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Pneumologia
A maioria das doenças do sistema respiratório pode ser classificada em uma das 3
categorias principais:
• Doenças pulmonares obstrutivas
• Distúrbios restritivos (fibrose pulmonar idiopática)
• Anormalidades da vasculatura
As doenças pulmonares obstrutivas são as mais comuns e incluem principalmente
distúrbios das vias respiratórias, como a asma, a DPOC, bronquiolite e bronquiectasia.
Os distúrbios que resultam de uma fisiopatologia restritiva incluem problemas do
parênquima pulmonar (sarcoidose, FPI ou pneumoconioses), ou extraparequima
(obesidade e doenças musculares. Os distúrbios vasculares, são a embolia a hipertensão
pulmonar e doença veno-oclusiva pulmonar.
DOENÇAS RESPIRATÓRIAS SÃO CAUSA DE
MORTE :
• Tosse
• Dispneia
• Produção de expetoração
• Hemoptise
• Sibilos
• Dor torácica
Tosse:
A tosse em geral indica doença do sistema respiratório, sendo o sistema mas comum de
doença pulmonar.
A tosse é uma expiração forçada e coordenada, interrompida pelo encerramento
intermitente da glote.
O enfermeiro deve inquirir:
• Duração da tosse (aguda ou cronica)
• Associada a expetoração ou febre
• Sintomas sugestivos de infeção
• Escorrência nasal
• Sintomas de refluxo gastroesofagico
• Doença associada ou fatores de risco como fumo ou exposição ambiental
• Utilização de IECA
Devemos ter em atenção que a ausência de tosse também é um problema.
TOSSE AGUDA/CRONICA :
A tosse aguda com produção de escarro indica infeção do sistema respiratório, incluindo
os processos que afetam as vias superiores ou inferiores e os que afetam o parênquima
pulmonar como é o caso da pneumonia. Uma tosse aguda tem duração inferior a 3
semanas.
Podemos ter entre as duas uma tosse subaguda que vai de 3 a 8 semanas.
A tosse cronica definida por uma persistência superior a 8 semanas, esta normalmente
associada a doenças pulmonares de caracter obstrutivo sobretudo asma e bronquite
cronica.
TOSSE COMO UM PROCESSO NORMAL OU PATOLÓGICO:
É uma substancia que é expelida pelo processo de tosse. Cerca de 75ml a 100ml de
expetoração é secretada por dia.
O enfermeiro deve saber:
• Cor
• Consistência
• Quantidade
• Frequência
• Presença ou ausência de sangue
TIPOS DE EXPETORAÇÃO :
Mucoide:
• Asma
• Tumores
• Tuberculose
• Enfisema – normalmente na DPOC
• Pneumonia Vírica
Mucopurulento:
• Asma
• Tumores
• Tuberculose
• Enfisema
• Pneumonia bacteriana
Odor fétido:
• Abcesso pulmonar
Róseo com bolhas de ar:
• Edema pulmonar
Sanguíneo
• Tuberculose
• Êmbolos pulmonares
• Abcessos
• Tumores
• Causa cardíaca
• Distúrbios hemorrágicos
HEMOPTISES :
A hemoptise pode ser causada por diversas doenças pulmonares, incluindo infeções do
trato respiratório, carcinoma broncogénico e embolia pulmonar.
É importante fazer a distinção entre hemoptise e epistaxes. A epistaxes é um
sangramento através da nasofaringe. Temos ainda outro conceito importante que são as
hematémeses que são relacionadas com o trato gastrointestinal superior, sendo um
vomito com sangue.
As hemoptises são mais frequentes em pacientes com tuberculose ou neoplasia do
pulmão.
DIFERENÇA ENTRE HEMOPTISES E HEMATÉMESES:
Os pacientes com doença respiratória podem relatar sibilos, que são sugestivos de
problemas nas vias respiratórias, principalmente na asma.
Os sibilos são ruídos normalmente altos, resultantes de uma via área parcialmente
obstruída. As principias causas para os sibilos são:
• Broncospasmo
• Edema da mucosa
• Perda de suporte elástico
• Tortuosidades das vias aéreas
• Presença de corpos estranhos
• Patologia cardíaca
• Asma
• DPOC
Precisamos de saber:
• Idade me que iniciaram os sibilos
• Frequência
• Fatores que levam aos sibilos
• O que faz parar os sibilos
• Sintomas associados
• Se tem historia de doença cardíaca
DOR TORÁCICA :
• Cianose
• Hipoxemia – défice de O2
• Edema pulmonar
CIANOSE:
A cianose é uma coloração azulada da pele e das mucosas secundarias, isto é provocado
pelo aumento da quantidade de sangue venoso ou pela diminuição da SaO2 (saturação
de oxigénio) no sangue capilar, caindo para 85%. A cianose pode ser mais percetível
nos lábios, leito ungueal, orelhas e proeminências malares.
