SEMINARIO DIALISIS

NIKOLE VANESSA VALDES CLAVIJO

SIMON EDUARDO GRANADA ECHEVERRI
ISABELLA AGUIRRE

FUNDACION UNIVERSITARIA DEL AREA ANDINA

ENFERMERIA

RISARALDA- PEREIRA
2019
 SEMINARIO DIALISIS

NIKOLE VANESSA VALDES CLAVIJO

SIMON EDUARDO GRANADA ECHEVERRI
ISABELLA AGUIRRE

NELSON CUESTA GORDILLO

FUNDACION UNIVERSITARIA DEL AREA ANDINA

ENFERMERIA

RISARALDA- PEREIRA
2019
INTRODUCCION

El peritoneo es la membrana serosa más extensa del organismo, con una superficie
aproximada de 22.000 cm2. Se divide en una porción parietal y otra visceral. La porción
parietal recubre las cavidades abdominal y pélvica y la superficie abdominal del diafragma.
La capa visceral recubre las vísceras abdominales y pélvicas, incluido el mesenterio.
El peritoneo parietal se encuentra separado de la pared abdominal por una capa de tejido
adiposo llamada capa subserosa, mientras que el peritoneo visceral está íntimamente
adherido a los órganos que recubre. El peritoneo está formado por una capa fibrosa (la
túnica subserosa) y una capa mesotelial (la túnica serosa).
La cavidad peritoneal es un espacio potencial. Normalmente sólo contiene una pequeña
cantidad de líquido peritoneal, que lubrica las superficies y permite los movimientos del
tracto gastrointestinal. En determinadas condiciones patológicas se puede acumular gran
cantidad de líquido en la cavidad peritoneal.
El peritoneo no recubre por completo toda la cavidad peritoneal; algunas se encuentran en
contacto directo con las vísceras, fundamentalmente a nivel posterior. Éstas áreas
desnudas en la pared posterior se forman al desarrollarse el espacio retroperitoneal, la
pared posterior y los órganos situados a este nivel. Los órganos cubiertos sólo
parcialmente por peritoneo se denominan órganos retroperitoneales. Los órganos que
están cubiertos completamente por peritoneo, excepto en el punto de entrada de los
pedículos vasculares, son denominados órganos intraperitoneales.

DIFUSION: Es el proceso por el cual dos soluciones de diferente concentración se ponen

en contacto para formar una mezcla uniforme, a causa del movimiento constante de las
partículas de las dos soluciones, que tienden a distribuirse uniformemente por todo el
volumen de la solución.
OSMOSIS: Consiste en el desplazamiento de líquido a través de una membrana
semipermeable desde el lado de menor concentración al de mayor concentración. Este
fenómeno se utiliza en la diálisis peritoneal. (Tanto la difusión como la osmosis sirven para
equipar las densidades a ambos lados de la membrana)
ULTRAFILTRACION: Es el paso de agua y solutos producido por una diferencia de
presiones a los dos lados de la membrana. De esta forma se favorece el paso de agua y la
molécula que la acompañan en una u otra dirección.
SUSTITUCION: Se produce un arrastre de solutos con la movilización de agua ultra filtrada
mediante un gradiente de presión transmembrana a través de una membrana
semipermeable.

DIALISIS
La diálisis es un proceso que consiste en la movilización de líquidos y partículas de un
compartimento líquido a otro a través de una membrana semipermeable. Clínicamente, la
diálisis es el proceso mecánico de eliminar productos residuales del metabolismo proteico
sin alterar el equilibrio hidroelectrolítico y restableciendo el equilibrio acido básico en
pacientes con compromiso de la función renal. Por consiguiente, el aparato de diálisis
constituye un riñón artificial.
INDICACIONES
Se recurre a la diálisis cuando el tratamiento conservador no basta para controlar los
síntomas urémicos de los pacientes con IRC o cuando se requiere una actuación inmediata,
como sucede en la IRA o en la sobredosis como sistema para eliminar los fármacos o las
toxinas del organismo. La diálisis se puede iniciar, por ejemplo, cuando la TFG (Tasa de
Filtración Glomerular): Cantidad de filtrado glomerular durante un periodo determinado. Valor
normal: 125 ml/min (7,5 L/h) es muy baja o cuando el BUM (Nitrógeno Urémico Sanguíneo:
Cantidad de sustancia nitrogenada presente en la sangre en forma de urea) y la creatinina
están muy elevados. También hay que recurrir a la diálisis inmediatamente para controlar el
edema pulmonar, hiperpotasemia u otras peligrosas secuelas de la insuficiencia renal

DIÁLISIS PERITONEAL
Consiste en una infusión de 1 a 3 L de una solución que contiene dextrosa en el interior de
la cavidad peritoneal y permite que el líquido permanezca en ella durante 2 a 4 h. Como
sucede en la hemodiálisis, los materiales tóxicos se eliminan a través de una depuración
convectiva generada por la ultrafiltración, y una depuración difusiva a favor de un gradiente
de concentración. La eliminación de solutos y agua durante un intercambio de diálisis
peritoneal depende del equilibrio entre el movimiento de sodio y agua al interior de la cavidad
peritoneal y la absorción de la misma. La velocidad de la difusión disminuye con el tiempo y
termina por cesar cuando se alcanza el equilibrio entre el plasma y el líquido de diálisis. La
absorción de solutos y agua de la cavidad peritoneal se producen a través de la membrana
peritoneal a la circulación capilar peritoneal y por los linfáticos peritoneales a la circulación
linfática. La velocidad de transporte varía según los pacientes y se puede modificar por la
presencia de infecciones (peritonitis) por fármacos como los betabloqueadores y los
antagonistas de calcio y por factores físicos como la postura y el ejercicio.

