TENDENCIAS FILOSÓFICAS EN LA REHABILITACIÓN VOCAL

Marco Guzmán
Departamento de Fonoaudiología, Universidad de Chile

Varias filosofías generales del manejo de los trastornos de la voz han surgido a lo largo
de la historia de la rehabilitación vocal. Las tendencias filosóficas que actualmente
existen y que son internacionalmente aceptadas son cinco:

- Terapia vocal etiológica (o higiénica)

- Terapia vocal psicogénica
- Terapia vocal sintomatológica
- Terapia vocal fisiológica
- Terapia vocal ecléctica

El propósito de este documento es proporcional una descripción general, las ventajas y

las desventajas de cada una de estas tendencias filosóficas en la rehabilitación de las
alteraciones de la voz.

Tendencia etiológica

En la tendencia terapéutica etiológica, o también llamada higiénica, se busca la

eliminación de las causas de la alteración vocal. La tendencia etiológica se enfoca en la
detección y eliminación de los comportamientos vocales inadecuados, seguido de
desarrollo de nuevos comportamientos o hábitos vocales.

Esta tendencia plantea que siempre hay una o más causas que producen el problema
de voz y si estas causas son eliminadas, las probabilidades de recidiva son
prácticamente inexistentes. Sin embargo, las críticas que se hacen a esta tendencia
terapéutica es que no siempre se puede eliminar o identificar la causa de una disfonía.
Por otra parte, la relación causa-efecto no es necesariamente directa y única. Muchas
disfonías presentan una causa que ya no está presente y sin embargo, la voz continúa
alterada por fijación funcional de ajustes musculares inadecuados. Por ejemplo, un
paciente que sufrió una infección respiratoria alta con mucha tos y carraspera, esto
causó edema y eritema. La tos y la carraspera (causas) desaparecieron después de
algunas semanas, sin embargo, el paciente permanece con disfonía. Es decir, la
etiología fue eliminada pero la alteración de la voz no desapareció.

Otro ejemplo podría ser un paciente que habla muy fuerte y durante mucho tiempo por
teléfono todos los días. El diagnóstico médico es de nódulos vocales. El exceso de
tiempo de uso de la voz y la alta intensidad que utiliza son posiblemente las causas de
sus nódulos. Si el tratamiento elimina estas causas, pero no se corrige el patrón
fonatorio alterado e instaurado durante largo tiempo, aun cuando se eliminen sus
nódulos, la voz puede permanecer alterada y puede incluso seguir manifestando dolor,
incomodidad o cansancio al hablar. En este caso, la eliminación de las causas no fue
suficiente para la eliminación de la disfonía.

Algunas de las estrategias más utilizadas en esta tendencia terapéutica son:

hidratación, reposo vocal absoluto, reposo vocal relativo, tos silente, etc.

No hay duda que todas estas conductas de higiene vocal son casi siempre necesarias
en el proceso de rehabilitación de los problemas de la voz, sin embargo, normalmente
no son suficientes, y este conjunto de normas deben ir acompañadas de un abordaje
terapéutico más directo con el propósito de establecer o reestablecer un nuevo patrón
de producción de voz.

Tendencia psicogénica

La tendencia terapéutica vocal psicogénica (iniciada por Arnold Aronson) plantea la

importancia de la identificación y eliminación de los problemas emocionales y
psicosociales asociados al inicio o mantención del problema vocal. Esta tendencia
enfatiza en que el entendimiento de la historia emocional de la disfonía puede propiciar
elementos sobre el comportamiento emocional del sujeto. Se propone que si se elimina
el componente emocional o psicológico, el problema vocal debería desaparecer. Sin
embargo, se le critica a esta tendencia que la comprensión de la dinámica emocional
no asegura una buena producción vocal, e incluso el paciente puede estar ansioso por
los miedos de lograr una mejor producción vocal.

Si bien es cierto que un gran número de alteraciones de la voz están ligadas en

diferentes grados a problemas psicológicos o emocionales, no es recomendable sobre
valorar estos factores y asumir que son la única o la principal causa de toda dificultad
vocal. No hay duda que los elementos emocionales y psicológicos del paciente son
siempre necesarios de considerar en el proceso de rehabilitación de los problemas de
la voz, sin embargo, normalmente no son suficientes y deben ir acompañados de un
abordaje terapéutico más directo con el propósito de establecer o reestablecer un
nuevo patrón de producción de voz, similar a lo ocurrido en la tendencia higiénica.

