CURSO DE ECOGRAFÍA PARA

OBSTÉTRICAS

MÓDULO 2
ECOGRAFÍA DEL PRIMER TRIMESTRE
PRIMER TRIMESTRE NORMAL
Se puede realizar por abordaje transabdominal o transvaginal teniendo en
cuenta que la cronología ecográfica que describiremos más adelante, se
adelanta una semana utilizando para el estudio la vía transvaginal; en este
estudio tendremos que poder valorar:
1) Evaluar el útero en busca de un saco gestacional; evaluar el saco
gestacional y la presencia o ausencia de saco vitelino y embrión.
Se debe mensurar la longitud cefalocaudal (LCC) indicador exacto de edad
gestacional; y se debe mensurar el diámetro del saco gestacional (SG) cuando
hay ausencia de embrión y de saco vitelino.
Se debe tener precaución cuando nos diagnostican una gestación intrauterina
normal donde se identifica una saco gestacional sin saco vitelino o embrión
ya que un pseudosaco (visible en el embarazo ectópico) puede tener un
aspecto similar al de un saco gestacional normal.
2) Evaluar la presencia o ausencia de actividad cardíaca; siempre presente en
el embrión de LCC igual o mayor a 5mm, con al menos 100 lpm a las 5-6
semanas; se puede registrar en modo M.
3) Reseñar el número de fetos: es en este momento cuando se debe analizar el
número de embriones, corionicidad y amnionicidad; tratar de ser precavidos
con la sobreestimación en el número de fetos. (Muchas veces en presencia
de líquido en la cavidad endometrial, en presencia de hematomas
subcoriónicos o en presencia de una separación normal entre amnios y corion
nos pueden dar una interpretación errónea del número fetos)
4) Evaluar estructuras anexiales, útero y fondos de saco: en este momento es
de suma importancia descartar la presencia de miomas, masas anexiales, y
presencia de líquido en los fondos de saco; ser precavidos cuando nos
informan quistes ováricos (con frecuencia se trata de cuerpos lúteos que
desaparecen en el segundo trimestre)
5) Otras indicaciones: Descartar embarazo ectópico y descartar enfermedad
trofoblástica gestacional.

2
EMBRIOSONOGRAFÍA. VALORACIÓN Y AJUSTE DE EDAD
GESTACIONAL.
El Embrión es posible identificarlo hacia la semana 6; el saco vitelino se ve
aproximadamente media semana antes (5.5sem).

La mensuración embrionaria desde la semana 6 y hasta la semana 12, se

realiza midiendo en un plano sagital la longitud del embrión desde la cabeza
hasta la cola (LCC o LEM; longitud craneocaudal o longitud embrionaria
máxima).

3
Esta es la medición principal para establecer la edad gestacional durante el
primer trimestre, importante para hacer la valoración y ajuste de edad
gestacional, con una precisión de +/- 5 a 7 días; es posible utilizar el diámetro
medio del saco gestacional (DMS) pero sólo cuando no son visibles el
embrión y el saco vitelino; la precisión diagnóstica para el DMS es también de
+/- 5 a 7 días.

CRONOLOGIA ECOGRAFICA DEL PRIMER TRIMESTRE

Sem 5 visualización del saco gestacional (Fig 3)

Sem 6 visualización del embrión

Sem 7 visualización de cinética cardíaca ( Fig. 4)

Sem 8 visualización de movimientos somaticos embrionarios de ascenso y descenso (Fig.5)

Sem 9 cambio de forma del embrión de redondo a alargado

Sem 10 el embrión adquiere movimientos lentos de extremidades

Sem 11 se identifica la extremidad cefálica y se fusionan las deciduas.

Sem 12 se identifica la calota fetal ecorrefringente y nítida de 20 a 25mm de DBP (Fig. 6)

RECORDAR: toda esta cronología se identifica una semana antes cuando se aborda el estudio
por vía transvaginal.

Fig.3: Saco Gestacional

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Fig. 4: Embrión 7 semanas

Fig. 5: embrión de 8 semanas.

Fig. 6: Embrión de 12 semanas

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Diagnóstico de vitalidad embrionaria:
 Saco gestacional de 20mm de DMS debe tener embrión presente.
 Embrión de 5mm de LCC debe tener cinética cardíaca presente.

EVALUACIÓN ULTRASONOGRÁFICA DEL CÉRVIX DURANTE EL

EMBARAZO
El cuello uterino, porción inferior del útero que entra en la vagina y forma con
ésta un ángulo recto, mide normalmente entre 2 y 4 cm de largo.
El canal cervical se extiende desde el orificio cervical interno, dónde se une a
la cavidad uterina, hasta el orificio cervical externo, que se proyecta hacia la
cúpula vaginal. El istmo se desplaza hacia el cuerpo uterino para formar el
segmento inferior al final del embarazo.
Muchas de estas características anatómicas son claramente visibles con la
ecografía transvaginal; si bien es posible valorar el cérvix uterino mediante
ecografía transabdominal, transperineal y translabial, el examen transvaginal
es actualmente el método de elección para la cervicometría (Fig. 7)

