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OCULARES
CEJAS
PÁRPADOS
Los párpados son dos velos músculo membranosos móviles que protegen el
polo anterior del ojo y cierran la cavidad orbitaria. La separación de sus bordes
forma la hendidura palpebral que se abre y se cierra para permitir la visión,
proteger el ojo durante el sueño y distribuir uniformemente el río lagrimal,
generado por la lágrima.
La cara anterior del párpado está cubierta de piel fina, contiene numerosos
pliegues y por su fineza los vasos subyacentes pueden aparecer como canales
azul oscuro, presenta una zona periférica en relación con el reborde de la órbita
y una zona central que cubre el globo ocular. Entre ambas porciones forma el
surco palpebral. La cara posterior o interna esta revestida por la conjuntiva
palpebral que se unen a la conjuntiva bulbar a nivel de los fondos de saco
superior e inferior. El borde del parpado superior cubre unos 2 o 3mm del limbo
cornal superior y el borde del parpado inferior se sitúa a nivel del limbo
corneoescleral inferior. Sus bordes tienen un ancho de 2 o 3mm donde se
aprecia la línea gris que separa la lámina musculocutanea anterior de la
tarsoconjuntival posterior, a este nivel se implantan de dos a tres hileras de
pestañas.
El músculo orbicular del párpado recibe inervación del séptimo nervio craneal,
con fibras irregularmente circulares. Su función es cerrar los párpados. El
músculo está dividido en la porción orbitaria, preseptal y pretarsal. Los
músculos preseptal y pretarsal tienen origen en puntos profundos sobre la
aponeurosis del saco lagrimal. La contracción produce secreciones lagrimales
que son bombeadas hacia el conducto nasolagrimal.
El musculo elevador del párpado esta inervado por el tercer nervio craneal, y su
aponeurosis se inserta en la superficie anterior del tarso y de la piel y sirve para
elevar el párpado. El musculo superior del tarso (de Muller) inervado por el
simpático se origina en el musculo elevador y se inserta en el borde superior
del tarso, siguiendo un trayecto hacia lo profundo de la aponeurosis del
elevador.
Entre los bordes libres se delimita la hendidura palpebral, que mide entre 12 y
30mm, a nivel de las comisuras, forma los ángulos del ojo medial y lateral. La
zona rojiza del ángulo medial del ojo se denomina lago lagrimal; en su fondo se
observan dos relieves, uno medial, la carúncula lagrimal, y otro lateral, el
pliegue semilunar. Este último es un pliegue de la conjuntiva ocular, resto
vestigial de la membrana nictitante de algunos vertebrados. En el extremo
medial del borde libre hay una pequeña prominencia, la papila lagrimal, en cuyo
vértice esta el punto lagrimal que da origen a las vías lagrimales. La papila
divide el borde libre en una porción medial, rojiza, que corresponde al lago
lagrimal, y otra lateral, mucho más extensa, en la que se implantan las
pestañas (porción ciliar).
VASCULARIZACIÓN
Arterias: El parpado se irriga por ramas palpebrales de la arteria oftálmica. Las
arterias palpebrales mediales proceden directamente de la oftálmica y las
palpebrales laterales, de la arteria lagrimal. Delante de los parpados se
anastomosan formando el arco palpebral. Ramas de las arterias supratroclear,
supraorbitaria y de la facial contribuyen a irrigar los parpados.
INERVACIÓN
La inervación motora procede del nervio facial para el musculo orbicular de los
ojos y del oculomotor para el musculo elevador del parpado. La inervación
simpática para el musculo de Müller
PARPADEO
PARPADEO INVOLUNTARIO
Existen tres tipos de parpadeo involuntario: reflejo, espontáneo y
blefaroespasmo.
PARPADEO VOLUNTARIO
PESTAÑAS
SISTEMA LAGRIMAL
Situados en la unión del 1/6 externo con los 5/6 de los bordes palpebrales
internos superior e inferior ,en la porción más interna del borde palpebral.
Ligeramente inclinados hacia adentro con la finalidad de ponerse en contacto
con el río lagrimal para el comienzo de la salida de la lágrima. Ambos puntos
no coinciden verticalmente, estando el superior ligeramente desplazado hacía
la zona nasal.
