VENTILACIÓN MECÁNICA

Para inspirar se genera un cambio de presión, esto se logra contrayendo el diafragma. En la medida
que se contrae genera una presión negativa hacia la pleura que se transmite hacia la VA. La presión
que hay dentro de la VA es negativa con respecto a la atmosférica y el aire viaja de donde hay más
a menos presión. Cuando queremos dejar de inspirar, dejamos de contraer el diafragma. La
espiración es pasiva por la retracción elástica del complejo toraco-pulmonar, hasta alcanzar su punto
de reposo, que sería a nivel de CRF. Tiende a entrar aire por succión. ¿Y qué pasa con el corazón
cuando inspiramos? Bombea sangre. Y esa sangre vuelve de los vasos al corazón. ¿Qué pasa con esa
sangre cuando inspiramos? Se ve favorecido el retorno venoso.

Respiración espontánea
Uno se mantiene en una presión positiva, cuando tomamos aire se genera presión negativa, y cuando
botamos el aire se genera presión positiva. El PEEP fisiológico es de 2-3 cmH2O.

En la VM todo esto no pasa. La presión inspiratoria y la espiratoria pasan a ser positivas. Se pierde la
respiración espontanea, la generación de presión negativa intrapleural por medio de la contracción
muscular, se pierde la tendencia al colapso que tiende a tener la VA extratorácica al inspirar, con
presión negativa. Nosotros somos globos y el ventilador es un bombín, a presión, pero positiva.

ESQUEMA GENERAL DE UN RESPIRADOR

Tenemos un circuito que conecta el ventilador mecánico con los pulmones del paciente. El ventilador
va a tomar aire y oxígeno, lo mezcla, genera presión, lo va a mandar por un circuito pero antes que
llegue al paciente lo humidifica y calienta, y lo manda hacia el paciente. Hay un circuito espiratorio
que va de vuelta al ventilador. Cuando el paciente inspira, el respirador tapa este circuito, y cuando
el paciente tiene que espirar, lo destapa permitiendo el regreso del aire. Esto lo hacen los ventiladores
invasivos. El no invasivo (VMNI)
La diferencia entre VMI y VMNI es que en invasiva hay una interfase que llega hasta la VA
intratorácica, a la tráquea, como un TET o una cánula de traqueotomía. No invasivo es que no existe
una VA artificial, mediante una interfase que conecte el ventilador con el paciente como una
mascarilla. Esta presión positiva a modo de bombín en el VMI funciona con válvula exhalatoria,
dejando o no dejando salir aire a través de ella. O sea se regula más bien una resistencia al flujo. En
el VMNI aumenta o disminuye la tasa de flujo, o sea abre más la llave del flujo de aire, por tanto pasa
más flujo. En VMNI el circuito tiene solo una rama abre la llave más y en el circuito hay un hoyito cerca
del paciente que se llama fuente exhalatoria, el ventilador manda un flujo alto de gas y parte de ese
gas sale por ese orificio, pero es muy chiquitito y el flujo muy grande, por lo que va hacia el paciente.
Cuando ya hay mucha presión el ventilador disminuye el flujo y el gas puede salir por el orificio.
Entonces se regula más bien el flujo.
Cuando se conecta a un paciente a VMNI tiene que estar en un estado de conciencia que permita
protección de la VA, porque no va a tener una VA artificial o protegida, sino que solo tendrá una
máscara. Si el paciente vomita, no debe haber riesgo de que el contenido gástrico pase a la VA,
tiene que tener buenos reflejos de protección, por lo que el estado de conciencia debe estar
relativamente indemne, Glasgow sobre 8. Debe ser capaz de entender lo que está pasando, toser y
proteger la VA, no debe estar sedado ni paralizado (sin bloqueador neuromuscular). Debe tener una
mejoría previsible dentro de las siguientes 72 horas. Contraindicaciones: trauma facial, quemaduras.
Hay riesgo de aerofagia, que el paciente trague aire. Las probabilidades de que el aire se vaya al
estómago son mayores si el paciente no tiene un buen estado de conciencia. No es llegar e instalar.

CONCEPTOS VMNI

 IPAP: Presión positiva inspiratoria (presión a la que subió durante la inspiración)

 EPAP: Presión positiva espiratoria (presión a la que bajó durante la espiración)
 FR: Frecuencia respiratoria (del VM)
 Rise time: Tiempo de subida (lo que se demoró en llegar desde el nivel en que estaba hasta
el nivel más alto, que por lo general puede ser 0.2 o 0.1 segundos. Esto es solo para el confort
del paciente, para que no le llegue todo el aire de una vez).
 Rampa: Tiempo en alcanzar parámetros programados (yo dije que lo íbamos a conectar con
15 con 5, que llegue la presión a 15 (IPAP) y baje hasta 5 (EPAP), entonces es un paciente
EPOC, que viene cansado, con sed de aire, le pongo la mascarilla y le conecto esto. Se siente
ahogado, le pongo Rise time y aun así se siente ahogado, sobre ventilado. Le voy a dar 10
minutos para que llegue a estos parámetros, planificamos una rampa de 10 minutos. 10
minutos no se demorará en una inspiración, entonces ¿qué es? Conecto al paciente en el
tiempo 0, y el ventilador empezará a aumentar la presión de a poco en el tiempo, hasta que
al minuto 10 llegará a 15/5. Esto es para el confort del paciente. Partirá entonces con 6/3, 7/3,
8/4, y a ratos irá subiendo ambas presiones, hasta que en 10 minutos llegará a lo establecido).
¿Por qué no podría empezar de presiones de 5/1? El PEEP fisiológico es de 2-3. Si le programo
5/1, está obviando que el paciente ya tiene más de 1, por lo que no sirve, no existe. 1 cmH 2O
no le servirá para tener mayor superficie de intercambio. El ventilador parte con un EPAP un
poco mayor a lo que debiera tener en condiciones normales (2-3).
 Sensibilidad (i): Variación en la presión o el flujo reconocida por el VM para iniciar la
inspiración. Al ventilador le digo “sensibilidad: 2 cmH2O”, quiere decir que si el paciente
comienza a tomar aire, cayó la presión dentro del circuito, 2 cmH 2O por debajo del 5, o sea
llega a 3 cmH2O, el ventilador entiende que esto corresponde a un esfuerzo del paciente y
manda presión positiva, ya que lo considera como un inicio de la inspiración”.

CONCEPTOS VMI

 PIM: Presión inspiratoria máxima

 PEEP: Presión positiva al final de la espiración
 Presión Plateau: Meseta durante la inspiración
 Volumen corriente: Volumen que se moviliza en cada respiración
 Flujo Inspiratorio (PIFR o Peak Flow): Flujo máximo durante la inspiración
 Sensibilidad (i): Variación en la presión o el flujo reconocida por el VM para iniciar la
inspiración.

¿Qué efectos logra la VM por presión positiva? Apoya al paciente que no puede ventilar por sus
propios medios o que está haciendo un esfuerzo muy grande para ventilar por sus propios medios. A
ese esfuerzo muy grande nosotros le llamamos “trabajo respiratorio”. Como consenso, la VM no solo
disminuye el trabajo respiratorio, sino que también el trabajo miocárdico, mejora la oxigenación,
mejora el barrido de CO2, es decir, oxigenación y ventilación. La VM en primera instancia da apoyo
al que no puede hacerlo por sí solo. Puede dar un poquito de apoyo, o también puede dar el soporte
total, y dejarle todo el trabajo al ventilador.

INDICACIONES PARA VM

En general, todo paciente que no es capaz de mantener una ventilación espontánea que logre
adecuados niveles de gases arteriales, es decir, adecuado intercambio gaseoso.
 GSA: PO2 <60 mmHg, PCO2 > 55 mmHg (IR global)
 PaFi: <200 (PaO2 / FiO2). La PaO2 normal debiera ser 100 y la FiO2, 21 (0.21). La relación PaFi
normal es de 476. Mientras más baja la PaFi quiere decir que necesita más FiO 2 para lograr
PaO2 ahí no más.
 Pi máx <25 cmH2O. Su fuerza para tomar aire no es suficiente, ya que lo normal es menos de
-60 cmH2O, o sea, más negativo aun.
 Falla del control central de la respiración, es decir, una falla en los centros respiratorios.
(Ejemplo pastillas para dormir).
 Falla mecánica, como neumotórax, derrame pleural, fracturas costales, falla de la bomba
(diafragma).
 Trastorno metabólico, no hay sustrato energético.