Fig. 7: Corte longitudinal de cérvix –OCI- cérvix acortado con Funnel

El riesgo de parto prematuro aumenta inversamente con la longitud cervical,

existe una extensa casuística que respalda esta afirmación. La medición de la
longitud de cuello entre las 16 y 18 semanas y 6 días de gestación, predice
parto prematuro espontáneo en mujeres de alto riesgo y esta predicción es
mejor aún con la evaluación seriada.
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Por ecografía transabdominal el cuello uterino se debe visualizar con la vejiga
llena, pero la distensión vesical puede falsamente elongar el cuello y enmascarar
la presencia de una configuración en embudo o funnel por compresión sobre el
cuello y el segmento inferior. Otra técnica ecográfica utilizable para el examen
del cuello uterino es la transperineal o translabial, que muestra una buena
correlación con las mediciones cervicales realizadas transvaginalmente. Sin
embargo, la ecografía transperineal es más difícil desde un punto de vista técnico.
El gas en el recto, que obscurece la región del orificio externo del cuello, puede
causar una medición errónea con disminución de la longitud cervical.
La exploración transvaginal ofrece una mejor visualización del cuello uterino
y una medición más reproducible de la longitud cervical, sin embargo no está
totalmente exenta de errores cuando no se observa una cuidadosa aplicación
de su técnica. La vejiga debe estar vacía y la imagen ecográfica debe mostrar
una óptima visión longitudinal al del cuello uterino y del segmento inferior.

El canal cervical, el orificio cervical interno y el externo, son los tres reparos
anatómicos para realizar la evaluación ecográfica del cuello uterino; debiendo
informar si existe a nivel del orificio cervical interno una configuración en Y
con una porción superior constituida por el funneling, las dos ramas
divergentes, y la inferior que corresponde a la longitud cervical funcional o
residual del cuello no borrado representado por el trazado vertical de la letra.
(Fig. 8).

7
Presencia de funneling o no. En la Fig.8, se mide la longitud y se calcula el
porcentaje de tunelización. La existencia de esto último a partir del OCI
requiere cuando menos que esa especie de embudo se dilate 5 mm, con vértice
en el canal cervical. La amplitud del túnel se corresponde con la dilatación del
OCI y es posible medir su longitud funcional.
Antes de proceder a la medición cervical, debe ampliarse la imagen hasta
ocupar por lo menos los 2/3 de la pantalla, sin que los orificios cervicales
interno y externo dejen de ser visualizados. El cuello uterino se mide desde el
orificio cervical interno hasta el externo.
El estudio debería informar también si existen cambios dinámicos, es decir si
se producen cambios en la longitud del cuello y si aparece una eventual
formación de funnel cuando el ecografista aplica una presión de 15 segundos
de duración sobre el fondo uterino.
La presencia de embudo junto con acortamiento cervical, nos van a alertar
sobre posible interrupción del embarazo, que cuando éste se produce entre las
16 y 24 semanas se ha denominado tradicionalmente incompetencia cervical,
con membranas ovulares que protruyen por el orificio cervical externo en
forma de reloj de arena.
La longitud del canal cervical por ultrasonografía realizada en el segundo y
tempranamente en el tercer trimestre del embarazo tiene un rango de 10 a 50
mm. El percentil 50 es de 35 mm, y el percentil 10 es de 25 mm. El riesgo de
parto prematuro aumenta a medida que la longitud del cuello decrece a través
de todo el rango de longitud cervical.
Una longitud cervical a las 22-24 semanas que está debajo de 25 mm se
relaciona con un aumento de más de seis veces de tener un parto prematuro
antes de las 35 semanas. En cambio, una longitud de más de 30 mm excluye el
riesgo que se produzca un parto prematuro. Sin embargo el hallazgo de un
acortamiento cervical por debajo del percentil 10 (una longitud menor de 25
mm) no siempre significa un mayor riesgo de tener un parto antes de término,
a menos que concomitantemente la exploración Ultrasonográfica muestre la
presencia de funneling.
Es decir, es posible que en algunas pacientes un acortamiento cervical por
debajo del umbral clínico establecido actualmente, constituya sólo una
variación biológica normal. En cambio, la presencia de una configuración
cervical en embudo cuando el cuello está acortado sí señala un pronóstico
adverso de eventos como el parto prematuro, de ahí la recomendación actual

8
de categorizar como presente o ausente la visión de funneling cuando existe
un acortamiento cervical significativo.
Otros signos, independientes de la longitud cervical, relacionados con la
predicción de parto prematuro: la visión de una mínima dilatación (1-4 mm)
en el canal cervical, y el hallazgo de la separación corioamniótica de las
membranas ovulares que están en contacto con el orificio cervical interno;
pero hace falta reunir una mayor experiencia clínica que sustente su
incorporación en la evaluación de la paciente con riesgo de tener un parto
prematuro.
Es importante entonces tener presentes las indicaciones para cervicometría.

INDICACIONES DE CERVICOMETRÍA DENTRO DEL CONTROL

PRENATAL:

 Pacientes con parto pretérmino previo (incluida cualquier categoría)

 Embarazo múltiple
 Abortos provocados de repetición
 Cirugía previa en el cuello
 Sangrado en la segunda mitad de la gestación
 Condiciones socioeconómicas malas
 Malformaciones congénitas del aparato genital

Hay tres escenarios clínicos donde es utilizado el cerclaje:

 Cerclaje electivo: el realizado entre las 11 y 15 semanas y basado en la
historia obstétrica previa de la paciente.
 Cerclaje urgente: cuando el diagnóstico es puramente ecográfico y no
hay antecedentes.
 Cerclaje emergente: el realizado entre la 16 y 24 semanas cuando ya
existe dilatación cervical y membranas.
El beneficio del cerclaje cervical para las mujeres que mediante la ecografía
revelan un cuello uterino corto sigue siendo poco claro; el cerclaje debería
efectuársele a aquellas mujeres que realmente se encuentren en riesgo de parto
pretérmino y cuya longitud cervical se halle acortada (por ejemplo, largo

9
menor que 15- 25 mm). En aquellos casos en que se realiza cerclaje, este
podrá ser contralado por ecografía (Fig. 9).