FORMAS DE DIÁLISIS PERITONEAL

La diálisis peritoneal se puede realizar como diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA),
o diálisis peritoneal continua cíclica (DPCC) o diálisis peritoneal intermitente nocturna
(DPIN).
En la DPCA se realiza una infusión manual de la solución de diálisis al interior de la cavidad
peritoneal durante el día y se intercambia 3 a 4 veces al día. A menudo se hace una
instalación en el momento de acostarse que se deja en la cavidad peritoneal toda la noche.
El drenaje del líquido de diálisis empleado se realiza de forma manual con ayuda de la
gravedad para extraer el líquido del abdomen. En la DPCC los intercambios se realizan de
forma automatizada habitualmente por la noche, el paciente se conecta a la cicladora
automática, que realiza 4 o 5 ciclos de intercambio mientras duerme. Las cicladoras de
diálisis peritoneal introducen de forma automática el líquido de diálisis al interior de la cavidad
peritoneal y lo extraen de ella. Por la mañana, el paciente se desconecta de la cicladora,
dejando en el interior del paciente el último intercambio, y emprende sus actividades
cotidianas. En la DPIN el paciente recibe unas 10h de ciclo cada noche, y se deja el abdomen
seco durante el día.
El lactato es el amortiguador preferido en las soluciones de diálisis peritoneal. En las
soluciones de diálisis peritoneal el acetato parece acelerar la esclerosis del peritoneo,
mientras que el empleo de bicarbonato provoca precipitaciones del calcio y caramelización
de la glucosa. Los aditivos más comunes de las soluciones de diálisis peritoneal son la
heparina y antibiótico durante los episodios de peritonitis aguda. También se pueden añadir
insulinas en los pacientes con diabetes miellitus.

ACCESO PERITONEAL
El éxito de la técnica dialítica peritoneal va a depender, en gran medida, de un buen acceso
peritoneal, ya que un catéter funcionando adecuadamente y un acceso peritoneal sin
problemas va asegurar la supervivencia de esta técnica dialítica. Las mejoras en esta terapia
dialítica están relacionadas con los avances en el diseño del catéter y los métodos de
implantación del mismo.
Un buen acceso peritoneal deberá tener las siguientes características:
 Fácil implantación y extirpación
 Material biocompatible
 Resistente a la colonización bacteriana
 Proporcionar flujos altos sin dolor
 No se deteriore con el tiempo
 Permita la función normal de la pared abdominal
 No altere en exceso la estética
 Manejo y cuidado fáciles
 No desplazamientos
 Minimice las complicaciones

Catéteres
El catéter es un tubo blando y consistente en comunica la cavidad peritoneal con el exterior,
creándose una entrada no natural a esta cavidad. Las partes del catéter son
tres: intraperitoneal, intramural (subcutánea) y externa.

Tipos de catéteres
 Los tipos de catéteres se dividen teniendo en cuenta tres características: diseño,
material y número de manguitos, pueden tener uno o dos
 Según el diseño pueden ser: rectos, parte intraperitoneal enroscada y parte intramural
en asa de caldero y cuello de cisne.
 El material: silicona y poliuretano.

El catéter Tenckhoff recto de uno o dos manguitos ha sido muy utilizado. Su colocación es
fácil. Hoy día se tiende a colocar catéteres con otro tipo de diseño, con el fin de mejorar la
función de filtración también para poder realizar la salida del orificio. Otro tipo de catéter muy
empleado es aquel con la parte intraperitoneal enroscada y la parte intramural en cuello de
cisne, obligando a una salida caudal en la piel, facilitando así una mejor limpieza. El catéter
Cruz de poliuretano tiene ventajas e inconvenientes respecto a los de silicona: diseño y flujos
más rápidos, pero es deábil y se daña con la mayoría de antisépticos. El enrollamiento
intraperitoneal impide las molestias por flujos altos.
La implantación del catéter
El catéter peritoneal debe implantarlo un experto y a la vez conocedor del funcionamiento de
la diálisis peritoneal. Desde que los catéteres peritoneales los colocan tanto los cirujanos
como los nefrólogos, la clasificación de las técnicas de implantación en quirúrgica y
médica puede resultar imprecisa. Cualquiera de las dos técnicas requiere máxima asepsia.
 Técnica quirúrgica
Esta técnica podría llamase técnica abierta de implantación del catéter, ya que se hace una
disección por planos con una incisión de 5 cm en la piel, pared abdominal y peritoneo. A
través de esta apertura se introduce el catéter y posteriormente se hace el cierre por planos.
Esta técnica se debe hacer en quirófano y se recomienda en las situaciones descritas, para
evitar complicaciones durante la implantación.
 Cirugía abdominal previa
 Infección abdominal generalizada previa
 Existencia de adherencias abdominales
 Aprovechar la cirugía por otro motivo
 Por deseo del propio paciente
Esta técnica de implantación es un método ciego, de punción, necesitando una disección de
piel y tejido subcutáneo. Desde la fascia se aborda la cavidad peritoneal con los nuevos
trócares, como el sistema Y-TEC, para después introducir el catéter con una guía. El
abordaje a la cavidad peritoneal se hace a ciegas, pero previamente a la introducción del
catéter si se dispone de laparoscopia, se puede visualizar la cavidad peritoneal, permitiendo
realizar con mayor seguridad el proceso en aquellas situaciones en las que se recomendaba
la técnica quirúrgica. De aquí que se intente llamar técnica laparoscópica. Este método de
implantar el catéter cada día es más generalizado debido a las ventajas sobre la técnica
quirúrgica. La desventaja de esta técnica mixta (percutáneo-disección subcutánea, ciega,
laparoscópica) es la probabilidad de pinchar el asa intestinal, por otra parte el asa intestinal
no está pegada al peritoneo parietal de la zona del pinchazo.
Descripción de la técnica médica
- El paciente debe tener una preparación previa con los siguientes pasos:
 Dar laxantes y/o enemas para la evacuación intestinal
 Ducha o baño corporal, Lavado con Betadine
 Ayunas quirúrgica
 Antibioterapia
 Analgesia
 Sedación
 Vaciado de vejiga