TEMOS DOIS TIPOS:
• Anemia
• Intoxicação por monócito de carbono
• Insuficiência respiratória secundaria á altitude
• Shunt direito-esquerdo extrapulmonar - Um shunt pulmonar geralmente ocorre
quando os alvéolos se enchem de líquido, fazendo com que partes do pulmão
não sejam ventiladas embora ainda sejam perfundidas.
EFEITOS DA HIPOXIA :
• Alterações do SNC
• Acidose metabólica
• Alcalose respiratória
• Aumento do debito cardíaco
• Policitemia secundaria - aumento absoluto da massa de glóbulos vermelhos
EDEMA PULMONAR :
A prova inicial da função pulmonar é a espirometria, sendo este exame usado como um
teste dependente de esforço usado para saber se o Paciente apresenta fisiopatologia de
padrão obstrutivo tal como acontece na DPOC e na asma.
Podemos dividi-los em:
• Exames de imagem
• Técnicas medicas para obtenção de amostras biológicas
• Toracoscopia medica
• Técnicas cirúrgicas para obtenção de amostras biológicas.
ALTERAÇÃO DAS TROCAS GASOSAS:
• Volumes pulmonares
• Capacidade pulmonar total (CPT) – volume contido nos pulmões apos uma
inspiração máxima.
• Volume residual (VR) – volume que fica nos pulmões apos uma expiração
máxima.
• Capacidade vital (CV) – é diferença entre o CPT e o VR.
Medições do fluxo aéreo – são obtidas através de manobras em que o individuo inspira
até CPV e de seguida expira vigorosamente até ao VR.
ESPIROGRAMA – 3 MEDIDAS :
• Um volume expiratório
forçado (VEF1) – volume de
gás expirado no 1º segundo
• CVF – capacidade vital
forçada ou volume total
expirado
• FEF25-75%: fluxo
expiratório forçado entre
25% e 75% da CV.
PATOLOGIA RESTRITIVA OU OBSTRUTIVA :
ECOGRAFIA :
Deteta e localiza anormalidades pleurais
Meio rápido e eficaz para a de orientação para biopsia percutânea com agulha de lesões
periféricas do pulmão, na pleura ou na parede torácica
Ajuda a identificar septações entre coleções loculadas
Pode facilitar o posicionamento da agulha para colheita e liquido pleural – toracocentese
(maior rendimento e segurança do procedimento).
Vantagens:
• Segura para gravidas e crianças
• Não ionizante
• Disponível á cabeceira do doente – sendo mais fácil do que no RX
• Imagem em tempo real – movimento do diafragma
Desvantagens:
• Como a energia do ultrassom é rapidamente dissipada no ar, os exames com
base nessa energia não são uteis para avaliação do parênquima pulmonar e não
podem ser usadas se o pulmão tiver ar entre a sonda de ultrassom e o local a ser
investigado.
Os compostos radioativos podem ser administrados por via EV, por inalação ou ambas.
Quando administrados por via EV os macroagregados de albumina marcados com
tecnécio-99m (99mTC) ficam retidos nos capilares pulmonares. A distribuição do
radioisótopo retido acompanha o fluxo sanguíneo.
Quando os compostos radioativos são inalados, o gás Xénon radiomarcdo pode ser
utilizado para demostrar a distribuição da ventilação.
Com estas técnicas aperfeiçoamos a cintigrafia pulmonar de ventilação-perfusão usada
muitas vezes no disgnóstico da embolia pulmonar.
TC DE ALTA DEFINIÇÃO :
Na TC de alta definição a espessura de corte de cada imagem varia aproximadamente
entre 1 a 2mm, em vezes dos 7 a 10mm que são utilizados na TC convencional.
Permite melhor reconhecimento de:
• Alterações subtis do parênquima e das vias respiratórias
• Espessamento dos septos interlobulares.
• Opacidade em vidro fosco
• Pequenos nódulos
• Espessamento anormal ou dilatação das vias respiratórias, encontradas nas
bronquectasias
• Identificar padrões característicos de muitas doenças pulmonares intersticiais
como FPI – mesmo com isto á necessidade de obter amostras de tecido
pulmonar para confirmar o diagnostico.
TC HELICOIDAL:
É o método padrão para TC torácica. Este tipo de exame permite uma maior rapidez e
uma melhor captação dos contrastes e menor colimação.
As imagens são obtidas através de uma única manobra de prender a respiração (apneia),
o que permite menor movimento por parte do doente e uma recolha de dados contínuos
sobre maior volume pulmonar.