Algunas de las ventajas atribuidas a la tendencia psicogénica son que la terapia de voz
resulta ser a la vez un proceso de autoconocimiento y que la comprensión de la historia
emocional de la disfonía puede revelar aspectos del comportamiento emocional del
individuo.
Tendencia sintomatológica

Una de las formas de entender la rehabilitación vocal es como una secuencia de

ejercicios para cada patología, cada síntoma vocal o cada parámetro afectado. En
dicha secuencia se incluyen ejercicios destinados a la modificación de los parámetros
alterados, donde los pilares fundamentales son la postura, tonicidad, respiración,
fonación y resonancia. Cuando se hace terapia vocal de esta forma, se está utilizando
la tendencia terapéutica sintomatológica, donde la filosofía principal es abordar cada
síntoma o parámetro vocal alterado de forma aislada. A modo de ejemplo, si un
paciente tiene un inicio o ataque vocal duro, habría que cambiar esa conducta
abordando ese parámetro alterado a través de ejercicios directos para el ataque o inicio
vocal duro (por ejemplo escape de aire en pre-fonación). Si otro paciente presenta una
tonicidad aumentada de la musculatura suprahioídea, habría que tratar esa
hipertonicidad utilizando ejercicios de relajación general y/o segmentaria o sonidos
facilitadores que promuevan la relajación de dicho grupo muscular. Finalmente, otro
ejemplo utilizando la tendencia sintomatológica sería el caso de un paciente que tiene
un mal manejo respiratorio. A este paciente habría que enseñarle en forma específica
ejercicios de respiración costo-abdominal o costo-diafragmática.

Esta tendencia (propuesta inicialmente por Daniel Boone) tiene como objetivo la
modificación directa de los síntomas, componentes y/o parámetros inapropiados o
alterados de la voz. Este objetivo se basa en el hecho de que la mayor parte de las
disfonías tienen como causa el mal uso funcional de la frecuencia, intensidad, inicio
vocal, respiración, tonicidad, resonancia, etc. Los ejercicios facilitatorios más
comúnmente utilizados en la terapia sintomatológica son: ejercicio del bostezo, la
masticación, ejercicios de empuje, humming (ejercicios con consonantes nasales), uso
del vocal fry o frito vocal, ejercicios para el control de la intensidad, fonación en
inspiración, ejercicios de relajación, ejercicios para la colocación de la voz, escape de
aire en pre-fonación (para reducir el ataque vocal duro), ejercicios para establecer el
tono óptimo, ejercicio para el tipo respiratorio, ejercicios de coordinación fono-
respiratoria, entre otros. Todos los ejercicios anteriormente señalados, tienen por
objetivo abordar y modificar un parámetro de la voz de forma específica y aislada.

Una de las ventajas de esta tendencia es que la modificación directa de los síntomas
puede ofrecer resultados inmediatos (aunque a veces pueden ser aparentes y no
necesariamente transferibles a largo plazo). Se plantea además que otra ventaja es el
hecho de que los pacientes se pueden motivar por trabajar directamente con su voz y
poder ver los efectos inmediatos de la manipulación vocal.

Las críticas a esta tendencia son que la causa puede continuar y la disfonía recidivar,
aun habiendo trabajado y eliminado los síntomas (inicio vocal duro, colocación
posterior, mala respiración, tono medio hablado agudo, etc.). Por otro lado, la
modificación de los síntomas exige gran participación del paciente, lo cual produce una
dificultad en la aplicación a niños o personas ancianas. Otra crítica a esta tendencia
está basada en una pregunta: ¿Cuál es la causa y cuál es el síntoma? Por ejemplo, si
un niño con nódulos vocales habla con gran intensidad de voz, podríamos asumir que
él tiene nódulos porque habla con intensidad elevada. Sin embargo y contrariamente,
podríamos decir también que por la necesidad de crear una mayor presión subglótica
(porque tiene nódulos), el niño simplemente necesita presiones subglóticas mayores y
tiene que producir una voz más fuerte con el objetivo de que sea esta más audible. De
este último razonamiento, entonces es posible decir que el niño habla fuerte porque
tiene nódulos. Por lo tanto acá, con estas dos posturas, nos encontramos en el
siguiente cuestionamiento, ¿cuál es el síntoma y cuál es la causa? ¿La intensidad de
voz aumentada es una causa o una consecuencia?