Tras analgesia general y sedación con Midazolán, se infiltra la piel y el tejido subcutáneo con
anestesia local y epinefrina en una zona a 2 cm del ombligo. Desde aquí con el sistema Y-
TEC se aborda cavidad peritoneal, cerciorándose de no pinzar la arteria epigástrica. Se retira
el trocar y si no hacemos laparoscopia, retiramos también la cánula, con los dilatadores
aumentamos el orificio de entrada a la cavidad peritoneal, facilitando así la introducción del
catéter con la guía y dejar el dacron interno debajo de la fascia. Se comprueba el
funcionamiento del catéter con 500-1000 ml de solución dialítica. Tras la comprobación del
buen funcionamiento del catéter se dan puntos en corona alrededor del orificio de entrada
en la pared abdominal. Dependiendo del tipo de catéter se hará el túnel subcutáneo con un
tunelizador y el orificio de salido del catéter con un sacabocados de 4 mm de diámetro
dejando el manguito externo a 2 cm de éste.
Complicaciones
Las complicaciones inmediatas a la implantación por manos expertas son mínimas,
independiente de la técnica empleada y tipo de catéter, aunque algunos encuentran más
complicaciones con la técnica quirúrgica y otros en un ejercicio de metaanálisis detectan
más problemas. Las complicaciones más frecuentes que ocurren durante la colocación del
catéter o en el posoperatorio son:
 Hemorragia
 Perforación visceral
 Obstrucción
 Desplazamiento
 Fugas
 Infecciones
La hemorragia: puede ocurrir al pinchar la pared abdominal; la más espectacular sería
pinchar la arterial epigástrica. Los primeros lavados tras implantación pueden salir
sanguinolentos que se irán aclarando. En el túnel subcutáneo por el sangrado en sábana se
puede producir hematoma y a veces sangrado por el orificio.
Perforación: La perforación de una víscera con los nuevos trócares es difícil y generalmente
es debido a adherencias de la víscera o por pegamientos a peritoneo parietal. Se
diagnosticará porque el paciente sentirá más dolor, tras la infusión tendrá diarrea acuosa y
el líquido drenado tendrá restos intestinales. Se retirará el catéter y se esperará 24-48 para
cerrarse la punción intestinal. Obviamente si hay hemorragia profusa habrá que hacer
laparotomía de urgencia.
Obstrucción: La obstrucción del catéter se debe a varias causas:
 Coágulos de fibrina
 Estreñimiento
 Atrapamientos por el epiplón
 Migración del catéter
 Acodamientos del catéter
La obstrucción por coágulos de fibrina se resolverá con lavados de heparina (5-10 mg/L),
utilizando jeringas para introducir líquido a presión. Si no se resuelve se administrarán 10-
25.000 U de Urokinasa en 100 ml de solución salina fisiológica en gotero durante 1 hora.
Generalmente los coágulos de fibrina se deben a la demora de los lavados peritoneales.
Ante esta situación la cavidad peritoneal se queda sin líquido y la fibrina de la trasudación
se concentra y se coagula, obstruyendo la luz del catéter.
Estreñimiento: A veces el intestino se mueve menos por distintos motivos y los fecalomas
desplazan o distorsionan los catéteres intraperitoneales dificultando su buen funcionamiento.
La mayoría de las veces este problema se resuelve con laxantes y enemas, incluso algunos
desplazamientos de la punta del catéter.
Atrapamientos y desplazamientos: El atrapamiento por el epiplón impide el drenaje del
catéter y la mayoría de las veces desplaza al catéter. A veces impide incluso la infusión del
líquido peritoneal. El atrapamiento por el epiplón necesita omenectomía mediante
laparoscopia o retirada del catéter. Los acodamientos se resolverán con cirugía
recolocadora.
Fugas: Las fugas del líquido peritoneal están relacionadas con el método de implantación,
como puede ocurrir al no dar suturas alrededor del catéter en la pared muscular, no
quedando fijo así el manguito en pared muscular y no guardar el periodo de descanso 10-15
días pos implantación del catéter. Se manifiesta tras golpes de tos, esfuerzos que aumenten
la presión hidráulica intraabdominal. Habrá una caída de la ultrafiltración y aparecerá edema
en la pared abdominal, que tomará un aspecto de piel de naranja y sensación de esponja al
tacto. El orificio de salida del catéter estará húmedo o saldrá un líquido que contendrá mucha
glucosa. En muchos casos se resuelve suspendiendo la diálisis peritoneal dos semanas y
en otros habrá que recolocar el catéter o dar nuevas suturas. También hay que tener en
cuenta los factores predisponentes:
 Atrofia muscular de la piel
 Obesidad
 Desnutrición
 Vejez
 Corticoides
 Zonas débiles de la pared
 Infección del acceso peritoneal.
El catéter peritoneal es un cuerpo extraño que facilita la infección y sirve de reservorio
bacteriano, tanto en el orificio de salido como en el túnel subcutáneo del catéter. Esta
infección local es una causa frecuente de morbilidad infecciosa peritoneal y de pérdida del
catéter peritoneal. La infección del orificio de salida del catéter ha tenido más de una
definición, debido a la coexistencia de signos de inflamación con bacterias saprofitas de la
piel. Un orificio normal presenta un aspecto normal de la piel, el catéter está bien adosado
sin signos inflamatorios. Puede existir una escasa secreción serosa, mientras que un orificio
infectado presenta un enrojecimiento con un halo rojo de tejido de granulación y más o
menos dolor en la zona. Existen una serie de factores que influyen y facilitan la infección del
acceso peritoneal.
 Barrera fibrótica
 Epitelización del orificio
 Dirección de salida del catéter
 Número de manguitos
 Traumatismos locales
 Limpieza
 Sistémicos
 Tipo de microorganismos
El diagnóstico además de los criterios clínicos se basará en el crecimiento bacteriano del
cultivo tomado de la secreción del orificio de salida. La existencia de polimorfo nucleares en
la tinción de Gram refuerza más el diagnóstico de infección independiente de la bacteria
cultivada, prueba también recomendada por otros. Nosotros observamos 0,4 episodios de
infección por paciente. La bacteria más frecuentemente encontrada en los cultivos es el
estafilococo dorado, siendo la mayoría Gram positivos, siendo a su vez juntamente con la
Pseudomonas los más difíciles de erradicar.
La prevención debe empezar desde la implantación del catéter, dando antibióticos
profilácticamente en el momento de la implantación y evitar torsiones, tirones en el
postoperatorio hasta que el catéter esté fijo, para posteriormente pasar a la limpieza diaria
del orificio de salida con agua y jabón con secado posterior. No se recomiendan baños
públicos, mejor ducha y tapar orificio para evitar colonización del orificio.
Las infecciones del orificio se han tratado con múltiples antibióticos, diferentes rutas de
administración y periodos de tratamiento cambiantes; sin embargo el tratamiento más
efectivo todavía no está claro. Lo primero que debemos insistir es en los cuidados
de limpieza con agua y jabón, siendo la cura más utilizada.
Retirada del catéter peritoneal
Las indicaciones de retirada del catéter son las descritas a continuación:
 Trasplante renal funcionante
 Peritonitis recurrente
 Infecciones crónicas del orificio
 Catéter con mal funcionamiento.
La técnica electiva se hará con anestesia local, los medios asépticos semejantes a la
implantación y se disecará en la zona del manguito de entrada a la cavidad peritoneal,
esforzándose en seccionar lo mínimo de la pared muscular para evitar posteriores hernias o
fugas