A reconstrução de imagens pode ser obtida em planos coronais e sagitas alem dos
transversais e axiais que são as imagens obtidas tradicionalmente.
BRONCOSCOPIA VIRTUAL :
Neste exame a imagem é obtida por TC multicorte e apresentada em reconstruções 3D
das vias respiratórias até ao 6º ou 7º ramo.
Este exame é um complemento á broncoscopia convencional em varias situações tais
como:
• Avaliação exata do grau e extensão de estenose das vias respiratórias, incluindo
as vias respiratórias distais ao estreitamento.
• Relações da anomalia das vias respiratórias com estruturas mediastínicas
adjacentes
• Planeamento de broncoscopia terapêutica
• Planeamento de redução volume pulmonar
TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA POR EMISSÃO DE POSITRÕES (PET):
É usada com frequência para detetar lesões malignas do pulmão, com base na captação
e no metabolismo aumentado da glicose. Ter em atenção que só usamos este exame em
malignos pois consome muita glicose.
O 18𝐹 decai por emissão de positrões que são detetados na camara de PET
especializada.
O PET-FDG pode distinguir lesões benignas de malignas tão pequenas quanto 1cm.
Contudo pode haver resultados falso-negativos em lesões com baixa atividade
metabólica, por exemplo o cancro por norma tem uma alta atividade metabólica, mas
pode aparecer um com uma baixa atividade metabólica. Pode ainda haver resultados
falso-positivo devido á captação de FDG em estados inflamatórios como pneumonias ou
doenças granulomatosas, pois estas situações também consomem muita glicose o que
pode levar a erros.
Evitar RM em doentes:
• Instáveis, ventilados ou trauma grave.
• Corpos estranhos metálicos, pacemakers, clips em aneurismas intracranianos
Vantagens:
• Uso de radiação eletromagnética não-ionizante
• Distinção de estruturas vasculares de não vasculares, sem necessidade de
contraste (fluxo de sangue não produz sinal → vasos aparecem como estruturas
tubulares ocas)
ANGIOGRAFIA PULMONAR :
A angiografia pulmonar consiste na injeção de contraste radiopaco através de cateter na
artéria pulmonar.
Em casos de embolia pulmonar demonstra as consequências de um trombo intravascular
seja elas por defeito de preenchimento de um vaso ou por oclusão abrupta do vaso.
COLHEITA DE EXPETORAÇÃO:
Temos 2 tipos:
• Expetoração espontânea
• Expetoração induzida – introdução de um aerossol irritante ou soro hipertónico.
A expetoração deve ser formada principalmente por secreções da arvore
traqueobrônquica e não das vias respiratórias superiores.
Se na expetoração houver presença de macrófagos alveolares e outras células
inflamatórias a amostra te origem no trato respiratório inferior.
A expetoração com presença de células epiteliais escamosas é sinal de contaminação
por secreções da via superior.
Processo:
Usamos gram e outras culturas para bactérias comuns.
Se for para isolamento de outros agentes patogénicos nomeadamente para coloração e
cultura de micobactérias ou fungos, cultura para vírus, coloração para P. jiroveci
O P. jiroveci é colhido na pneumonia, e a amostra deve ser colhida de preferência por
indução da expetoração e devemos aplicar corante imunofluorescente para detetar o
microrganismo.
Hoje em dias temos uma suplementação por técnicas imunológicas e de biologia
molecular incluindo amplificação por PCR e sondas de DNA
O exame citológico para células malignas pelo método Papanicolau avaliação não-
invasiva de suspeita de cancro do pulmão.
PUNÇÃO ASPIRATIVA TRASNTORACICA :
Este processo consiste na introdução de uma agulha através da parede torácica para
obter:
• Aspirado/tecido de lesão pulmonar para análise citológica/histológica ou
microbiológica
• Aspirado líquido para diagnóstico, descompressão ou drenagem
TORACOCENTESE :
A colheita de liquido pleural por toracocentese costuma ser realizada com finalidade
diagnostica ou no caso de derrame pleural volumoso usado como medida paliativa para
atenuar a dispneia havendo retirada de liquido.
Para diagnostico:
• Pode ser feito através de punção aspirativa cega ou após localização por
ecografia que possibilita a obtenção de liquido para exames microbiológicos ou
citológicos
• A contagem de células e bioquímica permite classificação do derrame e ajuda no
diagnostico e no tratamento.
BRONCOSCOPIA:
Este exame permite a visualização direta da árvore traqueobrônquica
Hoje em dia é quase exclusivamente realizada com instrumentos flexíveis de fibra ótica.
