Seminario 4

Orientación del paciente

con disfagia o disfonía

I. Cobeta Marco y L. Echeverría Usúa

Exploración del paciente con disfagia Historia clínica

Historia clínica Valoración psicoacústica
Exploración física Evaluación de las características
Pruebas complementarias aerodinámicas del aparato vocal
Estudios radiológicos Exploración física
Examen endoscópico Orientación del paciente con disfagia
Manometría Orientación del paciente con disfonía
Exploración del paciente con disfonía

EXPLORACIÓN DEL PACIENTE CON DISFAGIA

La disfagia se define como dificultad para la deglución. Una deglución normal

consiste en el tránsito perfecto de un bolo alimenticio compacto, desde la cavidad oral
hasta el esófago, de manera que no se produzca su fragmentación, ya que ello supone
un mayor riesgo de paso de alimentos a la nasofaringe o la laringe. Una masa en la luz
de la vía digestiva o una disfunción muscular obstruyen el paso del bolo, originando su
fragmentación con entrada anómala a la vía respiratoria. Cualquier problema que
afecte a la deglución debe evaluarse con celeridad, para evitar estas complicaciones.

Historia clínica
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La historia clínica constituye la primera arma disponible para el estudio de la disfa-

gia. Con una buena anamnesis es posible tener una idea de la localización de la lesión
causante. Para ello conviene hacerle al paciente una serie de preguntas (tabla S4-1).

Duración del cuadro clínico y contexto. En el niño, ante una disfagia aguda,
hay que descartar la presencia de un cuerpo extraño; en el adulto con odinofagia,

505
506 Otorrinolaringología y patología cervicofacial

TABLA S4-1. Causas de disfagia

Causas sistémicas Causas locales

Alteraciones musculosqueléticas Alteraciones de la orofaringe

Osteoartritis cervical Alteraciones en la base de la lengua, el
Cifoscoliosis paladar y la amígdala
Hiperostosis idiopática difusa Neoplasias
Espondilitis anquilopoyética Cuerpos extraños
Pectus excavatum Resección de tumores en la cavidad oral
Alteraciones cardiovasculares Neuropatías craneales
Hipertrofia auricular izquierda Alteraciones de la hipofaringe
Aneurismas de aorta torácica y el esófago cervical
Anillos vasculares Acalasia cricofaríngea
Alteraciones neurológicas Divertículo de Zenker
Enfermedad de Parkinson Bocio
Accidente cerebrovascular Neoplasias
Miastenia grave Cuerpos extraños
Presbiesófago Cirugía cervical espinal
Procesos desmielinizantes Alteraciones del esófago torácico
Síndrome oculofaríngeo Alteraciones de la motilidad
Alteraciones del tejido conectivo Presbiesófago
y enfermedades autoinmunes Acalasia
Síndrome de Sjögren Obstrucción esofágica intrínseca (tumores,
Esclerodermia cuerpos extraños)
Polimiositis reumática Obstrucción esofágica extrínseca (masas
Artritis reumatoide mediastínicas, alteración cardiovascular,
Lupus eritematoso sistémico tumores, alteraciones musculosqueléticas)
Alteraciones generales
Diabetes
Alcoholismo
Anemia perniciosa
Hipotiroidismo
Medicaciones sistémicas
Anticolinérgicos
Antidepresivos
Antihipertensivos
Antihistamínicos
Diuréticos
Fenotiazinas

otalgia refleja y disfonía, además de disfagia, debe buscarse un proceso neoplásico

faringolaríngeo. Si se acompaña de síntomas neurológicos, como temblor, afasia y
disartria, debe pensarse en una enfermedad nerviosa degenerativa.

Tipo de material para el que predomina la disfagia. En general, la disfagia

para sólidos sugiere una obstrucción esofágica, mientras que la disfagia para
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líquidos hace pensar en un problema faríngeo (principalmente de tipo neuromus-

cular).