TIPOS DE DIÁLISIS PERITONEAL

 DIÁLISIS PERITONEAL CONTINUA AMBULATORIA

La DPCA es un tipo de diálisis que el paciente se hace él mismo sin ningún tipo de
máquina. Se conecta al catéter a un sistema que lleva dos tubos de plástico uno
conectado a la bolsa con solución dializante y el otro a una bolsa vacía. La bolsa con
solución debe colgarse a una altura por encima de la cabeza del paciente. Mediante
la gravedad, el líquido va fluyendo lentamente hacia el abdomen donde entra en
contacto con el peritoneo.

El líquido permanece en el abdomen durante varias horas y de este modo el exceso

de líquido y las toxinas (productos de desecho) van hacia el líquido dializante. Una
vez finalizada la permanencia, el fluido se extrae del organismo hacia la bolsa vacía
por gravedad.

El drenaje del dializado y la reposición de solución limpia tiene una duración de unos
20 minutos. El último intercambio del día se realiza antes de acostarse y la solución
permanece en la cavidad peritoneal durante toda la noche.

El entrenamiento en DPCA dura una semana. Los pacientes aprenden que tipo de
solución deben infundirse (para extraer más o menos líquido del organismo) para
controlar el peso y cómo deben hacerse los intercambios. Los potenciales problemas
de esta técnica son las infecciones peritoneales (peritonitis) y las infecciones del
orificio de salida del catéter. A los pacientes se les enseña cómo deben hacerse los
intercambios para evitar las contaminaciones microbianas que podrían derivar en
infecciones.

Algunos pacientes prefieren la DPCA a la hemodiálisis porque la dieta es menos

restrictiva; esto es debido a que con la DPCA la diálisis es continua pareciéndose más
a la realizada por los riñones sanos. Los pacientes tratados en DPCA no son
dependientes de ninguna máquina ni de ningún compañero de forma imprescindible
y de este modo se sienten más independientes.

 DIÁLISIS PERITONEAL CONTINUA CÍCLICA

La DPCC el paciente puede realizarla sólo o con algún acompañante. Del mismo
 modo que en la DPCA, se utiliza el peritoneo como filtro. En esta técnica es necesario
el uso de una máquina llamada cicladora.

La cicladora hace circular el líquido de la bolsa limpia al peritoneo y del peritoneo a la

bolsa vacía para desechar durante 8 a 10 horas, por la noche mientras el paciente
duerme. Por la mañana se infunde líquido limpio al abdomen, el cual permanecerá el
resto del día, y ya se podrá desechar el equipo de líneas y bolsas utilizados en la
cicladora.

El dializante permanece en la cavidad peritoneal durante unas 15 horas. Durante este

tiempo, el paciente puede realizar cualquiera de sus actividades habituales. Antes de
que el paciente se acueste de nuevo, se conecta el catéter al equipo de la cicladora,
se drena el fluido diurno y se inicia de nuevo el tratamiento con la cicladora. Este ciclo
se realiza diariamente.

Hay otro tipo de diálisis peritoneal similar a la DPCC que se denomina tratamiento PD
plus. Este tratamiento se utiliza para pacientes que no tienen función renal residual o
que tienen un volumen corporal grande y que necesitan mayor dosis de diálisis.

Para el tratamiento PD Plus se necesita una cicladora que realicé varios intercambios
al paciente mientras éste duerme. Después del último intercambio de la mañana el
paciente se desconecta y puede realizar sus actividades habituales. Durante el día el
paciente debe hacerse un intercambio, de forma automática con la cicladora o con el
sistema de DPCA. Este intercambio se realiza para eliminar el exceso de líquidos y
productos de desecho que hay en el organismo del paciente y es la principal diferencia
entre la DPCC y PD Plus.

Hay personas que eligen la DPCC porque la diálisis se realiza por la noche mientras
duermen. La DPCC del mismo modo que la DPCA es elegida por muchos pacientes
porque tiene menos restricciones de dieta y pueden hacerla en su domicilio.

La diálisis peritoneal se hace cada día o cada noche (depende del tratamiento) en el
mismo domicilio del paciente. Los pacientes que eligen diálisis peritoneal son
entrenados en un centro especializado durante aproximadamente 1 semana. Es
necesario que haya un lugar para almacenar el material en el domicilio del paciente.
La cicladora tiene el tamaño de una mesita de noche y necesita un enchufe para el
suministro eléctrico. Para el tratamiento con diálisis peritoneal no hace falta ningún
tipo de cambios en el domicilio.