Fig. 9: visualización US de la sutura de un cerclaje

ESTUDIO MEDIANTE ULTRASONIDO DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO

Y EL CORDÓN UMBILICAL.

Las anomalías del L.A., ya sea por déficit (oligoamnios) o por exceso
(polihidramnios) se asocian con tasas elevadas de morbimortalidad
perinatales. Por este motivo se hace necesario tener presentes las nociones
básicas sobre producción normal de LA para después llegar a los criterios
ecográficos de oligoamnios y polihidramnios, sus causas y sus secuelas.

El LA ayuda a proteger al feto de los traumatismos y de compresiones

intrauterinas; permite la actividad fetal y el desarrollo del sistema
musculoesquelético y es también de suma importancia para el desarrollo de los
sistemas gastrointestinal y pulmonar. De hecho es imposible un desarrollo fetal
normal en ausencia de líquido amniótico; la ingesta de líquido es importante para
el crecimiento normal del feto. Por el contrario la interrupción de la ingesta normal
de líquido en fases precoces de la gestación da lugar a profundos trastornos en el
crecimiento y en el desarrollo del tracto gastrointestinal.

El volumen del LA refleja un equilibrio entre la producción y la eliminación

de líquido, es un proceso dinámico en el que influyen diferentes factores:

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ORINA DEL FETO DEGLUCION POR EL FETO

SECRECIONES ORALES TRANSFERENC. A TRAVES DE PLAC-CORDON-PIEL FETAL

. (Vía intramembranosa)

SECRECIONES DEL TRACTO RESPIRATORIO TRANSFERENCIA POR LASMEMBRANAS FETALES

El volumen de LA aumenta rápidamente durante el primer trimestre,

estimándose alrededor de 1ml en la sem. 7 y 25 ml en la sem 10; hay un
aumento exponencial en la sem 9 lo que sugiere que la producción de orina
comienza en el primer trimestre y llega a una excreción estimada de orina de 7
a 14 ml cada 24 horas en la semana 18.
En fases más tardías de la gestación el volumen de líquido amniótico aumenta
en aproximadamente 10ml /día; en el tercer trimestre la deglución y la diuresis
fetal influyen mucho en la constitución y el volumen de LA; cerca del parto el
feto traga aproximadamente entre 500 y 1000 ml cada hora y orina
aproximadamente entre 600 y 1200 ml cada hora.
Una forma sencilla de valorar el LA es medir el acúmulo único vertical más
profundo de LA que esté libre de extremidades y de cordón umbilical.
Pero para valorar más a fondo el volumen de LA en la totalidad de la cavidad
uterina, tenemos que medir el índice de líquido amniótico, o Phelan, o AFI
que consiste en la suma del acúmulo vertical máximo en cada uno de los
cuatro cuadrantes del útero valores que deben informarse tabulados y
percentilados en relación a la edad gestacional.
Se debe tener presente que si bien el AFI es un valor proporcional a la
cantidad de LA (aproximadamente tres veces el acúmulo mayor de LA) es un
valor útil para el seguimiento de volumen de LA en exploraciones seriadas y
menos fiable para determinar con precisión el volumen de LA en una sola
exploración.
El AFI tiende a sobrevalorar el volumen real cuando los volúmenes son bajos
y a subestimar el volumen cuando está elevado. Los valores normales de AFI
en el tercer trimestre se hallan entre 10 y 20, con un límite entre 5 y 10 para
poco LA y entre 20 y 24 para aumento de LA.
Hablamos de oligoamnios con un AFI entre 0 y 5, con un acúmulo vertical
máximo de 2cm o menos; y polihidramnios con una AFI de 24 o más, con un
acúmulo vertical mayor de 8cm.

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VALORACIÓN DEL VOLUMEN DE LIQUIDO AMNIOTICO EN EL
EMBARAZO GEMELAR

Se debe medir por separado con igual técnica que para el embarazo único,
pero hay que tener en cuenta que el valor del AFI es ligeramente más bajo que
en las gestaciones únicas.
OLIGOHIDRAMNIOS. ETIOLOGÍA. PRONÓSTICO.
Ecográficamente, se define como un AFI inferior a 5 cm o de un máximo
acúmulo de LA de menos de 2 cm. Entre las etiologías más importantes
tendremos que tener presente:
1. Anomalías fetales y aneuploidías: la trisomía 18 y la mayoría de las
anomalías fetales que afectan el tracto urinario: agenesia renal bilateral,
obstrucción de la salida vesical, displasia renal multiquística, enfermedad
renal poliquístico.
2. Crecimiento intrauterino restringido: a causa de la hipoxia y el consiguiente
hipoflujo renal.
3. Gestaciones postérmino: la posmadurez se asocia con una función
placentaria disminuida, que conlleva a la hipoxia con el consiguiente hipoflujo
renal.
4. Rotura prematura de membranas: la valoración ecográfica del LA
complementa a la valoración clínica.
5. Iatrogenia: el uso de fármacos como los antiinflamatorios no esteroideos,
los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, los bloqueantes
cálcicos y el óxido nitroso, se asocian con oligohidramnios.
La depleción de líquido intravascular en la madre, y procedimientos invasivos
como la toma de muestra de vellosidades coriónicas, son también causas
iatrogénicas de oligohidramnios.
De acuerdo con la gravedad del oligohidramnios las secuelas potenciales que
pueden producirse son la pérdida fetal, la hipoplasia pulmonar y diversas
deformidades esqueléticas y faciales.
En cuanto al pronóstico, este va a depender de la etiología subyacente, de la
edad gestacional (menos de 25 sem pronóstico grave), de la duración (mayor

12
de 14 días) y del momento en que se presente, teniendo en cuenta que es
siempre será más grave cuando se presente en el segundo trimestre.

POLIHIDRAMNIOS. ETIOLOGÍA. PRONÓSTICO.

Se define como un volumen de líquido amniótico superior a 2000 ml.
Ecográficamente se define utilizando un cúmulo de LA aislado mayor de 8
cm, mayor de 12 cm y mayor de 16 cm, para hablar de polihidramnios leve,
moderado e intenso, respectivamente.
Utilizando el AFI definimos ecográficamente polidramnios leve, moderado e
intenso a un AFI mayor de 20 cm, mayor de 24 cm y mayor de 25 cm
respectivamente. Por encima de 25 cm el AFI se asocia con mayor incidencia
de macrosomía y anomalías congénitas.
Entre las etiologías más comunes encontramos:
1. Malformaciones Congénitas: malformaciones gastrointestinales (39%).
Malformaciones del SNC (26%) y anomalías circulatorias (22%).
Dentro de las malformaciones gastrointestinales las más comunes son las
obstrucciones proximales, que impactan en la deglución fetal: atresia
esofágica, atresia duodenal y atresia yeyunoileal.
La obstrucción aislada del intestino grueso generalmente no produce
polihidramnios. En cambio las obstrucciones parciales (vólvulos, íleo
meconial, defectos de pared abdominal) desarrollarán polihidramnios cuando
la cantidad de LA ingerido exceda la capacidad de absorción del estómago e
intestino.
Las anomalías del SNC producen polihidramnios, presumiblemente por
depresión de la deglución fetal y no suelen aparecer antes de la sem 25.
2. Cabeza y cuello: se asocian a polihidramnios las hendiduras faciales y las
masas cervicales como el bocio y los teratomas.
3. Anomalías torácicas y respiratorias: la malformación adenomatosa quística,
la obstrucción de vías áreas superiores y las hernias diafragmáticas, producen
polihidramnios por compresión esofágica o cardíaca.
4. Anomalías genitourinarias: la obstrucción ureteropélvica, tumores renales y
la displasia multiquística, los quistes ováricos, producen polihidramnios
también por compresión.

13
5. Displasias esqueléticas: displasia tanatofórica y acondroplasia, se asocian a
polihidramnios.
6. Anomalías cardiovasculares: todas las que originen sobrecarga de aurícula
derecha (atresia pulmonar o tricúspide), las obstructivas del lado izquierdo
(estenosis aórtica o mitral); las taquiarritmias fetales y los tumores cardíacos.
7. Artrogriposis, Anomalías cromosómicas e Infecciones congénitas:
toxoplasmosis, varicela, parvovirus y sífilis pueden dar hydrops y
polihidramnios.
8. Macrosomía fetal: fetos macrosómicos y fetos grandes para la edad
gestacional están relacionados a polihidramnios, posiblemente por aumento
del flujo renal y por aumento de líquido excretado por los pulmones fetales.
En todos los casos el pronóstico estará en relación directa con la causa
subyacente; la prevalencia de parto prematuro y la prematuridad son
responsables de la mayor morbimortalidad.

CORDÓN UMBILICAL
El cordón umbilical se puede ver desde la 8va semana menstrual.
Está formado por dos arterias y una vena rodeadas de gelatina de Wharton y
cubierta por una única capa de amnios.
El crecimiento del cordón está en paralelo con el crecimiento del feto hasta la
sem 28, cuando ha alcanzado su longitud final de 50 a 60 cm (límites: entre 22
y 130 cm) con una circunferencia de 3.6 cm.
Las arterias llevan sangre desoxigenada desde el feto hasta la placenta y
dentro del feto corren a lo largo de la vejiga fetal; la vena umbilical transporta
sangre oxigenada de vuelta al feto y en el abdomen fetal corre en dirección
cefálica desde la inserción en el cordón entra en el hígado y se anastomosa
con la vena porta. Al nacimiento estos vasos degeneran transformándose las
arterias umbilicales en los ligamentos laterales de la vejiga y la vena umbilical
en el ligamento redondo hepático.
La evaluación ecográfica puede realizarse desde la sem 8 en la que se puede
ver con facilidad, su longitud es aproximadamente igual a la LCC.
Su enrollamiento característico puede verse en la semana 9. En el segundo
trimestre a partir de la sem 16, puede contarse el número de vasos.

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ANOMALÍAS DEL CORDÓN UMBILICAL
Pueden afectar su tamaño, longitud, número de vasos inserción y trayecto.
 Cordón corto: se asocia a disminución de movimiento fetal;
 Cordón largo: puede ocasionar nudos, circulares;
 Inserciones anómalas: velamentosa;
 Aumento del grosor: en los casos de hydrops.

1. Entre las anomalías vasculares la más frecuente es la arteria umbilical única

habitualmente asociada a anomalías congénitas, anomalías renales, CIR,
defectos cromosómicos (en especial trisomía 13 y 18), prematuridad y muerte
perinatal; es por este motivo que deben buscarse anomías asociadas frente a un
diagnóstico de arteria umbilical única.
2. Vasos supernumerarios: son raros y están habitualmente asociados a
embarazo gemelar.
3. Variz de la vena umbilical: son dilataciones focales del cordón de origen
desconocido, probablemente adquirida; se puede presentar asociado a otras
anomalías como aneuploidías e hydrops. Son de buen pronóstico cuando no se
identifica otro defecto.
4. Inserción velamentosa del cordón: es la inserción del cordón dentro de las
membranas y antes de entrar en el tejido placentario; se asocia con bajo peso
al nacer, prematuridad y bajo Apgar al nacer, trombosis y rotura de cordón; se
observa con frecuencia en los gemelares monocoriónicos en los que hay
síndrome de transfusión feto-fetal.
5. Lesiones quísticas del cordón umbilical: se originan a partir de restos
embrionarios (como el alantoides o el conducto onfalomesentérico).
6. Masas sólidas del cordón umbilical: se trata de hemangiomas, y rara vez
hematomas, que surgen como resultado de la proliferación del mesénquima
angiogénico primitivo del cordón.
Se describen como masas hiperecogénicas próximas a los vasos umbilicales.
Pueden producir compresión de los vasos, por lo que requieren seguimiento
ecográfico seriado.

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ULTRASONOGRAFIA PLACENTARIA NORMAL Y PATOLOGICA
El examen ecográfico de la placenta junto con el cordón umbilical es parte
integral de toda exploración ecográfica prenatal.
La placenta (corion frondoso) ya se puede identificar en ecografía a las ocho
semanas de edad menstrual. Entre las 8 y las 20 semanas es uniforme en
textura y grosor midiendo menos de 2 a 3 cm. Más allá de la semana 20
comienzan a aparecer sonolucencias (áreas anecoicas) intraplacentarias (lagos
venosos o trombos intervellosos) y calcificaciones de la placenta que pueden
alcanzar entre 4 y 5 cm de grosor.
Los lagos venosos placentarios tienen habitualmente pronóstico normal
aunque se han descripto casos en los se asociaron con alfa fetoproteína
elevada y que correspondieron a una displasia mesénquima de los troncos de
las vellosidades.

EL GROSOR PLACENTARIO
En general el grosor placentario aumenta linealmente hasta la sem 33; después
de esta fecha se produce una disminución gradual en el grosor, mediada por el
grado de maduración placentaria: placenta grado I grosor medio de 38mm;
placenta grado II grosor medio 36-40mm; y placenta grado III grosor 34mm
Un grosor placentario mayor a 40mm puede ser un hallazgo normal, pero
también se observa en pacientes don DBT gestacional, hidropesía no inmune,
anomalías congénitas y sensibilización RH; y se asocia con aumento de
severidad de la enfermedad,
Un grosor placentario disminuido se asocia con preeclampsia, restricción del
crecimiento, DBT juvenil con retinopatía.
La homogeneidad de la placenta varía a largo de la gestación, para determinar
los grados de madurez placentaria, la clasificación más utilizada es la Peter
Grannum. (Fig. 10)
GRADO O GRADO I GRADO II GRADO III
PLACA Ecos lineales y
BASAL Sin Sin Ecos gruesos
(MATERNA) refringencias refringencias puntiformes (tabiques)
PARENQUIMA Mayor Ecogenicidad Ares de gran

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 Homogéneo ecogenicidad lineal ecogenicidad
PLACA Indentaciones
CORIAL Lisa y bien Con Con que comunican
(FETAL) definida ondulaciones Indentaciones con los tabiques

Madurez placentaria:
 ecogenicidad uniforme: grado 0 ≤ 28 sem
 calcificaciones puntiformes: grado 1 ≤ 30 sem
 calcificaciones mayores: grado 2 ≥ 32 sem
 calcificaciones y cotiledones: grado 3 ≥ 34 sem

El grado de madurez placentaria lo determina el área más calcificada; al final

del embarazo 40% de las placentas permanecen en grado 1; un 45% alcanza el
grado 2 y solo un 15% llega al grado 3 de maduración. La presencia de una
placenta grado 3 por debajo de la sem 34-35, nos habla de placenta
prematuramente madura y posible CIR.

Fig. 10 Grado de Madurez Placentaria de Peter Grannum.

La localización placentaria normal es el fondo o parte media del útero y está

separada del miometrio por un complejo venoso subplacentario (venas
basilares y marginales)
Hablamos de:
 Placenta de inserción baja: cuando se aproxima al OCI sin
cubrirlo y está a menos de 2 cm del OCI. Está implantada en el
segmento inferior de modo que se encuentra en estrecha
proximidad con el OCI.
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  Placenta marginal : cuando margina el OCI
 Placenta Previa parcial: cubre parcialmente el OCI
 Placenta previa total: cubre totalmente el OCI

Un diagnóstico ecográfico formal de placenta previa no es posible antes de la
semana 20, esto teniendo en cuenta el trofotropismo placentario (por el
desarrollo del segmento inferior) debiendo tener un nuevo control ecográfico
en la sem 32 para comprobar que aún sigue siendo previa.