Adicionalmente, se plantea que la tendencia sintomatológica no favorecería la

aplicación de los principios de aprendizaje motor y por lo tanto un real cambio del
patrón de producción de voz a largo plazo y permanente en el tiempo. Es decir, si se
usa la tendencia sintomatológica y se corrigen síntomas como el ataque vocal duro, la
respiración, postura, etc., no asegura una transferencia o generalización de los nuevos
patrones de producción vocal al habla espontánea. Por ejemplo, el hecho de dar
instrucciones biomecánicas a los pacientes (altamente usadas en los ejercicios de la
tendencia sintomatológica), tales como ponga la lengua en tal parte, o respire de tal
forma, etc. no favorece un real cambio en el patrón fonatorio a largo plazo. Otra
conducta muy utilizada en los ejercicios con tendencia sintomatológica es separar y
secuenciar los parámetros a abordar durante las sesiones de terapia vocal. Esto es,
trabajar primero la postura y la respiración, luego la fonación y después la resonancia.
Este modo de estructurar las sesiones y la terapia tampoco favorecería cambio
permanente en el patrón fonatorio de un paciente con alteraciones de la voz, ni un
correcto proceso de transferencia.

Es importante no confundir la terapia sintomatológica con el trabajo fisiológico o terapia

fisiológica que esta descrita a continuación. Al trabajar los síntomas (inicio vocal duro,
respiración inadecuada, mala colocación, tono medio hablado agudo, etc. etc.) no se
está abordando los aspectos fisiológicos subyacentes a la producción de la voz, sino
que se están abordando parámetros audibles, palpables y visibles alterados de la voz,
en otras palabras, los síntomas.

Tendencia fisiológica

La terapia vocal fisiológica (descrita por Colton y Casper), es la más reciente de

todas y se centra en la modificación de la actividad fisiológica inadecuada del
mecanismo vocal, no los síntomas. Esta tendencia terapéutica está basada en el
conocimiento de la fisiología vocal evaluada en forma objetiva (acústica, aerodinámica
y estroboscópicamente) y plantea el mejoramiento de la interacción entre la mecánica
respiratoria, fuerza muscular laríngea, control de la resistencia y modificaciones
supraglóticas, es decir, un balance de los tres subsistemas involucrados en la
producción de la voz en forma paralela o simultánea. La tendencia fisiológica se opone
al trabajo individual y secuenciado de los síntomas y parámetros vocales planteado en
la terapia sintomatológica. Por esta razón, la tendencia fisiológica también recibe el
nombre de tendencia holística de rehabilitación vocal.

La tendencia fisiológica, asume que cuando un paciente tiene un inicio vocal duro, o
aumento de la tonicidad suprahioídea, inadecuado tipo respiratorio o un foco de
resonancia posterior (o cualquier otro parámetro alterado), es porque existe un
desbalance entre los tres subsistemas involucrados en la producción de la voz, por lo
tanto el objetivo debe ser re-balancear ese desequilibrio fisiológico, y como
consecuencia de este re-balance, los parámetros o síntomas alterados se normalizarán
en forma secundaria sin haber sido abordados directamente a través de ejercicios
sintomatológicos dirigidos a cada parámetro.

Una de las críticas que se le adjudican a la tendencia fisiológica es que no considera

directamente los aspectos psicológicos. Otra crítica es que la fisiopatología puede no
admitir modificaciones y aun así hay recursos para tratar al paciente. En relación a la
primera crítica, esta es también aplicable a la tendencia sintomatológica puesto que
esta tampoco considera de forma directa los aspectos emocionales o psicológicos de
los pacientes. Sin embargo, lo que ocurre en la práctica clínica diaria (tanto en la
tendencia fisiológica como sintomatológica) es la incorporación de los aspectos
emocionales individuales de cada paciente. Del mismo modo, tanto la tendencia
fisiológica como la sintomatológica, siempre son complementadas con aspectos de
higiene vocal o cuidados de la voz.

Algunas preguntas caben en relación a las dos últimas tendencias señaladas. ¿No es
la tendencia sintomatológica (señalada anteriormente) también algo fisiológico, puesto
que al trabajar cada parámetro o síntoma se hace desde la fisiopatología? La respuesta
es negativa puesto que de acuerdo al concepto de tendencia fisiológica de
rehabilitación vocal, debe haber un trabajo apuntando hacia el balance general de los
tres subsistemas involucrados en la producción de la voz y no la utilización de
ejercicios dirigidos a los síntomas alterados, aun cuando éstos estén basados en la
fisiopatología y fisiología vocal.

Otra pregunta legítima en relación a la tendencia fisiológica podría ser ¿Entonces al

abordar a un paciente con ejercicios de esta tendencia, no se trabajará la respiración, o
el foco resonancial o el inicio vocal duro, etc.? la respuesta es “si” y “no”, puesto que
estos parámetros no se trabajarán en forma aislada (como un síntoma) ni secuenciada,
pero si se estarán abordando en forma indirecta y formando parte en todo el proceso
de re-balance del sistema que está desbalanceado. En muchos casos el paciente no
estará consciente que a través de un ejercicio de la tendencia fisiológica se está
trabajando en forma paralela la función respiratoria, la fonación y la resonancia, sin
embargo, el clínico si lo sabrá y estará muy consciente de aquello.