A broncoscopia rígida é em geral realizada em bloco operatório, sob anestesia geral, em
circunstâncias selecionadas como no caso do canal de aspiração mais amplo e da
possibilidade de os pacientes ventilarem pelo canal do broncoscópio. Essas situações
especificas incluem:
• Remoção de corpo estranho
• Aspiração de hemorragia maciça.
BRONCOSCOPIA FLEXÍVEL :
Este procedimento é realizado em contexto de ambulatório, sob sedação consistente
(paciente acordado, mas sedado).
O broncoscópio é introduzido pela boca ou nariz → cordas vocais → traqueia. A
capacidade flexão do broncoscópio permite a visualização de quase todas as vias
respiratórias até ao nível dos brônquios subsegmentares.
Permite a identificação de patologia endobrônquica como:
• Tumores
• Granulomas
• Bronquite
• Corpos estranhos
• Locais de hemorragia
Podemos ter a obtenção atreves de vários métodos:
• Lavagem - Instalação de soro fisiológico estéril por um canal do broncoscópio até á
superfície da lesão, a aspiração de parte do líquido é feita pelo broncoscópio, devemos
analisar o material colhido (citologia, colorações e culturas)
• Escovagem ou biopsia endobrônquica - Pequena escova ou pinça de biopsia permite a
colheita de material celular ou tecido para análise citológica ou histopatológica
• Lavado bronco alveolar – Broncoscópio posicionado em uma via respiratória
subsegmentar e procedemos a introdução de soro, e retiramos amostras de células e
organismos dos espaços alveolares (+ P. jiroveci)
• Biopsia transbrônquica - Instrumentos nas pequenas vias respiratórias penetram a
parede, permitindo a biopsia de tecido alveolar peribrônquico – usado em doenças
difusas ou lesão localizada de dimensões adequadas.
Alem dos processos de diagnostico a broncoscopia também pode ser usada para
tratamento:
• Remoção de corpo estranho
• Controlar hemorragia usando cateter balão
• Desobstrução e manutenção permeabilidade das vias respiratórias parcial ou
totalmente obstruídas, sobretudo por tumores.
• Traqueotomia percutânea.
TORACOSCOPIA MEDICA OU PLEUROSCOPIA :
A DPOC é um estado patológico caracterizado por uma limitação do débito aéreo que
não é totalmente reversível pois não tem cura. A limitação ventilatória é, geralmente,
progressiva e está associada a uma resposta inflamatória anómala dos pulmões à
inalação de partículas ou gases nocivos.
A DPOC inclui enfisema que se caracteriza por uma dilatação e destruição dos alvéolos
pulmonares.
Afeta as vias aéreas de pequeno calibre.
COMO OCORRE A DOENÇA :
A alfa 1 anti tripsina é uma anti elastase, existe um défice genético de alfa 1 anti tripsina
e por exemplo o individuo vai ter um aumento das elastases sendo provável desenvolver
DPOC sem ser fumador.
PATOFISIOLOGIA :
HIPERTENSÃO PULMONAR :
SINTOMAS DA DPOC:
1. Monitorização da doença:
➢ Monitorizar a progressão da doença e o desenvolvimento de
complicações
➢ Monitorização da farmacoterapia e de outros tratamentos médicos
➢ Monitorização do historial de exacerbações – pode passar de um
estádio A para um nível superior
➢ Monitorização de comorbilidades
2. Redução dos fatores de risco – mais importante:
➢ A redução da exposição individual total ao fumo do tabaco,
poeiras e produtos químicos por motivos profissionais, e a agentes
poluentes do ar dentro e fora dos edifícios, constitui um objeto
importante a atingir para prevenir o aparecimento e a progressão
da DPOC.
➢ Parar de fumar é a intervenção mais eficaz e que apresenta a
melhor relação custo/eficácia para reduzir o risco de desenvolver
DPOC e deter a respetiva progressão.
5’ AS:
A asma é uma doença pulmonar obstrutiva, mas é reversível. Contudo, alguns pacientes
com asma crónica podem ter um componente irreversível. A asma é uma síndrome
caracterizada por obstrução das vias aéreas com evolução acentuadamente variável,
tanto espontaneamente quanto em resposta ao tratamento.
Os pacientes asmáticos apresentam maior sensibilidade a uma variedade de estímulos
desencadeastes, o que lhes provoca um estreitamento excessivo das vias respiratórias e
uma redução do fluxo ventilatório, e sinais e sintomas como sibilos e dispneia.
A asma é uma das doenças cronicas mais comuns de todo mundo. Nos países
desenvolvidos a prevalência esta estabilizada, no entanto em países em
desenvolvimento esta a aumentar. A maioria dos asmáticos são atópicos e mostram
sensibilidade alérgica ao Dermatophagoides pteronyssinus da poeira domestica e outros
alergénios ambientais como pelos de animais e pólen.
