Distúrbios da Hemostasia

Hematologia e Hemoterapia

12/09/2016
 Disturbios da Hemostasia
• Revisão sobre a Hemostasia
• Hemostasia primária:
– Congenitas:
– Adquiridas: imunológicas e por falta de produção
• Hemostasia secundária
– Congênitas: Hemofilia e Von Willebrand
– Adquiridas: hepatopatia, CIVD
• Transfusões de hemocomponentes
– Prevenção: procedimentos e profilaxia de
sangramentos
– tratamento
 Hemostasia
• Conjunto de mecanismos utilizados pelo
organismo para:
– Evitar extravasamento de sangue
– Restabelecer o fluxo sangüíneo
• ►Depende da atuação sinérgica de:
• Parede vascular (endotélio)
• Plaquetas
• Sistema de coagulação
• Inibidores da Coagulação/Sistema de fibrinólise
Hemostasia
 Hemostasia
• Hemostasia Primária (Vasos + Plaquetas)
– Plaquetas:
• Produção: Medula Óssea (Megacariócitos), sob
estímulo da Trombopoetina
• Vida média: 7 a 10 dias
• Valores Normais: 150.000 a 450.000/mm3
• Pool Circulante e pool esplênico (~30%)
Megacariócitos
 Hemostasia Primária
• Funções Plaquetárias:
1). Adesão (ligação da plaqueta ao
subendotélio) – GP Ib (via vWF)
2). Ativação plaquetária (liberação de
substâncias importantes ao processo da
coagulação – superfície fosfolipídica/fator
plaquetário 3)
3). Agregação (ligação plaqueta-plaqueta)
– GPIIb/IIIa (via vWF)
Membrana Plaquetária e
Subendotélio
 Hemostasia Secundária
• Sistema da Coagulação: ativação de proteínas
plasmáticas circulantes por ação de outras
proteínas (enzimas). O evento central é a
formação de TROMBINA.
• “Via Extrínseca” ou “Tenase extrínseca”:
Fator Tecidual (TF)+FVII=TF-VIIa* => FXa*
• “Via Intrínseca” ou “Tenase intrínseca”:
TF-VIIa=> FIXa+FVIIIa *=>FXa*
• “Via Comum” ou “Protrombinase”:
FXa+FVa *=> Protrombina=>Trombina
TROMBINA=>Fibrinogênio=> Fibrina
*(Ca e superfície fosfolipídica/fator plaquetário 3)
Hemostasia Secundária
 Hemostasia Secundária
• Coagulograma XI
XIIa
XIa
IX TTPA
FT IXa
TP VIIIa FL
VIIa FT+VIIa
X
Xa
Va
II
TROMBINA

I TT
FIBRINA
 Inibidores da Coagulação e
Sistema Fibrinolítico
• Anti-trombina: causa inativação direta da
trombina (ação potencializada pela
heparina)
• Proteína C (e seu co-fator, proteína S):
Inibidores dos fatores Va e VIIIa,
estimulam a fibrinólise
• Fibrinólise: tPA (ativador do
plasminogênio tecidual) => Plasminogênio
em plasmina (lise da fibrina)
 Distúrbios Hemorrágicos-
Hemostasia Primária