CARACTERISTICAS DEL LÍQUIDO PERITONEAL.

El espacio entre ambas capas se denomina cavidad peritoneal, donde alberga
aproximadamente 50 ml de líquido peritoneal.
 Es claro e incoloro
 Leucocitos a menos de 300 por mm3
 Eritrocitos negativos
 Glucosa 60mg/dl
 Proteínas de 0,3 a 4,1 g/dl
 Amilasas de 183 a 404 mg/dl
PESO SECO: Cada paciente tiene su propio peso seco, y se define como el peso ideal que
debe tener siempre y cuando no tenga líquido acumulado. Así por ejemplo, un individuo con
un peso seco de 70 kg, si antes de conectarse a la máquina pesase 72 kg, debería perder
en ella 2 kg. Cada vez que un paciente se dializa, se pretende dentro, de lo posible, que una
vez termine la sesión consiga quedarse en su peso seco, ya que ello indicaría que se han
eliminado los excesos de líquido en su cuerpo.

HEMODIALISIS

DEFINICION:
En términos sencillos, la hemodiálisis es un procedimiento que sirve para purificar y filtrar la
sangre por medio de una máquina. Pretende librar al organismo temporalmente de desechos
nocivos (urea, creatinina, azoados, de sal y de agua en exceso). La hemodiálisis ayuda a
controlar la tensión arterial y ayuda al organismo a mantener un balance adecuado de
electrolitos (potasio, sodio, calcio) y bicarbonato.
Consiste en una difusión en dos direcciones a través de una membrana semipermeable. De
acuerdo con las leyes de la difusión, cuando mayor es la molécula, más lenta es la velocidad
de trasferencia a través de la membrana. Una molécula pequeña como la urea experimenta
una depuración considerable, mientras que la eliminación de una molécula mayor como la
creatinina, es mucho menos eficiente.

EL DIALIZADOR
En la diálisis existen 3 componentes esenciales: el dializador, la composición y el flujo de
dializado, y el sistema de flujo de sangre. El dializador consiste en un dispositivo de plástico
con la facilidad de perfundir los comportamientos de sangre y de dializado con flujos muy
elevados. En la actualidad existen dos configuraciones geométricas de los dializadores:
capilar y en placas. Estos dializadores están compuestos de haces de tubos capilares a
través de los cuales circula la sangre, mientras el líquido de diálisis circula por fuera de las
fibras. Por el contrario, los dializadores en placas, están compuestos de láminas de
membrana en una disposición de sándwich paralelo. El procedimiento de reprocesamiento
de los hemodializadores puede ser manual o automatizado. Consiste en enjuagar
secuencialmente los compartimientos de sangre y del líquido de diálisis con agua, una etapa
de limpieza química con ultrafiltración inversa desde el compartimiento del líquido de diálisis
al de la sangre, la prueba de permeabilidad del dializador y, finalmente, la desinfección del
mismo. Los agentes más empleados en el reprocesamiento son el formaldheído, el ácido
peracético-peróxido de hidrógeno y el glutaraldheído, siendo el mpás utilizado el segundo.

LÍQUIDO DE DIÁLISIS
La concentración de potasio en el líquido de diálisis se puede variar entre 0 y 4 mmol/L,
dependiendo de la concentración plasmática de potasio antes de la diálisis. La concentración
habitual de calcio en el líqudo de diálisis es de 1.25 mmol/L. También se encuentra Clorurol,
Magnesio, Acetato, Bicarbonato y Glucosa. La concentración habitual de sodio en el líquido
de diálisis de acompañan de una mayor frecuencia de hipotensión, calambres, náuseas,
vómitos, fatiga y mareo. En los pacientes que experimentan a menudo hipotensión. Durante
el proceso de ósmosis inversa, se fuerza el paso del agua a través de una membrana
semipermeable para eliminar los contaminantes microbianos y más del 90% de los iones
disueltos.

SISTEMA DE FLUJO DE SANGRE

El riñón artificial consiste en una bomba de sangre, el sistema de suministro de la solución
de diálisis y diversos monitores de seguridad. La bomba de sangre, que emplea un
mecanismo rotatorio, mueve la sangre desde el lugar de acceso, a través del dializador y de
nuevo al paciente. El flujo de sangre puede oscilar entre 250 y 500mL/min. La presión
hidrostática negativa de lado del líquido de diálisis se puede manipular para lograr una
eliminación deseable de líquido, la denominada ultrafiltración. Las membranas de diálisis
tienen diferentes coeficientes de ultrafiltración (es decir mL eliminados/min por mmhg) de
forma que junto a los cambios hidrostáticos se puede modificar la eliminación de líquido. El
sistema de suministro de la solución de diálisis diluye el líquido de diálisis concentrado con
agua, y controla la temperatura, la conductividad y el flujo del líquido de diálisis.

INDICACIONES DE HEMODIÁLISIS

 Todo paciente que tiene insuficiencia renal crónica es candidato a recibir este
tratamiento.
 Peritonitis refractaria a tratamiento farmacológico.
 Colonización del catéter.
 Absceso peritoneal.
 Obesidad abdominal que impida la colocación de catéter para diálisis peritoneal.
 Hernias abdominales.
 Infecciones locales que no permiten colocar un catéter para diálisis peritoneal.
 Enfermedades abdominales que impiden realizar diálisis peritoneal.
 Cirugías abdominales previas.