Síntomas asociados. La mayor o menor pérdida de peso orienta a conocer la

gravedad y/o la duración de la disfagia; el dolor o molestias supraesternales o subes-
ternales se asocian con causas más altas o más bajas en la vía aereodigestiva; tam-
 Orientación del paciente con disfagia o disfonía 507

bién debe preguntarse acerca de cambios en la voz, hemoptisis, regurgitación de

comida, otalgia, exceso o modificaciones en el moco, goteo posnasal, tos inexplica-
ble o infección pulmonar.

Antecedentes personales. Cirugía previa o traumatismo faríngeo, ingestión de

cáusticos, enfermedades sistémicas (osteoartritis espinal, tuberculosis, procesos
mediastínicos, alteraciones neuromusculares, etc.), hábitos tóxicos, medicamentos
(antihistamínicos, anticolinérgicos, etc.), situación emocional del paciente, etc.

Antecedentes familiares. Son importantes en el síndrome de Plummer-

Vinson, el síndrome oculofaríngeo y en distintas formas de distrofia muscular,
entre otros.

Exploración física

Debe realizarse una exploración otorrinolaringológica completa, aunque también

una neurológica para descartar un posible origen en el sistema nervioso central
(SNC) (accidente cerebrovascular agudo, enfermedad de Parkinson, etc.).

Cavidad oral. Es imprescindible visualizar y palpar todas las estructuras de la

cavidad oral (base de la lengua, paladar blando, pilares, etc.). La presencia de ali-
mentos retenidos en los surcos laterales de la boca o pegados al paladar sugiere
movilidad defectuosa de la lengua o los músculos periorales. La palpación del tono
de reposo y de la fuerza de la lengua en sus dos mitades permite detectar una posi-
ble disfunción motora.

Hipofaringe. Para explorar la hipofaringe se precisa un espejillo laríngeo o

fibroscopio y debe prestarse especial atención a la morfología de los senos piri-
formes, los muros faringolaríngeos y la región retrocricoidea. En los pacientes
con disfagia es frecuente visualizar una acumulación de saliva en los senos piri-
formes.
Cuello. Pueden visualizarse o palparse masas correspondientes al tumor primario
o a los ganglios metastásicos. Mediante la palpación de la muesca tiroidea o del arco
cricoides puede valorarse la elevación laríngea asociada a la deglución normal; así,
un retraso o bien la ausencia de esta elevación indica fallo en el reflejo deglutorio.

Deglución. Debe observarse al paciente mientras deglute su propia saliva, líqui-

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dos o sólidos. La deglución de alimentos (yogur, papillas, etc.) teñidos con ciertos
colorantes (empleados para dar color a los postres infantiles) constituye una prueba
útil, para valorar la integridad de la función orofaríngea, ya que la tinción del vestí-
bulo laríngeo, la tráquea o la nasofaringe señala la dirección anómala del flujo, así
como los puntos que posiblemente necesitan tratamiento. También se ha empleado,
para realizar esta prueba, el azul de metileno.
508 Otorrinolaringología y patología cervicofacial

Pruebas complementarias

Estudios radiológicos
Radiología de partes blandas. No aporta mucha información en el estudio de la
disfagia, excepto en la detección de cuerpos extraños. En ocasiones, las calcificacio-
nes de la laringe se confunden con huesos pequeños que hayan podido ser ingeridos,
lo que limita la utilidad de esta prueba.

Radiología con contraste. El tránsito faringoesofágico con registro dinámico en

vídeo muestra la aspiración y permite observar la coordinación muscular durante la
deglución, así como el aclaramiento del contraste, si existe una compresión extrínse-
ca o alteración intraluminal. Además se realiza una esofagografía con control fluo-
roscópico, para observar el paso del bario desde la orofaringe hasta su entrada en el
estómago. Debe prestarse especial atención a las ondas peristálticas, los tiempos de
tránsito y el esfínter esofágico inferior. Esta prueba es más útil en el estudio del esó-
fago que en el de la faringe. Cuando se sospecha que la causa de la disfagia está en
la orofaringe, debe realizarse una prueba de bario modificada, con ingestión de ali-
mentos y líquidos de consistencias y volúmenes variables, para precisar qué fase de la
deglución está afectada y, en caso de aspiración, ésta es menos grave, ya que se trata
de menor cantidad alimentos y de sustancias menos tóxicas que el bario.

Tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética (RM). Son de inte-

rés, sobre todo, para valorar tumores infiltrantes y para descubrir tumores malignos
sospechados por adenopatías. La TC es la técnica de elección, para estadificar los
tumores del esófago.

Examen endoscópico
Para el estudio de la faringe y la laringe se utiliza el fibroscopio flexible. Se trata
de una exploración obligada en todo paciente que presenta molestias faríngeas, ya
que es una prueba sencilla y bien tolerada por éste. Permite examinar la faringe y la
laringe, aunque no es adecuada para valorar el esófago cervical o torácico. En oca-
siones, la fibroscopia se realiza durante la deglución de distintas sustancias (yogur,
gelatina coloreada, etc.), para ampliar el estudio de la función faríngea.
Clásicamente, la exploración endoscópica del esófago (esofagoscopia) se realiza-
ba mediante endoscopio rígido, bajo anestesia general. Hoy en día, ha quedado rele-
gado por el endoscopio flexible a la extracción de ciertos cuerpos extraños y a la
toma de biopsias fundamentalmente. La endoscopia flexible se realiza con el esofa-
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gogastroduodenoscopio, con sedación o anestesia tópica de la orofaringe y el esófa-

go cervical. Permite visualizar lesiones de la base de lengua, la faringe y la laringe,
además del esófago, el estómago y el duodeno proximal. Está indicada en los
pacientes con disfagia, sensación de cuerpo extraño con exploración otorrinolarin-
gológica negativa, impactación esofágica durante la ingestión, esofagitis y regurgi-
tación alimentaria. Con la esofagoscopia flexible puede realizarse un diagnóstico de
 Orientación del paciente con disfagia o disfonía 509

esófago de Barret (lesión premaligna) o de estadios iniciales de cáncer de esófago

que no pueden sospecharse con otras pruebas.

Manometría
La manometría se utiliza para medir las variaciones de presión intraluminales del
esófago y sus paredes y esfínteres, durante la deglución. Para realizarla se introduce
un catéter conectado a un manómetro por la fosa nasal hasta llegar al extremo dis-
tal del esófago y se va retirando centímetro a centímetro hasta la faringe, a la vez
que se efectúa un registro de la presión en cada etapa. Esta exploración se reserva
para los pacientes con disfagia en los que las pruebas radiológicas y endoscópicas
no son concluyentes. Con la manometría se detectan las alteraciones características
de la acalasia (flaccidez de las paredes del esófago con alteración en la relajación
del esfínter esofágico inferior) o de otras patologías, como lupus eritematoso o bien
artritis reumatoide, donde hay una caída en el tono del esófago distal y una dismi-
nución de las presiones intraluminales.

EXPLORACIÓN DEL PACIENTE CON DISFONÍA

La disfonía se define como una alteración en el timbre de voz. Constituye un sín-

toma muy frecuente, producido por múltiples causas; así, la disfonía puede aparecer
en el contexto de una infección de las vías respiratorias altas o, incluso, constituir
un síntoma precoz de un cáncer de cabeza y cuello.

