U14 Cuestiones Eticas Prevencion Salud Publica PDF

14 CUESTIONES ÉTICAS EN PREVENCIÓN
Y SALUD PÚBLICA
Andreu Segura Benedicto
FUNDACIÓN
Ortega-Marañón
Fundación José Ortega y Gasset y Gregorio Marañón
Y SALUD PÚBLICA
Dr. Andreu Segura Benedicto
Médico especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública, trabaja en la

administración sanitaria desde 1978. Fundador del Boletín epidemiológico de Catalunya
fue responsable de las estadísticas sanitarias de mortalidad y morbilidad y el primer
director del programa de prevención y control del Sida. Dirigió el programa de maestría
en Salud Pública de la Universidad de Barcelona (UB) y fue director del "Institut
Universitari"de Salut Pública. Profesor titular de salud pública de la UB en excedencia,
actualmente dirige el área de salud pública del "Institut d'Estudis de la Salut". Impulsor de
la red de salud comunitaria AUPA. Socio fundador de la Sociedad Española de
Epidemiología ha sido presidente de la Sociedad de Salud Pública de Cataluña y Baleares
y de la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria. Editor del primer
informe SESPAS en 1993.
Desde el año 2009 coordina la asignatura de Ética y Salud Pública en el Máster de

Bioética del Instituto Borja (Universidad Ramón Llull). Ha sido editor del cuaderno 24
(Maleficencia en los programas de prevención) y del cuaderno 27 (Ética y Salud Pública)
de la Fundación Grífols.
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Y SALUD PÚBLICA
índice
Introducción 4
Las actividades de la salud pública 5
Implicaciones éticas de las actividades de la salud pública 6
La protección de la salud 6
Vigilancia y control 8
Promoción de la salud 9
Las actividades preventivas 13
Conclusiones o puntos clave 23
Artículos de lectura muy recomendada 24
Notas 25
Referencias bibliográficas 26
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Y SALUD PÚBLICA
Introducción
Tradicionalmente se asocian las actividades preventivas a la salud pública, sobre todo
si se identifica ésta como especialidad médica. Sin embargo, la salud pública es más bien
la expresión organizada del propósito de la sociedad para proteger y mejorar la salud de
la población1. Por lo que, además de ser el componente de los sistemas sanitarios
encargado específicamente de proporcionar servicios colectivos de protección y de
promoción de la salud a la población, forma parte también de otros sectores que influyen
benéficamente en la salud de los ciudadanos, ya sea protegiéndola, como ocurre con la
seguridad viaria, la alimentaria o el saneamiento, bien sea mejorándola mediante un
urbanismo adecuado, una vivienda digna o una educación suficiente.
La prevención de las enfermedades no es patrimonio exclusivo del sistema sanitario, ni

es, tampoco, la única actividad de la salud pública, que también lleva a cabo otras
actividades, como la vigilancia epidemiológica y de salud pública — que le permite
reconocer y cuantificar los problemas de salud y sus determinantes — o la evaluación del
impacto de las intervenciones, de modo que se puedan mejorar los programas y planes
de acción. En este sentido, la salud pública puede contribuir al diseño de políticas
sanitarias y de salud, mediante una racionalización basada tanto en el análisis de la
magnitud de los problemas y condicionantes como en el conocimiento de la potencial
efectividad y eficiencia de las intervenciones capaces de mejorar la salud de la población,
criterios racionales para establecer prioridades y definir objetivos.
Las implicaciones éticas de la salud pública son notables. En el ámbito de las políticas,
por ejemplo, puesto que al escoger entre unos problemas y otros y distribuir los recursos
disponibles de acuerdo con las prioridades decididas, se producen efectos sobre la
justicia y la equidad. También las intervenciones y actividades de promoción de la salud
pueden afectar al principio de autonomía e incluso al de beneficencia o al de no
maleficencia, debido a eventuales coacciones más o menos paternalistas o incluso al
fomento de conductas que se pretenden benéficas y que no siempre lo son, a pesar de
que siempre comporten potenciales efectos adversos. Lo que ocurre también con las
actividades de protección de la salud que, a menudo, suponen una limitación de la
libertad de personas y empresas para evitar posibles daños o riesgos a terceros. Y desde
luego las actividades de vigilancia que, en ocasiones, pueden invadir la esfera de la
privacidad y vulnerar el derecho a la confidencialidad en las actividades médicas.
Debido a la perspectiva colectiva que la caracteriza, las implicaciones éticas de la salud

pública tienen la peculiaridad de resaltar la dimensión social que le es propia. Algo que la
singulariza en relación a las aplicaciones más personales e individuales de la bioética.
Claro que los seres humanos somos por naturaleza sociales de modo que la faceta
comunitaria no es en absoluto ajena a nuestras obligaciones y deberes morales.
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Y SALUD PÚBLICA
De ahí que, además de los planteamientos utilitaristas sobre los que se acostumbran a
justificar éticamente las decisiones en el ámbito de salud pública, es decir, siempre que
maximicen el beneficio neto que sobre la población produce una determinada
intervención, se postulen otros de carácter más comunitario o comunitarista, que
acentúan este componente social de las personas2. Planteamientos distintos de los que
por desgracia han caracterizado los nefastos totalitarismos del siglo XX.
Por ello conviene ocuparse específicamente de las actividades de la salud pública,

apuntando las implicaciones éticas más relevantes que en buena parte se diferencian de las
que afectan a la práctica asistencial3. Aunque, dado que en el ámbito de la práctica
profesional las actividades clínicas preventivas son las que con más frecuencia se practican
merecen en este contexto una atención preferente. De donde se consideraran las actividades
preventivas según sus propósitos y sus procedimientos, desde la denominada prevención
primordial hasta la recientemente propuesta de prevención cuaternaria. Particular interés
suscita la eventual afectación de los principios básicos de la bioética en estos casos: justicia,
beneficencia y no maleficencia y el de autonomía, así como las cuestiones asociadas a la
veracidad, la transparencia o la precaución y, desde luego, las posibles consecuencias de lo
que se conoce impropiamente como paradoja de la prevención.
Las actividades de la salud pública

Como un componente de los sistemas sanitarios, la salud pública desarrolla sus
funciones en dos dimensiones. Por una parte contribuyendo al diseño de las políticas
sanitarias, puesto que las disciplinas de la salud pública tienen capacidad para valorar la
evolución y la importancia relativa de cada uno de los problemas de salud que afectan
globalmente a la sociedad y también de los factores determinantes, mediante la
cuantificación de la frecuencia –incidencia y prevalencia—y de la gravedad que
comportan –mortalidad prematura, limitación de la calidad de vida, etc. Así como de la
preocupación que desvelan en la población.
La salud pública puede también analizar la susceptibilidad o vulnerabilidad de estos

problemas a las intervenciones sanitarias de prevención y de control disponibles,
mediante la medida de la eficacia, de la efectividad, de la eficiencia y de la equidad, es
decir, del impacto esperable de tales actividades sanitarias sobre la salud de la población.
Además de esta posible contribución a la administración y gestión de los servicios

sanitarios, existen centros y servicios de salud pública que proporcionan prestaciones
sanitarias a la población. Unos tienen que ver con la recogida y el análisis de la información
sobre los problemas de salud en la sociedad. Tradicionalmente dependen de los servicios
de salud pública la vigilancia epidemiológica y el control de brotes y epidemias.
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Y SALUD PÚBLICA
Otros se ocupan de la protección de la salud y en general, se encargan de la prevención