A asma pode começar em qualquer idade, no entanto o seu pico é aos 3 anos de idade.
Na infância a asma é duas vezes mais comum em homens. Muitas dessas crianças com
asma ficam assintomáticas durante a adolescência, mas a asma reaparece em alguns
durante a vida adulta, normalmente em crianças com sintomas persistentes e asma
grave. Na vida adulta a asma atinge os homens e mulheres na mesma quantidade. Os
adultos raramente se tornam assintomáticos para o resto da vida (mesmo os que têm
inicio dos sintomas na vida adulta).
A gravidade da asma não varia de modo significativo num determinado paciente, os
pacientes com asma branda raramente progridem para forma uma mais graves, e os
pacientes com asma grave à geralmente têm manifestações graves desde o início da
doença.
As mortes causadas por asma são incomuns e têm diminuído em muitos países
desenvolvidos na última década. Durante 1960, o aumento da mortalidade por asma
observado em vários países estava associado a uma ampla utilização dos agonistas β2-
adrenérgicos de curta ação (estes eram usados como terapia de resgate). Atualmente,
existem evidências convincentes de que a diminuição da mortalidade dos últimos anos
deve-se ao uso mais difundido de corticoides inalados (CI) pelos pacientes com asma
persistente.
FATORES DE RISCO MAJOR PARA MORTALIDADE POR ASMA :
ATOPIA:
A atopia é o principal fator de risco para asma e os indivíduos não atópicos têm um
risco muito pequeno de desenvolver asma. Asmáticos frequentemente têm outras
doenças atópicas sobretudo rinite alérgica (encontrada em mais de 80% dos asmáticos)
outra doença encontrada é a dermatite atópica (eczema). A atopia pode ser encontrada
em 40-50% da população dos países desenvolvidos, mas apenas uma proporção de
indivíduos atópicos desenvolve a asma. Isto sugere que talvez haja algum outro fator
ambiental ou genético que predisponha ao desenvolvimento de asma pelos atópicos.
Os alergénios que causam sensibilização em geral são as proteínas com atividade de
protéase, e os mais comuns são derivados de:
• Ácaros da poeira doméstica
• Pelos de gatos e cães
• Baratas
• Pólen das gramíneas e árvores
• Roedores
A atopia é causada pela produção geneticamente determinada de anticorpos IgE
específicos e alguns pacientes têm história familiar de doenças alérgicas.
PREDISPOSIÇÃO GENÉTICA:
INFEÇÕES:
POLUIÇÃO DO AR :
2 tipos de ambientes:
• Externo
• Interno
Ambientes externos:
Nos ambientes externos temos os poluentes do ar (dióxido de enxofre, ozono e
partículas diesel) que podem desencadear sintomas de asma, no entanto o papel desses
poluentes na etiologia da asma é muito menos certa. Maioria das evidências fala contra
um papel importante da poluição do ar, pois a asma não é mais prevalente nas cidades
com maior poluição do que nas áreas rurais.
Ambientes internos:
A poluição do ar nos ambientes internos, pode ser mais importante devido à exposição
ao óxido de nitrogénio (fornos) e da exposição passiva ao fumo de tabaco. Existem
algumas evidências de que o tabagismo materno seja um fator de risco para a asma.
Contudo, é difícil dissociar esta associação do risco aumentado de infeções
respiratórias.
ALERGÉNIOS:
Asma ocupacional é relativamente comum e pode afetar até 10% dos adultos jovens. A
asma ocupacional só ocorre quando estamos expostos a certos produtos e normalmente
só ocorre em adultos.
Existem descritos mais de 300 agentes sensibilizantes. Químicos (diisocianato de
tolueno e anidrido trimelítico, podem causar sensibilização independentemente da
atopia. Os indivíduos também podem estar expostos a alergénios no seu local de
trabalho, inclusive alergénios de pequenos animais de laboratórios, e a amílase fúngica
da farinha de trigo em padeiros
A asma ocupacional deve ser considerada quando os sintomas melhoram no fim de
semana e feriados.
ASMA INTRÍNSECA :
Este tipo de asma afeta uma minoria dos asmáticos, ≈10%. Estes pacientes de asma
intrínseca geralmente têm asma de inicio tardio (asma de início na vida adulta). Com
frequência apresentam pólipos nasais concomitantes e podem ter sensibilidade à
aspirina. Geralmente os pacientes com este tipo de asma apresentam a doença mais
grave e persistente.
Analiticamente:
• Testes cutâneos aos alergénios mais comuns –negativos.
• Concentração sérica de IgE – normal.
Mecanismo:
• Pouco compreendido
• Imunopatogenia da biópsia brônquica e do escarro é idêntica à da asma atópica.
• Produção local exagerada de IgE nas VR.
• Enterotoxinas do staphylococcus, que atuam como superantigénios, também
foram implicadas.
DESENCADEANTES DA ASMA:
Resposta precoce:
Os alergénios inalados ativam diretamente os mastócitos com IgE acoplada que pode
provocar a libertação imediata dos mediadores broncoconstritores provocando a
broncoconstrição. Essa broncoconstrição é reversível pela utilização de
broncodilatadores.
Resposta tardia:
Esta resposta segue-se à exposição inicial, onde temos formação de edema das vias
respiratórias e uma resposta inflamatória aguda com aumento dos eosinófilos e dos
neutrófilos que não regride por completo com broncodilatadores.
Os alergénios que mais comumente desencadeiam asma são a espécie
Dermatophagoides, e a exposição ambiental desencadeia sintomas crónicos leves e
persistentes.
Em geral, o pólen causa rinite alérgica em vez de asma, contudo, durante as tempestades
os grãos de pólen rompem-se e as partículas libertadas podem desencadear
exacerbações graves da asma, como a chamada asma das tempestades.
INFEÇÕES VIRAIS :
As infeções das VR superiores por vírus são os fatores desencadeantes mais comuns das
exacerbações graves de asma.
Quais os vírus envolvidos:
• rinovírus
• vírus Sincicial respiratório
• coronavírus
Fisiopatologia:
• o mecanismo pelo qual provocam exacerbações não está bem esclarecido, no
entanto á uma acentuada invasão das células epiteliais das VR superiores e
inferiores com quantidades aumentadas de eosinófilos e neutrófilos.
Há evidências de produção reduzida de interferão do tipo I pelas células epiteliais dos
asmáticos, resultando no aumento da suscetibilidade a infeções virais e numa resposta
inflamatória mais acentuada.
FÁRMACOS :
FATORES FÍSICOS :
POLUIÇÃO DO AR :
HORMONAS:
Algumas mulheres têm agravamento pré-menstrual da asma, em alguns casos pode ser
muito grave, no entanto os mecanismos ainda estão mal esclarecidos, mas estão
relacionados com a diminuição da progesterona, e nos casos graves, a asma pode
melhorar com tratamento com doses altas de progesterona ou dos fatores de libertação
das gonadotrofinas.
Tireotoxicose e hipotiroidismo, podem agravar a asma, embora os seus mecanismos
ainda sejam desconhecidos.
REFLUXO GASTRO ESOFÁGICO:
MANIFESTAÇÕES CLINICAS:
Espirometria simples:
• confirma a redução do fluxo ventilatório com diminuição do VEF1 diminuição
da relação VEF1/CVF, e do PEF (peak expiratory flow)
• demonstra reversibilidade, com um aumento do VEF1 acima dos 12% ou
200mL e baixa 15 minutos após inalação de agonista β2 de ação curta ou, em
alguns casos por uma prova terapêutica, durante 2-4 semanas, com corticoides
orais (prednisona ou prednisolona, 30 a 40mg/d).
• as determinações PEF 2x/dia, pode confirmar variações diurnas da obstrução
ventilatória.
EXAMES HEMATOLÓGICOS :
Radiografia ao tórax:
Geralmente são normais, mas podem em casos graves mostrar Hiperinsuflação. Durante
exacerbações, pode haver indícios de pneumotórax (ar a mais nos pulmões)
A opacificação dos pulmões costuma indicar pneumonia ou infiltrados eosinofilicos nos
pacientes com Aspergilose broncopulmonar.
TAC de alta resolução:
Em casos graves pode mostrar áreas de atelectasias, e pode haver espessamento das
paredes brônquicas, mas tais alterações não são especificas da asma.
EXAMES CUTÂNEOS :
Os testes cutâneos com injeção dos alergénios inalados mais comuns (ácaros da casa,
pele de gato, pólen de gramíneas) são positivos na asma alérgica e negativos, na asma
intrínseca, mas não ajudam a estabelecer um diagnostico.
Testes cutâneos positivos podem ajudar a convencer os pacientes a adotarem medidas
de prevenção da exposição aos alergénios.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
Se temos um doente com tosse e dispneia ele pode não ter asma uma vez que existem
inúmeras doenças com os mesmos sintomas.
1. Obstrução superior por tumor ou edema da laringe – podemos distinguir porque
os pacientes com esta doença têm estridor (som agudo) localizado nas vias
respiratórias calibrosas e a asma tem sibilos.
2. Obstrução endobrônquica por corpo estranho – temos sibilos persistentes numa
área determinada do tórax, na asma estão presentes em todo o tórax.