PLACENTA PATOLÓGICA
Mediante la ecografía es posible diagnosticar la presencia de quistes, infartos
y desprendimientos placentarios.
 Quistes: situados entre la placa basal y el parénquima placentario, se
identifican como zona libre de ecos; son asintomáticos.
 Infartos placentarios: son zonas libres de ecos situadas en el espesor del
parénquima placentario, sin ecorrefringencia y de límites irregulares.
 Desprendimientos placentarios: los desprendimientos masivos son los
más claramente observados por ecografía pero el auténtico valor de la
ecografía reside en visualizar pequeños desprendimientos placentarios
que son asintomáticos: se identifican como zonas libres de ecos
ubicadas entre el miometrio y la placa basal; si son de larga data pueden
presentar ecos en su interior.
 Cotiledones accesorios: se identifican como estructuras placentarias
alejadas de la placenta.
 Separación corioamniótica: se dan cuando ambas (o una) de las
membranas se desprenden parcialmente de la decidua; se identifican
como una imagen en “tienda de campaña” o “signo de la bandera”

ACRETISMO PLACENTARIO
Se define como una placenta con adherencia anómala donde las vellosidades
coriónicas crecen directamente dentro del miometrio sin una decidua
intermedia; causa importante de morbimortalidad materna

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De acuerdo al grado de invasión o penetración de las vellosidades en el
miometrio, se clasifica en:
 Placenta ácreta: consiste en la penetración superficial de las
vellosidades en el miometrio.
 Placenta íncreta: invasión profunda del miometrio.
 Placenta pércreta: invasión de la serosa y órganos vecinos (por
ejemplo: vejiga, parametrios, intestinos).

A pesar de la clasificación en ácreta, íncreta o pércreta, es habitual el uso de

los términos “placenta ácreta” o “acretismo placentario” en forma genérica
para referirse a cualquiera de los tres subtipos, siempre responsables de una
alta morbimortalidad.
Su aumento de frecuencia está claramente asociado al incremento de la tasa de
cesáreas; entre los factores de riesgo sin dudar lo más importante es la
combinación de placenta previa y cesárea anterior.
Clínicamente, suele ser asintomática durante el embarazo y cuando presenta
síntomas prenatales, éstos suelen ser hemorragias relacionadas a la condición
de placenta previa. Menos la asociada a la invasión de la vejiga.

Otras veces en el parto por cesárea, suele observarse un área

hipervascularizada azulada, con vasos de aspecto varicosos subserosos en la
superficie uterina, que se corresponde con el acretismo.
El diagnóstico prenatal de la placenta ácreta es esencial para la prevención
secundaria de la morbimortalidad materna. Este se basa en imágenes y la
ecografía es la herramienta primaria de detección y evaluación. El
diagnóstico se puede sospechar desde edades gestacionales precoces.
El diagóstico ecográfico: Signos ecográficos asociados al acretismo:
 Ausencia o adelgazamiento (menos de 1 mm) de la zona miometrial
hipoecoica visible normalmente en el segmento uterino ínfero-anterior.
 Adelgazamiento, irregularidad o disrupción focal de la interfase
hiperecoica entre la pared uterina y vesical.
 Presencia de espacios vasculares lacunares dentro del parénquima
placentario (“apariencia de queso suizo”).
 Vascularización aumentada de la interfase serosa uterina-vejiga.

19
  Extensiones del tejido placentario más allá de la serosa uterina
En ecografías de primer trimestre de casos que resultaron en acretismo
placentario, se observó que el saco gestacional estaba ubicado en la región
inferior sobre o cerca de la cicatriz de una cesárea previa.
El Doppler placentario
 Complementa a la ecografía y aumenta su sensibilidad; permite
identificar vasos placentarios que se extienden al miometrio o a la
vejiga.

La resonancia magnética
Tiene una exactitud diagnóstica aceptable, no superior a la ecografía, salvo en
la evaluación de la placenta de localización posterior.
Los signos descriptos son:
 Adelgazamiento o irregularidad del miometrio subyacente y contiguo a
la placenta

 Invasión de la vejiga por la placenta con irregularidad o disrupción de la

arquitectura normal de su pared. Invasión de estructuras loco-regional.

ECOGRAFIA DEL PRIMER TRIMESTRE PATOLOGICO

1. Gestación interrumpida (HMR):
La muerte del embrión puede certificarse ecográficamente cuando:
 no se observan movimientos embrionarios espontáneos ni con el
desplazamiento uterino;
 cuando no se aprecia cinética cardíaca más allá de la 7ma sem;
 cuando el tamaño del embrión es menor a la edad teórica de gestación
 cuando tiene mayor ecorrefringencia, se halla aparentemente unido a la
pared del saco y no es posible identificar en él estructuras específicas;
 cuando hay lisis parcial del embrión (masas ecorrefringentes y
desorganizadas dentro del útero).

