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Università degli Studi di Catania

Corso di Laurea in Infermieristica

COMPETENZE CLINICO ASSISTENZIALI


TERZO ANNO

(03.22) EFFETTUARE/COLLABORARE AL PRELIEVO PER EMOGASANALISI

L’emogasanalisi è il prelievo arterioso che si esegue per determinare l’adeguatezza dell’ossigenazione e


della ventilazione, per valutare l’equilibrio acido-base e per monitorare l’efficacia dei trattamenti
terapeutici sulla ventilazione. L’emogasanalisi valuta la ventilazione misurando il pH del sangue, il quale si
presta anche come indice dell’equilibrio acido-base, la pressione parziale di ossigeno arterioso (Pa O2), che
indica la quantità di ossigeno che i polmoni mandano al sangue, e la pressione parziale di anidride
carbonica (Pa CO2), che indica la capacità dei polmoni di eliminare anidride carbonica. L’emogasanalisi può
anche essere utilizzato per valutare la saturazione di ossigeno e la concentrazione di ione bicarbonato
(HCO3) presente nel sangue. Con alcuni emogasanalizzatori è possibile valutare anche i lattati e gli
elettroliti. L’emogasanalisi arteriosa può essere effettuata a livello delle arterie: radiale, facilmente
accessibile alla palpazione a livello del polso; femorale, rappresenta una scelta fondamentale nelle persone
in scadenti condizioni emodinamiche, nelle quali sono difficilmente apprezzabili altri polsi; brachiale
(omerale), si tratta di un vaso di raro utilizzo nella pratica clinica, poiché la scarsità del circolo collaterale
espone a seri problemi ischemici a carico dell’arto superiore, in caso di eventi trombotici. N.B. I prelievi di
sangue arterioso da puntura diretta dell’arteria femorale e brachiale non sono consentiti agli infermieri;
nelle predette sedi è possibile il prelievo solo se le arterie sono incannulate. Prima di effettuare un prelievo
per emogasanalisi dall’arteria radiale, deve sempre essere effettuato il test di Allen per valutare che
l’arteria ulnare garantisca un flusso di sangue sufficiente ad irrorare la mano e le dita, nel caso si provochi
un danno all’arteria radiale durante il prelievo.

Test di Allen: il paziente chiude con forza la mano per far defluire il sangue dal pugno. Si esercita una
pressione sul polso per arrestare il flusso delle arterie ulnare e radiale. Chiedere al paziente di aprire il
pugno e di tenere la mano in posizione rilassata (senza estendere completamente le dita). Rilasciare la
pressione sull’arteria ulnare mentre si osservano il palmo e le dita i quali dovrebbero essere riperfusi entro
15 secondi ed assumere un colorito roseo.
Circolo normale se T ≤ 7”
Circolo ridotto se 8”≤ T ≤ 14”
Circolo insufficiente se T ≥ 14”
Parametri Valori normali
pH 7.35-7.45
PaCO2 35-45 mm/Hg
HCO3 22-26 mEq/L
SaO2 > 95%
PaO2 > 80-100 mm/Hg (i valori fisiologici diminuiscono con l’età; sottrarre 1 mm/Hg
da 80 mm/Hg per ogni anno di età sopra i 60 anni e fino ai 90
Eccessi o deficit delle +/-2 mEq/L
basi BE+/BE-
tHb 11-17 g/dL
Na+ 135-145 mEq/L
Cl- 95-105 mEq/L
K+ 3.50-4.50 mEq/L
Ca2+ 4.49-5.29 mEq/L
Glucosio 60-110 mg/dL
Lattato 0.3-1.3 mEq/L
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Accertamento
o Misurare i parametri vitali del paziente
o Valutare lo status respiratorio e cardiaco del paziente
o Determinare l’adeguatezza del flusso arterioso e dei flussi collaterali attraverso il test di Allen
o Valutare il polso radiale del paziente

Diagnosi infermieristiche
Dolore acuto
Scambi gassosi compromessi
Rischio di trauma
Gittata cardiaca compromessa ed insufficiente
Clearance inefficace delle vie aeree
Ansia e paura

Obiettivi
Conoscere la corretta procedura da mettere in atto per eseguire un prelievo arterioso da arteria
radiale mediante puntura diretta e da catetere arterioso seguendo la procedura sotto descritta.