de riesgos para la salud ambientales o derivados de la exposición a determinadas
situaciones como la contaminación ambiental o la potabilidad del agua.
Aunque de forma genérica la protección de la salud en España es responsabilidad de

los servicios de salud pública de las administraciones locales y de las administraciones
sanitarias autonómicas, muchas actividades de protección de la salud se llevan a cabo
por instituciones ajenas al sistema sanitario, como la seguridad ambiental en las que
están implicados los responsables de los departamentos de medio ambiente, de
industria, de trabajo o de comercio, transporte o comunicaciones; la seguridad vial,
básicamente competencia de las autoridades de tráfico; la seguridad alimentaria que
depende de los responsables de agricultura, ganadería y pesca; además de los de
comercio y consumo o la seguridad nuclear que todavía tiene un ámbito mucho más
específico de responsabilidad.
También existen servicios y centros de promoción de la salud que desde las

administraciones sanitarias colaboran habitualmente en la prevención de enfermedades o
factores de riesgo, como por ejemplo fomentando la alimentación saludable, una
actividad física saludable y en general los que se denominan hábitos, conductas o estilos
de vida saludables, los cuales forman parte de las condiciones de vida de las personas.
Pero también son muchas las iniciativas y las actividades que tienen que ver con la
promoción de la salud que son ajenas al sistema sanitario.
Implicaciones éticas
de las actividades de la salud pública
Como señala Gostin, se puede hablar tanto de una ética de la salud pública, como en
o para la salud pública4. Así, por ejemplo, Thomas et al.5 proponen un código
deontológico basado en doce principios que deberían asumir los profesionales de la
salud pública. Sin embargo, nos limitaremos a las implicaciones que afectan a las
actividades colectivas de promoción y protección de la salud y a las de vigilancia y control
de los problemas de salud de las poblaciones.
La protección de la salud
Las actividades de protección de la salud pueden limitar la libertad de acción de
las personas que con su conducta incrementan los riesgos para la salud de terceros,
sea el caso de los fumadores pasivos o de los lesionados como consecuencia de un
accidente de tránsito originado por un conductor ebrio. Limitaciones que pueden
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Y SALUD PÚBLICA
afectar también la libertad de las empresas que producen, transportan o venden

productos potencialmente molestos, tóxicos, insalubres o peligrosos. El principio de
no maleficencia prevalecería sobre el de autonomía. En general, se trata de un
criterio generalmente aceptado si se trata de proteger a terceros y los riesgos y
peligros son apreciables. Incluso los liberales más fervientes reconocen, con John
Stuart Mill, que la libertad de uno acaba donde empieza la del otro, de manera que
la coacción está justificada si el ejercicio de mi libertad supone daño a otro. En
cambio los liberales tradicionales no admiten la limitación de la libertad cuando lo
que se pretende proteger es la salud de uno mismo contra su propia voluntad, como
veremos al analizar las actividades de promoción de la salud y el paternalismo.
Aunque en la teoría la cosa parece clara, en la práctica pueden plantearse dilemas

como consecuencia del grado de protección que resulta razonable asumir y de la
magnitud del riesgo que se pretende evitar. No parece realista exigir una protección
absoluta ni un riesgo cero, al menos sistemáticamente, ya que tales pretensiones
tienen también consecuencias potencialmente negativas en el ámbito económico y
social que finalmente repercuten también sobre la salud.
El establecimiento de concentraciones máximas de sustancias en la atmosfera, el

agua o los alimentos y en general en los entornos de la vida cotidiana, es un ejemplo
que ilustra la limitación de la autonomía por el respeto al principio de no
maleficencia. En este caso el nivel de las concentraciones máximas puede basarse
en el conocimiento científico, en un supuesto equilibrio entre la necesidad de la
sustancia o el producto en cuestión y el eventual daño, o cuando la incertidumbre
es grande, el recurso al denominado principio de precaución, según el cual en caso
de duda es mejor restringir que alentar. Naturalmente conviene que la duda sea
razonable para no poner trabas injustificadas que comporten perjuicios superfluos a
los intereses económicos, el lucro del capital pero también el trabajo de los
profesionales y empleados.
En este sentido vale la pena plantear una cuestión ética específica sobre el
eventual dilema que implica la intención o el prejuicio. ¿Hay que ser más exigente
cuando el interés o el propósito son económicos que si la intención es altruista? ¿Las
buenas intenciones justifican las intervenciones sanitarias? Dadas las consecuencias
que pueden comportar sobre la salud de las personas parece que la respuesta
debería ser que no a ambas preguntas.
Uno de los ejemplos más comentados desde la perspectiva de la ética y también

de la legalidad ha sido el de la fluorización de las aguas de abastecimiento público.
Sobre todo en el mundo anglosajón. Un conflicto entre el derecho de los ciudadanos
a beber agua sin elementos añadidos y el interés de las autoridades en prevenir
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Y SALUD PÚBLICA
eficientemente la caries dental6. Entre los detractores los argumentos más extremos
señalan bien el peligro del flúor para la salud, bien el derecho a no recibir ningún
tratamiento colectivamente sin su aprobación. Claro que se puede argumentar, por
ejemplo, que sin la cloración muchas infecciones de transmisión hídrica se habrían
propagado entre la población.
Pero son muchas las situaciones entre las que se plantean dilemas acerca de los
valores en litigio y de los derechos y de los deberes de los ciudadanos y de los
poderes públicos. Entre ellos destacan los relativos a la seguridad vial y el
establecimiento de obligaciones cuyo incumplimiento acarrea sanciones incluso en el
ámbito penal. La obligación de utilizar el casco o llevar puesto el cinturón de seguridad
son ejemplos de intervenciones de protección de la salud cuyo propósito principal,
sino único, es evitar las lesiones o mitigar sus potenciales efectos de quienes los usen.
Decisiones que limitan la autonomía de las personas para decidir su comportamiento.
Un conflicto entre los principios de beneficencia (o no maleficencia) y el de autonomía.
Que hay quien solventa pretendiendo que, dado que en un sistema sanitario público
los costes de tratar a los lesionados provienen de la sociedad en su conjunto, es
legítimo minimizarlos. Otros en cambio recurren a la idea de proporcionalidad según
la cual la coacción es pequeña en relación al potencial beneficio.
Vigilancia y control
Las medidas de vigilancia y monitorización de la salud pueden comportar
conflictos entre el derecho a la intimidad y a la confidencialidad y la utilización de
datos personales para limitar la propagación de enfermedades o para analizar el
eventual papel causal de agentes a los que han estado expuestas unas personas y
otras no. La flamante ley general de salud pública en su disposición adicional tercera
ha modificado el texto de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de
Protección de Datos de Carácter Personal en el sentido siguiente: “Cuando ello sea
necesario para la prevención de un riesgo o peligro grave para la salud de la
población, las Administraciones sanitarias a las que se refiere la Ley 33/2011, General
de Salud Pública, podrán acceder a los datos identificativos de los pacientes por
razones epidemiológicas o de protección de la salud pública. El acceso habrá de
realizarse, en todo caso, por un profesional sanitario sujeto al secreto profesional o
por otra persona sujeta, asimismo, a una obligación equivalente de secreto, previa
motivación por parte de la Administración que solicitase el acceso a los datos”.
También puede haber conflicto de intereses cuando las medidas para controlar
situaciones epidémicas implican alguna restricción de la libertad de las personas o de
las actividades que llevan a cabo, como por ejemplo el aislamiento, que consiste en
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Y SALUD PÚBLICA
mantener a las personas infectadas o enfermas separadas de las susceptibles, o la