3. Insuficiência ventricular esquerda – tem sibilos semelhantes aos da asma, mas
temos estertores (parecem bolhas, crepitações) basais ao contrario do que ocorre
na asma.
4. Disfunção das cordas vocais
5. Pneumonias eosinofilicas e vasculites sistémicas, inclusive a síndrome de
Churg-Strauss e a poliartrite nodosa.
6. DPOC - 10% dos doentes com DPOC têm manifestações clínicas de asma,
incluindo quantidades aumentadas de eosinófilos no escarro e resposta aos
corticoides orais, provavelmente têm os 2 diagnósticos sobrepostos.
Devemos fazer uma monitorização e revisão com questionário para perceber se a asma
esta ou não controlada.
Normalmente um doente asmático mantem a gravidade da sua doença ao longo do
tempo.
TRATAMENTO :
O tratamento preferido para todos doentes são os corticoides inalados 2x/dia. Devemos
começar com dose intermédia 200µg 2x/dia de dipropionato de beclometasona (DPB)
ou algo equivalente
Devemos diminuir a dose se os sintomas forem controlados depois de 3meses.
Nestes casos usamos LABA + CI nas doses máximas recomendadas e teofilina oral em
doses baixas também é útil.
ESTREITAMENTO IRREVERSÍVEL DAS VR:
Este tipo de asma não é controlado apesar das doses máximas recomendadas do
tratamento com agentes inalatórios. Devemos avaliar a adesão e a técnica de inalação.
Pode ser necessário tratamento de manutenção com corticoides orais.
PACIENTES DEPENDENTES DE CORTICOIDES COM ASMA MAL CONTROLADA :
PREVENÇÃO DA ASMA :
MDR – multirresistentes
COMO SE DÁ A DOENÇA :
ETIOLOGIA :
Os vírus podem ser responsáveis por uma grande proporção dos casos de PAC que
necessitam de internamento, mesmo em adultos.
MICROORGANISMOS ATÍPICOS:
Estes não podem ser isolados pelas técnicas de cultura em maios convencionais, nem
podem ser detetados pela coloração Gram. Estes microorganismos são intrinsecamente
resistentes a todos os antibióticos β-lactâmicos e devem ser tratados com um
macrólideo, uma fluoroquinolona ou uma tetraciclina.
Em cerca de 10 a 15% dos casos de PAC polimicrobiana, os agentes etiológicos
usualmente consistem em uma combinação de microorganismos típicos e atípicos.
Esta pneumonia é uma complicação bem conhecida da infeção pelo vírus Influenza.
Este tipo é relativamente incomum, causando pneumonia necrosante.
Devemos ter em atenção que esta pneumonia pode infetar indivíduos saudáveis que não
foram expostos ao sistema de saúde, ou seja, passagem do vírus dos hospitais para a
comunidade. No entanto, em mais de 50% dos casos não é possível determinar uma
etiologia específica.
EPIDEMIOLOGIA :
Cerca de 80% das pneumonias são tratadas em ambulatório porque são mais leves, as
restantes 22% são tratadas em hospital pois são mais graves. A taxa de mortalidade é
superior em meio hospitalar.
O seu pico de incidência e nos extremos das idades, ou seja, em crianças ou idosos.
• Alcoolismo
• Asma
• Imunossupressores
• Institucionalização
• Idade superior a 70 anos.
PNEUMONIA POR S . PNEUMONIAE :
• Demência
• Distúrbios convulsivos
• IC
• AVC
• Alcoolismo
• Tabagismo
• DPOC
• HIV
PNEUMONIA PROVOCADA POR MRSA-AC:
Este tipo de pneumonia é um problema especial para pacientes com doença pulmonar
estrutural, incluído:
• Bronquiectasias
• Fibrose cística
• DPOC severa
MANIFESTAÇÕES CLINICAS:
EXAME FÍSICO :
O exame físico não consegue distinguir totalmente uma pneumonia de outros distúrbios
como:
• Bronquite aguda
• Exacerbações agudas de bronquite crónica
• IC
• Embolia pulmonar
• Pneumonite de hipersensibilidade
• Pneumonia pós-radiação
Para confirmar usamos a radiografia ao tórax. Em alguns casos, os resultados sugerem
um diagnóstico etiológico como pneumatocelos (cisto de ar no parênquima pulmonar)
que indica pneumonia por Staph. Aureus e as cavitações do lobo superior indicam
tuberculose.
A TC ao tórax raramente é necessária, mas pode ser útil em casos de suspeita de
pneumonia obstrutiva causada por um tumor ou corpo estranho ou suspeita de doença
cavitária. Quando o RX não foi esclarecedor também usamos este exame.
DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO:
É importante para:
• Restringir esquema de antibioterapia → reduzir a pressão seletiva dos
antibióticos e diminuição do risco de resistência.