Historia clínica

Cronología de la disfonía. En general, toda disfonía de más de 2 semanas de

duración, en ausencia de infección de las vías respiratorias altas, requiere evalua-
ción. No interesa conocer sólo el momento de aparición del cuadro clínico, sino
también cómo se comporta éste a lo largo del día. Un empeoramiento vespertino
de la voz puede deberse a una causa inflamatoria moderada, la cual mejora con el
reposo vocal nocturno. Por el contrario, cuando un individuo acusa más su disfonía
al despertarse, ésta suele deberse a la acumulación de secreciones poco fluidas. Si
el cuadro clínico no varía a lo largo del día, por lo general, subyace una causa
orgánica.
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Patrón de uso de voz. Es importante conocer cómo utiliza el paciente su apara-

to fonador (p. ej., si se trata de un «profesional de la voz», es decir, profesor, cantan-
te, etc.), el ambiente en que desarrolla su actividad (ruidoso o silencioso, húmedo o
seco, presencia de humos, etc.), las horas que necesita hablar en su actividad diaria,
etc. También es muy útil observar el cuello del paciente, para ver si existe tensión
muscular y si agota todo el aire pulmonar, o no.
510 Otorrinolaringología y patología cervicofacial

Antecedentes personales. Hábitos tóxicos (el tabaco y el alcohol se relacionan

con patología maligna de la laringe), toma de medicamentos (los antihistamínicos e
hipotensores producen sequedad mucosa), enfermedades sistémicas, existencia de
reflujo faringolaríngeo o reflujo gastroesofágico (implicado en numerosas lesiones
vocales), cirugía previa (cervical o torácica), etc.

Valoración psicoacústica

Al mismo tiempo que se realiza la anamnesis, debe hacerse una valoración sub-
jetiva de la calidad de voz del paciente, para formarse una idea de la patología que
éste presenta. Se considera voz normal aquella que tiene un timbre agradable, un
volumen adecuado y un tono correspondiente a la edad, el género y la complexión,
con capacidad de inflexión de tono y volumen para expresar énfasis, intencionali-
dad, significado, etc.
Existe un método, conocido como sistema GRABS, utilizado con frecuencia para
valorar las características de una voz disfónica. En inglés, las siglas de este vocablo
corresponden a las siguientes palabras: G: grade (grado), R: rough (ronquera),
A: astenic (asténica), B: breathy (aérea) y S: strain (tensa o constreñida).
Cada uno de los apartados se valora en una escala de 4 puntos (0 = normal;
1 = ligero; 2 = moderado, y 3 = extremo). La suma de todos los apartados da una
idea del grado de afectación. Es importante darse cuenta de que no es posible
alcanzar el máximo de disfonía con 15 puntos, ya que algunas de estas caracterís-
ticas se contraponen; por ejemplo, una voz con pérdida aérea (B) no puede ser
tensa o constreñida (S). Los atributos R y B se asocian en mayor grado a lesiones
orgánicas en donde predomina la disminución de la vibración (R) y el defecto de
cierre (B); una voz ronca (R) puede producirse por una simple interposición muco-
sa entre los bordes libres de las cuerdas o bien por una infiltración tumoral de la
glotis. El caso más llamativo de voz aérea se produce cuando hay parálisis unilate-
ral de la cuerda vocal y se dificulta el cierre de la glotis para la fonación. En prin-
cipio, los atributos A y S se asocian más a lesiones funcionales, en donde hay can-
sancio vocal (A) y emisión hiperfónica (S). La voz asténica es aquella que no puede
mantener la fonación si no cambia el timbre, por lo general, hacia un tono más
grave. Algunas enfermedades neurológicas, como miastenia, esclerosis múltiple,
esclerosis lateral amiotrófica (ELA) o enfermedad de Parkinson, se manifiestan en
su inicio con debilidad de la voz (tabla S4-2).

Evaluación de las características aerodinámicas

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del aparato vocal

En la consulta, en poco tiempo y sin necesidad de aparatos especiales, puede

hacerse una medida de dos valores sencillos que ayudan a establecer el diagnóstico
(ver tema de patología de la voz y el lenguaje).
 Orientación del paciente con disfagia o disfonía 511

TABLA S4-2. Causas de disfonía

Lesiones proliferativas Lesiones neurológicas

Nódulos Parálisis unilateral de cuerda vocal
Pólipos Disfonía espasmódica
Granulomas Alteraciones del movimiento (enfermedad
Quiste submucoso de Parkinson, etc.)
Papilomas Temblor esencial
Carcinoma epidermoide de laringe Accidente cerebrovascular

Lesiones inflamatorias Otras

Laringitis por reflujo Abuso vocal
gastroesofágico Atrofia de la cuerda vocal
Laringitis vírica o bacteriana Cicatriz en cuerda vocal
Laringitis tuberculosa Hipotiroidismo (mixedema)
Laringitis fúngica Disfonía psicógena: edema de Reinke,
Laringitis alérgica medicaciones

Tiempo máximo de fonación (TMF). Es patológico cuando es menor de 10 seg.