cuarentena, que se aplica a las personas que han estado en contacto con enfermos,
en general hasta que transcurre el período de incubación de la enfermedad. En estos
casos, la justificación ética en la que se basan las medidas coercitivas, exista o no una
normativa legal al respecto, es la de evitar un mal, o el riesgo de un mal a terceros. El
aislamiento no es raro en el ámbito clínico, aun cuando acostumbra a ser parcial,
limitado a las vías potenciales de contagio. Las cuarentenas, aunque pueden aplicarse
también de forma individual, casi siempre se producen en situaciones de riesgo
epidémico. Con independencia de la eficacia que tengan, que depende de la
capacidad de mantenerlas adecuadamente, conviene recurrir al criterio de
proporcionalidad para evitar que las restricciones resulten excesivas. Lo que en la
práctica puede ser muy problemático, de modo que cierto grado de discrecionalidad
de las autoridades sanitarias parece indispensable.
Las medidas protectoras no resultan en ningún caso gratuitas. Los efectos

económicos que pueden tener las consecuencias de las restricciones tampoco pueden
despreciarse desde el punto de vista sanitario, como se ha puesto de manifiesto en los
casos de la encefalopatía espongiforme bovina (el mal de las vacas locas) del síndrome
agudo respiratorio grave (SARS) o en la más reciente pandemia gripal7.
Promoción de la salud
Las actividades de promoción de la salud son, conceptualmente al menos,
distintas de las preventivas, aunque obviamente evitando la enfermedad se mejora
la salud. Si entendemos la salud como algo más y distinto que la simple ausencia de
patología incluso resulta posible vivir más o menos saludablemente una
enfermedad, lo que, en estos tiempos de envejecimiento demográfico y notable
prevalencia de trastornos crónicos de salud literalmente incurables – lo que no
significa, claro está, que no puedan ser objeto de actividades médicas benéficas que
permiten una buena calidad de vida a los afectados por la diabetes, los reumatismos
articulares, etc.— comporta buenas perspectivas de intervención paliativa.
Ello no obstante, la promoción de la salud desde los servicios de salud pública

sanitarios acostumbra a focalizarse en la prevención de factores de riesgo para
disminuir la incidencia de enfermedades, particularmente aquellas que causan más
defunciones como las enfermedades vasculares, cardiacas y cerebrales o el cáncer.
En este sentido se proporcionan consejos y recomendaciones sobre los
comportamientos de las personas que están directamente asociados a estas
enfermedades, la alimentación y la actividad física. Los cuales, como hemos visto,
no son fáciles de modificar. En efecto, disponer de información que relaciona unos
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Y SALUD PÚBLICA
y otros es necesario pero no suficiente para alterar los patrones de conducta que
vienen muy condicionados por factores colectivos del entorno urbano, del medio
social –familia, trabajo, ocio, etc. — y de los valores e intereses. De ahí que la deriva
medicalizadora de las actividades clínicas preventivas sea poco conveniente.
En cualquier caso los problemas éticos que origina el fomento de comportamientos

saludables tienen que ver directamente con la limitación de la autonomía personal.
Uno de los principios de la bioética, pero también una de las características que se le
suponen a la salud entendida como algo más y distinto que la mera ausencia de
enfermedad. Salud sin libertad sería algo así como salud veterinaria, una de las
consecuencias que pretendía evitar la definición canónica de salud de la OMS,
adoptada por la primera asamblea de la salud a instancias de Henry Sigerist. En
efecto, bienestar no solo físico, sino también psíquico y social. La experiencia de los
campos de exterminio nazis, muy reciente en aquel momento, influyó decisivamente
en esta formulación. Una ampliación del concepto que viene subrayada también por
la definición de salud del X congreso de médicos y biólogos de lengua catalana
reunido en Perpignan el año 1976: la salud como un modo de vivir autónomo, solidario
y plenoa y que la interpretación de la propia conferencia de promoción de la salud en
Ottawa el 1986 aclara definitivamente, puesto que señala que la salud no es un fin sino
un medio para vivir plenamente la vida8.
El dilema potencial se plantea pues entre los principios de autonomía y en el

mejor de los casos el de beneficencia. En el mejor de los casos porque no siempre
las prescripciones de la salud pública se toman de acuerdo con la existencia de
pruebas decisivas de su adecuación. Lo cual es debido probablemente a la
influencia de otros factores sobre la toma de decisiones, sean intereses de los
propios servicios de salud pública, de la industria que puede obtener beneficio o
simplemente del populismo político.
Pero volvamos a nuestro dilema. Lo que se plantea es si podemos admitir algún

grado de paternalismo. Es decir, que la autoridad o incluso la mayoría en una
democracia formal tome la decisión de fomentar nuestra salud a pesar de nuestra
voluntad en contra. Algunos consideran que en la esencia misma de los poderes del
estado se incluye esta capacidad de coacción paternalista, puesto que la
permisividad podría implicar indefensión en la práctica.
Sin embargo se tiende a formulaciones “suaves” del programa paternalista de

modo que pueda salvaguardarse la libertad individual. Es lo que últimamente se
denomina paternalismo libertario o asimétrico9 que consistiría, por ejemplo, en
prohibir o recomendar que el salero no se colocara en la mesa de los restaurantes
pero que si el cliente lo pidiera se le facilitaría.
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Y SALUD PÚBLICA
Por otro lado, muchos sectores económicos aprovechan estos planteamientos

sanitarios para desarrollar actividades de mejora de la salud, bien reales, a veces solo
aparentes. La publicidad de bienes y servicios que tienen propiedades supuestamente
saludables es muy extensa. Destacan los alimentos llamados funcionales, prebióticos
y probióticos, de los que se espera un efecto curativo o preventivo de algunas
dolencias. En este caso el problema acostumbra a consistir en la generación de
expectativas exageradas que raramente se pueden culminar. Incluso en aquellos
casos en los que, pongamos por ejemplo, la administración de un yogurt en
condiciones controladas podría tener un determinado efecto que podría desaparecer
cuando se toma en condiciones normales. Las propiedades que esperamos tengan
los alimentos son básicamente nutritivas y, desde luego, también esperamos que no
supongan un peligro como consecuencia de eventuales contaminaciones.
La implicación de los profesionales en la publicidad tiene que ver con la legitimación

de los mensajes de los anuncios. Si nueve de cada diez dentistas aconsejan un
dentífrico es verosímil que el público lo tenga en cuenta. Lo mismo ocurre con la
participación de las sociedades profesionales que avalan a veces determinados
productos comerciales. No solo los sanitarios se pueden ver afectados, sino también
los periodistas. Del mismo modo que el código deontológico médico vigente10 se
opone, algunas corporaciones profesionales de periodistas también lo prohíben;
puesto que la objetividad es la característica que la sociedad espera de los periodistas
y cobrar por hacer publicidad implica por lo menos un sesgo.
La generación de expectativas relacionadas con la salud es una de las cuestiones

que suscita consideraciones éticas, porque a menudo implican distorsiones en el
consumo de bienes y servicios en general, en las conductas cotidianas y desde
luego en el uso de los servicios sanitarios.
Lamentablemente parece como si los paradigmas tradicionales de la medicina y

de la sanidad, aquellos fines y propósitos que durante siglos han presidido el
quehacer de los clínicos y de los salubristas hubieran saltado hechos pedazos frente
al extraordinario avance del progreso científico y sus aplicaciones médicas. Y, si bien
es verdad que lo que era simplemente inimaginable hace apenas unos lustros ya se
lleva a cabo en la práctica, algunos presupuestos conservan su vigencia, como por
ejemplo que la muerte es inevitable y, por lo tanto, no es asumible la idea de la
muerte como fracaso de la medicina, a pesar de que parece como si fuera así en las
escuelas y en la práctica. Tal vez porque hemos conseguido aparentar que la muerte
es una opción11. Lo mismo ocurre con ciertas alteraciones y sufrimientos y, desde
luego con muchas enfermedades. No solo la población sino incluso los mismos
profesionales de la medicina se sorprenden cuando se afirma que buena parte de
las enfermedades y trastornos que llevan a la gente al médico son incurables.
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Y SALUD PÚBLICA
La posibilidad de evitar el dolor y el sufrimiento es, desde luego, una de las

actividades que justifican la existencia de la medicina, pero sin olvidar que en ocasiones
el dolor, sobre todo si es de reciente presentación, requiere un estudio adecuado para
enfrentarlo adecuadamente. Incluso en el caso del dolor crónico es más fácil controlarlo
si el paciente aprende a familiarizarse con él. Cierta tolerancia a las molestias nos puede
fortalecer y por lo tanto aumentar nuestra capacidad de resistencia. Algo que no se tiene
suficientemente en cuenta, aunque se trate de un planteamiento también paternalista
que en ciertas ocasiones incluso fomenta la dependencia a los fármacos.
Una cuestión ésta la de las expectativas que da mucho de sí, puesto que
proporciona una panorámica demasiado favorable a las capacidades de la sanidad.
No todo es abordable desde la perspectiva de la sanidad o de la medicina. Así, cuando
la ansiedad se trata exclusivamente como un problema médico se desatiende el papel
de señalizador de conflictos que la respuesta ansiosa a menudo comporta. También
resulta curioso que muchos pacientes se sientan frustrados cuando el médico les hace
esperar en la consulta sobre todo si es en la consulta pública más que en la privada.
Tal vez porque en lugar de buscar apaño a los problemas lo que se pretende es ejercer
un derecho.
La salud pública lleva a cabo actividades de planificación, diseño, gestión y

evaluación de los servicios sanitarios, que incluye los servicios asistenciales. Aunque
podría considerarse que éste es un aspecto muy específico vale la pena dedicar
alguna consideración al establecimiento de prioridades y a la necesidad de tener en
cuenta el principio de justicia a la hora de asignar y distribuir los recursos disponibles
que siempre serán finitos y por ello convendrá utilizarlos de acuerdo a criterios de
eficiencia y equidad. De otro modo vulneraríamos el principio ético de la justicia.
Contra lo que puede parecer la eficiencia no consiste en ahorrar sino en gastar
adecuadamente. De forma que si no se consigue el efecto esperado de una
intervención dada, por muy poco que cueste siempre costará demasiado. Otra
cuestión es que al decidir llevar a cabo una determinada actividad renunciamos
forzosamente a poner en práctica otras al haber consumido los recursos necesarios,
a veces simplemente el tiempo. Lo que acostumbra a denominarse coste/oportunidad.
Naturalmente el análisis adecuado de la oportunidad de llevar a cabo una medida y no
otra requiere que la intervención alternativa sea efectivamente factible. De otro modo
estaríamos simplemente justificando una pasividad. Y finalmente deberíamos tener en
cuenta siempre lo que ocurre en la práctica, de forma que si una actividad que parece
prioritaria y factible no consigue obtener resultados adecuados - lo que solo podremos
saber si evaluamos su aplicación - habría que replantear su continuidad o por lo
menos contemplar su modificación. En este sentido conviene convocar la aplicación
de otros principios como el de transparencia y el de rendir cuentas12 13.
12
Y SALUD PÚBLICA
Por otro lado estas consideraciones son útiles cuando la cartera de servicios
preventivos incluye actividades que en el contexto de los ensayos clínicos funcionan
pero que en la práctica no producen efectos comparables. Algo que está ocurriendo
con las actividades preventivas de las enfermedades vasculares. A pesar del
consumo desaforado en términos de visitas, pruebas analíticas y prescripción de
medicamentos, el impacto sobre la obesidad y el exceso de peso es incluso
negativo y muy insuficiente respecto del sedentarismo. Pero es que tampoco las
cifras de control adecuado de la hipertensión14 o de colesterol plasmático15 entre los
usuarios atendidos son satisfactorias.
Tanto la hipertensión arterial como las dislipemias, el exceso de peso o la diabetes

son factores de riesgo proximales que tienen mucho que ver con las conductas
personales, los llamados estilos de vida cuya relación con la salud y la enfermedad es
notable. Hábitos y costumbres experimentados individualmente, pero que no se
adquieren exclusivamente según el conocimiento que las personas tengan sobre sus
consecuencias sanitarias. Las conductas humanas dependen sobre todo de los
determinantes sociales y comunitarios, de las condiciones en las que se desarrolla su
vida, de la estructura familiar, la distancia al trabajo, del medio de transporte que se
utiliza para llegar al lugar de trabajo, de los horarios, de la accesibilidad a
determinados alimentos o de los valores culturales predominantes, el consumo, la
satisfacción inmediata de las necesidades, etc. Todo ello tiene mucha importancia
desde la perspectiva ética puesto que modificar las conductas mediante la mera
información o el consejo desde el sistema sanitario es casi siempre insuficiente, algo
fácil de comprender si recordamos que hasta hace bien poco la profesión con mayor
prevalencia de fumadores era la médica. Y, lo que todavía es peor, la idea de que los
comportamientos dependen solo de los individuos, contribuye a generar sentimientos
de culpa en quienes en realidad son las víctimas de las influencias sociales16. Lo que
no supone, desde luego, eximir a las personas adultas de sus responsabilidades.
Las actividades preventivas

Aunque las necesidades asistenciales de la población se concentren en el manejo de
las enfermedades crónicas que requieren una aproximación paliativa, el foco de la
actividad clínica tiende a desplazarse, desde la perspectiva curativa a la preventiva.
Desplazamiento que se hace obvio si se tiene en cuenta que una buena parte de la
dedicación asistencial corresponde a las visitas de control de los pacientes expuestos a
factores de riesgo como la hipertensión arterial, las dislipemias o la osteoporosis. Todo
ello comporta algunos dilemas para los profesionales, como por ejemplo tener presentes
los efectos adversos que las actividades preventivas pueden provocar, puesto que como
13
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cualquier otra intervención no son nunca del todo inocuas17; la dificultad de cuantificar los
beneficios de la prevención en cada una de las personas –mucho más difícil que cuando
se consideran globalmente los beneficios y perjuicios en el conjunto de la población—;
que para cada uno de los pacientes el valor que se le da a la prevención puede ser dispar
y desde luego puede diferir del que le da el médico: y lo que tal vez sea más importante
en la práctica, la interferencia que tales actividades pueden implicar sobre las otras
funciones de los médicos asistenciales18.
Pero no solo son las visitas de control de los pacientes hipertensos o dislipémicos las
que constituyen las actividades preventivas habituales en atención primaria. Losilla y
Altisent19 nos recuerdan que además se llevan a cabo inmunizaciones, se valora el
desarrollo infantil, se procede al diagnóstico oportunista de otros factores de riesgo y de
enfermedades subclínicas, se proporcionan consejos y recomendaciones de educación
sanitaria y hasta se desarrollan programas preventivos específicamente dirigidos a grupos
seleccionados de la población cubierta. Lo que puede comportar una notable cantidad de
tiempo según las directrices que se sigan. En este sentido cabe recordar que la aplicación
de las recomendaciones del Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la
Salud (PAPPS) para el adulto se estima que consumía entre 1’48 y 2’31 horas de la
consulta cotidiana20. Claro que llevar a cabo las recomendaciones de la US Preventive
Services Task Force, requiere más de siete horas diarias21.
Lo que nos lleva a considerar qué criterios deben seguir los profesionales para adoptar
unas u otras actividades. Sin olvidar que existe una fuerte presión sobre el médico para
aumentar la actividad preventiva. Porque se entiende como una ampliación del mercado
sanitario. Algo a lo que no es ajena la tendencia general al consumismo como motor
económico de la sociedad con la consiguiente trivialización de la medicina22 de modo que
tanto la industria sanitaria, como otros sectores económicos y la misma población
parecen haberse conjurado en el sentido de intervenir cada vez más y cuanto antes en la
salud y la enfermedad. Claro que no tendría porqué ser así ya que la austeridad podría
tener también consecuencias preventivas.
Cuando, como es habitual, el médico trabaja en una institución proveedora, puede

recurrir a guías de práctica clínica que establecen las directrices a seguir, ya sean propias
o elaboradas por sociedades científicas. Guías que se supone se basan en el
conocimiento científico que, en último término, justifica la intervención. Ello no obstante,
las sociedades científicas no son ajenas a influencias externas, de modo que en la
práctica resulta decisivo el grado de independencia a la hora de tener en cuenta sus
recomendaciones23. Según un estudio propio, la credibilidad del citado PAPPS de la
Sociedad española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFyC) es elevada24 aunque no
esté exenta de críticas25. Todavía mayor es la que han merecido tradicionalmente grupos
de trabajo específicos como el canadiense y el norteamericano citadob. Sin embargo, la
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Y SALUD PÚBLICA
voluntad de cada profesional y las circunstancias en las que se desarrolla la asistencia

tienen la última palabra. De ahí que la práctica de actividades preventivas requiera de sus
agentes, ya sean médicos u otros profesionales, una atenta consideración a las
implicaciones éticas que comportan tanto para sus pacientes individualmente como para
el conjunto de la población a la que sirven.
En este sentido vale la pena tener en cuenta las prescripciones del recientemente
aprobado Código de Deontología Médica del Consejo General de Colegios Oficiales de
Médicos que en el apartado 4 del artículo 5 señala que “el médico jamás perjudicará
intencionadamente al paciente y le atenderá con prudencia y competencia”. Y en el apartado
2 del artículo 7 en su calidad de “… principal agente de la preservación de la salud, debe
velar por la calidad y la eficiencia de su práctica, principal instrumento para la promoción,
defensa y restablecimiento de la salud”. Más adelante, en el apartado 1 del artículo 12 se
dispone que “ ...respetará el derecho del paciente a decidir libremente, después de recibir
la información adecuada… la suficiente y necesaria para tomar decisiones”. Y en el artículo
15.1 se precisa que la información será “...comprensible; con veracidad, ponderación y
prudencia”. Habitualmente se obtendrá el consentimiento verbal del paciente y cuando la
intervención suponga un riesgo significativo “... se obtendrá el consentimiento por escrito”
como establece el apartado 2 del artículo 16. Pero es el artículo 25 el que se refiere
específicamente a la prevención de la enfermedad y a la promoción de la salud, afirmando
en su apartado 2 que constituye un deber ético siempre que se lleve a cabo de forma leal y
competente “ .. para que el paciente asuma sus responsabilidades en materia de salud, y en
el apartado 3 que “la promoción de actividades preventivas sólo es deontológicamente
correcta cuando tiene un valor científico probado” 26
Criterios que pueden aplicarse a las distintas actividades preventivas que, de acuerdo
con los distintos propósitos, se agrupan en diversas categorías. Tradicionalmente se
consideraban tres: la prevención primaria que pretende disminuir o incluso evitar
totalmente la incidencia de una determinada enfermedad) la secundaria (que persigue
mejorar el pronóstico de una enfermedad ya existente si bien en general incipiente) y la
terciaria (que se propone evitar o limitar secuelas y complicaciones del tratamiento de una
enfermedad determinada) a las que se les ha añadido la prevención primordialc que
podría considerarse sinónimo de la promoción de la salud y la cuaternaria que enfatiza la
prevención de la iatrogenia27.
Las actividades clínicas de prevención primaria incluyen las vacunas y cualquier otra
medida profiláctica, como por ejemplo las recomendaciones higiénicas o los tratamientos
preventivos con inmunoglobulinas o con antibióticos. Las consideraciones éticas que
afectan a la vacunación no sólo se refieren a la práctica asistencial. La decisión de incluir
una determinada vacuna en los calendarios oficiales corresponde a las autoridades
sanitarias y tiene repercusiones sobre la justa distribución de los recursos comunes, de
15
Y SALUD PÚBLICA
modo que hay que tener en cuenta la equidad y el principio ético de la justicia, sobre todo
cuando se trata de vacunas particularmente caras como las de los virus del papiloma
humano28 aunque el impacto económico de las vacunas sea muy inferior al de otros
medicamentos como las “estatinas” que, a pesar de que su utilidad en prevención primaria
sea muy discutible, encabezan el ranking de fármacos prescritos con receta pública en
España29. En este caso, la cuestión seria si con el dinero que cuesta la administración de
esta vacuna se podría atender un problema más importante o más vulnerable a la
intervención sanitaria; lo que se conoce como el coste de oportunidad30. Claro que se
pueden plantear otras cuestiones morales, como por ejemplo, si la presión que ejerce el
sistema sanitario sobre los padres de las niñas para que estas se vacunen al incluir la
vacuna en el calendario, está suficientemente justificada al tratarse de una intervención que
principalmente busca el beneficio de la persona vacunada y de una enfermedad que se
adquiere mediante las relaciones sexuales que, en la mayoría de los casos son voluntarias,
aunque la previsible protección resulte claramente superior si se generaliza su
prescripción31. Como es obvio, el dilema seria mayor si la vacunación fuera legalmente
obligatoria como lo es todavía en algunos países y como lo fue en sus inicios. No hay duda
de que la vacunación es uno de los hitos de la moderna medicina preventiva, gracias al
impacto logrado frente a enfermedades como la viruela o la poliomielitis, aunque no todas
las vacunas son iguales en sus efectos, ni tampoco es igual la pertinencia de su uso32.
En el ámbito asistencial muchas son las situaciones que pueden dilucidarse mejor bajo
una perspectiva ética33. Entre ellas por ejemplo los déficits en la cobertura de la población
infantil adscrita a un equipo de atención primaria. Lo cual puede ser debido a las
reticencias de los padres, que en este caso acostumbran a ser de niveles educativos altos
o, más frecuentemente, al desconocimiento o las dificultades de acceso que
experimentan los grupos sociales más desfavorecidos. En el primer caso la eventual
apelación al principio de autonomía por parte de los padres debe ser equilibrada
mediante el principio de no maleficiencia no solo para sus hijos sino para el conjunto de
los niños de la zona, siempre que se trate de una infección susceptible a la inmunidad
colectiva. En el segundo supuesto el principio ético que está en peligro es, además del
de beneficencia, el de justicia.
Como es obvio, la actitud de los profesionales puede condicionar la aceptación o el rechazo

de la ciudadanía respecto de la vacunación. De hecho, algunos críticos de las vacunas son
clínicos. Exceptuando los afortunadamente –por incomprensibles— muy raros casos de
médicos que rechazan totalmente la vacunación, las críticas a determinadas vacunas por parte
de eminentes clínicos ha tenido efectos negativos en las tasas de cobertura vacunales. Por
ejemplo, la hipotética relación entre la administración de la vacuna de la tos ferina y la
encefalopatía34 de la que alertaron Byers y Moll de la facultad de Medicina de Harvard ya en
1948. A pesar de que no desaconsejaban la vacunación a la vista de la excelente protección
16
Y SALUD PÚBLICA
conseguida, las reticencias a la vacuna se han mantenido largo tiempo35. Distinto es el caso
de Andrew Wakefield y su tristemente célebre artículo publicado el 1982 en Lancet, hoy
finalmente retractado y su autor expulsado del Colegio de Médicos por conducta impropia; la
supuesta asociación entre la vacuna del sarampión y el autismo deducida abusivamente de
una serie de casos inadecuadamente seleccionados, utilizada interesadamente por el autor
para alarmar a la población acerca de los peligros de la vacuna36.
Claro que quienes están convencidos de la inconveniencia de una determinada vacuna

pueden incluso aducir razones éticas para rechazarla, como estaría ocurriendo con la vacuna
de la gripe37. Lo que, si se produce en situaciones excepcionales, como por ejemplo una
pandemia, puede contribuir a notables desorientaciones de consecuencias imprevisibles.
Tal vez convenga explorar de nuevo los motivos de la gente para no vacunarse38 y
desde luego escuchar a los padres39. Sin olvidar las actitudes de los profesionales40 y sus
conocimientos y habilidades41. En cualquier caso, es más fácil obtener la confianza de la
población rindiendo cuentas y dando explicaciones adecuadas sobre el impacto de las
intervenciones, lo que ayuda además a evitar la generación de expectativas exageradas
o poco racionales.
La mención a la idea de proporcionalidad que se hacía en el apartado de implicaciones

éticas de las actividades de protección de la salud se puede repetir aquí ya que, incluso
cuando como acontece en pleno brote epidémico o en el transcurso de una pandemia,
las autoridades sanitarias intensifican las recomendaciones o llegan incluso a obligar a la
vacunación, no solo debe estar claramente probado el riesgo que se pretende conjurar
sino que ha de resultar obvia la proporcionalidad de la medida, como señalaba el Comité
Consultivo de Bioética de Cataluña42, y la falta de alternativas a la imposición, como por
ejemplo que los niños a los que sus padres no quieran vacunar no vayan a la escuela
mientras puedan ser agentes de difusión de la infección.
En cualquier caso cabe tener bien presente que las estrategias preventivas basadas en
acentuar los efectos benéficos individuales adolecen de una debilidad conceptual. En
efecto, como señalaba Geoffrey Rose, la mayoría de las personas que se exponen a las
actividades preventivas probablemente no obtendrán beneficio directo personal, mientras
que además de las eventuales inconveniencias que puede comportar el cumplimiento de
la recomendación, se exponen a los potenciales efectos adversos43.
En la inmensa mayoría de los casos, la probabilidad individual de padecer un efecto

indeseable será mucho menor que la de obtener una protección efectiva, pero el
argumento tiene más valor para el conjunto. No en vano, para las personas la disyuntiva
es contraer la infección o no contraerla. Mientras que en la población la probabilidad
comporta siempre una determinada proporción de afectados.
17
Y SALUD PÚBLICA
Las intervenciones profilácticas dirigidas a factores de riesgo más que a enfermedades

son parte también de la prevención primaria, aunque cuando se trate de
recomendaciones sobre estilos de vida y conductas saludables algunos prefieran
considerarlas prevención primordial. En este caso conviene tener muy presente la
conveniencia de no generar expectativas exageradas ni banalizar los mensajes
educativos, precisamente para respetar los principios de autonomía y de no maleficencia.
Cuando se trata de detectar situaciones como la hipertensión arterial, las

dislipemias o la osteoporosis que, al menos en muchos casos no constituyen más que
un factor de riesgo, y, si se tercia, proceder a una profilaxis que acostumbra a ser
mediante medicación, estamos practicando también prevención primaria, aunque lo
hagamos con los instrumentos tradicionalmente desarrollados en prevención
secundaria.
Inicialmente el cribado o diagnóstico precoz se reservaba a las enfermedades

detectables en fase presintomática, de manera que el propósito no era el de diminuir
la incidencia sino el de mejorar el pronóstico gracias a la medida preventiva que,
naturalmente, no es la detección sino el tratamiento precoz.
Por la propia naturaleza del procedimiento de tamizado, sea una prueba analítica o
de imagen, un examen físico o una serie de preguntas, los cribados son inducidos
desde el sistema sanitario44. Inducir significa conseguir que un tercero lleve a cabo una
determinada acción mediante consejos, promesas o amenazas. Una de las acepciones
que destaca el diccionario del uso del español de Maria Moliner se refiere,
precisamente, a hacer incurrir a alguien en un error, pecado, engaño, tentación o cosa
semejante. La inducción va más allá de la mera oferta y de la invitación a participar.
Supone, pues, seducir o coaccionar. Los alicientes para inducir los cribados son muy
variados. Como destaca Meneu45, la paradoja de la prevención de Rose tendría como
corolario que no se debe esperar demasiado de la educación sanitaria individual. La
gente no estará muy motivada para seguir nuestros consejos porque obtiene poco
individualmente, especialmente a corto y medio plazo. A lo que se añade el efecto
disuasorio que supone siempre asumir las molestias primero y esperar que en el futuro
se reciban los beneficios. Es lo que denomina la paradoja de la prevención more
económico: el beneficio social resulta poco atractivo para el individuo ya que presenta
preferencias temporales diferentes para costes y beneficios46. Si esperamos que el
comportamiento de los individuos no responderá al que consideramos racional dada
una determinada ponderación de beneficios y riesgos, y además desconfiamos de
nuestras capacidades suasorias, la deriva hacia el escamoteo de información resulta
verosímil. Es decir, estamos ante un terreno abonado para la peor expresión del
arrogante utilitarismo que algunos autores atribuyen a la práctica de la salud pública47.
18
Y SALUD PÚBLICA
La expectativa de una mejora real del pronóstico es el incentivo más genuino,

aunque puede ser vana. El incremento del consumo sanitario que provocan es otra
de las razones de su proliferación. Un aumento que genera beneficios aunque no
siempre estrictamente sanitarios.
La inducción a la participación en los programas puede ser genérica — mediante

información pública en los medios de comunicación social — o específica, a partir de
convocatorias personales, postales o telefónicas o, como ocurre con las alteraciones
congénitas del metabolismo, aprovechando el nacimiento en un centro sanitario. En
cambio la inducción a la participación en las actividades de cribado incluidas en la
práctica asistencial suele ser más informal pero mucho más resolutiva ya que, a
menudo, son indistinguibles de las actividades de atención. Así, por ejemplo, los
interrogatorios sobre el consumo de tabaco y de alcohol, se acompañen o no de
cuestionarios específicos como el de Fagerstrom o el CAGE, la determinación de la
tensión arterial o del colesterol plasmático. Las directrices políticas, las valoraciones
periódicas de las actividades cuando se producen y las indicaciones de las guías y
protocolos de práctica clínica, suponen un estímulo para su adopción por parte de los
profesionales.
Según Muyr Gray, la prevención secundaria siempre es peligrosa, la cuestión es ver

si los beneficios superan a los perjuicios48. Para Bruce Calonge, que fue presidente
del US Preventive Services Task Force, una prueba de cribado tiene cinco
consecuencias posibles y cuatro de ellas son malas49, eso sin tener en cuenta los
perjuicios asociados a la prueba misma que como ocurre en el caso de la mamografía
no son despreciables. Muy brevemente se describen a continuación:
- Una falsa sensación de confianza en el caso de los falsos negativos puede

retardar inadecuadamente el diagnóstico, lo que ocurre por ejemplo cuando
una mujer que acaba de recibir un resultado negativo de su mamografía, no le
da importancia a una reciente alteración.
- Si se trata de un falso positivo, es decir un resultado sospechoso que no

corresponde a lesión alguna, la consecuencia negativa es que, además de la
natural ansiedad, nos exponemos a la eventual iatrogenia asociada a la
confirmación diagnóstica que, si se trata del cribado de cáncer de colon
consiste en una colonoscopia a la que se atribuyen del orden de una
hemorragia por cada 150 exploraciones, una perforación intestinal cada 1500
y una defunción cada 10.00050. La proporción de falsos positivos depende de
la especificidad de la prueba de cribado pero también de la prevalencia de la
enfermedad en nuestra población.
19
Y SALUD PÚBLICA
- Pero la tercera y peor de las consecuencias negativas es el sobrediagnóstico,

un verdadero positivo que no se corresponde con una evolución clínica
negativa, situación a la que nos expone nuestra incapacidad de discernir entre
unas y otras situaciones, que se dan en cierta proporción en el cáncer de
mama y con mucha mayor frecuencia en el de próstata. Si actuamos nos
exponemos a los efectos adversos del tratamiento precoz que pueden ser
notables y si no, nos quedamos con la espada de Damocles pendiendo de
nuestras cabezas51.
- La cuarta consecuencia negativa lo es directamente para la sociedad cuando

se detecta un verdadero positivo cierto pero de una enfermedad o de una
situación no prioritaria, lo que implica distraer esfuerzos y recursos al conjunto.
Algo que puede suceder si nos empeñamos en detectar enfermedades que
siendo importantes en otros países no son suficientemente prevalentes en el
nuestro.
El consumo de tiempo y de recursos supone una interferencia en la relación médico

paciente, que se acentúa cuando éste se siente más o menos abrumado por la
insistencia del profesional en descartar problemas o factores de riesgo de los que no
acaba de comprender su verdadero alcance. Depende de cómo se presenten los
resultados, pacientes y médicos tomaran una u otra decisión. Así, si le comentamos a
un varón de 55 años que el riesgo relativo de muerte por cáncer de colon se reduce
un 18% entre los que atienden programas de cribado respecto de los que no lo hacen,
su decisión será probablemente diferente que si se le dice que la probabilidad de no
morir a causa de este cáncer es del 99’34% si pasa el cribado mientras que si no lo
hace será del 99’20%52.
La verdad es que a pesar de que las actividades de prevención clínica oportunista se

vienen considerando como una característica de la buena atención primaria, el número de
intervenciones preventivas ha crecido de tal forma que se hace difícil compartir con el
paciente la información y el criterio imprescindibles para que sus decisiones sean
apropiadas por lo que puede que las iniciativas preventivas rutinarias no estén éticamente
justificadas en la medicina contemporánea occidental como sugiere Getz53.
Las consideraciones éticas aplicables a las intervenciones preventivas son las mismas
que afectan a todas las actividades sanitarias, básicamente los mencionados principios
de autonomía, no maleficencia, de justicia y de beneficencia. El principio de no
maleficencia, formulado tradicionalmente como “primum non nocere” adquiere una
dimensión particular en el caso de los cribados, ya sea en prevención secundaria o
primaria, porque se trata de actividades dirigidas a poblaciones mayoritariamente sanas
y, sobre todo, al ser inducidas por la oferta.
20
Y SALUD PÚBLICA
En efecto, el riesgo de empeorar la salud de las personas objeto de la intervención

no es comparable al que se exponen las personas con manifestaciones de enfermedad
y que ya están afectadas por incapacidades, molestias o sufrimientos. La mera
detección de una sospecha comporta un quebranto potencial de la salud de las
personas clasificadas como tales, solo moralmente justificado si se garantiza que la
confirmación del diagnóstico y la aplicación del tratamiento precoz se llevan a cabo sin
impedimentos ni dilaciones.
Por ello se ha postulado que las personas invitadas a participar en programas de

prevención secundaria sean debidamente informadas de forma que puedan decidir
libremente si se exponen o no a los eventuales efectos adversos y, en su caso, asuman
responsablemente la situación incluso mediante formularios específicos de
consentimiento informado, aunque los resultados pueden ser paradójicos como
muestra la aceptación de la ultrasonografía fetal. Las intervenciones para conseguir
decisiones informadas y compartidas respecto de los cribados están poco evaluadas,
como ilustra una reciente revisión respecto del cáncer. A menudo los pacientes
sobrevaloran los beneficios y subestiman los riesgos. Las implicaciones de los
cribados son complejas y a menudo contraintuitivas por lo que parece más
aconsejable que la autorización de los cribados recibiera un tratamiento semejante al
que requiere la introducción de un nuevo fármaco, algo así como la instauración del
principio de precaución que se postula desde la salud pública frente a eventuales
riesgos de las nuevas substancias y productos que se incorporan a la vida cotidiana.
Las buenas intenciones que, faltaría más, se suponen, resultan insuficientes para
garantizar la seguridad. Abundan, por desgracia, los ejemplos entre los cuales vale la
pena destacar el del tratamiento hormonal de la menopausia, indicación favorecida por
una interpretación sesgada de los indicios proporcionados por investigaciones
epidemiológicas observacionales que han llevado a la embarazosa situación de
reconocer que los beneficios de la intervención a largo plazo se limitan a la prevención
de las fracturas óseas secundarias a la osteoporosis, a cambio de incrementar el
riesgo cardiovascular y la incidencia de algunos cánceres.
Otra cuestión a tener en cuenta es la medicalización. Maccacaro y McKeown

advertían hace ya unos años del incremento de la dependencia clínica que suponen
los cribados en perjuicio de las intervenciones globales sobre los determinantes
sociales de la enfermedad. La medicalización implica una disminución de la
autonomía, que interfiere con algunas definiciones de salud y con la soberanía o
“empowerment” de la población establecida en la carta de Ottawa. Estamos, pues,
frente a un potencial conflicto entre principios éticos. De un lado el de beneficencia y
de otro el de autonomía. Un conflicto que merece un debate especial.
21
Y SALUD PÚBLICA
Respetar el principio de beneficencia supone, más allá de seleccionar aquellos