Materiale occorrente
Kit per emogasanalisi o siringa eparinizzata da 10 ml con ago da 22 G
Tappino per siringa da emogasanalisi e jelly cube
Garze sterili
Cerotto adesivo
Tampone per disinfezione con clorexidina
Bustina per trasporto campioni biologici
Etichette appropriate per le provette
Contenitore con ghiaccio
Guanti monouso
Supporto cilindrico

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Pianificazione Razionale

- Identificare il paziente Verificare l’identità del paziente assicura che la


corretta procedura sia portata a termine nel
paziente giusto.
- Informare il paziente della procedura e avvisarlo L’informazione appropriata fornisce
che il prelievo potrebbe essere doloroso rassicurazione, facilita la cooperazione e
diminuisce il rischio di una eventuale
iperventilazione dovuta all’ansia che influenza
il valore del pH e dei gas ematici
- Assicurarsi che le condizioni del paziente siano Queste valutazioni consentono, a chi esegue il
stabili da almeno 15-20 minuti prima del prelievo prelievo, di eliminare i fattori che sono
e correggere l’eventuale presenza di fattori che all’origine di risultati imprecisi e ottenere un
possano influenzare la misura dell’emogasanalisi: quadro reale delle condizioni cliniche del
-paziente appena sveglio; -entro 15 minuti paziente.
dall’aspirazione tracheale; -meno di 20-30 minuti
dall’inizio dell’ossigenoterapia o dal cambio delle
impostazioni del ventilatore; -pazienti nei quali
l’ossigenoterapia a permanenza prescritta non sia
rimasta in loco per almeno 20-30 minuti
consecutivi.
- Preparare tutto il materiale occorrente vicino al L’attendibilità del risultato è legata all’utilizzo
paziente del materiale corretto.
- Assistere il paziente ad assumere una posizione Un posizionamento corretto permette un facile
confortevole. Esporre il braccio e posizionarlo su accesso all’arto interessato e promuove la
una superficie rigida, con un telino protettivo sicurezza e il comfort del paziente. Utilizzare
sotto l’arto e un supporto cilindrico sotto il polso un supporto cilindrico sotto il polso permette
un migliore accesso al sito di prelievo
- Effettuare il lavaggio sociale delle mani Il lavaggio delle mani previene le infezioni
- Effettuare il Test di Allen Valuta la pervietà dell’arteria radiale e ulnare

Attuazione Razionale

1. Effettuare il lavaggio sociale delle mani o la Il lavaggio delle mani e previene il rischio di
decontaminazione con gel antisettico e indossare infezioni
guanti monouso non sterili
2. Localizzare l’arteria radiale e palparla leggermente L’eccessiva compressione dell’arteria
per individuare il polso radiale pregiudica la localizzazione del polso
3. Prima del campionamento regolare il volume La quantità di sangue prelevato deve essere
desiderato della siringa a riempimento automatico giusta per la quantità di eparina predosata
arretrando lo stantuffo presente nello stantuffo: l’eccesso di eparina
può influire sul pH del campione di sangue.
4. Disinfettare il sito di inserzione con garze sterili e La disinfezione della cute riduce il rischio di
Clorexidina 2% e lasciare asciugare infezioni. Permettere che la cute si asciughi
completamente massimizza l’azione
antimicrobica e previene il contatto della base
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alcolica con l’ago riducendo il bruciore