EL SACO LAGRIMAL
EL CONDUCTO NASOLAGRIMAL
- La válvula de Hasner, más conocida por este nombre, recibe también los
nombres de Bianchi y de Cruveilhier. Se sitúa al final del conducto
lacrimonasal y se dice que durante la vida fetal permanece cerrada y en el
momento del primer lloro se abre por presión positiva del conducto. Es la
válvula que deber ser abierta más frecuentemente en los niños, por medio
de un sondaje.
LAGRIMAS
Funciones primarias:
- Optica.
- Humectante
- Metabólica.
- Limpiadora y protectora.
- Antimicrobiana.
- Lubricante.
- Inmunológica.
Funciones secundarias:
- Fotoabsorbente y reflexiva.
- Tamponadora.
- Humectante nasal.
- Neovasogénica.
- Anticicatrizante.
Características físicas
Osmolaridad: Medida con micrométodos, promedio que oscila entre 302 a 310
mOsm/l.
Viscosidad: 0,3 dina/cm (Hamano).
Conductibilidad térmica: Coeficiente K de la fórmula de Fournier es 2 144. 10-5.
Índice de refracción: 1,336 a 1,337 (próximo al de la córnea).
Conductancia: 0,5. 10-5 mho
Tensión superficial: 40 a 43,2 dina/cm.
Temperatura: 30 C y 35 C; con los ojos abiertos desciende 1 C, y con los ojos
cerrados sube 0,5 C.
Características químicas
Gases:
Oxígeno. equivale a una atmósfera de 7,7% de oxígeno a una presión de 55
mm. Hg., equivalente a una presión de 120 a 130 mm. Hg.
Co2: 27,5 mm. Hg.
Electrolitos:
Na: 134 a 170 mM/l = 3.2 g/l.
K: 20 a 40 milimoles/l. mM/1=585 mg/l.
Magnesio. 20.5 mg/l.
Ca: 28.4 mg/l.
Hierro: 0.86 mg/l.
Cobre: 1,35 mg/l.
Zinc y manganeso: Trazas.
Aniones:
Bicarbonatos: 26 mEq/l.
ClNa. 130 mEq/l 8-10 g/l.
Fosfatos: 8- 1 0 mEq/l
Compuestos orgánicos:
Urea: 4-7 milimoles.
Amoníaco: 50 mg/l.
Glucosa: 0,5 milimoles.
Acidos Orgánicos:
Pirúvico.- 41 mg/l.
Cítrico: 6 mg/l.
Láctico. 1,25 milimoles.
Vitaminas:
Ac. ascórbico: 1,4 mg/l.
B12: 250 m/l.
B2: Trazas.
Retinol: 16 ± 2 m/l.
Proteínas
Totales: 6 a 10 mg/l.
Proteínas séricas:
Albúmina: 50 mg/l
Inmunoglobulina G. 3 a 5 mg/l.
Haptoglobulina: 1,04 mg/l.
Alfa -2- macroglobulina: 0,63 mg/l.
Inmunoglobulina A: 100 mg/l (±50 a 200 mg/l).
Inmunoglobulina E: Trazas.
Inmunoglobulina M: 1,84 mg/l
Transferrina o Siderofilina. 15 mg/l.
Alfa -2- antitripsina: 26 mg/l.
Beta -2- microgiobulina. 10 mg/l.
Alfa -1- antitripsina: 1-20 mg/l.
Zinc-Alfa -2- glucoproteína: 10 mg/l.
Lactoferrina: 1,45-2 g/l.
Proteínas del complemento:
C3: 3,12 mg/l.
C3: Convertasa. 1,1 mg/l
TIPOS DE LAGRIMACIÓN
Hay tres tipos de lagrimación: basal, refleja y psicógena. Cada una tiene una
función específica y su funcionamiento depende de las necesidades del ojo.
Hay, también, una interacción neurogénica y funcional entre las glándulas
lagrimales y las salivares, de aquí que se hacen transposiciones de algunas
glándulas salivares a los espacios subconjuntivales o se transpone el conducto
de Stenon para humedecer el ojo seco.
Se dice que un film lagrimal es estable cuando más puede adelgazarse sin
producir su ruptura. Esta estabilidad depende del equilibrio de las capas que lo
componen y de los elementos que lo forman.
Saco lagrimal.
Lester Jones hizo la disección cuidadosa de las estructuras que rodean la fosa
lagrimal y que explican, en parte, el mecanismo de la salida de las lágrimas.
Se ponen de manifiesto las inserciones de los tendones de las porciones
preseptales y pretarsales del músculo orbicular. Obsérvese cómo forman un
anillo alrededor de la fosa lagrimal y al producirse los mecanismos de apertura
y de cierre ensancha o cierra el saco, acortando o alargando el canalículo
lagrimal; todo ello junto se comporta como una verdadera bomba aspirante-
impelente.
Evaporación.
La evaporación directa de la lágrima contribuye a la eliminación de la capa
acuosa, no siendo un factor determinante a no ser que el individuo esté en
corrientes de aire o aire acondicionado. La lágrima basal se elimina casi
íntegramente por evaporación y cuando hay hipersecreción es la evaporación
nasal. Este proceso se efectúa por la corriente aérea nasal cuando pasa por la
desembocadura del canal nasolagrimal, creando una baja presión, una vez
drenada la lágrima en la fosa nasal. Esta corriente, también, aspira por vacío, la
lágrima que está en el conducto lacrimonasal y, además de humedecer el aire
aspirado por la nariz, moja la mucosa y evita que se seque. Se calcula que en
una atmósfera exterior del 40% de humedad, un 8% de la producción lagrimal
es eliminada por evaporación. En ojos secos la evaporación es casi el doble, lo
mismo que cuando el grado de humedad es menor. Esto explica porqué no se
sienten las lágrimas y no son deglutidas cuando la producción es normal. La
rinorrea o el “moqueo” se produce cuando se llora. Al haber una hipersecreción
lagrimal abundante no sólo hay un desbordamiento sobre los párpados sino
que también la corriente aérea que pasa por la nariz es insuficiente para
evaporar la gran cantidad de lágrimas que se vierten en el meato inferior.
Gravedad.
Se arguye que la simple presión de un liquido que se acumula en una región y
tiene un punto de salida, lógicamente tiende a salir por la simple gravedad. A
esto hay que agregar que la vía lagrimal actúa como un sifón acodado y
cuando se acumula la lágrima en el lago lagrimal el peso de la columna del
conducto descendente es superior al tramo ascendente y de menor peso y por
lo tanto la lágrima sería succionada hasta el meato inferior. A todo esto hay que
agregar, y está demostrado, que el paso es más rápido y con más volumen
cuando la persona está sentado o de pie que cuando está acostada.
Capilaridad.
La capilaridad se basa en la propiedad de algunos líquidos de caminar por un
tubo por medio de las fuerzas moleculares de superficies antagónicas de
cohesión y adhesión. La cohesión o tensión superficial es la fuerza de atracción
de dos moléculas de un liquido. La adhesión es la fuerza de atracción de un
liquido con las paredes que lo contienen. Estos dos fenómenos explican el
paso de un liquido por el interior de un tubo, formando unos meniscos
redondeados, y el que la lágrima se siga drenando cuando se coloca un tubo
de silicona en la vía lagrimal. A pesar de que la luz interior del tubo no esté en
contacto con el liquido. La lágrima se adhiere a la pared externa del tubo y la
gravedad y el parpadeo empujan la lágrima hasta el meato inferior.
No hay duda que la capilaridad no es la única fuerza del drenaje, parece ser
que la capilaridad actúa llenando los canalículos y el resto de los otros factores
complementan la salida. De todas formas son todas y cada una las que
componen el drenaje lagrimal, siendo cada una un factor coadyuvante sin que
ninguna, por sí misma, sea determinante. La unión de la gravedad, capilaridad
y el parpadeo juntos forman en conjunto más determinante. Parece que hay
una acción dinámica de los canalículos accionada por el parpadeo que hace
que cuando se cierran los párpados los comprimen y cuando se abren se
produce un vacío con la consiguiente aspiración de las lágrimas.
Válvulas lagrimales.
Hay algunos autores que estiman que las válvula lagrimales no influyen en la
expulsión lagrimal, otros dicen que también juegan algún papel, pero no hay
duda que cada una de ellas contribuye al empuje de las lágrimas hacia el
meato inferior. Al aceptar que el mecanismo excretor actúa como una bomba
aspirante-impelente es necesario reconocer que estas válvula tienen un
función. En la maniobra de Valsalva, cuando se ocluye la nariz, se cierra la
boca y se sopla por la nariz, no hay salida del aire por los puntos lagrimales y
esto es debido a que las válvulas impiden el retorno lagrimal y aéreo. También
impiden que las secreciones nasales lleguen al lago lagrimal. Cuando se hace
una operación fistulizante vicariante, una de las cosas que dice el paciente es
que al sonarse pasa aire de la nariz al ojo.
CONJUNTIVA
HISTOLOGÍA
CORNEA
Epitelio.
Membrana de Bowman.
Estroma.
Membrana de Descemet.
Endotelio.
CAPA DUA
Microplicae y microvilli hacen las superficies apicales de las células del ala
altamente irregular; sin embargo, la película lagrimal precorneal hace que las
superficies sean ópticamente suaves. Aunque las células epiteliales más
profundas están firmemente unidas entre sí por los desmosomas, migran
continuamente desde la región basal hacia la película lagrimal, en la que se
desprenden.
CÉLULAS NO EPITELIALES
MEMBRANA DE BOWMAN
ESTROMA
Membrana Descemet
Está compuesto por una zona con bandas anteriores que se desarrolla en el
útero y una zona posterior sin bandas que se establece por el endotelio corneal
durante toda la vida. Estas zonas proporcionan un registro histórico de la
función sintética del endotelio. Al igual que otras láminas basales, la membrana
de Descemet es rica en colágeno de tipo IV. Se adhiere laxamente al estroma.
Las excrecencias periféricas de la membrana de Descemet, conocidas como
verrugas de Hassall-Henle, son comunes, especialmente entre las personas
mayores. Las excrecencias centrales (córnea guttae) también aparecen con la
edad.
ENDOTELIO
El endotelio corneal (5 µm) está compuesto por una sola capa de células
principalmente hexagonales derivadas de la cresta neural. Por lo tanto, el
endotelio corneal es de origen neuroectodérmico. Aproximadamente 500,000
células están presentes, a una densidad de aproximadamente 3000 / mm2. El
tamaño, la forma y la morfología de las células endoteliales se pueden observar
mediante microscopía especular en la lámpara de hendidura. Las superficies
apicales de estas células se enfrentan a la cámara anterior; Sus superficies
basales son una pero la membrana de Descemet. Típicamente, las células
endoteliales jóvenes tienen núcleos grandes y mitocondrias abundantes. El
transporte activo de iones por estas células conduce a la transferencia de agua
desde el estroma corneal y al mantenimiento de la deturgencia y transparencia
del estroma. La mitosis del endotelio es rara en humanos, y el número total de
Las células endoteliales disminuyen con la edad. Las células endoteliales
adyacentes se interdigitan en un complejo forma y forma una variedad de
uniones adherentes, pero nunca se observan desmosomas entre las células
normales. En la sección transversal, se pueden observar vesículas pinocitóticas
y una red terminal (una malla de fibrillas finas que aumenta la densidad del
citoplasma) hacia la superficie apical de las células. Los complejos de unión
están presentes en los límites apicolaterales superpuestos de las células
contiguas. Forman una barrera significativa pero menor para el flujo de iones y
agua que las uniones estrechas del epitelio. Disfunción de las células
endoteliales y pérdida: por lesión quirúrgica, inflamación o enfermedad
hereditaria (p. ej., distrofia endotelial de Fuchs): puede causar
descompensación endotelial, edema estromal y falla de la visión. En humanos,
la mitosis endotelial es limitada y la destrucción de las células hace que la
densidad celular disminuya y las células residuales se diseminen y aumenten.
LIMBO
TRACTO UVEAL
1. iris
2. Cuerpo ciliar (localizado en la úvea anterior).
3. Coroides (localizadas en la úvea posterior).
1. espolón escleral
2. Puntos de salida de las venas del vórtice.
3. nervio óptico.