ACCESO VASCULAR
La fístula, injerto o catéter a través del cual se obtiene la sangre para la hemodiálisis se
denomina a menudo acceso vascular. Una fístula nativa se crea mediante la anastomosis
de una arteria con una vena, que produce la arterialización de la vena. Esto facilita su uso
para colocar las grandes agujas (habitualmente de 15g (1.829 mm de diámetro externo) para
acceder a la circulación. En la mayoría de los pacientes dializados el acceso vascular
consiste en un injerto arteriovenoso que interpone una prótesis de un material, como el
politetrafluoroetileno, entre una arteria y una vena. Estos injertos tienen una tasa de
permeabilidad a los 3 años de sólo el 20%. Los injertos se usan con mucha frecuencia por
la derivación tardía de los enfermos a los cirujanos vasculares, de manera que cuando se
planea la cirugía de las venas del brazo del paciente ya se han obstruido a causa de las
extracciones múltiples de sangre. La complicación más frecuente relacionada con el acceso
vascular es la hiperplasia de la íntima, que provoca una estenosis proximal a la anastomosis
venosa.
Una alternativa a la fístula arteriovenosa nativa o al injerto en pacientes en los que la
necesidad de diálisis es urgente, como en el caso de los enfermos que tardan en recuperarse
de una insuficiencia renal aguda, o en los que no es factible un procedimiento de acceso
permanente, es el uso de un catéter doble luz con manguito, aunque puedan permitir flujos
de sangre comparables a un acceso arteriovenoso permanente, son propensos a la infección
y a la oclusión trombótica. En pacientes con insuficiencia renal aguda se suelen emplear
catéteres temporales de doble luz en la vena femoral o en la vena yugular interna o subclavia.
Se prefiere la yugular a la subclavia, porque, por razones de difícil explicación, el catéter
situado en la vena subclavia parece asociarse a una mayor frecuencia de estenosis venosa.
La vida del catéter está limitada por trombosia, por bajo flujo de sangre y por las infecciones.

Antes de comenzar el primer tratamiento, es necesario tener un acceso al torrente sanguíneo

del paciente. Este acceso permitirá que la sangre vaya desde el organismo a la máquina de
diálisis y que luego regrese de nuevo al organismo. Los tipos de accesos vasculares más
utilizados son:
CATETERIZACION: El acceso a la circulación se logra mediante un catéter introducido en
la vena subclavia o femoral. Aunque este método de acceso vascular tiene riesgos (lesión
vascular con hematoma, neumotórax, infección, trombosis de la vena subclavia y flujo
inadecuado) con frecuencia se utiliza cuando hay que realizar la hemodiálisis con urgencia
y durante varias semanas y no hay tiempo suficiente para crear una fístula o un acceso. Los
cuidados de enfermería deben ser estrictos para evitar en la medida de lo posible dichos
riesgos

FISTULA ARTERIO-VENOSA
La fístula arterió-venosa se crea quirúrgicamente mediante anastomosis de una arteria y una
vena. Se requiere que transcurran cuatro o seis semanas en el postoperatorio para que
pueda emplearse la fístula. El segmento arterial de la fístula se emplea para el flujo arterial,
y el venoso, para la retransfusión de la sangre dializada.

INJERTO
Es otro tipo de acceso que consiste en suturar un injerto (arteria carotídea de ganado bovino,
material de Gore-Tex o injerto de cordón umbilical) en un vaso del paciente. Esto sirve para
tener un segmento disponible en que se colocan las agujas de diálisis. En general, el injerto
se crea cuando los vasos del paciente no son adecuados para el tratamiento con la fístula.
Los pacientes con alteraciones vasculares como los diabéticos, suelen precisar el injerto
para hemodiálisis

OBJETIVOS
La hemodiálisis tiene como objetivo eliminar solutos de bajo y alto peso molecular. Consiste
en bombear sangre heparinizada a través del dializador a un flujo de 300 a 500 mL/min,
mientras que el líquido de diálisis fluye en dirección opuesta, a contracorriente, a 500 a 800
mL/min. El aclaramiento de urea oscila entre 200 y 350 mL/min, mientras que el de
microglobulina es más discreto, de 20 a 25 mL/min. La eficiencia de la diálisis está
determinada por el flujo de sangre y de líquido de diálisis a través del dializador, así como
por las características del mismo dializador (es decir, su eficiencia en eliminar solutos). La
dosis de diálisis, que se define por la magnitud del aclaramiento de urea en una única sesión
de diálisis, depende además del tamaño del paciente, de la función renal residual, de la
ingestión dietética de proteínas, del grado de anabolismo o catabolismo y de la comorbilidad.
Desde los estudios de referencia de Sargent y Gatch que relacionaban la medición de la
dosis de diálisis empleando la concentración de urea con el pronóstico de los pacientes, la
dosis de diálisis proporcionada se ha relacionado con la morbilidad y mortalidad. Esto ha
llevado a desarrollar dos modelos importantes para evaluar si la dosis de diálisis es
adecuada. Fundamentalmente, estas dos medidas estudiadas ampliamente de la
adecuación de la diálisis se calculan a partir del descenso de la concentración del nitrógeno
ureico sanguíneo durante el tratamiento de diálisis, es decir, la razón de reducción de la urea
(RRU) y el KT/V, un índice basado en el aclaramiento de la urea, K, y el tamaño de los
depósitos de urea, representado por el volumen de distribución de la urea, V. K, que es la
suma del aclaramiento realizado por el dializador más la depuración renal, se multiplica por
el tiempo de diálisis, T. Cada vez se incrementa la preferencia por el KT/V como marcador
de la idoneidad de la diálisis. En la actualidad, se considera que un RRU del 65% y un KT/V
de 1.2 por sesión son la referencia mínima aceptable; niveles menores de diálisis se
acompañan de una mayor morbilidad y mortalidad.
En la mayor parte de los pacientes con insuficiencia renal crónica, son necesarias entre 9 y
12 horas de diálisis cada semana, habitualmente repartida en tres sesiones iguales. No
obstante es preciso individualizar la dosis de diálisis. La medida de idoneidad de la diálisis
con el KT/V o el RRU sólo sirve como una orientación; son factores importantes que se
deben considerar en la prescripción de diálisis el tamaño del cuerpo, la función renal residual,
la dieta, las complicaciones, el grado de anabolismo o catabolismo, y las grandes
retenciones de líquido entre las sesiones.

CUIDADOS Y COMPLICACIONES

APENAS SALGA DEL HOSPITAL

 Se puede presentar un poco de enrojecimiento o hinchazón en el sitio de acceso

durante los primeros días. Si usted tiene una fístula o un injerto:
 Mantenga el brazo levantado sobre almohadas y mantenga el codo recto para reducir
la hinchazón.
 Puede utilizar el brazo al regresar a casa después de la cirugía, pero NO levante más
de 10 libras o 4.5 kilos, o más o menos lo que pesa un galón de leche.
 Cuidado del apósito (vendaje):
 Si tiene un injerto o una fístula, mantenga el vendaje seco durante los primeros dos
días. Puede bañarse o ducharse como de costumbre una vez que le retiren el vendaje.
 Si tiene un catéter venoso central, debe mantener el vendaje seco en todo momento.
Cúbralo con plástico cuando se duche. NO tome baños en tinas, ni vaya a nadar, ni
se sumerja en un jacuzzi. NO deje que nadie le saque sangre de su catéter.
 Problemas con los que hay que tener cuidado
 Los injertos y los catéteres son más propensos que las fístulas a infectarse. Los signos
de infección son enrojecimiento, hinchazón, dolor, sensibilidad, calor, pus alrededor
del sitio y fiebre.
 Se pueden formar coágulos de sangre que bloqueen la circulación de la sangre a
través del sitio del acceso. Los injertos y los catéteres son más propensos que las
fístulas a coagularse.
  Los vasos sanguíneos del injerto o la fístula pueden estrecharse y disminuir la
circulación de la sangre a través del acceso, lo cual se denomina estenosis.

CUIDADO DIARIO DE SU ACCESO VASCULAR

 Seguir estas pautas le ayudará a evitar infecciones, coágulos sanguíneos y otros

problemas con su acceso vascular.
 Siempre lávese las manos con jabón y agua caliente antes y después de tocar su
acceso. Limpie el área alrededor del acceso con jabón antibacterial o alcohol antes
de los tratamientos de diálisis.
 Revise el pulso (también llamado frémito) en su acceso todos los días. Su médico o
enfermera le mostrará cómo hacerlo.
 Cambie el lugar donde la aguja penetra en la fístula o el injerto para cada tratamiento
de diálisis.
 NO deje que nadie le tome la presión arterial, le ponga una IV (vía intravenosa) o le
saque sangre del brazo donde está el acceso.
 NO deje que nadie le saque sangre de su catéter venoso central con túnel.
 NO duerma sobre el brazo que tiene el acceso.
 NO cargue más de 10 libras (4.5 kilos) con el brazo del acceso.
 NO use reloj, joyas ni ropa ajustada sobre el sitio del acceso.
 Tenga cuidado de no golpear ni cortar su acceso.
 Utilice su acceso solamente para la diálisis.

COMPLICACIONES
 Sangrado del sitio de acceso vascular.
 Signos de infección, como enrojecimiento, hinchazón, dolor, sensibilidad, calor o pus
alrededor del sitio.
 Una fiebre de más (38.0°C).
 El pulso (frémito) en el injerto o la fístula disminuye o no se siente en absoluto.
 El brazo donde se colocó el catéter se hincha y la mano de ese lado se siente fría.
 Su mano se pone fría, insensible o débil.

HEMODIALISIS ULTRAFILTRACIÓN
La ultrafiltración es el proceso capaz de fraccionar, separar y concentrar sustancias sin que
éstas sufran cambios de fase, en el cual se utiliza una membrana semipermeable con poros
de tamaño definido, que determina el tamaño de las partículas que pasarán a través de ella.
Debido a que la membrana utilizada es semipermeable, es necesaria la presencia de una
presión (entre 4 a 8 atm) que auxilie a las partículas a fluir a través de la misma.
Tipos de Membranas: Existen actualmente dos categorías de membranas de ultrafiltración
que presentan ambas una estructura asimétrica.
• Las membranas formadas con polímeros orgánicos. Están constituidas de una "piel
activa"(capa que define el tamaño de las partículas que podrán pasar por la membrana)
soportada sobre una estructura macroporosa.
• La segunda generación de membranas de ultrafiltración se prepara a partir de materiales
cerámicos. Las capas sucesivas se producen por un fritado de granos cerámicos que
generan poros residuales cuyo tamaño depende del tamaño de los granos; para obtener una
capa activa de ultrafiltración es necesario usar suspensiones coloidales de óxidos que luego
se depositan sobre un material macro poroso y se fritan. En la práctica se utilizan ambas,
una delgada capa de las membranas orgánicas determina el tamaño de macromoléculas
que se pueden separar, sobre una gruesa capa de las inorgánicas que le aportan resistencia
a la presión.
Factores que intervienen en el rendimiento de una membrana: A medida que el solvente es
removido a través de ella, las especies rechazadas tienden a acumularse en la interface
membranasolución. Este efecto degradativo se manifiesta por si solo produciendo una
depresión del flujo, lo que significa una desventaja de la UF. La formación de una capa de
gel por coloides y las macromoléculas acumuladas delante de la membrana llegan a una
concentración crítica a partir de la cual se forma un gel que es responsable de una resistencia
adicional al pase del flujo transmembrana. Taponamiento interno de las membranas
producido por el bloqueo de los poros por el soluto. La presión influencia el flujo de solvente,
el caudal de filtrado aumenta con la presión hasta un cierto valor límite a partir del cual el
caudal de estabiliza o disminuye. En cuanto a la temperatura, se observa en general un
aumento del flujo del solvente con un aumento de la temperatura, el cual se debe
esencialmente a la disminución de la viscosidad del fluido.