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2. Huevo anembrionado:
Suele sospecharse entre la 6ta y 7ma semana, al no visualizarse el botón
embrionario; pero siempre se debe tener presente la posibilidad de error de
FUM en especial cuando la paciente consulta por primera vez a las 6-8
semanas; por este motivo es de buen criterio reexaminar dos semanas después;
de todas maneras orientan al diagnóstico la existencia de un excesivo
crecimiento del saco (por brusco aumento de líquido amniótico).
3. Aborto incompleto:
La ecografía muestra en este caso la existencia de restos deciduocoriales.
4. Trofoblastomas:
Junto a la tríada clásica diagnóstica (útero aumentado de tamaño, hiperémesis
y marcado aumento de los niveles séricos de β HCG) la ecografía puede
demostrar la presencia de múltiples áreas hiperecogénicas que distienden el
endometrio y que alternan con áreas anecoicas (vesículas).
5. Embarazo ectópico:
Hay un grupo de mujeres cada vez más amplio, con alto riesgo de padecer un
embarazo ectópico: A) Antecedentes de proceso tubario infeccioso previo;
defectos del desarrollo tubario o cirugía reconstructiva previa.
B) Pacientes portadoras de DIU en tratamiento con inductores de la ovulación;
las sometidas a fertilización in vitro-transferencia de embriones o que sufren
retrasos en la ovulación. C) Gestaciones ectópicas previas.
Aunque los signos y síntomas típicos de la gestación ectópica no siempre
están presentes, las cifras de mortalidad mejoraron probablemente debido a la
precocidad diagnóstica que puede ofrecer la ecografía.

Junto a la tríada clásica diagnóstica (metrorragia, dolor abdominopelviano y

masa anexial palpable) la ecografía transvaginal es lo más indicado para un
diagnóstico precoz y de mayor precisión identificando la gestacion
intrauterina, el embrión y su actividad cardíaca.
Entre las localizaciones de Embarazo Ectópico:
 Trompas de Falopio: 95-97% (Ístmico, ampular, fímbrico o
intersticial)
 Ovario: <1%

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  Hojas del ligamento ancho superficie peritoneal: 0,03% (gestación
abdominal)
 Útero: fondo uterino: 5%; cérvix: 0,1%

Hallazgos ecográficos: (junto a una subβHCG positiva)

 5% va a presentar una cavidad uterina con línea endometrial normal o
con presencia de un pseudosaco (colección liquida endometrial sin
reacción decidual)
 línea endometrial engrosada
 masa anexial mixta (sólido-líquida)
 líquido libre intraabdominal con ecos internos, sugestivo de hemorragia.

6. Mioma y embarazo:
En el útero grávido los miomas suelen crecer y a veces incluso necrosarse en
el curso de la gestación; otras veces numerosos miomas pueden desplazar el
saco gestacional y en casos extremos podrían ser causa de aborto.

DIAGNOSTICO PRENATAL EN EL PRIMER TRIMESTRE

Las anomalías congénitas son desórdenes frecuentes y complejos; la detección
de estas malformaciones aparentemente inalcanzable hace 100 años, es una
realidad hoy en día.
La ecografía bidimensional de tiempo real es el principal medio para detectar
y diagnosticar los defectos fetales; si bien la ecografía tridimensional y la
resonancia magnética tienen un papel cada vez más relevante.
Además del diagnóstico prenatal por imagen, existen otros métodos
importantes para el diagnóstico fetal. El método más efectivo se realiza entre
la semana 11 y 14 y combina pruebas bioquímicas y ecográficas:
 la edad materna
 el espesor de la translucencia nucal TN y
 el dosaje de dos proteínas séricas maternas:
Fracción libre de la β-HCG
Proteína plasmática asociada al embarazo PAPP-A

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 La β-HCG normalmente disminuye desde la semana 10 de gestación; está
aumentada en los embarazos de fetos portadores de trisomía 21.
La PAPP-A normalmente aumenta con el avance de la gestación; está
disminuida en los embarazos de fetos portadores de trisomía 21.
La TN translucencia nucal propuesta en 1992 por Nicolaides y cols. Traduce
el aspecto ecográfico del líquido bajo la piel en la parte posterior del cuello
fetal observado en todos los fetos en el primer trimestre; hay una asociación
entre el espesor aumentado de la TN y el riesgo de aneuploidías fetal
especialmente de trisomías.
La fisiopatología del aumento de la TN en estos fetos estaría dada por la
insuficiencia cardíaca relacionada con las anomalías cardíacas, desarrollo
anómalo del sistema linfático, fallo del drenaje linfático por el deterioro de los
movimientos fetales, anemia fetal, hipoproteinemia, e infección congénita.

TN Normal TN Aumentada

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La tasa de detección para trisomía 21 basada en este triplete (TN + edad
materna + dosaje de proteínas séricas maternas) es del 90% con un valor
predictivo positivo del 5%.
Desde el punto de vista ecográfico interesa tener claros algunos conceptos
sobre TN:
 se realiza bien por vía transabdominal;
 Debe solicitarse con una EG entre 11 y 13.6sem (la TN aumenta con la
LCC);
 LCC entre 45 y 84 mm;
 Debe ser realizada en un corte sagital con el feto en posición neutral , si
el cuello fetal está hiperextendido las medidas pueden aumentar 0.6mm
y cuando el cuello está flexionado las medidas pueden disminuir
0.4mm;
 No confundir la piel fetal con el amnios.