• Identificar microorganismos com implicações de saúde publica (M. tuberculosis
e Influenza)
• Permite efetuar testes de sensibilidade
COLORAÇÃO DE GRAM E CULTURA DE ESCARRO
• Em idosos podemos ter que aumentar a hidratação para obter o escarro para
realizar o teste. A maior hidratação também mostra uma maior quantidade de
infiltrado no RX.
• Pacientes em unidade de cuidados intensivos e pacientes intubados fazemos uma
aspiração profunda ou um LBA (lavagem bronco alveolar) e enviamos o obtido
para o laboratório.
• Como os agentes das pneumonias mais graves são diferentes das restantes
pneumonias permite estes testes permitem ao medico verificar quais os
organismos presentes e alterar a terapêutica.
HEMOCULTURAS :
Teste que entrou em desuso, pois demora muito tempo para ter um resultado.
BIO MARCADORES :
Se nos testes obtiver um aumento do PCR (Proteína C-reativa) significa que tenho um
agravamento da doença ou falência terapêutica.
Estes testes não devem ser usados isoladamente e devem ser interpretados juntamente
com as alterações da história, do exame físico, da radiografia e de outros testes
laboratoriais.
TRATAMENTO :
NO LOCAL DE ATENDIMENTO:
• Empírico
• Iniciado o mais rapidamente possível
• Pessoas com Pneumococos e Atípicos devemos cobrir sempre. Essa cobertura de
atípicos é oferecida pela adição de um macrólideo a uma cefalosporina ou
uma fluoroquinolona em monoterapia, esta cobertura foi associada à redução
expressiva das taxas de mortalidade, quando comparadas com os pacientes
tratados apenas com β---lactâmicos.
Esquemas combinados (por exemplo macrólido + β---lactâmico) estão associados a uma
taxa de mortalidade mais baixa do que a monoterapia, principalmente nos pacientes em
estado grave.
DURAÇÃO DO TRATAMENTO :
• Hidratação
• Oxigenoterapia
• Ventilação assitida
EM CASOS DE AUSÊNCIA DE MELHORIA :
Normalmente fazemos uma reavaliação no 3º dia, mas esta pode ser feita antes se o
paciente piorar. A reavaliação deve ser clinica, fazer TC e broncoscopia.
Isto pode acontecer quando:
1. O distúrbio é não infecioso como:
• embolia pulmonar
• edema pulmonar
• cancro do pulmão
• Pneumonite pós-radiação
• Pneumonite hipersensibilidade
• Doenças do tecido conjuntivo
2. Resistência ao antibiótico ou Foco sequestrado (abcesso pulmonar ou empiema)
3. Antibiótico incorreto ou correto, mas em dose ou frequência errada
4. Microrganismo insuspeito (MRSA---AC, M. tuberculosis ou um fungo)
5. Superinfeção nosocomial (pulmonar ou extrapulmonar)
COMPLICAÇÕES DO TRATAMENTO :
ACOMPANHAMENTO:
Depende de:
• Idade
• Comorbilidades
• Hospital ou ambulatório
A recuperação:
• Num jovem sem comorbilidades são 2 semanas
• Idoso com comorbilidades pode durar varias semanas.
PROFILAXIA :
PNEUMONIA NOSOCOMIAL :
• Adquiridas no hospital
• Associada ao uso de ventilador
Agentes etiológicos mais frequentes:
• Polimicrobiana
• Bacilos aeróbios gram negativos (mais frequente)
• Cocos gram positivos (mais difíceis de tratar)
Fatores de risco:
Genéricos
• Equipamento médico
• Profissionais de saúde
• Ambiente hospitalar
Modificáveis (devemos ser nos a alterar)
• Entubação e ventilação mecânica
• Postura no leito
• Nutrição entérica
• Colonização oro traqueal
• Colonização sondas paranasais
• Profilaxia hemorragia digestiva alta
DIAGNOSTICO :
ACOMPANHAMENTO:
Em geral ocorre: melhoria clinica apos 48h ou 72h de ter iniciado a antibioterapia.
TUBERCULOSE :
SINAIS E SINTOMAS :
• Tosse irritativa
• Expetoração mucopurulenta e por vez hemoptoica (com sangue)
• Febre de predomínio vespertino
• Sudorese noturna
• Anorexia
• Perda de peso progressiva
• Nas formas mais extensas: hemoptises, dispneia, dor torácica
Exame objetivo pode estar:
• normal
• ou ser possível ver um deficiente estado nutricional
Auscultação anormal
DIAGNOSTICO IMAGIOLÓGICO:
DIAGNOSTICO FINAL :
QUADRO RESUMO :
TRATAMENTO :
PREVENÇÃO :