En VM hay un concepto de presión media de la VA (PMVA). Si estamos ventilando a este paciente

con 20/5. Supongamos que la PMVA con la que estoy ventilando es de 10 cmH 2O. El índice de
oxigenación incluye esta PMVA para ver qué tanto me está costando oxigenarlo.
El índice de oxigenación es la PMVA / PaFi x 100.
Supongamos que estamos generando una PaFi de 120.
PO2 es de 80 mmHg, la FiO2 es de 40% con mascarilla de Venturi, estoy generando una PaFi de 200,
estoy justo en el límite. Este paciente está siendo ventilado con 30/10. Supongamos que esto me da
una PMVA de 18.
PMVA / PaFi x 100  (18 / 200) x 100 = 9
El paciente de la pieza del lado tiene los mismos gases, 80 con la misma FiO2, pero su PMVA es de 10.
PMVA / PaFi x 100  (10 / 200) x 100 = 5.
Mientras más bajo el índice de oxigenación, mejor, porque estamos necesitando menos PMVA para
lograr esos gases con esa FiO2. Índices de oxigenación bajo 5 es muy bueno. Sobre 10 es muy malo,
es indicador de intubación o de falla en la intubación. Llegando a 20 es pésimo.

MODOS VENTILATORIOS DE VMI

 Volumen Control “ventilado por volumen”

 Se programa el Volumen Corriente (VC)

 Presión Control “ventilado por presión”

 Se programa la Presión Inspiratoria Máxima (PIM)
Si programamos una presión, el volumen será una consecuencia de eso, y viceversa. Si una persona
tiene normalmente 500 mL de VC, y en el ventilador programamos ese volumen, la presión que se
generará dependerá de la condición de los pulmones de ese paciente, qué tan carreteados estén
esos pulmones.

Cuando ventilamos con un VC, programamos un volumen. Se abre la llave, tapa la válvula exhalatoria
para que la presión aumente, el pulmón se llena de aire cuando ha pasado 500 ml, el ventilador dice
“se acabó la inspiración”. Si le digo que le meta 500 ml en 1 segundo, el ventilador dejará pasar eso
en 1 segundo y el flujo será constante. Si lo pasamos a PC, significa que queremos que se mantenga
la presión en toda la inspiración. Le programo 20 cmH2O, el ventilador abre la llave lo más rápido
posible para que llegue rápido a 20 cmH2O y cuando llega, la cierra un poco para que entre menos.

Históricamente, se ha ventilado a los adultos en VC y a los niños en PC. Se hacía porque las tecnologías
no eran capaces de medir volúmenes corrientes tan chiquititos. Imagínense un paciente RN,
prematuro, que pesó 600 gramos, su volumen corriente es de 6 ml. Por lo general a lactantes y niños
pequeños se ventilaba por presión. A los adultos, donde es más regulable, se usaba ventilarlos por
volumen. Hoy en día hay tecnología suficiente para medir 6 ml de VC de manera exacta. La
tendencia ahora es ventilarlos por volumen, aunque los niños RN prematuros aún se siguen ventilando
por presión. *Si hay un niño obeso, yo debiera ventilarlo con el VC según el peso ideal que debiera
tener a esa edad, ya que el niño es obeso, pero su pulmón no.

[Volumen corriente = 8–10 mL x Kg de peso]

MODOS VENTILATORIOS

(Cada uno de estos puede ser por volumen o presión)