associato durante la sua inserzione.
5. Stabilizzare l’arteria da pungere appoggiando il Riduce la mobilità dell’arteria, la rende
braccio su un supporto cilindrico e iperestendendo maggiormente esposta e agevola
leggermente il polso l’introduzione dell’ago.
6. Con le dita indice e medio della mano non Tenere localizzata l’arteria aiuta a eseguire
dominante palpare l’arteria mentre si tiene la correttamente la puntura.
siringa con la mano dominante sul sito di iniezione. Palpare l’area da pungere contaminerebbe
Non toccare direttamente l’area che deve essere l’area stessa.
punta.
7. Tenere il tampone con le stesse dita usate per Permette di usare subito il tampone quando
palpare l’arteria. diviene necessario coprire la zona di puntura.
8. Tenere il becco di flauto dell’ago verso l’alto con un L’angolazione consente un migliore flusso di
angolo di 45° rispetto all’arteria radiale dirigendo sangue arterioso nell’ago. I fori arteriosi obliqui
l’ago in senso prossimale. si chiudono più facilmente.
9. Pungere la cute e l’arteria contemporaneamente. Se si verifica un rapido reflusso di sangue
Arrestare la progressione dell’ago alla comparsa di significa che è stato raggiunto il flusso
sangue nell’imboccatura dell’ago o della siringa. Il arterioso. Arrestare la progressione dell’ago
sangue pulsante refluirà autonomamente riduce il rischio dell’attraversamento completo
del vaso.
10. Attendere il riempimento dello stantuffo fino alla Tirare lo stantuffo potrebbe causare emolisi
quantità precedentemente impostata; non tirare nel campione di sangue
ulteriormente lo stantuffo.
11. Ritirare la siringa e conficcare l’ago nel cubetto di Il cubetto di gomma impedisce al campione di
gomma e contemporaneamente, con la mano non entrare in contatto con l’aria e riduce il rischio
dominante, iniziare a comprimere il sito di puntura di puntura accidentale.
con le garze
12. Applicare una medicazione sterile con bendaggio Applicare una piccola medicazione previene
elasto-compressivo monouso o, in alternativa, eventuali emorragie e stravasi di sangue
medicare con garze sterili piegate in 4 e cerotto.
13. Mantenere in sede la medicazione compressiva per Se si applica una pressione insufficiente si
almeno 5-10 minuti; fino a 20 se il paziente è in potrebbe formare un ematoma vasto e
terapia con anticoagulanti o presenta delle dolente, che potrebbe ostacolare successivi
alterazioni della coagulazione prelievi.

14. Eliminare l’ago e smaltirlo. Chiudere la siringa con Il tappino previene che il campione sia
un tappino Luer Lock. contaminato dall’aria ambientale.
15. Eliminare, se presenti, le bolle d’aria tenendo la Le bolle di aria possono innalzare
siringa in verticale ed espellendo un po’ di sangue ingannevolmente la PaO2 e ridurre la PaCO2.
su una garza.
16. Ruotare delicatamente e capovolgere in senso L’eparina non permette la coagulazione del
verticale la siringa, senza scuoterla, per assicurarsi campione. Agitare eccessivamente il campione
che l’eparina si distribuisca uniformemente nel potrebbe provocarne emolisi
campione.
17. Etichettare la siringa con l’identificativo del L’identificazione del paziente è fondamentale
paziente. Indicare sempre, nella modulistica, la per evitare errori. Sono informazioni cliniche
frazione inspirata di O2 (FiO2). Questa, se si respira utili per chi deve interpretare i dati ottenuti al
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in “aria ambiente”, corrisponde al 21%. Se il fine di porre una diagnosi corretta. La PaO2 è
paziente è in ossigeno terapia la FiO2 varia in base strettamente dipendente dalla miscela di gas
al flusso di O2 supplementare somministrato e al che il paziente respira al momento del
tipo di presidio utilizzato. prelievo.
18. Mettere la siringa nell’apposito contenitore di Previene contatti accidentali con il sangue. la
plastica (bustina trasparente) idoneo al trasporto di corretta conservazione riduce il metabolismo
campioni biologici. Se il campione non viene delle cellule ematiche (per esempio il consumo
analizzato entro 15’ dal prelievo conservarlo in una di O2 e la produzione di CO2) nel campione.
miscela di acqua e ghiaccio a una temperatura
compresa tra 0 e 4°C
19. Smaltire i guanti e lavarsi le mani Il corretto smaltimento e il lavaggio delle mani
riducono il rischio di trasmissione delle
infezioni
20. Inviare il campione di sangue in Laboratorio
secondo protocollo aziendale.
21. Continuare a monitorare i parametri vitali del Un monitoraggio frequente permette un
paziente. Controllare l’eventuale comparsa di segni intervento precoce per eventuali complicanze
e sintomi di circolo insufficiente o altre complicanze
come gonfiore, dolore, formicolio, sanguinamento,
pallore, ecc.