Alterações Vasculares Alterações Plaquetárias

Congênitas
Quantitativas
Qualitativas
Adquiridas
Diminuição produção,
Teleangiectasia Púrpura Senil Consumo, Drogas (AAS)
Hemorrágica Infecções Aumento destruição DMPC
Hereditária Escorbuto (PTI, PTT), Uremia
Corticoesteróides Distribuição anormal Dças Hereditárias
Henoch-Schönlein (Hiperesplenismo)
Distúrbios Hemorrágicos
Vasculares
Distúrbios Hemorrágicos
Plaquetários (Púrpura)
Distúrbios da Hemostasia Primária
• Avaliação Clínica: sangramentos cutâneo-mucosos
(epistaxe, gengivorragia, metrorragia, sgto. TGI e TGU,
petéquias e equimoses);
• Laboratório:
-HMG (contagem plaquetária: 150.000 a 450.000/mm³),
avaliação do esfregaço do SP
-Mielograma
-Tempo de sangramento (TS): Avaliação da função
plaquetária. Normal = 3 a 8 minutos
-Testes de agregação plaquetária: Mais fidedignos da
função plaquetária. Avalia a agregação plaquetária
utilizando-se agentes agregantes externos (ex. ADP,
adrenalina). O padrão de resposta a cada agente auxilia
no diagnóstico.
 Plaquetopenias
• Falta de Produção:
– Leucemias agudas, aplasia (drogas, sepse,
infecções*, radiação), mielofibrose,
mielodisplasias, deficiência de B12/acido
fólico, myeloma, linfomas, metastases;
• Consumo: CIVD – aumento de trombina
leva a agregação plaquetária
• Hiperesplenismo
• *Virus, Bactérias, Fungos, Protozoários
Fracionamento
C. Hemácias
Plasma Fresco Congelado
Plasma Fresco Congelado
C. Plaquetas
C. Plaquetas
Tratamento das Plaquetopenias
• Tratamento da Causa
• Transfusões de Concentrados de
Plaquetas:
– Profilaxia -
– Hemorragias –
– Dose, tipo sanguíneo, tempo de
administração, filtro de leucócitos
• Antifibrinolíticos
 Distúrbios da Hemostasia
Secundária
• Coagulopatias Hereditárias:
-Hemofilia A (deficiência do fator VIII)
-Hemofilia B (deficiência do fator IX)
-Doença de von Willebrand (diminuição do nível ou
função anormal do fator de von Willebrand)
• Coagulopatias Adquiridas:
-Hepatopatia, deficiência de vit. K
-CIVD (Coagulação Intravascular Disseminada):
Deposição intravascular inapropriada e disseminada de
fibrina, com consumo de fatores de coagulação e
plaquetas, secundária a diversas causas (infecções,
tumores malignos, complicações obstétricas, anafilaxia,
etc.)
 Distúrbios da Hemostasia
Secundária
• Avaliação Clínica:
– História de Sangramentos: musculares,
articulares
– Sangramentos em procedimentos
– Medicamentos
– Transfusões
– História familiar
– Laboratório: Principais testes de triagem :TP,
TTPA
 Distúrbios da Coagulação-Avaliação
Laboratorial
– Testes de Triagem:
– 1). Tempo de Protrombina (TP - avalia a via
extrínseca)
– Tempo normal = 10 a 14 segundos
Pode ser expresso como INR – Relação Internacional
Normalizada (TP paciente/TP médio população com
correção para a sensibilidade da tromboplastina
utilizada) = 1.0
– TP prolongado: Deficiência ou inibição de um ou mais
dos seguintes fatores: VII, X, V, II e fibrinogênio
– Causas mais comuns de TP prolongado: doença
hepática, tratamento com varfarina
 Fibrinólise
– Fibrinólise –
• Recanalização dos vasos
• fatores ativadores do Plasminogênio (tPA,
Kalikreina, XIIa) transformam-no em Plasmina que
age sobre a Fibrina degradando-a (PDF)
• Uso em tromboses: estreptoquinase e R-tPA
Distúrbios da Hemostasia Secundária-
Avaliação Laboratorial
– 2). Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada
(TTPA - avalia a via intrínseca):
– Tempo normal: 30 a 40 segundos
– TTPA prolongado: Deficiência ou inibição de um ou
mais dos seguintes fatores: XII, XI, IX, VIII, X, V, II e
fibrinogênio
– Causas mais comuns de TTPA prolongado: Hemofilia
A e B, anticoagulantes circulantes, D VW
– Teste mais adequado para monitorização de
pacientes em uso de heparina
 Distúrbios da Hemostasia Secundária-
Avaliação Laboratorial
• Outros testes:
• 3). Adição de plasma normal ao plasma
em estudo (mistura 50:50): Correção do
TP ou TTPA quando causado por
deficiência do fator. Se não houver
correção, suspeita-se da presença de um
inibidor.
• 4). Tempo de Trombina (TT): Normal = 14
a 16 segundos. Prolonga-se na deficiência
ou anomalia de fibrinogênio ou inibição da
trombina por heparina ou PDFs
 Distúrbios da Hemostasia Secundária-
Avaliação Laboratorial
• 5). Dosagens específicas de fatores da
coagulação: Expresso como percentagem da
atividade normal do fator (Ex. : dosagem de
fator VIII no hemofílico A grave <2%)
Obs.: Existem métodos químicos, cromogênicos
e imunológicos para quantificação de proteínas
como fibrinogênio, vWF e fator VIII (além da
quantificação de produtos de degradação de
fibrina – PDFs).
 Tratamento dos Distúrbios da
Hemostasia Secundária
• Hepatopatas:
– INR > 1,5 x
– PFC = 10 a 15 ml/Kg (Ht = 40% de 70ml/Kg : VP =
60% = 42ml/Kg ---30% = 12,6 ml/Kg
– 1U = 200 ml
– Profilaxia -
– Tratamento -
• Def.Vitamina K: intoxicação pela Warfarina
• CIVD – tratamento da causa e reposição de fatores
– PFC, Crioprecipitado, Plaquetas e Hemácias
 CIVD
• Depósitos disseminados de Fibrina
• Consumo dos Fatores de Coagulação
• Consumo de Plaquetas
• Conseqüência de inúmeras doenças que
causam liberação de substâncias pró-
coagulantes, ou Lesão endotelial disseminada,
ou ainda agregação plaquetária.
• Pode provocar hemorragias (90%) ou
tromboses (5 a 10%)
 CIVD
Patogênese:
Aumento da atividade do Fator Tecidual Liberado de tecidos lesados
(trauma, tumores);
Produzido por células endoteliais e/ou monócitos estimulados por cito-
quinas pró-inflamação (TNF, IL1, endotoxinas);
Desencadeada por:

1.Liberação de substâncias 2.Lesão endotelial

pró-coagulantes para a disseminada com
exposição do colágeno.
circulação - Endotoxemia
- Trauma - Septicemia por Gram –
- LMA - Meningococcemia
- Embolia do líquido Amniótico - Abortamento séptico
- DPP - Infecções virais
- Secreção de mucina por adenocarcinomas - Queimaduras
- Doença Hepática - Hipotermia
- Malária
- Picadas de Cobras
- Hemólise por Transfusão Incompatível
Causas de CIVD
 CIVD
Patogênese:
- Deposição de fibrina na microcirculação;
- Produção de Trombina que forma grandes
quantidades de fibrina;
- Fibrina forma complexos com o Fibrinogênio;
- Intensa fibrinólise que libera PDF que interferem
na polimerização da fibrina, ou seja trombina +
plasmina causam depleção do fibrinogênio e
demais fatores;
Trombina ativa a agregação plaquetária (consumo);
CIVD
 CIVD
• Características Clínicas
– Sangramentos (90%) ou trombose (5 a 10%);
– Petequias, equimoses, sangramento
gastrointestinal, punções venosas, cânula
orotraqueal, hematúria;
– Trombose arteríolas renais com IR,
Insuficiencia respiratória aguda,
tromboembolismo pulmonar, necroses,
choque;
 CIVD
• Características Clínicas- sangramentos
 CIVD
• Características Clínicas- trombose e
gangrena
 CIVD
• Laboratório
– Hemograma: anemia (Hb), fragmentos
(esquisócitos) e Plaquetopenia,
– Tempo de Protrombina (TP): prolongado
– Tempo de Tromboplastina (TTPa):prolongado
– Tempo de Trombina (TT): prolongado
– Fibrinogênio diminuído
– PDF (D-dímero): urina e sangue
 CIVD
• Tratamento:
– Causal: antibióticos, quimioterapia, retirada
cirúrgica de feto, tumores;
– Reposição de Fatores: PFC e Crioprecipitado;
– Tratamento da Anemia: C. Hemácias;
– Tratamento da Plaquetopenia: C. Plaquetas;
– Anticoagulação: heparina;
– Proteína C e Antitrombina;
 CIVD
• Tratamento Hemoterápico
– C. Hemácias
– C. Plaquetas
– Plasma Fresco Congelado
– Crioprecipitado
 Caso Clínico 1
• a). Doença de von Willebrand
• b). Funções do vWF:
- Adesão plaquetária (e também a
agregação) – hemostasia primária
- Molécula carreadora do fator VIII –
hemostasia secundária
• Quadro clínico: Sangramento de
gravidade variável, tipicamente de
mucosas
 Caso Clínico 1
• Há 3 tipos principais de vWD:
- Tipo 1: Deficiência quantitativa Parcial (75% dos
casos)
- Tipo 2: Anormalidade funcional
- Tipo 3: Deficiência quantitativa completa
• c).
– Dosagem do fator VIII
– Dosagem do vWF
– Teste de agregação plaquetária induzida pela
ristocetina (análise qualitativa)
– Atividade do cofator de ristocetina (teste mais
importante)
 Caso clínico 2
• a).
-Sd. Antifosfolípide: Presença de um anticorpo
contra lipoproteínas do organismo que pode
interferir com a realização do TTPA
(anticoagulante lúpico) Obs. Na Sd.
Antifosfolípide ocorre principalmente trombose
-Anticorpos circulantes contra fatores da
coagulação (“inibidores da coagulação”)
• b). Doenças auto-imunes (LES) e neoplasias
malignas. Os “inibidores da coagulação” podem
ocorrer em hemofílicos,após parto e como
consequência do envelhecimento.
 Caso clínico 3
• a). Anticoagulantes orais (varfarina –
marevan, coumadin): Inibição da vitamina
K
• b). Prolongamento maior do TP, com
correção com a adição do plasma normal
 Caso clínico 4
• a). Plaquetopenia
• b e c). PTI ( Púrpura Trombocitopênia Imunológica):
• É a causa mais comum de plaquetopenia (sem
associação com anemia ou neutropenia)
• Incidência maior: mulher jovem
• Geralmente idiopática (LES, infecções –HIV e HCV,
LLC, Linfomas)
• Exames auxiliares: HMG (com análise do esfregaço) e
mielograma
• Diagnóstico de exclusão: Afastar outras causas de
plaquetopenia (PTT, CIVD)
 Caso clínico 4
• d). Riscos para a mãe: sangramento parto e
pós-parto. Se <50.000/mm³ tratar durante a
gestação
• Risco para o RN: sangramento ? (anticorpos
atravessam a placenta, mas revisão recente de
literatura revelou <10% de RN c/ plaquetas
<50.000, nenhum óbito ou sgto. SNC => parto
deve seguir indicação obstétrica)
• Obs: Plaquetopenia “gestacional” (geralmente >
100.000/mm³ em 7% gestantes a termo)
 Caso clínico 5

• a). CIVD
• b). Causas
de CIVD: