Ficha de Avaliação Corporal

Dados Pessoais
Nome: Data:
Idade: Sexo: F M Data de Nascimento:
Endereço:
Bairro: Cidade: UF: CEP:
Fone: Cel: Profissão:
Etnia: Estado Civil: Email:
Como tomou conhecimento do nosso trabalho:
Motivo da visita ou queixa principal:
Em caso de Emergência avisar: Fone:

Histórico
Fez tratamento estético anterior? S N Quais?
Antecedentes alérgicos? S N Quais?
Antecedentes cirúrgicos? S N Quais?

Médico Responsável: Fone:

Histórico Médico: Quais?
Desequilíbrio Hormonal
_______________________________________
Cardiocirculatórias
_______________________________________
Diabetes
_______________________________________
Digestivos
_______________________________________
Neoplasia
_______________________________________
Endocrinológicas
_______________________________________
Hipertensão
_______________________________________
Hipotensão
_______________________________________
Osteoporose
_______________________________________
Neurológicas
_______________________________________
Obstétricos/Ginecológicos
_______________________________________
Pulmonares
_______________________________________
Urinários
_______________________________________
Obesidade
_______________________________________
Posturais
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Estresse
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 Portador: Marca-passo Placas Metálicas Pinos Prótese Dentária
Hábitos: Refrigerantes. Freq./sem.:
Pratica esportes. Freq./sem.: Consome álcool. Freq.:
Toma Sol. Freq./sem.: Fuma. Freq./sem.:
Qualidade do sono: Horas de Sono: Roupas apertadas:
Bom Normal Ruim S N
Alimentação: Gordura Doce Condimentada Verdura Fibras Dieta
Apetite: Intestino: Consumo de Água:
Pouco Muito Normal Preso Muito Moderado Pouco
Faz algum tratamento médico?
Usa algum medicamento? S N Quais?
Gestante? S N Tempo de Gestação?
Ciclo Menstrual Regular? S N Obs.:
Usa método anticoncepcional? S N Quais?

Semiologia
Androide Ginoide Normolíneo Varizes Edemas Obesidade
Lipodistrofia Outros
*LGD (Celulite):
Grau I Grau II Grau III Grau IV Dura Edematosa Flácida
*Estrias:
Mista Brancas Nacaradas *Palpação: Flacidez Muscular Flacidez da pele
*Ptose tissular: S/ excesso de pele C/ excesso de pele
*Pós operatório: Até 30 dias de 30 a 50 dias acima de 50 dias

Ficha Biométrica
Peso: Altura: Idade: Est. Óssea: P M G IMC:
Data do início do tratamento:

Braços Quadril Abdômen Coxas Pernas

Data

Dir Esq Dir Esq Dir Esq

1 2 1 2 Sm Im 1 2 3 4 1 2 1 2 1 2 1 2
1º
2º
3º
4º
5º
6º
7º
8º
9º
10
º

Tratamentos e Frequência
Sessão 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tratamentos Data / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /
Termoterapia
Crioterapia
Drenagem Linfática
Ultra-som
Gessoterapia
Massagem Relaxante
Massagem Estética
Trat. Pré e Pós Operatório
Radiofrequencia
 Tratamento com Argila
Gomagem - Esfoliação
Spa dos Pés
Endermoterapia (Vacuoterap.)
Pedras Quentes
Bambuterapia
Microagulhamento
Tratamento para os Glúteos
Outros:
Visto cliente

Termo de Responsabilidade

Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas

Local e Data Assinatura do Cliente