cribados que han demostrado su eficacia, una evaluación sistemática de la efectividad,
que puede variar en el tiempo como consecuencia de los cambios en la cobertura, los
recursos sanitarios y la validez de las pruebas utilizadas. Y, desde luego, garantizar que
el diagnóstico definitivo y el tratamiento precoz se llevan a cabo sin dilaciones. Sin
embargo, no sólo debe plantearse respecto de las personas a las que individualmente
se ofrecen los cribados. El bien público justifica la práctica de cribados cuyo propósito
fundamental es proteger a terceros, como ocurre con las pruebas que se practican a
las donaciones de sangre, plasma y órganos.
Una mención particular merecen los cribados que detectan marcadores genéticos
de susceptibilidad, dado que, en la mayoría de los casos, la eventual beneficencia está
lejos de haberse probado. La variabilidad misma de los componentes genéticos de
muchas enfermedades limita la capacidad predictiva de muchas pruebas, que se
incrementa gracias a la irregular expresividad y a la incompleta penetrancia. Entre las
eventuales consecuencias negativas no son menores las que permiten la
discriminación y rompen la confidencialidad en beneficio de terceros, de forma que es
exigible una garantía superior de seguridad y controles estrictos de su práctica, así
como establecer claramente la validez y los beneficios de las pruebas antes de su
generalización54.
La prevención terciaria se refiere a prevenir las consecuencias negativas que el

curso clínico de la enfermedad pudiera presentar. En buena parte pues se trata de la
buena práctica clínica. Evitar que cuelgue el brazo de un paciente anestesiado o
dormido al que se le traslada en camilla; administrar heparina subcutánea para
prevenir un tromoboembolismo en un paciente encamado, serían ejemplos de este
tipo de intervenciones que para algunos incluyen la prevención de la iatrogenia pero
que a otros en cambio les parece insuficiente, de modo que desde 1985 se ha
empezado a difundir el concepto de prevención cuaternaria que, al menos, tiene la
virtud de llamar la atención sobre la importancia de los efectos indeseables de origen
sanitario en la salud de las personas.
Pero tal vez estemos dando excesiva importancia a una cuestión más bien formal y
que en cierta forma evoca las bizantinas discusiones propias de la escolástica
medieval. Lo que entiende, o al menos entendía hasta hace poco, la gente de la calle
por prevención de la enfermedad es conseguir que no se produjera, que no diera
comienzo. Todas las demás categorías no son sino la consecuencia de ampliar el
espectro de la enfermedad hasta límites ignotos. Como decía ya Aldous Huxley el 1958
en la nueva visita a un mundo feliz, “la investigación de las enfermedades ha avanzado
tanto que es cada vez más difícil encontrar a alguien que esté completamente sano”.
22
Y SALUD PÚBLICA
Conclusiones o puntos clave

Las actividades de promoción y de protección de la salud que se llevan a cabo en el
contexto colectivos de la salud pública o en el asistencial de la práctica clínica tienen
notables implicaciones éticas que conviene tener cuidadosamente en cuenta, antes,
durante y después de su práctica.
Aunque la salud pública puede recurrir a justificaciones éticas basadas en

concepciones consecuencialistas, como el utilitarismo o comunitaristas, los principios
básicos de la bioética son de aplicación tanto en el ámbito de la medicina preventiva como
en el de la salud pública. Otros principios a considerar son el de precaución, el de
transparencia y el de veracidad y el de rendir cuentas.
En cualquier caso, justicia, autonomía y beneficencia (y no maleficencia) deben ser

considerados a la hora de valorar las actividades colectivas de la salud pública como el
diseño de políticas, las prestaciones de promoción y de protección de la salud o la
vigilancia epidemiológica, así como las individuales de la medicina preventiva, como la
prescripción de vacunas y fármacos profilácticos, el diagnóstico precoz oportunista o las
recomendaciones y consejos de salud.
23
Y SALUD PÚBLICA
Artículos de lectura muy recomendada

Starfield B, Hyde J, Gervas J. Heath I. The concept of prevention: a good idea gone
astray. J Epidemiol Community Health 2008; 62: 580-3
Una concisa reflexión acerca de la ampliación abusiva del concepto de prevención en la
práctica clínica. Puesto que si las intervenciones colectivas frente a los factores de riesgo
tienen su lógica al conseguir efectos en las poblaciones, las medidas asistenciales
individuales frente a usuarios o pacientes expuestos a tales factores comportan una
distorsión y la relación entre los hipotéticos beneficios futuros y los potenciales efectos
adversos afecta los principios éticos de no maleficencia, autonomía y justicia.
(Accesible en http://jech.bmj.com/content/62/7/580.full )
Getz L. Sigurdsson JA, Hetlevick I. is opportnistic disease prevention in the consultation

ethically justifiable? BMJ 2003; 327: 498-500
Aprovechar la consulta para llevar a cabo actividades preventivas básicamente de
detección y tratamiento precoz, sobre todo dirigidas a factores de riesgo y estilos de
vida, consume mucho tiempo y limita las posibilidades de una adecuada relación
médico paciente, particularmente cuando no se produce una demanda directa del
usuario. Por lo que la prevención oportunista en la práctica clínica debe ser objeto de un
riguroso análisis desde la perspectiva de la ética. (Accesible en http://bmj.com )
24
Y SALUD PÚBLICA
Losilla M, Altisent R. Ética de la prevencion: ¿es mejor prevenir que curar? AMF 2010; 6:
498-504
Una descripción clara de las posibles actividades preventivas— particularmente las
vacunaciones y la detección precoz oportunista— que se pueden desarrollar en el ámbito
de la atención primaria de salud junto a un conciso análisis de las ventajas e inconvenientes
que pueden comportar para la salud de los pacientes, desde una sistemática consideración
de los principios de la bioética que conviene considerar en cada caso.
(Accesible en http://amf-semfyc.com/upload_articles_pdf/No_todo_es_clinica.pdf)
Notas
a
La definición original es : “la salud es aquella manera de viure que és autònoma,
solidària i joiosa” Joiosa puede traducirse como gozosa aunque se pueda entender
también como plena, que vale la pena.
b
El grupo de trabajo Canadian Task Force on Preventive Health Care , anteriormente
denominado Canadian Task Force on Periodical Health examination se fundó en 1976
y desarrolló una metodología original de valoración de las actividades preventivas
que desde el año 2000 fue adoptada también por el US Preventive Services Task
Force. Se desmanteló el año 2005 y en el 2010 ha sido refundado por la Agencia de
Salud Pública del Canadà. (vease http://www.canadiantaskforce.ca/index.html ) El
grupo de trabajo USPreventive Services Task Force está adscrito a la Agencia de
Investigación y Calidad Sanitaria (AHRQ) fue creado en 1984 y consiste en un panel
de expertos independientes que elaboran y actualizan recomendaciones sobre
actividades preventivas ( vease http://www.USPreventiveServicesTaskForce.org )
c
Concepto introducido en 1978 por el cardiólogo servio Toma Strasser para acentuar
la importancia de una vida saludable en la prevención de la enfermedad, y, en el otro
extremo, el término prevención cuaternaria acuñado en 1985 por el médico de
cabecera belga Marc Jamoulle, que pone el acento en evitar los efectos adversos de
las intervenciones médicas, incluidas las preventivas.
25
Y SALUD PÚBLICA
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14 CUESTIONES ÉTICAS EN PREVENCIÓN

Dr. Andreu Segura Benedicto

Médico especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública, trabaja en la

Desde el año 2009 coordina la asignatura de Ética y Salud Pública en el Máster de

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