HEMODIAFILTRACIÓN

La hemodiafiltración combina los dos principios de difusión y convección. Con flujos

arteriales menores y tasas de ultrafiltración de hasta 12 litros por sesión, se consigue un
aclaramiento de pequeñas moléculas muy superior a la hemofiltración, con una eliminación
de medianas y grandes moléculas intermedia entre la hemodiálisis y la hemofiltración.
Hay que resaltar que difusión y convección no tienen un efecto aditivo sino que se interfieren
mutuamente en la transferencia de moléculas. La eliminación difusiva de un soluto disminuye
su concentración plasmática conforme progresa la sangre por el dializador y reduce su
eliminación convectiva que es proporcional a su concentración en el compartimento
sanguíneo. Por otra parte la eliminación convectiva aumenta la concentración del soluto en
el compartimento del baño de diálisis con disminución del gradiente de concentración
transmembrana y de la eliminación difusiva

CUIDADOS RESPECTO AL BICARBONATO

 Examinar el sitio de acceso, nos permitirá observar y reconocer signos de infección
tales como rubor, enrojecimiento, calor, dolor.
 Una correcta técnica séptica: le permitirá al usuario evitar posible complicaciones
futuras, como un proceso infeccioso por la mala práctica de esta.
 Observar el brazo, nos permitirá comprobar la vibración y soplo del AV, detectando
fallos tempranos del mismo. Valorando también el apósito y pulso periférico, para
descartar hemorragia, así como isquemia periférica.
 Mantener la extremidad elevada, esto nos permitirá favorecer la circulación de retorno
y evitar los edemas.
 En el momento del egreso Programar cita para la retirada de sutura cutánea, a partir
del 7 día según el estado de cicatrización de la herida.
 Realizar gasometría: nos permitirá saber en qué estado acido base se encuentra el
usuario.
  Educación al usuario sobre el manejo de estos, le permitirá adquirir conocimientos
sobre el manejo del procedimiento, y evitar complicaciones futuras.
 Se le recomendara no levantar ni mojar el apósito durante las primeras 24-48 horas.
 Evitar las venopunciones o toma de TA en el brazo portador del acceso.

ULTRAFILTRATION HEMODIALISIS
Ultrafiltration is the process capable of fractionating, separating and concentrating
substances without them undergoing phase changes, in which a semipermeable membrane
with pores of defined size is used, which determines the size of the particles that will pass
through it. Because the membrane used is semipermeable, the presence of a pressure
(between 4 to 8 atm) that helps the particles to flow through it is necessary.
Types of Membranes: There are currently two categories of ultrafiltration membranes that
both have an asymmetric structure.
• Membranes formed with organic polymers. They consist of an "active skin" (layer that
defines the size of the particles that can pass through the membrane) supported on a
macroporous structure.
• The second generation of ultrafiltration membranes is prepared from ceramic materials.
The successive layers are produced by a fritting of ceramic grains that generate residual
pores whose size depends on the size of the grains; to obtain an active ultrafiltration layer it
is necessary to use colloidal suspensions of oxides that are then deposited on a porous
macro material and fritted. In practice both are used, a thin layer of the organic membranes
determines the size of macromolecules that can be separated, on a thick layer of the
inorganic ones that give it resistance to pressure.
Factors involved in the performance of a membrane: As the solvent is removed through it,
rejected species tend to accumulate in the membrane-interface. This degradative effect
manifests itself by producing a depression of the flow, which means a disadvantage of the
UF. The formation of a gel layer by colloids and the macromolecules accumulated in front of
the membrane reach a critical concentration from which a gel is formed that is responsible
for additional resistance to the passage of the transmembrane flow. Internal plugging of the
membranes produced by the blockage of the pores by the solute. The pressure influences
the solvent flow, the filtrate flow rate increases with the pressure to a certain limit value from
which the flow rate stabilizes or decreases. With regard to temperature, an increase in
solvent flow is generally observed with an increase in temperature, which is essentially due
to the decrease in fluid viscosity.

HEMODIAFILTRATION

Hemodiafiltration combines the two principles of diffusion and convection. With lower arterial
flows and ultrafiltration rates of up to 12 liters per session, a clearance of small molecules is
achieved far superior to hemofiltration, with the elimination of medium and large molecules
intermediate between hemodialysis and hemofiltration.
It should be noted that diffusion and convection do not have an additive effect but rather
interfere with the transfer of molecules. The diffusive elimination of a solute decreases its
plasma concentration as the blood progresses through the dialyzer and reduces its
convective elimination that is proportional to its concentration in the blood compartment. On
the other hand, convective elimination increases the concentration of solute in the dialysis
bath compartment with a decrease in the transmembrane concentration gradient and
diffusive elimination.

CARE REGARDING BICARBONATE

• Examining the access site will allow us to observe and recognize signs of infection such as
flushing, redness, heat, pain.
• A correct septic technique: it will allow the user to avoid possible future complications, such
as an infectious process due to its bad practice.
• Observing the arm will allow us to check the vibration and breath of the AV, detecting its
early failures. Also assessing the dressing and peripheral pulse, to rule out bleeding, as well
as peripheral ischemia.
• Keep the limb elevated, this will allow us to favor return circulation and avoid edema.
• At the time of discharge Schedule appointment for the removal of skin suture, from 7 days
according to the state of wound healing.
• Perform gasometry: it will allow us to know in which acid state the user is based.
• Education to the user about the handling of these, will allow him to acquire knowledge
about the handling of the procedure, and avoid future complications.
• You will be advised not to lift or wet the dressing during the first 24-48 hours.
• Avoid venipunctions or TA socket on the access arm.

REFERENCIA

(Harrison) (HARRISON, 2001)

Bibliografía
(s.f.).
HARRISON. (2001). PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA (15 ed., Vol. II). Mexico: Mc
Graw Hill.
Harrison. (s.f.). PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA (15 ed., Vol. II ).
(John Daugirdas, 2015-07-01)

(Álvarez, 2010-01-01)

(Lopez, 2015)