La mayoría de las disfonías presentan disminución del TMF, sobre todo las produci-
das por una incompetencia del cierre glótico.

Índice S/E o cociente fonorrespiratorio. Es el cociente entre el TMF para la /s/

y el de la /e/. La finalidad de esta prueba es relacionar las funciones pulmonar y
laríngea, siendo este cociente normal aproximadamente 1. Cuando la eficiencia gló-
tica está alterada, se acorta la capacidad para mantener la fonación de la /e/, lo que
disminuye el denominador del cociente y, por lo tanto, el índice aumenta. Se consi-
deran normales los valores menores o iguales a 1,3. Las cifras mayores a 1,3 hacen
pensar que se escapa parte del aire sin producir vibración. A veces se considera nor-
mal hasta 1,5.

Exploración física

En la evaluación de la disfonía, lo más importante es la visualización de la larin-

ge, aunque no hay que olvidar hacer una exploración cuidadosa de la cavidad oral y
el cuello, para buscar posibles masas adenopáticas y sus características (tamaño,
localización, consistencia, adherencia a planos profundos, dolor, etc.). A veces es
necesario explorar también los pares craneales y buscar signos de enfermedad sisté-
mica, como hipotiroidismo o disfunción neurológica (enfermedad de Parkinson, tem-
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blor esencial, etc.). Para visualizar la laringe se dispone de métodos más o menos
sencillos.

Laringoscopia indirecta. Aunque se trata de una prueba que requiere entre-

namiento tanto en la técnica como en la interpretación de la imagen reflejada en
el espejo, puede realizarse en atención primaria aportando mucha información.
512 Otorrinolaringología y patología cervicofacial

Se precisa un espejillo laríngeo, una fuente de luz, un espejo frontal para dirigir
la luz hacia el espejillo, y un sistema para calentarlo y, de esta forma, evitar que
se empañe. Debe colocarse al paciente sentado, con el cuerpo inclinado hacia
adelante y el cuello ligeramente extendido. El examinador ha de tomar la lengua
del paciente con la mano izquierda, ayudado de una gasa, y tirar de ella hacia
adelante y hacia abajo. Con la mano derecha se mantiene el espejillo previamen-
te calentado y se comprueba su temperatura, apoyándolo en el dorso de la mano.
Luego se introduce el espejillo en la boca del paciente, apoyándolo sobre el pala-
dar blando y la úvula, si bien hay que procurar evitar la faringe posterior, para no
desencadenar el reflejo nauseoso. A continuación se angula el espejo desde esa
posición, para enfocar las distintas zonas que deben valorarse, es decir: base de
la lengua, supraglotis, bandas y cuerdas vocales, senos piriformes y región retro-
cricoidea.
La laringoscopia indirecta constituye una prueba que no requiere gran cantidad
de aparatos, aunque aporta información muy valiosa en el paciente disfónico, ya
que permite valorar la existencia de lesiones orgánicas o funcionales. En la consul-
ta de ORL, esta prueba está siendo sustituida por otros procedimientos más senci-
llos y, a veces, mejor tolerados por el paciente, como la fibroscopia flexible o la
laringoscopia rígida, que ofrecen una visión semejante a la de la laringoscopia
indirecta, pero con la posibilidad de objetivar las imágenes por distintos procedi-
mientos (cámaras, vídeos, etc.) y de hacerse una idea más clara de las relaciones
espaciales.

Laringoscopia con fibroscopio o endoscopio flexible. Es quizá la prueba más

útil, ya que resulta fácil de realizar y no suele generar muchas molestias en el
paciente. Para realizarla se introduce con suavidad el fibroscopio con control visual
a través del vestíbulo nasal y se avanza de forma que se visualicen las fosas nasa-
les, el cavum, el velo del paladar, la orofaringe, la hipofaringe, la laringe, los senos
piriformes y la zona superior del esófago. Con esta técnica también puede valorar-
se la coordinación entre el velo, la faringe y la laringe durante la respiración, la
fonación, el canto y la deglución. La imagen obtenida es de buena calidad, aunque
peor que la que se percibe con la laringoscopia rígida, y permite el diagnóstico de
la mayoría de las alteraciones que producen disfonía (edema, nódulos, pólipos,
parálisis, etc.).
Cuando la fibroscopia es normal en un paciente con disfonía es necesario hacer
laringoestroboscopia, para valorar si las cuerdas conservan su onda mucosa o si
existe algún defecto del cierre glótico.
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Laringoestroboscopia. Constituye una de las pruebas más importantes de las

que se realizan en las unidades de voz de los servicios de otorrinolaringología.
Consiste en conectar un laringoscopio rígido (a veces, el fibroscopio) a una fuente
de luz estroboscópica que permite observar las cuerdas «en cámara lenta», es decir,
descomponiendo su movimiento. Con esta técnica pueden diagnosticarse todas las
patologías que alteran la «onda mucosa», por pequeñas que sean, y los casos en que
 Orientación del paciente con disfagia o disfonía 513

existe un defecto del cierre glótico, dos causas importantes de disfonía que se esca-
pan a la exploración con otros medios que utilizan luz continua.
La estroboscopia resulta muy útil en el caso de los seguimientos de las laringitis
crónicas; así, cuando hay onda mucosa, existe una razonable seguridad de que no
hay carcinoma microinvasor, lo que evita realizar biopsias innecesarias.

Laringoscopia directa. Supone el último escalón en el estudio de una disfonía y

se utiliza cuando el diagnóstico no ha podido realizarse con los métodos anterior-
mente expuestos y, sobre todo, si se tiene la sospecha de que la patología es tumo-
ral. Debe realizarse en quirófano, bajo anestesia general o sedación, con el paciente
colocado en decúbito supino con el cuello hiperextendido. A continuación se intro-
duce el laringoscopio, que es como un tubo hueco con un sistema de luz que permi-
te tener una visión directa de las cuerdas, que luego se amplifica con el uso de un
microscopio. Además permite tomar biopsias y realizar una exploración meticulosa
de toda la endolaringe.

ORIENTACIÓN DEL PACIENTE CON DISFAGIA

Como se ha mencionado antes, cuando el médico pregunta al paciente con dis-

fagia puede hacerse una idea de dónde radica el problema y, en consecuencia, pedir
las pruebas complementarias oportunas (fig. S4-1). En general, las alteraciones eso-
fágicas se manifiestan con síntomas obstructivos que generan problemas para
deglutir, sobre todo, los alimentos sólidos. En estos casos, la exploración más útil es
el tránsito baritado. Cuando existe patología en la cavidad oral o la faringe suele
aparecer aspiración (sobre todo, con los líquidos) y, a menudo, neumonía por aspira-
ción. Se estudia con la prueba de bario modificada o con la visualización directa de
la deglución con fibroscopio.
Muchos pacientes presentan disfagia para sólidos y líquidos, debido a una pato-
logía más compleja que afecta a varios niveles. En ocasiones, no se identifica la
lesión; cuando esto sucede puede probarse un tratamiento antirreflujo con inhibido-
res de la bomba de protones o bloqueantes de receptores H2, ya que con frecuencia
este problema no es apreciado por el paciente y, además, puede no dar alteraciones
macroscópicas visibles. Cuando se identifica la causa, conviene actuar en conse-
cuencia; por ejemplo, si se detecta un cuerpo extraño, éste debe extraerse; ante una
tumoración en la vía digestiva puede aplicarse un tratamiento curativo o paliativo
que, en ocasiones, requiere gastrostomía para nutrir al paciente, etc. En la acalasia
se utilizan las dilataciones con balón periódicas. La disfagia asociada a enfermedad
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de Parkinson responde bien al tratamiento básico de esta enfermedad, etc.