IRIS
El iris es un disco perforado que presenta dos caras y un borde. La cara
anterior limita por detrás con la cámara anterior y la cara posterior esta
originariamente por delante del plano del cristalino y delimita con este la
cámara posterior. Su borde se apoya en el centro sobre la cara anterior del
cristalino.
Estroma
No hay epitelio que cubra la superficie anterior del estroma. El estroma del iris
está compuesto por células pigmentadas (melanocitos) y células no
pigmentadas, fibrillas de colágeno y una matriz que contiene ácido hialurónico.
El humor acuoso fluye libremente a través del estroma suelto a lo largo del
borde anterior del iris, que contiene múltiples criptas y grietas que varían en
tamaño, forma y profundidad. Esta superficie está cubierta por una capa
interrumpida de células de tejido conectivo que se fusiona con el cuerpo ciliar.
La estructura general del estroma del iris es similar en todos los colores. Las
diferencias de color están relacionadas con la cantidad de pigmentación en la
capa del borde anterior y el estroma profundo. El estroma del iris azul está
ligeramente pigmentado, y el iris marrón tiene un estroma densamente
pigmentado que absorbe la luz.
Vasos y nervios
Los vasos sanguíneos forman la mayor parte del estroma del iris. La mayoría
sigue un curso radial, que surge del círculo arterial mayor y pasa al centro de la
pupila. En la región del collarín (la porción más gruesa del iris), se producen
anastomosis entre las arcadas arterial y venosa para formar el círculo vascular
menor del iris, que a menudo está incompleto. El círculo arterial mayor se
encuentra en el vértice del cuerpo ciliar, no en el iris. El diámetro de los
capilares es relativamente grande. Las fibras nerviosas mielinizadas y no
mielinizadas tienen funciones sensoriales, vasomotoras y musculares en todo
el estroma.
Músculo Dilatador
CUERPO CILIAR
El cuerpo ciliar está revestido por una doble capa de células epiteliales: el
epitelio no pigmentado y el pigmentado. El epitelio interno no pigmentado se
encuentra entre el humor acuoso de la cámara posterior y el epitelio
pigmentado externo. Los ápices de las capas celulares no pigmentadas y
pigmentadas se fusionan mediante un complejo sistema de uniones e
interdigitaciones celulares. A lo largo de los espacios intercelulares laterales,
cerca del borde apical del epitelio no pigmentado, hay uniones estrechas
(zonulas occludentes) que mantienen la barrera hemato-acuosa. La superficie
basal del epitelio no pigmentado, que bordea la cámara posterior, está cubierta
por la lámina basal, que es multilaminar en los valles de los procesos. La
lámina basal del epitelio pigmentado, que se enfrenta al estroma del iris, es
gruesa y más homogénea que la del epitelio no pigmentado.
MUSCULO CILIAR
1. longitudinal
2. radial
3. circular
La mayor parte del músculo ciliar está formado por la capa externa de fibras
longitudinales que se adhieren al espolón escleral. Las fibras musculares
radiales surgen en la porción media del cuerpo ciliar, y las fibras circulares
están ubicadas en la porción más interna.
COROIDES
Membrana de bruch
Coriocapillar
LA RETINA
La retina visual se extiende desde la ora serrata hasta la papila; se continúa por
delante con el epitelio del cuerpo ciliar y del iris, que tienen la misma
concepción embriológica.
ANATOMÍA MACROSCÓPICA
HISTOLOGÍA
- el epitelio pigmentario,
- el neuroepitelio, que puede dividirse de la siguiente manera:
o la retina sensorial, que comprende los conos y los bastones que
se articulan en la plexiforme externa con la retina cerebral;
o la retina cerebral, que comprende las células bipolares y las
células ganglionares y que es el equivalente en la retina a las
estaciones de transmisión que se encuentran para otros órganos
en los ganglios.
Por último, puede describirse una organización anatomofisiológica con:
ULTRAESTRUCTURA
El vértice celular
RELACIONES
Relaciones internas. – Son sus relaciones con los artículos externos, los
conos y los bastones, por medio de la franjas o prolongaciones apicales y de
las glucoprotenias de membrana y, por otra parte, sus relaciones con las
células de Müller.