Effettuare un prelievo gas-analitico da un catetere endovascolare arterioso a sistema aperto


Materiale occorrente: siringa per emogas, guanti, occhiali di protezione, 2 siringhe da 5 ml, tamponi con
disinfettante, etichetta per esame, sacca stoccaggio campione con acqua e ghiaccio, arcella e richiesta.

- Identificare il paziente e fornire spiegazioni sulla - Esecuzione della procedura al giusto paziente
procedura e rassicurazione dello stesso
- Lavaggio delle mani - Riduzione delle infezioni
- Indossare guanti ed occhiali - Riduzione del rischio infezione ed
autoprotezione
- Disinfezione via di accesso con tampone di clorexidina - Prevenzione dalle infezioni
2%
- Connettere la siringa da 5 ml alla porta di accesso del 3 - Riduzione delle probabilità di reperimento di
vie, aprirla ed aspirare in modo da ottenere il campione campione emodiluito e di errato significato
scarto contaminato dalla soluzione di lavaggio (spazio clinico
morto di solito corrispondente a 3 volte il volume della
linea intercorrente tra arteria e punto di prelievo)
- Chiudere la via di lavaggio ruotando il rubinetto in - Mantenimento dell’integrità del sistema
posizione di mezzo
- Rimuovere la siringa di scarto e smaltirla
- Connettere la siringa da emogas e riaprire la linea - Reperimento del campione corretto
arteriosa escludendo quella di lavaggio. Attendere che la
siringa si riempia per la quantità indicata dalla casa
produttrice
- Chiudere la via di lavaggio ruotando il rubinetto in - Mantenimento dell’integrità del sitema
posizione di mezzo
- Rimuovere la siringa, sigillarla con il cappuccio presente - Corretta conservazione del campione per
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nella confezione ed immergerla in un sistema di acqua e l’invio al laboratorio; riduzione del


ghiaccio per l’invio al laboratorio metabolismo del sangue e delle alterazioni da
questo indotte
- Inserire una nuova siringa da 5 ml ed aprire la linea di - Lavaggio del rubinetto, eliminazione dei
lavaggio in modo da far defluire la soluzione all’interno residuati ematici e riduzione del rischio di
della siringa. infezione.
- Chiudere la linea di lavaggio, eliminare la siringa e
sostituire il tappino.
- Effettuare un flush pulsatile al fine di eliminare residuati
ematici presenti nella via di lavaggio.
- Smaltire il materiale ed inviare i campioni in laboratorio; - Inviare il campione il prima possibile per
lavare le mani. aumentare l’accuratezza dei risultati.

Effettuare un prelievo gas-analitico da un catetere endovascolare arterioso a sistema chiuso


Materiale occorrente: siringa per emogas, guanti, occhiali di protezione, tamponi con disinfettante,
etichetta per esame, sacca stoccaggio campione con acqua e ghiaccio, arcella e richiesta.

- Identificare il paziente e fornire spiegazioni sulla - Esecuzione della procedura sul giusto
procedura paziente e rassicurazione dello stesso
- Lavaggio delle mani - Riduzione delle infezioni
- Indossare guanti ed occhiali - Riduzione del rischio infezione ed
autoprotezione
- Aspirare il campione di scarto con l’ausilio del reservoire - Riduzione delle probabilità di reperimento di
del circuito chiuso e chiudere la via di lavaggio campione emodiluito e di errato significato
clinico
- Disinfettare la via di accesso con tampone di clorexidina - Prevenzione dalle infezioni
2%
- Connettere la siringa da emogas ed attendere che si - Corretto reperimento del campione
riempia per la quantità indicata dalla casa produttrice
- Rimuovere la siringa, sigillarla con il cappuccio presente - Eliminazione dei residui ematici e riduzione
nella confezione e riporla nel sistema acqua/ghiaccio, del rischio di infezione, corretta conservazione
disinfettare il setto. ed invio del campione in laboratorio
- Smaltire il materiale ed inviare i campioni in laboratorio; - Inviare i campioni il prima possibile per
lavare le mani aumentare l’accuratezza dei risultati.

ATTENZIONE ai potenziali errori

Errore Raccomandazione
Instabilità temporanea del paziente perché appena Per evitare un’interpretazione ambigua dei
sveglio, perché il prelievo è stato effettuato entro 15 valori e
minuti dall’aspirazione endotracheale o perché l’o2 ottenere un quadro reale delle condizioni
terapia a permanenza non è in loco da almeno 20-30 cliniche del paziente, questi deve permanere in
minuti prima del prelievo. uno stato stazionario di ventilazione da almeno
Questo si traduce in: 15-20 minuti prima del prelievo. Correggere la
↓↑PaO2 ↑↓PaCO2 ↓↑SO2 ↑↓pH presenza di fattori che possano influenzare la
misura dell’emogasanalisi.
Mix di sangue venoso ed arterioso: durante il prelievo Utilizzare siringhe autoventilanti, che non si

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arterioso si corre il rischio di pungere accidentalmente riempiano in caso di puntura della vena. Usare
una vena. Anche una singola goccia di sangue venoso nel aghi a taglio obliquo corto – sono più facili da
campione arterioso causa errori. posizionare nell’arteria, riducono il rischio di
Effetti: ↓PaO2 ↑PaCO2 ↓SO2 pungere la parete opposta. Introdurre l’ago
con un’angolatura di 45°.
Presenza di bolle d’aria: le bolle d’aria possono Ispezionare visivamente il campione per
danneggiare seriamente il campione; l’influenza aumenta verificare la presenza di bolle d’aria. Espellere
quanto maggiore è la dimensione e il tempo di giacenza le bolle d’aria, subito dopo il prelievo e prima
della bolla nella siringa. della miscelazione del campione, picchiettando
Effetti: ↓PaCO2 ↑PaO2 ↑SO2 ↑pH sulla siringa mantenuta in posizione verticale.
Presenza di coaguli: i campioni di sangue, se non miscelati Utilizzare siringhe autoventilanti pre-eparinate
con eparina, formano coaguli già dopo 15 secondi dal con eparina liofilizzata bilanciata.
prelievo. Un campione con coaguli non è omogeneo e i Miscelare il campione in due direzioni
risultati dell’analisi sono inaffidabili. Inoltre l’introduzione facendolo roteare tra i palmi delle mani e
di un campione coagulato nell’Emogasanalizzatore rischia capovolgendolo verticalmente.
di danneggiare l’apparecchio.
Effetti: ↑cK+
Campione emolizzato: quando il campione viene Non conservare il campione direttamente a
raffreddato a diretto contatto con il ghiaccio o quando contatto con cubetti di ghiaccio e non
viene agitato vigorosamente c’è il rischio di rottura dei miscelare con eccessiva forza. Evitare
globuli rossi. turbolenze nel campione generate da: -
Effetti: ↑cK+ ↓cNa+ ↓cCa2+ diametro dell’ago troppo piccolo - ostruzione
da coagulo sul percorso del campione -
aspirazione manuale
Errata o assente identificazione del campione cui Assicurarsi che si siano preparate etichetta e
consegue: modulistica di riferimento corrette.
-diagnosi errata
-terapia non corretta
-necessità di ripetere il prelievo
Conservazione del campione: all’interno della siringa il Oltre i 15’ dal prelievo il campione va
metabolismo cellulare continua. Si continua ad utilizzare conservato in una miscela di acqua e ghiaccio a
O2, si produce CO2, il valore del pH diminuisce e si temperatura compresa fra 0-4°C per un
verifica citolisi. Si metabolizza il glucosio e si produce massimo di 30’. Esiste una notevole differenza
lattato. tra il cK+ all’interno e all’esterno delle cellule
Effetti: ↓PaO2 ↑PaCO2 ↓pH ematiche; questo gradiente è mantenuto dalla
Pompa Sodio-Potassio. Il raffreddamento del
campione blocca il meccanismo della pompa.

Valutazione

Il campione è stato prelevato seguendo la procedura sopra descritta


Il campione arriva in laboratorio non contaminato e nei tempi e con le modalità corrette
L’ambiente è stato ricondizionato e deterso accuratamente secondo linee guida

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Bibliografia/Sitografia

Timby, B. K. (2011). Fondamenti di assistenza infermieristica - Concetti e abilità cliniche di base.


McGraw-Hill.
http://www.area-c54.it/public/emogasanalisi.pdf
https://www.infermieriattivi.it/phocadownload/protocollo_ega.pdf
Pamela Lynn (2013) Manuale di tecniche e procedure infermieristiche di Taylor – Casa Editrice Piccin