdida de
continuidad por
herida y proceso
quirúrgico
1.2 TEST Y MEDIDAS

CATEGORIA TEST Y MEDIDA HALLAZGOS

Tipo Nociceptivo
Intensidad Moderado, molesto
Duración EAV Intermitente
Exacerba espontáneamente
Dolor Localización MII- en un punto del muñón
7/10
EVA Máximo 0/10
EVA Mínimo 0/10
EVA actual
No es posible evaluar por condición del paciente.
Capacidad aeróbica y No evaluada Frecuencia cardiaca máxima teórica: Fórmula de Tanaka (208-(19*0,7): 132 lpm
resistencia

Tipo de ventilación Espontáneo

Patrón respiratorio Costal diafragmático
Tipo de tórax Longilineo
Ruidos respiratorios Observación Murmullo vesicular presente, ruidos respiratorios normales
Ventilación e intercambio
Auscultación NO
gaseoso
Signos de dificultad
respiratoria

Circulación Prueba de llenado MMSS 3 segundos

Edema capilar MMII 3 segundos
Llenado capilar Palpación de pulsos Pulsos simétricos y rítmicos, pulso pedial izquierdo ausente por amputación.
Auscultación cardiaca No presenta 0

Escala de valoración del

edema(signo de fóvea)
 Cicatrices Cara anterior del muslo derecho
Riesgo bajo: Puntuación 19
Riesgo de ulceras por Observación
presión (escala braden ) Inspección TRÓFICAS
Textura: Seca.
Propiedades piel Coloración: Oscura
(movilidad, Temperatura: 36°
Integridad tegumentaria consistencia, Hidratación: deshidratada
extensibilidad,
elasticidad) MECÁNICAS
Consistencia: Blanda
Extensibilidad: adecuada
Viscoelasticidad: Adecuada

Herida de la amputación no se puede revisar por presentar vendaje quirúrgico.

IMC 70 kg
Características
Peso 170 cm
antropométricas
Talla 23.53 Normal

Desempeño muscular Escala de Daniells

Acción muscular Acción Músculos MSI MSD

Pruebas funcionales
Flexión hombro Deltoides anterior 5 5

Extensión hombro Deltoides posterior 4 4

Aducción horizontal Deltoides posterior 4 5

 Pectoral mayor

Abducción horizontal Deltoides posterior 4 4

Rotación interna Pectoral mayor 4 4

hombro Dorsal ancho

Rotación externa Infraspinoso 4 4

hombro Redondo menor
Deltoides

Flexión codo Braquial 5 5

Bíceps braquial

Extensión codo Tríceps 5 5

Ancóneo

Flexión de cadera Psoas iliaco 4 4

Extensión de cadera Glúteo mayor 5 5

Abducción de cadera Glúteo medio 4 5

Aducción de cadera Aductores (medio, menor y 4 4

mayor)

Flexión de rodilla Isquiotibiales 4 5

(semimembranoso,
semitendinoso y bíceps
femoral)

Extensión de rodilla Cuádriceps(vasto externo, 5 5

intermedio e interno- recto
anterior )
 Dorsiflexion de tobillo Tibial anterior - 4

Plantiflexion de cuello Tibial posterior - 4

de pie

MMII
Cadera Normal Der Izq.
ROM Activo Goniometría Flexión 140-120° 120° 125°
Extensión 10-30° 25° 23°
ABD 45-50° 40° 40°
ADD 30° 50° 43°
Rango movimiento y Rot Interna 40-45° 35° 35°
Flexibilidad Rot externa 45-50° 40° 40°
Rodilla
Flexión 135-150° 120° 120°
Extensión 0-10° 0° 0°
Tobillo
Dorsiflexión 20-30° 15° -
plantiflexion 50° 50° -
Cadera
Sensación final Flexión, extensión, rotaciones, abducción y aducción: firme
Movilidad e integridad
Movilizaciones pasivas Rodilla
articular
extensión: firme
flexión: blanda
 OSTEOTENDINOSOS D I
Reflejos
Tricipital (c6-c8) 2+ 2+
Bicipital (c5-c6) 2+ 2+
Integridad refleja
Patelar (L2-L4) 2+ -

Aquiliano (s1-s2) 2+ -

En Miembro inferior izquierdo:

Sensibilidad Superficial
Sensibilidad Profunda
Sensibilidad Cortical
Integridad sensorial
Superficial
Tacto superficial: conservada
Temperatura: conservada
Dolor: nociceptivo
Profundo
Cinestesias: Conservada
Barestesias: Conservada
Barestesia: Conservada

Postura Desplazamiento lateral del cuerpo.

Vista Anterior Relación de la línea de gravedad y centro de masa: el tronco se encuentra con
Observación inclinación hacia la derecha.
Posición de la cabeza
Cabeza levemente rotada hacia la derecha.
Simetría facial
La nariz está alineada con el manubrio y apófisis xifoides.
Nivelación de hombros
Hombro izquierdo descendido
Forma, tamaño y simetría del tórax.
Tórax simétrico.
Simetría de ángulos
Aumentado en el brazo izquierdo
 Simetría de hemicuerpos
Asimétricos
Masa muscular de muslos
Asimétricas

Desplazamiento lateral del cuerpo.

Relación de la línea de gravedad y centro de masa: el tronco se encuentra con
Vista Posterior inclinación hacia la derecha.
Posición de cabeza nivelación de hombros-trapecios
Cabeza levemente rotada hacia la derecha.
Hombro derecho descendido
Posición, ubicación y nivelación de escapulas.
Las escapulas se encuentran desalineadas.
Simetría de hemicuerpos
Asimétricos

Posición de la cabeza
Antepulsiòn
Ubicación de hombros
Vista Lateral Protuidos
Curvas de la columna
Hipercifosis dorsal
Hiperlordosis lumbar
Brazos respecto al tronco
Alineados y simétricos
Abdomen
Abdomen normal
Orientación de la pelvis
Retroversión

Marcha No realiza marcha; ya que no cuenta con ayudas externas, aunque se evidencia
buen balance.