NEUROEPITELIO
Mide 2 µm por fuera de la fóvea. Es más espesa en la región macular (50 µm).
Es una línea regular que separa las fibras ópticas de los elementos vítreos. Es
una verdadera membrana basal autónoma. A diferencia de la limitante externa
tiene u espesor de 0.1 a 1 µm.
NEURONAS DE ASOCIACIÓN
CÉLULAS DE SOSTÉN
es un área elíptica situada en el centro del polo posterior donde el eje visual
cruza la retina, en su centro se forma una depresión que es la fóvea. Aquí las
células ganglionares son una sola capa y en su centro los únicos
fotorreceptores presentes son los conos. Para una adecuada transmisión de la
luz hacia los conos foveolares, se requiere que todos los elementos retinianos
sean desplazados lateralmente, lo que altera la arquitectura reticular normal de
sostén de las células de Müller, por lo que la retina de esta región pierde su
estructura compacta volviéndose susceptible a la acumulación de líquido
extracelular, lo que explica el edema macular en diversas patologías como la
diabetes, hipertensión, traumatismos, etc.
LA ORA SERRATA
ANATOMÍA MACROSCÓPICA
La ora serrata resalta por su color blanco sobre la pars plana del cuerpo ciliar,
oscuro y negro. Está constituida por una línea festoneada compuesta de una
sucesión de “dientes o picos que encierran unas bahías”. El número de dientes
es variable, lo más frecuente es entre 16 y 48, siendo más numerosos en el
sector nasal que en el temporal.
HISTOLOGÍA
Vascularización
Se lleva a cabo desde dos puntos distintos. La zona más extensa, que
corresponde a las células del epitelio pigmentario y fotorreceptores, se nutre
por difusión a través de la coriocapilaris, mientras que las zonas más internas
son irrigadas por los vasos sanguíneos tributarios de la arteria central de la
retina. Esta emerge por la papila y se divide para formar las arterias papilares
superior e inferior, cada una de las cuales se vuelve a dividir en una rama nasal
y otra temporal. Estas arterias se encuentran estrechamente acompañadas de
venas en todo su trayecto. Estas ramas arteriales se ramifican en arteriolas que
terminan en una red de capilares densos.
Inervación
FISIOLOGÍA DE LA RETINA.
La fóvea está sobre el eje óptico del ojo donde se forma la imagen. Los conos
están concentrados en la región foveal y son los mediadores de la visión
diurna, percepción del color y detalles finos. Los bastones, excluidos de la zona
central, se encargan de la visión crepuscular, son muy sensibles.
La luz que penetra en el ojo atraviesa todas las capas de la retina hasta llegar
al epitelio pigmentario, donde al reflejarse es captada por los fotorreceptores y
transmitida su señal mediante las células bipolares y ganglionares (moduladas
por las horizontales y amacrinas) al sistema nervioso central.
Los fenómenos eléctricos que tienen lugar en las células nerviosas están
regulados por la membrana plasmática. El flujo iónico a través de ésta se
asocia a cambios del potencial. El interior de la célula es eléctricamente
negativo respecto al líquido extracelular.
En los conos hay tres tipos de pigmentos, permitiendo que éstos sean
sensibles selectivamente a luces de diferentes colores, rojo, verde y azul. Las
absorciones de los pigmentos en las tres variedades de conos son máximas
para una longitud de onda de 430 nm para el azul (longitud de onda corta), 535
nm para el verde y 575 nm para el rojo (longitud de onda larga). Según las
proporciones de estimulación entre los diversos tipos de cono, el sistema
nervioso las interpreta como distintos colores. La estimulación de los tres tipos
de colores a la vez da sensación de blanco.
El ojo miope, mayor que el emétrope, verá mejor los colores con longitudes de
onda más larga como el rojo, lo que tendrá su interés a la hora de realizar un
estudio refractivo. Por otra parte los cristalinos cataratosos absorberán
longitudes de onda corta como los azules, por lo que no es raro que tras la
cirugía de cataratas los pacientes nos refieran ver estos colores de nuevo.
Aunque los conos foveales ocupan sólo un cuarto del área visual, la
información transportada por sus circuitos tiene una representación enorme y
altamente desproporcionada en las áreas receptoras visuales del cerebro.