OTROS MARCADORES ECOGRÁFICOS

Existen otros marcadores ecográficos cuya valoración mejora los resultados
del triple test aumentando la tasa de detección para la trisomía 21 de un 90 a
un 95%.
Estos marcadores son:
 Presencia de Hueso Nasal ( el HN está ausente en el 60%) de los fetos
con trisomía 21)
 Medida del Angulo facial (está aumentado en el 45 de los fetos con
trisomía 21)
 Flujo en el Ductus Venoso (65% de los fetos con trisomía 21 presentan
flujo anormal reverso)
 Flujo Tricuspideo (55% de los fetos con trisomía 21 presentan onda
anormal)

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EMBARAZO MULTIPLE
La detección precoz de una gestación múltiple es importante ya que la tasa de
mortalidad perinatal se cuadriplica en los múltiples; además existen en los
embarazos múltiples otras complicaciones: prematuridad, bajo peso al nacer,
prolapso de cordón y anoxia en el parto del segundo gemelar, mayor
incidencia de restricción de crecimiento y mayor incidencia de anomalías
estructurales.
Los embarazos gemelares se clasifican en nonocigóticos (univetelinos o
monocoriales) y bicigóticos (bivitelinos o biamnióticos)

Aproximadamente el 75% de los embarazos gemelares espontáneos son

bicigóticos y provienen de la fecundación de dos óvulos distintos; el 25%
restante son monocigotos y provienen de un solo óvulo fecundado.
Los gemelares bicigóticos o bicoriales (2 espermatozoides + 2 óvulos de
folículos separados) el sexo fetal puede ser igual o diferente, no son
genéticamente idénticos (mellizos); poseen membranas propias (son
biamnióticos) y placentas propias (son bicoriales) separadas o fusionadas.

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Los gemelares monocigotos (1 espermatozoide + 1 óvulo) el material
embrionario se divide y da lugar a dos embriones; si la separación es
incompleta, dará origen a siameses; son de igual sexo y geneticamente
idénticos (gemelos idénticos).
Es en el primer trimestre, donde la ecografía es primordial en el diagnóstico de
corionicidad y amnionicidad junto al diagnóstico de embarazo múltiple en el
95% de los casos.
En el segundo y tercer trimestre, cinco características ayudan a describir el
tipo de gemelaridad:
 Número de placentas
 Sexo de los fetos
 Tipo de membranas interpuestas
 presencia o no de signo lambda
 volumen de líquido amniótico
El hecho de identificar dos placentas asegura la presencia de un embarazo
bicorial.
El signo lambda λ (zona triangular de la placenta interpuesta entre los dos
sacos gestacionales) asegura el diagnóstico de embarazo bicorial- biamniótico
también llamado signo del triángulo, solo es apreciable en los embarazos
bicoriales biamnióticos y no se observa en los monocoriales.
La identificación de sexos diferentes, confirma el diagnóstico de gestación
bicorial- biamniótica.

Signo Lambda

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El tipo de membranas interpuestas también hace al diagnóstico, ya que en una
membrana bi-bi con dos capas de corion y otras dos de amnios, el grosor
mínimo es de 2mm y aparece muy bien definida; siendo un hallazgo
característico de una gestación bicorial biamniótica.
En cambio una membrana mono-bi compuesta sólo por las dos capas de
amnios aparecerá delgada y tenue, como el hilo de una tela de araña, y su
grosor es de aproximadamente 1mm.
De más está decir que en la gestación mono- mono no hay membranas
interpuestas.

Dificultades diagnósticas en el primer trimestre:

 la existencia de espacios virtuales intrauterinos que pueden simular un
segundo saco gestacional anómalo (ya sea por un mioma necrosado, por
un sangrado de implantacion o por una normal separación
coriamniótica)
 cuando hay un gemelo evanescente (con el avance del embarazo este
segundo saco involutivo desaparece dejando una gestación única.

PARA RECORDAR
Los embarazos gemelares deberían ser clasificados como mono o bicorial al
final del 1er trimestre.
Sugerencia: Si en la ecografía del 1er trimestre de un embarazo gemelar no
nos informaron corionicidad, hay que reclamar este diagnóstico.

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BIBLIOGRAFIA
1. SCHEERER L J, BARTOLUCCI L, Evaluación ecográfica del cuello uterino.
Ecografía en Obstetricia y Ginecología Peter W. Callen 2000 Cuarta Edición.
2. IAMS JD, PARASKOS J, LANDON MB. Cervical sonography in preterm labor.
Obstet Gynecol 1994; 84: 40.
3. WELSH A, NICOLAIDES K. Cervical screening for preterm delivery. Curr Opin
Obstet Gynecol 2002; 14: 195-20.
4. CARRERAS MORATONAS E, CRISPI BRILLAS F, Marcadores ecográficos de
prematuridad. La longitud cervical en Parto pretérmino. Madrid: Médica
Panamericana; 2004:91-9.
5. OLIVA RODRIGUEZ JA, Parto pretérmino. Valor de la ultrasonografia vaginal.
En: Ultrasonografía diagnóstica fetal, obstétrica y ginecológica. La Habana:
Editorial Ciencias Médicas; 2010.p. 289-300.
6. BOLETIN DE MEDICINA FETAL, N3, año 2005
7. GRANNUM P A, BERKOWITZ L and HOBBINS J C, The ultrasonic changes in
the maturing placenta and their relation to fetal pulmonic maturity; Am J Obstet
Gynecol. 1979; 133: 915-922.
8. PETER CALLEN, Ultrasonografía en Obstetricia y Ginecología; Editorial
panamericana, 1986
9. GARY CUNNINGHAM et al, Obstetricia de Williams 22ª Edición; Interamericana
Editores 2005
10. DAVID A. NYBERG, Ecografía en malformaciones Fetales, Marban S.L.
Editores, 2008
11. MIDDLETON WILLIAM, KURTZ ALFRED, Ecografía obstétrica, Marban S.L.
Editores 2005

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