 CMV: Ventilación Mandatoria Controlada. Con eso lo que estoy haciendo es asumir todo el
trabajo respiratorio por medio del respirador, el respirador lo hace todo.
 A/C: Ventilación asistida/controlada. Yo le digo al ventilador “usted deme una frecuencia
mínima, como de base para este paciente adulto, por ejemplo 8, pero cada una de las
respiraciones usted métale 500 ml, que dure 1 segundo, etc, cuando el paciente lo requiere”.
Las inspiraciones las comienza el paciente con los parámetros programados. Cuando el
paciente genera el inicio, el ventilador le manda lo que habíamos programado, ejemplo 500
ml durante tanto tiempo, etc. Si el paciente respira 20 veces, 20 veces le dará ese mismo
volumen. El riesgo de este modo está en la hiperventilación, cuando los pacientes están muy
despiertos. Paciente apremiado, se le intuba, se le pone un modo en que el paciente
colabore, los pacientes al darse cuenta de que el ventilador los ayuda, dejan de colaborar.
 SIMV: Ventilación Mandatoria Sincronizada Intermitente. Menos soporte aun. Mandatoria se
le llama a cada una de las respiraciones que son con los parámetros programados. En nuestro
ejemplo, 500 ml de VC, 1 segundo de tiempo inspiratorio. Entonces si en este modo a ese
paciente le programé 500 ml, 1 segundo, 10 de frecuencia, el ventilador cada 6 segundos
aprox le mandará un ciclo mandatorio. Entre los ciclos mandatorios, el paciente respirará
espontáneamente. El paciente respira, y cada 6 segundos el ventilador le mandará este ciclo
mandatorio. La frecuencia respiratoria que se programa es del ventilador, no del paciente.
 La gracia de este modo es que se sincroniza con las inspiraciones del paciente. Este modo es
el que más se usa. El CMV es todo lo contrario a este modo. Si luego de 6 segundos el paciente
está en apnea, el ventilador esperará solo 6 segundos, no sincronizará porque no hay
inspiraciones. Si por ejemplo le pongo una frecuencia de 20 al ventilador, funcionará igual
que un CMV. SIMV+PS (presión de soporte) la presión de soporte ayuda a cada respiración
espontánea del paciente. Si le agrego PS a este modo, tendríamos una ventilación
mandatoria y luego un esfuerzo con una ayuda de presión que llegará hasta el límite que yo
le ponga.
 CPAP: Presión Positiva Continua en la Vía Aérea. Tenemos una presión continua, lo único que
hacemos es inflar más al paciente para aumentar la superficie de intercambio, y que el respire
solito a nivel de esa presión. Estamos elevando el PEEP fisiológico, el paciente respira más
arriba. Si le agregamos PS, cada una de las respiraciones va a ser ayudada. Si yo inflo un poco
más el pulmón con CPAP genera un mayor cambio de volumen dentro de él.

Si el paciente está desaturando tengo dos opciones: o aumento la oferta o disminuyo la demanda.
Es más difícil disminuir la demanda. Aumentarle la oferta podría ser ponerle una mascarilla de oxígeno.
Hay situaciones en que el problema es la demanda, el trabajo respiratorio, lo que está costando
respirar. Podemos aumentar levemente la oferta pero disminuir la demanda, hacer descansar al
paciente. Esto con VMNI. Estoy diciéndole al paciente que haga un pequeño esfuerzo, pero que el
resto se lo hago yo. Este pequeño esfuerzo es que cada una de las respiraciones está iniciada por el
paciente, es su frecuencia respiratoria. En la VMI hay un modo que se parece mucho a eso, que es el
A/C.

La VM sirve para disminuir el trabajo respiratorio y miocárdico, mejorar la oxigenación y suplir/disminuir

el trabajo respiratorio. La VMNI es para pacientes que no han perdido totalmente el control de la
respiración.

En orden de trabajo ventilatorio del respirador:

CMV
A/C
SIMV+PS
SIMV
CPAP+PS
CPAP

Diferencia entre CMV con presión control y CPAP+PS = en la primera, el tiempo inspiratorio se respeta.
Acá yo no programo el tiempo inspiratorio, sino que el paciente lo decide. En CPAP+PS no se mantiene
el tiempo inspiratorio, el paciente lo decide, en cambio en ventilación mandatoria se respeta un
tiempo programado, por ejemplo 1 segundo.

Apnea de sueño
Partes blandas se colapsan, puede que esté tan colapsado que no deje pasar aire. El CPAP lo que
hace es que genera una presión positiva, les infla las partes blandas, y ellos respiran alrededor de una
presión positiva donde no llegará a colapsarse.
Si tenemos un paciente que tiene gases arteriales con baja oxigenación, paciente ventilado
mecánicamente con 100 ml de VC, frecuencia de 15, FiO 2 de 50, el gas arterial salió con baja
oxigenación, ¿qué cambios se puede hacer? Aumentar la PIM. Porque cada vez que inspire va a
inflar más, pero eso es riesgoso. También se puede aumentar el PEEP, que aumentará la PMVA.
También aumentar la FR o la FiO2.
Para barrer más CO2 porque salió alto en los gases arteriales, aumentamos la FR, porque con eso
aumentamos el volumen minuto. También aumentar el volumen corriente.