La disfagia orofaríngea secundaria a ictus, la enfermedad de la segunda moto-
neurona o del músculo, los espamos esofágicos y el globus esofágico pueden respon-
der a cambios en la consistencia de los alimentos ingeridos y a técnicas de alimenta-
ción indicadas por un especialista en trastornos de la deglución, después de hacer un
estudio de ésta y de tratar de actuar directamente sobre el lugar problemático.
514 Otorrinolaringología y patología cervicofacial

DISFAGIA

Para sólidos Para sólidos Para líquidos

y líquidos

Radiografía con Radiografía con Prueba de bario

contraste contraste y modificada
+ prueba de bario +
Esofagoscopia modificada Fibroscopia de
+ la deglución
Manometría
esofágica

No se Se identifica Se identifica
identifica lesión orgánica disfunción
lesión orofaríngea

Probar tratamiento Valoración Técnicas

antirreflujo y tratamiento de deglución
adecuados

Si no hay mejoría:
valorar tratamiento
quirúrgico

Figura S4-1. Algoritmo de orientación del paciente con disfagia.

ORIENTACIÓN DEL PACIENTE CON DISFONÍA

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Todo paciente que presente disfonía de más de 2 semanas de duración, en

ausencia de infección de las vías respiratorias altas, requiere una valoración por
parte del otorrinolaringólogo de forma preferente (fig. S4-2). Después de una ade-
cuada anamnesis, hay que realizar una exploración que permita visualizar la laringe
(laringoscopia indirecta, fibroscopia). El conocimiento del cuadro clínico y los ante-
cedentes del paciente, así como la visualización de las lesiones en la laringe, puede
 Orientación del paciente con disfagia o disfonía 515

DISFONÍA

< 2 semanas > 2 semanas

Observación ORL

Laringoscopia

Lesión de apariencia Lesión sospechosa

benigna Normal
de malignidad

Laringoestroboscopia

Eliminar factores Pautas de higiene Laringoscopia

predisponentes vocal directa con biopsia

Si no hay mejoría:
microcirugía laríngea

Figura S4-2. Algoritmo de orientación del paciente con disfonía.

orientar la benignidad o la malignidad del proceso. Existen determinadas lesiones

asociadas de forma característica al abuso vocal (nódulos, pólipos) o bien a otros
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factores de riesgo, como el tabaco (edema de Reinke, carcinoma epidermoide de

laringe) o el reflujo faringolaríngeo (granulomas).
Cada una de estas lesiones requiere un tratamiento específico; algunas mejoran
simplemente con el reposo vocal y/o la supresión de los factores de riesgo, otras
precisan logopedia y muchas no mejoran si no es con cirugía (microcirugía laríngea)
(v. cap. Patología de la voz y el lenguaje).
516 Otorrinolaringología y patología cervicofacial

Cuando no se detecta lesión alguna mediante los medios anteriores o bien hay
que descartar infiltración del grosor de la cuerda por una lesión leucoplásica se rea-
liza una laringoestroboscopia que, como se ha mencionado antes, permite valorar la
integridad de la onda mucosa, los defectos de cierre, la asimetría entre las cuerdas,
etc. Si se sospecha malignidad, hay que realizar una laringoscopia directa con toma
de biopsia, para decidir la actitud terapéutica que debe tomarse.

Bibliografía recomendada

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INIESTA J, MARCO A. El paciente con disfonía. ORL sin recurrir a exploraciones complementarias, 2.a
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de la tráquea cervical (capítulo 6). Exploración general en ORL. Formación continuada de la
SEORL. Barcelona: Masson, 2000.

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