En Estados Unidos y algunos países europeos, se han creado varios programas

terapéuticos basados en la terapia fisiológica. Entre ellos encontramos Resonant Voice
Therapy (K. Verdolini), el Accent Method of Voice Therapy desarrollado por Smith y
descrito por Kotby, Lee Silverman Voice Therapy (Ramig, Pawlas, y Countryman), y
Vocal Function Exercises (descrito primeramente por Barnes y modificado por J.
Stemple). Además de estos programas terapéuticos estructurados, se incluyen como
parte de la tendencia fisiológica todos los ejercicios con tracto vocal semiocluido
(TVSO). Es importante señalar en este punto que casi la mayoría de los programas
terapéuticos fisiológicos recién señalados, se basan en ejercicios que incluyen
oclusiones y alargamientos del tracto vocal (ejercicios con TVSO).

Si bien es cierto que esta tendencia fisiológica, en especial el uso de ejercicios con
tracto vocal semioculido no es algo nuevo en la historia de la rehabilitación vocal,
también es cierto que en los últimos diez años ha ocurrido un aumento importante en la
cantidad de investigación que se ha desarrollado al respecto. Uno de los primeros
autores en publicar los efectos de este tipo de ejercicios fue Raoul Husson en la
década de los sesenta. En ese entonces los fenómenos acústicos y fisiológicos
científicos detrás de estos efectos no se conocían, sino que más bien estaban en el
campo de la hipótesis y experiencia práctica. Hoy en día, gracias a la tecnología y las
investigaciones realizadas se conoce mucho más acerca de la ciencia que hay detrás
de este tipo de ejercicios.

La tendencia fisiológica de rehabilitación vocal no está definida solamente por el uso de

ejercicios con TVSO, sino que además por el hecho de incluir principios de aprendizaje
sensorio motor y sobre todo por abordar los subsistemas involucrados en la producción
de la voz de manera integral u holística, es decir, no separando ni secuenciando los
parámetros.

Tendencia ecléctica

Finalmente, la terapia vocal ecléctica recomienda la combinación de todas las

tendencias anteriores para producir el cambio vocal. La mayor ventaja descrita para de
esta filosofía terapéutica es el mayor número de recursos para el tratamiento de las
disfonías. Sin embargo, esto puede producir desorientación en terapeutas poco
experimentados. Por otra parte, el paciente puede ser “bombardeado” con un excesivo
número de técnicas y formas de intentos sin lograr un resultado eficiente o lográndolo
después de un número excesivo e innecesario de sesiones de tratamiento vocal.

Normalmente la mayoría de los terapeutas vocales utilizan la tendencia que agrupa a

todas las anteriores, es decir la ecléctica. No obstante, es común ver que a pesar de
ser en su mayoría eclécticos, cada terapeuta vocal tiene una mayor inclinación hacia
una de las primeras cuatro.

Normalmente lo que ocurre en la práctica es que los clínicos optan en mayor medida ya
sea por la tendencia sintomatológica o la fisiológica complementándolas con las
tendencias psicogénica e higiénica (etiológica), puesto que estas dos últimas siempre
deben ser consideradas en una terapia vocal completa (este aspecto normalmente no
está en discusión). Las dos tendencias más discutidas y diametralmente opuestas son
la sintomatológica y la fisiológica. Esta oposición se basa en los objetivos y en la forma
de abordaje terapéutico vocal de ambas descritos anteriormente.

Referencias

1. Aronson AE. Clinical Voice Disorders: An interdisciplinary approach. 3er Ed.

Thieme. New York, NY. 1990.

2. Behlau M. Voz O libro do especialista, volumen 1. Rio de Janeiro: Revinter,

2001.

3. Boone DR. McFarlane SC. The Voice and Voice Therapy. 4 th ed. Prentice Hall.
Englewood Cliffs, NJ. 1988.

4. Boone DR, McFarlane SC, Von Berg S. The Voice and Voice Therapy. 7 th ed.
Allyn and Bacon. Boston. 2005.

5. García-Tapia, R. Cobeta, I. (1996) Diagnóstico y tratamiento de los trastornos de

la voz. Madrid. Garci, S.A.

6. Kotby N. The accent method of voice therapy. Singular Publishing. San Diego,
CA. 1995.

7. Stemple JC. Voice therapy: Clinical studies. Singular Publishing Group. San
Diego, CA. 2000.

8. Stemple J, Graze L, Klaben B. Clinical voice pathology: theory and management.

3rd ed. Singular Publishing Group. San Diego, CA. 2000.

9. Thomas L, Stemple J. Voice therapy: Does science support the art?

Communicative Disorders review. 2007: 1, 49-77.